Prise en charge des enfants vivant avec le VIH

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1 Prise en charge Orientation diagnostique Principales Infections associées au VIH GUIDE PRATIQUE Prise en charge des enfants vivant avec le VIH Enfants et VIH en Afrique

2 EXPERTISE FRANCE Agence Française d Expertise Technique Internationale 73 rue de Vaugirard Paris France Réseau EVA (Enfants et VIH en Afrique) 9993 Sacré Cœur 3 Dakar Sénégal

3 COORDINATION SCIENTIFIQUE ET ÉDITORIALE GUIDE PRATIQUE Prise en charge des enfants vivant avec le VIH Comité scientifique et pédagogique : experts du réseau EVA Pr Stéphane Blanche (Hôpital Necker-Enfants Malades, France) Dr Hélène Bukuru (CHU Kamenge, Burundi) Dr Marie Evelyne Dainguy (CHU Cocody, Côte d Ivoire) Dr Catherine Dollfus (Hôpital Trousseau, France) Pr Albert Faye (Hôpital Robert Debré, France) Pr Madeleine Amorissani Folquet (CHU Cocody, Côte d Ivoire) Dr Ida Penda (Hôpital Laquintinie, Cameroun) Dr Cheick Tidiane Tall (Secrétaire général réseau EVA, Sénégal) Coordination éditoriale Anne Beugny (Responsable formation, Expertise France) Rédaction scientifique Dr David Masson (Pédiatre, France) Relecture et validation scientifique : experts du réseau EVA Dr Irène Adéhossi (Hôpital National Niamey, Niger) Pr Sikiratou Adeothy-Koumakpai (CNHU Hubert Maga, Bénin) Rock Akpoli (Hôpital d Instruction des Armées, Bénin) Pr Madeleine Amorissani Folquet (CHU Cocody, Côte d Ivoire) Pr Yawo Atakouma (CHU Sylvanus Olympio, Togo) Dr Alain Azondekon (Hôpital d Instruction des Armées, Bénin) Pr Stéphane Blanche (Hôpital Necker-Enfants Malades, France) Dr Hélène Bukuru (CHU Kamenge, Burundi) Dr Aminata Diack Mbaye (Hôpital d enfants Albert Royer, CHU Fann, Sénégal) Dr Catherine Dollfus (Hôpital Trousseau, France) Pr Albert Faye (Hôpital Robert Debré, France) Dr Christophe Michon (Directeur pôle technique et scientifique, Expertise France) Dr Martin Nduwimana (CHU Kamenge, Burundi) Dr Anne Esther Njom Nlend (Centre Essos, Cameroun) Dr Sylvie Ouedraogo (CHUP Charles De Gaule, Burkina) Dr Ida Penda (Hôpital Laquintinie, Cameroun) Pr Mariam Sylla (CHU Gabriel Touré, Mali) Dr Cheick Tidiane Tall (Secrétaire général réseau EVA, Sénégal) Dr Joséphine Toralta Nodjitoloum (Hôpital Mères-Enfants, Tchad) Nadine Trocmé (Hôpital Trousseau, France) Dr Caroline Yonaba (CHU Yalgado Ouedraogo, Burkina) Harmonisation rédactionnelle Judith Mehl (Concepteur-rédacteur, France) Conception graphique, mise en page Michel Molinari (Directeur artistique, France) 3

4 SOMMAIRE Editorial 6 Partie : Prise en charge des enfants infectés par le VIH Diagnostic de l infection par le VIH Tests pour le diagnostic de l infection par le VIH 0 Stratégies de dépistage Suivi d un enfant infecté par le VIH re consultation médicale : objectifs et particularités 4 Enfant de plus de 5 ans non traité : particularités du suivi 5 Consultation pédiatrique d un enfant sous ARV 6 Maintien de l enfant dans le suivi 8 Organisation du suivi de l enfant 20 Suivi biologique 2 Prophylaxie : cotrimoxazole 22 Calendrier vaccinal des enfants infectés 23 Traitements antirétroviraux Indications du traitement ARV 24 Principales molécules disponibles chez l enfant 25 Protocoles de re ligne chez l enfant selon l OMS 28 Principales interactions pharmacologiques 29 Principaux effets secondaires 30 Echec thérapeutique Définition de l échec thérapeutique 32 Conduite à tenir 33 Choix du traitement de 2 e ligne sans génotypage 34 Schémas OMS de 2 e ligne 34 Accompagnement des enfants, des adolescents et de leur famille Facteurs de risque de l inobservance 36 Éducation thérapeutique 38 Accompagnement psychologique 40 Annonce du diagnostic 42 Difficultés rencontrées chez les adolescents 44 Partie 2 : Orientation diagnostique : algorithmes décisionnels et thérapeutiques Situations indiquant le dépistage VIH aux urgences 49 Situations courantes aux urgences Dyspnée fébrile d origine pulmonaire (nourrisson) 50 Convulsions, syndrome méningé ou signes neurologiques +/- fébriles 52 Diarrhée