Recommandations et bonnes pratiques dans la prise en charge. N Salles, M Barateau. Pôle de Gérontologie Clinique CHU Bordeaux

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1 Recommandations et bonnes pratiques dans la prise en charge des escarres en gériatrie N Salles, M Barateau Pôle de Gérontologie Clinique CHU Bordeaux

2 Définition de l escarre L'escarre est une lésion cutanée d origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses National Pressure Ulcer Advisory Panel 1989

3 PLAN Facteurs de risque mécanique et prévention Facteurs de risque clinique et prévention Facteurs de risque nutritionnels Facteurs de risque vasculaire Facteurs de fragilisation cutanée Evaluer le patient à risque L éducation du patient et de l entourage La continuité ité des soins

4 PLAN Facteurs de risque mécanique et prévention Facteurs de risque clinique et prévention Facteurs de risque nutritionnels Facteurs de risque vasculaire Facteurs de fragilisation cutanée Evaluer le patient à risque L éducation du patient et de l entourage La continuité des soins

5 Facteurs de risque mécaniques Pression

6 Facteurs de risque mécaniques Durée>2H

7 Facteurs de risque mécaniques Cisaillement

8 Le cisaillement Le cisaillement correspond à la conjonction de deux forces de surface opposées parallèles à la peau

9 Pression, cisaillement, friction Facteurs de risque mécaniques Prise en charge multidisciplinaire

10 Information-Éducation Éviter les positions à risque

11 Positionnements e t adaptés Décubitus latéral à 30

12 Cales de décubitus

13 Positionnement 30

14 Décharge talonnière Carpenter C a r p e n t e r Askle Tempur

15 Feuille changement de position Etiquette patient : NOTER HEURE DANS LA CASE Position date Fauteuil 60 Fauteuil 30 Demi DLD Demi DLG Dorsal ½ assis Dorsal 30 Talons dans vide signer

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18 Herdegen Systam Askle

19 MOUSSE A MÉMOIRE DE FORME

20 Carpenter Pharma ouest Escarius Plexus

21 Dynapro (Carpenter) 4 modes : Surgonflage Dynamique Statique Assise

22 ATTENTION Aucun support ne dispense des changements de position réguliers +++

23 PLAN Facteurs de risque mécanique et prévention Facteurs de risque clinique et prévention Facteurs de risque nutritionnels Facteurs de risque vasculaire Facteurs de fragilisation cutanée Evaluer le patient à risque L éducation du patient et de l entourage La continuité des soins

24 Facteurs de risque cliniques i Nutrition poids IMC Facteurs de risque indépendants (Méta analyse de Stratton-2005) Revue Cochrane 2003 «Donner 2 suppléments caloriques par jour diminue le risque de survenue d escarres chez une personne âgée à risque»

25 Diagnostic de la dénutrition Un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 5 % en 1 mois ou 10% en 6 mois IMC 21 Albuminémie < 35 g/l MNA-global < 17 Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l

26 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Conseils nutritionnels fréquence des repas Eviter jeûne > 12 heures Privilégier aliments riches (Kcal, protéines) Adapter alimentation aux goûts Adapter la texture Aide technique et/ou humaine Environnement agréable Enrichissement de l alimentation Poudre de lait lait concentré sucré fromage râpé crème Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème fraîche poudre de protéines industrielles

27 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Compléments nutritionnels oraux Favoriser les produits hyperénergétiques et/ou hyperprotidiques Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines supplémentaires En plus et non à la place des repas +++ ou en collation Prescription initiale pour un durée d un mois maximum Réévaluation +++

28 PLAN Facteurs de risque mécanique et prévention Facteurs de risque clinique et prévention Facteurs de risque nutritionnels Facteurs de risque vasculaire Facteurs de fragilisation cutanée Evaluer le patient à risque L éducation du patient et de l entourage La continuité des soins

29 Facteurs de risque vasculaires Évaluation du réseau artériel Examen clinique, chercher les pouls I d d i li PAS cheville PAS bras Index de pression systolique AOMI bien compensée AOMI moyennement compensée < 0.5 AOMI sévère ou ischémie critique

30 PLAN Facteurs de risque mécanique et prévention Facteurs de risque clinique et prévention Facteurs de risque nutritionnels Facteurs de risque vasculaire Facteurs de fragilisation cutanée Evaluer le patient à risque L éducation du patient et de l entourage La continuité des soins

31 Facteurs de fragilisation cutanée L âge Les ATCD d escarres La macération cutanée Incontinence urinaire, fécale ( ) Traitements médicamenteux