persistante 54 Malnutrition aiguë sévère 56 Situations courantes en consultation de suivi de l enfant infecté par le VIH Aggravation d une tuberculose sous traitement ARV 58 Infection opportuniste sous traitement ARV 60 Toux chronique +/- dyspnée et fièvre 62 Cassure de la croissance staturo pondérale 64 Anémie sous traitement 66 Augmentation des transaminases chez un enfant sous ARV 68 Diarrhée persistante sous traitement 70 Partie 3 : Principales infections associées au VIH : diagnostic et prise en charge Candidose orale et œsophagienne 75 Cryptococcose neuroméningée 76 Herpès 78 Zona 80 Sarcome de Kaposi 8 Pneumocystose 82 Toxoplasmose 83 Tuberculose 84 Co-infection VIH - VHB 87 Annexes 88 Liste des abréviations 94 Bibliographie

5 EDITORIAL Prise en charge des enfants vivant avec le VIH Il y a à peine vingt ans, le diagnostic d infection à VIH chez l enfant était synonyme de catastrophe annoncée à cause de l effondrement inéluctable du système immunitaire et ses conséquences cliniques dramatiques. Imaginer alors qu un traitement puisse interrompre la réplication de ce rétrovirus, produisant chaque jour entre 00 millions et milliard de copies apparaissait comme une utopie déraisonnable. En 996, les premières trithérapies antirétrovirales ont pourtant radicalement bouleversé le cours de l infection au-delà des espérances des plus optimistes. Aujourd hui, un enfant traité par antirétroviraux est le plus souvent dans une situation asymptomatique parfaitement stable lui permettant de grandir harmonieusement et d arriver à l âge adulte en bonne santé (sans minimiser ici les difficultés psychologiques parfois associées à cette infection). Ces premières constatations faites dans les pays du Nord ont alors rapidement levé un immense défi, celui de faire bénéficier les 3 millions d enfants infectés vivant dans le monde, la grande majorité dans des conditions d accès limités aux soins. Et voilà que quelques années plus tard, grâce à l engagement d institutions internationales ou non gouvernementales, d associations de patients, de certains laboratoires pharmaceutiques, de leaders politiques ou sociétaux, près d un million d enfants sont déjà traités par des antirétroviraux, chiffre absolument inimaginable au point de départ de cette extraordinaire avancée médicale. Pourtant, la proportion d enfants traités est inférieure à celle observée chez les adultes et l accès au traitement chez les enfants demeure une préoccupation majeure. En Afrique de l Ouest et du Centre, 9 enfants sur 0 n ont pas accès à ce traitement qui leur sauve la vie. Une des explications souvent évoquée est le manque de médecins pédiatres mais surtout de généralistes, d infectiologues, d infirmier(e)s ou d agents de santé prêts à s occuper d enfants, comme si le soin à l enfant était par nature plus complexe que celui d un adulte. Il n en est pourtant rien et il s avère que le suivi des enfants est assez simple pour l immense majorité d entre eux. Devant cette injuste situation, les pédiatres du Sud et du Nord avec l appui de Expertise France, dans le cadre de l initiative ESTHER, ont créé le Réseau Enfants et VIH en Afrique (EVA*), pour contribuer à l amélioration de la couverture et de la qualité de la prise en charge des enfants. C est dans ce cadre que ce guide pratique a été élaboré. Il a pour objectif d aider et surtout de «désinhiber» tous les acteurs de santé qui se sentent démunis face à un enfant infecté par le VIH. Il est conçu comme un complément des formations théoriques à la prise en charge pédiatrique. Outil pratique d aide à la prise de décision diagnostique et thérapeutique, il met à la disposition des prestataires des directives sur les aspects essentiels de la prise en charge médicale et de l accompagnement psychosocial. L élaboration de ce guide a été possible grâce à l appui financier de l Initiative 5% du gouvernement français,** l engagement et la contribution des membres du Comité Scientifique et Pédagogique (CSP) et la contribution de l ensemble des experts du Réseau EVA. La coordination a été assurée par l équipe du projet EVA du siège et du secrétariat. À eux tous, nous voulons exprimer toute notre reconnaissance et nos sincères remerciements. Aux utilisateurs de ce guide, nous sommes conscients de ses imperfections. Nous attendons de vous, dans l usage quotidien que vous en ferez, de contribuer à son amélioration en nous faisant remonter les insuffisances que vous aurez constatées. Nous espérons qu il contribuera ainsi à l augmentation du nombre d enfants bénéficiant de l extraordinaire efficacité de ces traitements. Enfants et VIH en Afrique Pr Mariam Sylla Pr Stéphane Blanche * Le réseau EVA (Enfant VIH Afrique) regroupe des pédiatres impliqués dans le soin des enfants infectés par le VIH à travers 3 pays d Afrique de l Ouest et Centrale en lien direct avec 3 centres de suivi parisiens. Créé par EXPERTISE France dans le cadre de l initiative ESTHER, il a reçu le soutien à 2 reprises d un financement de l Initiative 5%. Sa présidente en 205 est le Professeur Mariam SYLLA (Bamako, Mali) et son secrétaire, le Docteur Cheick TIDIANE Tall (Dakar, Sénégal). ** L Initiative 5% est un dispositif d assistance technique financé par le Ministère des Affaires Etrangères et du développement international et mis en œuvre par Expertise France. 6 7

6 Notes Prise en charge des enfants infectés par le VIH Diagnostic de l infection par le VIH 0 Suivi d un enfant infecté par le VIH 4 Prophylaxie : cotrimoxazole 22 Calendrier vaccinal des enfants infectés 23 Traitements antirétroviraux 24 Échec thérapeutique 32 Accompagnement des enfants, des adolescents et de leur famille 36

7 DIAGNOSTIC DE L INFECTION PAR LE VIH Tests pour le diagnostic de l infection par le VIH n Interprétation de la sérologie Les tests utilisés pour le diagnostic de l infection par le VIH varient en fonction de l âge des enfants. n Enfants âgés de 8 mois et plus Les méthodes de diagnostic sont les mêmes que chez l adulte : deux tests rapides Si les 2 tests sont positifs : l enfant est infecté - enfant de moins de 5 ans : initier un traitement antirétroviral (ARV) rapidement - enfant de plus de 5 ans : initier un traitement ARV s il existe une indication (cf. fiche initiation traitement ARV) Si le résultat est négatif et : - enfant sevré du sein depuis plus de 6 semaines k Enfant non infecté - allaitement maternel toujours en cours k Conseiller le sevrage et refaire le test 6 semaines après Si le premier test est positif et le second négatif Si le résultat ne permet pas de conclure («résultat indéterminé») 2 n Enfants âgés de moins de 8 mois Seuls les tests virologiques permettent d affirmer le diagnostic de VIH : la Polymerase Chain Reaction (PCR) est l examen de référence Si la PCR est disponible (et le nourrisson exposé au VIH) : faire une PCR à 6 semaines de vie En cas de PCR positive : - considérer l enfant infecté, refaire le test pour confirmer le résultat Si la PCR est négative : - et le nourrisson jamais allaité : k Enfant non infecté 3 - et le nourrisson allaité au sein : kcontinuer la surveillance jusqu au sevrage 4 Si la PCR n est pas disponible : faire un suivi clinique mensuel du nourrisson Penser à l erreur d étiquetage toujours possible Prendre avis auprès du laboratoire de référence Si l enfant devient symptomatique 5 kfaire un test sérologique k Si sérologie positive : débuter le traitement ARV, poursuivre le suivi clinique et confirmer (ou exclure) l infection par une sérologie à 8 mois. Si l évolution est favorable 6 kattendre l âge de 9 à 2 mois pour faire une sérologie 7 Les anticorps anti-vih de la mère sont transmis à l enfant in utero. L enfant élimine ces anticorps entre 9 et 8 mois. Une sérologie positive n est donc pas interprétable avant l âge de 8 mois : il peut s agir des anticorps anti-vih de la mère transmis à l enfant (non infecté), ou des propres anticorps de l enfant (s il est infecté). Si les deux tests donnent des résultats inverses (le er positif et le 2 e négatif), on parle de résultats discordants. 