32 PLAN Facteurs de risque mécanique et prévention Facteurs de risque clinique et prévention Facteurs de risque nutritionnels Facteurs de risque vasculaire Facteurs de fragilisation cutanée Evaluer le patient à risque L éducation du patient et de l entourage La continuité ité des soins

33 Évaluer le malade à risque Évaluation multidisciplinaire Jugement clinique Évaluation ation formelle Échelle de Braden (1985) Bonne reproductibilité, bonne sensibilité Échelle recommandée (Conférence de Consensus 2001)

34 Perception sensorielle 1 Absente 2 Très limitée 3 Légèrem t limitée BRADEN Humidité 1 Constante 2 Très humide 3 Parfois humide 4 Non altérée é 4 Rarement humide Activité 1 Alité 2 Chaise 3 Marche rare 4 Marche fréquente Mobilité Nutrition Friction Cisaillements 1 Immobile 2 Très limitée 3 Légèrem t limitée 4 Non altérée 1 Très pauvre 2 Inadéquate 3 Adéquate 4 Excellente 1 Problème 2 Problème potentiel ti 3 Pas de problème

35 Risques selon les scores 6 12 = risque très élevé = risque modéré = risque léger

36 Suivre la peau de prés

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39 LES MASSAGES Utilisés pendant de nombreuses années Intérêt pour le confort, le soin relationnel Efficacité du massage non prouvée Amélioration du flux sanguin local? Rôle des huiles essentielles? Permet l inspection des points d'appui Massages interdits si escarre (rougeur)

40 Prévention

41 Préserver la peau P d d é i l Pas de sondage vésical Systématique +++

42 Pour les patients incontinents : Changer régulièrement les patients incontinents Utiliser des crèmes barrières Utiliser du matériel absorbant de bonne qualité Laver à l'eau tiède utiliser des produits non détergents, non irritants ne pas frotter bien rincer sécher Hydrater la peau (émollients) +++

43 Pour les plaies du siège : Laver les plaies à l eau et au savon, si elles sont souillées de selles. Uniquement avec de l eau, s il n y a que des urines. Prendre soin de la peau autour de l escarre qui est fragilisé par : Les pansements adhésifs Les frottements D éventuelles diarrhées (CAVILLON 3M ) Un malade ayant des escarres peut être baigné ou douché sans problème.

44 PLAN Facteurs de risque mécanique et prévention Facteurs de risque clinique et prévention Facteurs de risque nutritionnels Facteurs de risque vasculaire Facteurs de fragilisation cutanée Evaluer le patient à risque L éducation du patient et de l entourage La continuité ité des soins

45 INFORMER, EDUQUER LA PERSONNE AGEE ET L ENTOURAGE Informer, la personne et l entourage sur les besoins alimentaires Faire participer la personne âgée et l entourage à la prise des repas Encourager la personne à boire, à manger Faire participer i la personne Lors des transferts Lors des soins d hygiène Lors des retournements Encourager la mobilisation, le déplacement

46 PLAN Facteurs de risque mécanique et prévention Facteurs de risque clinique et prévention Facteurs de risque nutritionnels Facteurs de risque vasculaire Facteurs de fragilisation cutanée Evaluer le patient à risque L éducation du patient et de l entourage La continuité des soins

47 Continuité des soins Echelle d évaluation du risque (Braden) : Court séjour : 1/semaine SSR : à l entrée Long séjour : 1/trimestre, à chaque changement d état Feuille de changement de position Feuille de suivi nutritionnel Evaluation des supports d aide à la prévention Transmissions écrites (douleur, éducation )

48 < 12 sévère

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50 Mesures thérapeutiques 1) Évaluer la plaie 2) Connaître l indication des pansements

51 Mesures thérapeutiques 1) Évaluer la plaie 2) Connaître l indication des pansements

52 Evaluation du malade Facteurs générauxé nutrition, douleur, mobilité, continence Causes de la plaie et physiopathologie escarre : pression, cisaillement ulcère de jambe : traumatisme, insuffisance artérielle ou veineuse mal perforant plantaire : chaussure, artériopathie, neuropathie Conséquences sociales, émotionnelles, physiques Evaluation locale de la plaie +++

53 Plan Classification en stades Classification colorielle Mesure de la plaie Surface Profondeurr Volume Traitement Suivi de plaie

54 Classification en stades NPUAP 1989 Stade 1 Epiderme rougeur persistante Stade 2 Epiderme-derme abrasion, phlyctène Stade 3 Toute l épaisseur de la peau nécrose, ulcère Stade 4 Peau, muscle, os, tendon ulcère profond