2 Si les tests sont faiblement positifs, le résultat n est pas certain. Il peut s agir d une séroconversion en cours (rarement rencontré chez l enfant contaminé par sa mère). Les protocoles nationaux conseillent en général de refaire les tests après 4 à 6 semaines et, si le résultat reste discordant ou incertain, de réaliser un test différent [autre test rapide ou test Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA)] 3 Un résultat de PCR négatif six semaines après le sevrage élimine le diagnostic dans l immense majorité des cas. De très rares cas de faux négatifs (ou d erreur d étiquetage des échantillons) existent. Si l évolution du nourrisson est défavorable, il faut refaire une recherche virale (par une autre technique si possible) ou une sérologie si le nourrisson a plus de 5-8 mois. 4 Si le sevrage est très précoce (avant 9 mois), refaire une PCR. Au-delà, faire d abord une sérologie : Si elle est négative, proposer le sevrage et refaire la sérologie 6 semaines après ; Si elle est positive, faire une PCR. 5 En l absence de PCR, les signes suivants doivent être recherchés à chaque consultation : Muguet persistant ou récidivant (après l âge de 2 mois) ; Pneumopathie sévère ou récidivante ; Diarrhée persistante ou récidivante ; Mauvaise croissance staturo-pondérale ; Polyadénopathies (cervicales, axillaires, inguinales ), parotidite chronique ; Signes cutanés : prurigo, molluscum contagiosum. Bien entendu, une affection classant aux stades 3 ou 4 est fortement évocatrice d infection (cf. annexe classification clinique de l OMS) 6 Les critères d évolution favorable : Absence de pathologie en dehors des infections aiguës rares et banales de l enfant ; Croissance staturo-pondérale et examen clinique normaux. 7 La majorité des nourrissons élimine les anticorps maternels après l âge de 9 à 2 mois : Une sérologie négative exclut le diagnostic d infection VIH si sevrage > 6 semaines ; Une sérologie positive est ininterprétable, la refaire ultérieurement. 0

8 DIAGNOSTIC DE L INFECTION PAR LE VIH Stratégies de dépistage Le dépistage du VIH n est pas assez fréquent et souvent trop tardif. En dehors du suivi du nourrisson exposé connu, plusieurs stratégies peuvent être proposées pour diagnostiquer davantage le VIH chez les enfants. n Identifier les nourrissons exposés au VIH Proposer aux mères de refaire un test lorsqu elles viennent faire vacciner leur bébé, en priorisant : - les mères non dépistées pendant la grossesse, - les mères testées en début de grossesse, - les mères dont le bébé n est pas en bonne santé (faible prise de poids notamment) ; Un test VIH négatif chez la mère pendant la grossesse n exclut pas une infection chez l enfant : une primo-infection maternelle en fin de grossesse comporte un risque important de transmission du VIH. n Dépister les nourrissons et les enfants malades Le dépistage VIH doit être systématiquement proposé aux enfants qui présentent : - une malnutrition, - une tuberculose, - des infections sévères et/ou récidivantes ; Il devrait être proposé en routine à tout nourrisson ou enfant hospitalisé (recommandation OMS 205), même si la mère était séronégative pendant la grossesse n Dépister les enfants vivant dans l entourage d une personne infectée (parents, fratrie) 2 Le dépistage familial doit être proposé : - par les équipes pédiatriques (dépistage des fratries), - par les équipes d adultes (dépistage des enfants de leurs patients). n Dépister les adolescents Le dépistage des adolescents concerne : Les adolescents contaminés par voie materno-fœtale (dépistage familial) : - ceux qui présentent une forme lentement évolutive peuvent rester asymptomatiques jusqu à l adolescence ; Les adolescents ayant débuté leur vie sexuelle : - si le test est négatif, le conseil post-test permet de passer des messages préventifs fondamentaux à cet âge, - si le test est positif, la prise en charge précoce peut commencer. Attention chez l adolescent mineur : le rendu du résultat doit se faire préférentiellement en présence d un adulte. Si l adolescent ne souhaite pas informer ses parents, lui demander de venir avec une personne adulte de son choix (anticiper ce choix lors du pré-test). n Arguments pour convaincre les parents lors d une proposition de dépistage Le dépistage d un enfant malade à l hôpital Messages clés à transmettre aux parents À l hôpital face à un enfant malade, il est souvent possible de convaincre les parents en utilisant ces arguments : De nombreux virus peuvent être responsables de la maladie dont souffre votre enfant en ce moment. Le VIH fait partie de ces virus. Le VIH peut donner les signes de la maladie actuelle de votre enfant mais les traitements seront différents. Il est donc important pour soigner votre enfant de savoir si son test est positif ou négatif. Si son test est positif, nous pourrons lui donner un traitement adapté pour sa maladie actuelle et commencer un traitement contre le VIH. Le test et le traitement contre le VIH sont gratuits. Le traitement contre le VIH est très efficace, il protège contre le sida ; il est facile à prendre et permet aux enfants de grandir en bonne santé jusqu à l âge adulte, s il est donné tous les jours. 2 Le dépistage des fratries (pour unification) Quand le proposer? - attendre que le parent ait observé l efficacité des ARV sur lui-même et/ou sur son enfant, - puis proposer régulièrement au parent d amener ses autres enfants pour les dépister. Comment convaincre un parent peu motivé qui ne comprend pas l intérêt de dépister un enfant en bonne santé apparente? Messages clés à transmettre aux parents L informer qu un enfant : Peut être infecté par le VIH mais ne pas présenter de symptômes jusqu à l âge de 5 ans, Qu une maladie très sévère et difficile à soigner peut survenir subitement, Et que celle-ci peut laisser des séquelles à vie (par exemple séquelles neurologiques d une toxoplasmose). Comment l organiser avec les parents? Mettre en place une stratégie en fonction de l âge des enfants, par exemple : - commencer par les plus jeunes, - puis faire venir les plus âgés en se mettant d accord à l avance sur ce qui sera dit aux enfants pour justifier l examen (bilan de santé, vérification qu ils n ont pas de maladie ). le discours tenu par les parents et par les équipes doit être homogène ; le conseiller doit être informé du discours à tenir. 2 3

9 SUIVI D UN ENFANT INFECTÉ PAR LE VIH re consultation médicale : objectifs et particularités Il est nécessaire d instaurer une relation de confiance avec l enfant et son parent ; la re consultation médicale est un moment important pour en poser les bases. Il est important que l enfant, quel que soit son âge, soit au centre de la consultation. n Consultation en deux temps (sauf chez le nourrisson et le très jeune enfant) Temps : avec le parent/tuteur seul, permet de : Déterminer si l enfant est orphelin (ou pas), et s il en est informé ; Connaître les explications que l enfant a reçues avant cette consultation sur sa maladie ; Savoir si la personne qui s occupe de l enfant est elle-même infectée par le VIH ; Poser des questions qui peuvent être délicates en présence de l enfant ; S accorder sur le discours qui sera tenu à l enfant. Temps 2 : avec l enfant et son parent/tuteur : Ouverture du dossier médical (vérifier que l adresse et le téléphone de l adulte ont été renseignés ; prendre le contact de deux personnes référentes) ; Interrogatoire : - antécédents de prévention de la transmission mère-enfant (PTME), - principaux antécédents médicaux (tuberculose, hospitalisations) ; Examen clinique complet de l enfant, incluant le poids et la taille ; Évaluation si indication clinique de débuter les ARV (cf. fiche indication du traitement ARV) ; Prescription des examens complémentaires et du cotrimoxazole (CTX) ; Explications claires sur la synthèse de la consultation et les étapes suivantes (prochain rendez-vous, orientation vers l éducation thérapeutique (ETP), pharmacie, conseiller, etc). n Intérêt de cette re consultation Certains enfants sont d emblée perdus de vue après la première consultation