55 Stade I : érythème Epiderme

56 Stade 2 : phlyctène Derme

57 Stade 3 : nécrose Hypoderme

58 Stade 4 : ulcère Muscle, tendon, os

59 Classification colorielle Classification Anglo-saxonne (depuis 1986) Initialement, seulement 3 couleurs utilisées le noir pour la nécrose le jaune pour la fibrine le rouge pour le tissu de granulation le rose pour l'épithélialisation, le vert pour les plaies infectées Permet de suivre l'évolution de la plaie Aide dans la décision thérapeutique

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66 Exemple de représentation colorielle d'une plaie s'améliorant

67 Exemple de représentation colorielle d'une plaie s'aggravant

68 Mesure de la plaie De la surface Réglette Calque De la profondeur Stylet Du volume Sérum physiologique

69 Mesure de la surface de la plaie à l aide d un film de polyuréthane

70 Mesure de la surface Mesure de la surface Réglette millimétrée é La plus grande dimension de la plaie L et sa perpendiculaire i l Ou un calque (film de polyuréthanne avec applicateur type OPSITE ). Surface corrigée S = L x l x 0,785

71 Mesure du volume de la plaie avec un film de polyuréthane seringue Sérum physiologique plaie Film polyuréthane

72 Mesure de la profondeur (P) avec un stylet et une réglette millimétrée Coton tige ou stylet

73 Mesure des décollements Plaie Décollement En cm Décollement en cm

74 Autres évaluations La photographie Le moulage des plaies réalisé avec une gomme siliconée Analyse tridimentionnelle par informatique

75 Suivi de plaies Evaluation des plaies sur support papier par logiciels informatiques : Infinys par logiciels informatiques : Infinys, SkinArea

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81 Mesures thérapeutiques 1) Évaluer la plaie 2) Connaître l indication des pansements

82 LES PANSEMENTS (Généralités) OBJECTIFS : Maintenir un milieu humide, les macérations Déterger les plaies, découper la nécrose et la fibrine Plaie infectée : Pas de pansement occlusif, refaire 1/j Nécrose du talon : Bilan vasculaire (IPS, doppler artériel) Plaie des membres à peau fragile : Pas de pansement adhésif Peau sèche : Hydrater (Dexéryl ) Berges macérées : Oxyde de zinc, pansement + absorbant Berges hyperkératosiques : Découper l hyperkératose et mettre de la vaseline Protection ti des berges : Cavilon ( )

83 Pansements adaptés à l état de la plaie aucun pansement idéal! Plaies suintantes : pansements absorbants hydrocolloïdes hydrocellulaires alginates de calcium Hydrofibres + Plaies sèches, nécrotiques Hydrogels? Irrigo-absorbant -

84 ESCARRE NÉCROSÉE (NOIR) Nécrose sèche, sacrée ou autres localisations (différentes du membre inférieur) : La nécrose : Rend la plaie malodorante Favorise le développement des bactéries Prolonge l inflammation Ralentit la migration cellulaire et la fermeture de la plaie La détersion des tissus nécrosés réduit l inflammation et accélère le bourgeonnement

85 LES METHODES DE DETERSION - La détersion chirurgicale (débridement) en cas de nécrose importante et dans certaines indications (escarres du paraplégique, certaines brûlures, en chirurgie traumatologique, plastique et reconstructrice), sous anesthésie locale ou générale.

86 Détersion chirurgicale

87 - La détersion mécanique, par un médecin ou une infirmière, au lit du malade avec une pince et des ciseaux et/ou un bistouri, douchette, jet sous pression, sans anesthésie, doit être indolore (élimination de tissu mort) et ne doit pas entraîner de saignement. Commencer par découper le centre de la nécrose, se diriger vers les bords de l'escarre et s'arrêter à la moindre douleur.

88 DETERSION AUX CISEAUX D UNE NECROSE MOLLE

89 DETERSION AU SCALPEL D UNE NECROSE DURE

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92 La détersion autolytique - créer un environnement humide pour ramollir les tissus nécrosés, - hydrogel recouvert d'un film de PU. - hydroclean (irrigo-absorbant) b - Ces pansements ne sont changés qu'une fois tous les deux à trois jours. La détersion enzymatique est réalisée à l aide de pommades appliquées sur la plaie. Les enzymes dissocient les tissus nécrosés, mais ne sont pas forcément sélectifs et peuvent être douloureux.