médicale. Il faut s attacher à : - établir une bonne relation avec l adulte référent, - le rassurer sur l efficacité des traitements ARV et l avenir de l enfant ; Ce temps est d autant plus important que : - l enfant est âgé ou vient de perdre un de ses parents, - l adulte vient de découvrir sa propre séropositivité ou n est pas lui-même infecté par le VIH et ignore l efficacité des ARV. Enfant de plus de 5 ans non traité : particularités du suivi Le suivi régulier des enfants de plus de 5 ans non traités permet de repérer précocement des signes évocateurs d une dégradation immunitaire. n Traquer les signes cliniques évoquant une infection VIH évolutive Ralentissement inexpliqué de la prise de poids ; Ralentissement de la croissance en taille ; Signes cutanés : prurigo, molluscum contagiosum, verrues planes ou zona ; Infections oto-rhino-laryngée (ORL) récidivantes ou chroniques, parotidite ; Diarrhée modérée persistante ; Toux chronique. n Surveiller les CD4 et la Numération Formule Sanguine (NFS) tous les 6 mois (ou plus fréquemment si possible) et rechercher notamment Une baisse rapide des CD4 ; Des CD4 < 500 cellules/mm 3 ; Une anémie sans cause apparente ; Une neutropénie persistante ; Une lymphopénie. En cas de doute, prendre un avis ou rapprocher le suivi Le suivi de l enfant avant la mise sous ARV est souvent très irrégulier. Il est fréquent de voir ces enfants uniquement à l occasion d une pathologie aiguë sans rapport avec le VIH (infection communautaire, paludisme). Il faut en profiter pour faire le point sur les plans clinique et biologique et rappeler l importance du suivi systématique de l enfant. Avis d expert L OMS recommande depuis 205 de traiter tous les enfants et adolescents, quels que soit le taux de CD4 ou l état clinique. Cette situation devrait donc devenir rare. 4 5

10 x SUIVI D UN ENFANT INFECTÉ PAR LE VIH Consultation pédiatrique d un enfant sous ARV La consultation de VIH pédiatrique doit impérativement intégrer l enfant. Elle intègre le suivi classique de pédiatrie générale et les spécificités liées au VIH. n Déroulé de la consultation pédiatrique type d un enfant infecté par le VIH Interrogatoire : - Évènements importants depuis la dernière consultation (sur le plan médical et familial)? - Symptômes ou plaintes le jour de la consultation? - Présence dans l entourage d une personne qui tousse ou soignée pour une tuberculose (TB)? Vérification des vaccins, de la vitamine A, du déparasitage (surtout avant 5 ans) Évaluation nutritionnelle : mesure du poids, de la taille et tracé de la courbe de croissance 2 - Évaluation du rapport Poids/Taille (enfant < 5 ans) - Calcul de l Indice de Masse Corporelle (IMC)/Âge (enfant > 5 ans) Examen clinique complet 3 Récupération / analyse des examens complémentaires éventuels 4 Évaluation de l observance et de l avancée du processus de l annonce 5 Évaluation psychologique et du comportement de l enfant 6 Synthèse de la consultation et décision thérapeutique (renouvellement du CTX, du traitement ARV, adaptation des doses, modifications, traitement d une infection intercurrente ), à expliquer au parent et à l enfant 7 Orientation éventuelle vers un autre membre de l équipe (conseiller, éducateur thérapeutique ) Délivrance du rendez-vous de la prochaine consultation (à noter dans l agenda) Messages clés à transmettre à l enfant en consultation Il faut saisir toutes les occasions pour donner des explications à l enfant, en fonction de l avancement du processus de l annonce, par exemple : Si l enfant sait qu il a un virus dans le sang et qu il faut le bloquer sinon il affaiblit ses défenses : k Expliquer les résultats d un bilan biologique en fonction de ces images ; k Expliquer une augmentation de posologie par la prise de poids et non parce que le virus est devenu plus agressif ; Si l enfant prend des médicaments pour «ne pas être malade», et qu il présente une bronchite : k Le rassurer en expliquant qu un autre virus est entré dans les poumons mais qu il va partir grâce aux comprimés qu