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97 Plaie nécrosée du talon Nécrose sèche du talon Artériopathie? Rechercher les pouls IPS < 0.9 (PAS cheville / PAS bras) Échographie doppler des membres inférieurs Si maladie aiguë, signes de gravité Ou malade en mauvais état général => ne pas découper, respecter la nécrose

98 NÉCROSE DES MEMBRES INFÉRIEURS Nécrose sèche, sans réaction inflammatoire autour, sans sillon d'élimination sans arrière pensée d'abcès - laisser sécher (momification avec compresses sèches, changées régulièrement), - surveiller +++ Réaction inflammatoire i autour de la nécrose, un sillon d'élimination humide, du pus, une douleur : - il faut découper la nécrose rapidement et/ou la scarifier et/ou la ramollir avec un hydrogel.

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104 ESCARRE FIBRINEUSE (JAUNE) HUMIDE Plaie très exsudative : -alginates ou hydrofibres, compresses ou mèches Plaie modérément é exsudative ou partiellement t détergée - hydrocolloïde + pâte, si nécessaire (plaie creuse) - hydrocellulaire (+ coussinet), -alginate si la plaque se décolle tous les jours ou tous les deux jours Plaie peu exsudative : - hydrogel Toujours découper la fibrine ++++

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109 ESCARRE BOURGEONNANTE (ROUGE) ESPACER LES CHANGEMENTS DE PANSEMENTS Hydrocolloïde, hydrocellulaire, alginate Respecter les sécrétions qui sont dans la plaie, p q p, Ne nettoyer que le pourtour de celle-ci.

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112 ESCARRE EN COURS D EPITHÉLIALISATION (ROSE) Hydrocolloïde mince, acide hyaluronique Film semi-perméable en toute fin de cicatrisation Hydrocolloide ou hydrocellulaire si la plaie reste exsudative (à changer une fois par semaine) Interface mais à changer plus souvent

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116 ESCARRE HÉMORRAGIQUE Les alginates (propriétés p hémostatiques) -pour sécher - ou imbiber de sérum physiologique selon que la plaie est ou non exsudative.

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120 ESCARRE HYPERBOURGEONNANTE Arrêter les hydrocolloïdes des et les hydrocellulaires es qui peuvent produire un bourgeonnement excessif et mettre de la cortisone sous forme : - de Diprosone ou Betneval crème, sous un tulle neutre ou interface à changer tous les 1 ou 2 jours ou jusqu à disparition de l'hyperbourgeonnement hyperbourgeonnement. "b ûl " d b if - ou "brûler" un ou deux bourgeons excessifs avec du nitrate d'argent en bâtonnet.

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123 Plaie infectée Infection colonisation Multiplication des germes + réaction de l hôte > 10 5 germes/g de tissu Flore mono microbienne Colonisation bactérienne Constante dans les plaies chroniques Utile à la détersion et cicatrisation Flore poly microbienne Absence de réaction de l hôte

124 Définition de l infection Présence de 2 des signes suivants Rougeur Sensibilité Gonflement des bords de la plaie Et 1 des signes suivants Germe isolé dans la plaie Aspiration, ou biopsie Germe isolé par hémoculture

125 Pansements associés ou non à l argent: alginates, hydrofibres, charbons, tulles, interfaces, hydrogels. Pansements non occlusifs Ne pas utiliser les films de polyuréthanne, les hydrocolloïdes. Les pansements doivent être refaits tous les jours. IL FAUT IMPÉRATIVEMENT DÉTERGER LA PLAIE TOUS LES JOURS S IL EXISTE DE LA NÉCROSE ET DE LA FIBRINE +++

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129 Écoulement nécrotique

130 ESCARRE NAUSÉABONDE Pansements au charbon Antibiotique actif contre les anaérobies responsables de la majorité des mauvaises odeurs : le métronidazole (préparation p injectable) Dans certains cas, traitement oral de Flagyl 400 mg 3xj puis 200 mg 3x/j

131 MACERATION SUR LE POURTOUR DE L ESCARRE Protéger le pourtour de la plaie en mettant de la pâte à l'eau (Aloplastine ), un protecteur cutané (Cavillon, bépanthèn ) Mettre un morceau de compresse d'hydrofibre sous un hydrocolloïde. Remplacer le pansement par un autre plus absorbant. b

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136 Autres traitements Traitement par Pression Négative (TPN) Larvothérapie

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139 Angiodermite nécrosante J0 J3

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141 En conclusion, Pas de pansement idéal «On peut tout mettre sur la plaie sauf le malade» Pr Vilain

142 Conclusion Prise en charge multidisciplinaire Piilégi Privilégier la prévention +++ Conférence de consensus 2001 sur le site => Diplôme universitaire plaies et cicatrisation : secrétariat C.F.P.P.S P