il va prendre pendant quelques jours ; il va ainsi pouvoir guérir de la bronchite ; k Lui rappeler que l autre virus est différent et qu il est toujours bloqué dans son corps. Pour cela il faut continuer le traitement de tous les jours. n Détail de la consultation pédiatrique type d un enfant infecté par le VIH Interrogatoire : on notera en particulier : Si l adulte référent va bien, s il a toujours le temps de s occuper de l enfant ; Si la personne qui s occupe de l enfant a changé : est-elle formée à l administration des traitements (sait-elle pourquoi il faut les donner)? Si l enfant a présenté des pathologies notables, même si le problème est résolu le jour de la consultation ; Si l enfant mange bien, dort bien, réussit bien à l école, n a pas changé de comportement récemment. Les symptômes ou plaintes le jour de la consultation : - lors des consultations planifiées/programmées, l enfant est rarement malade, mais peut présenter une pathologie intercurrente. Une exposition à la TB : - question à poser systématiquement pour déterminer s il faut rechercher une TB active ou proposer un traitement préventif par isoniazide (INH). 2 Évaluation nutritionnelle (poids/taille/courbe de croissance) : La prise des constantes et le tracé des courbes peuvent être réalisés par un personnel infirmier formé Mais l interprétation de la courbe doit être faite par le médecin 3 Examen clinique complet : À faire systématiquement, éventuellement en partie dans les bras de la mère (si l enfant est anxieux) en terminant par la sphère ORL 4 Récupération / analyse des examens complémentaires éventuels : Si l enfant a bénéficié d un bilan biologique depuis la dernière consultation : - prendre connaissance des résultats et les expliquer au parent et à l enfant, - les noter dans la fiche de synthèse des examens complémentaires. 5 Évaluation de l observance et de l avancée du processus de l annonce : Si suspicion de mauvaise observance, chercher la cause et référer vers la personne adaptée ; Demander à l enfant s il a des questions à poser sur son traitement ou sa maladie. 6 Évaluation psychologique et du comportement de l enfant : Elle se fait en observant l enfant en consultation, en interrogeant le parent et l enfant lui-même ; Un échange avec le grand enfant ou l adolescent seul peut être souhaitable. 7 Synthèse de la consultation et décision thérapeutique : Il faut clairement énoncer la conclusion de la consultation : - les points positifs (bon état clinique, bonne croissance, bons résultats biologiques), - ou les points de vigilance (baisse des CD4, stagnation pondérale, pathologie), - les décisions thérapeutiques : padaptation de la posologie des ARV, du CTX, pmodification du traitement, etc. - les mesures éventuelles à mettre en place (ETP, prise en charge nutritionnelle, soutien social ) : p en s attachant à obtenir l adhésion du parent ; p en prenant le temps d échanger avec l enfant sur cette synthèse, en langage adapté. 6 7

11 SUIVI D UN ENFANT INFECTÉ PAR LE VIH Maintien de l enfant dans le suivi Le maintien de l enfant dans le suivi est important à organiser. Certains éléments peuvent conduire les parents/tuteurs à espacer ou à abandonner le suivi de leur enfant. n Les principaux motifs de découragement des parents (hors aspects psychologiques et ruptures d ARV) La mauvaise organisation, les attentes longues, l absence de soignants ; Le mauvais accueil, la non-prise en compte de leurs problèmes ; Le coût (transport, soins). n Pour y répondre Structurer la consultation : Définir un lieu de consultation (non stigmatisant si possible), des horaires (jours et heures) et essayer de les respecter ; S organiser pour que le soignant qui consulte : - ne soit pas dérangé en permanence pendant la consultation, - soit remplacé par un autre soignant en cas d absence programmée ; Adapter l offre à la demande (en cas d augmentation de la file active) : - doubler la consultation si possible, déléguer les consultations simples à des infirmiers formés ; Simplifier le circuit du patient, éviter les attentes longues et répétées : - mettre en place un agenda de rendez-vous, - organiser l archivage des dossiers et les sortir à l avance ; Améliorer l accueil de l enfant et de son parent : Former l équipe à écouter les difficultés des familles (et y répondre si possible), Organiser l attente : prévoir des activités d ETP (ou des discussions) le jour de la consultation pédiatrique ; Réduire les coûts : - délivrer le traitement ARV pour 2 ou 3 mois en cas d éloignement géographique et si la famille est compliante, - donner rendez-vous à l enfant et à son parent le même jour, - référer au service social. n Comment repérer en temps réel les enfants qui manquent leur rendez-vous? Utiliser un agenda papier : noter les rendez-vous donnés aux parents dans l agenda ; Utiliser si possible les SMS pour rappeler le RDV ; Le jour de la consultation, le nom des enfants qui doivent consulter est connu ; À la fin de la consultation, les enfants absents sont immédiatement repérés ; Si les parents sont venus prendre les ARV de l enfant sans consulter : - signaler aux dispensateurs d orienter ces parents vers la consultation le mois suivant, - plus généralement, leur demander de refuser de servir une ordonnance datant de plus de trois mois. Si les parents ne sont pas venus du tout : lancer l alerte (en fonction des ressources du site) : - appel téléphonique du parent (ou de l enfant si grand adolescent), - mobilisation des associations partenaires ou des relais communautaires. n Comment gérer certains cas particuliers Un parent vient ponctuellement en consultation sans son enfant : Il faut en profiter pour parler de sujets difficilement abordables devant l enfant mais signaler que la consultation sans l enfant doit rester exceptionnelle. On peut ainsi : - échanger sur les questions que l enfant pose au domicile sur sa maladie, sur les réponses qui lui sont données, - décider avec le parent comment faire avancer le processus de l annonce (et comprendre ses blocages éventuels) ; Un enfant vient régulièrement seul en consultation : Situation fréquemment rencontrée chez les orphelins et les adolescents, surtout après l annonce du diagnostic à l enfant. Il faut convoquer le tuteur pour : - lui signaler les risques de laisser l enfant gérer seul son traitement, - lui demander s il peut s impliquer d avantage ou s il peut proposer qu une autre personne prenne soin de l enfant ; Un adolescent ne veut plus venir en consultation avec son parent : Dans leur désir d autonomie, certains adolescents ne veulent plus être accompagnés par leur parent. Il faut entendre cette demande mais : - s assurer que les parents restent impliqués dans le suivi et qu ils maintiennent un cadre à la maison, - garder la possibilité de contacter le parent et le signifier à l adolescent. 8 9

12 SUIVI D UN ENFANT INFECTÉ PAR LE VIH Organisation du suivi de l enfant Le suivi de l enfant doit être systématique, planifié, régulier. Il ne faut pas se contenter de consulter l enfant uniquement lorsqu il est malade. n Le rythme Le suivi clinique doit être trimestriel : - avant la mise sous traitement ARV, - et sous traitement ARV, lorsque la situation est stable ; Le suivi clinique doit être mensuel : - les six premier mois qui suivent la mise sous traitement ARV, - dans les situations de «turbulence» : familiale : deuil parental ou changement de tuteur, conflit familial avec un adolescent, médicale : dégradation clinique ou immunologique, co-infection TB, nutritionnelle : perte de poids inexpliquée ou cassure de la courbe de croissance, psychologique : modification de comportement de l enfant, après l annonce. n Les objectifs Suivre la croissance et adapter les posologies des ARV ; Dépister précocement un échec thérapeutique (clinique, immuno-virologique) ; Prévenir l inobservance par l ETP, le processus d annonce, le suivi psychologique ; Établir une relation de confiance avec l enfant qui facilitera la relation soignant-enfant lors de l adolescence. n Sa mise en place Définir un (ou plusieurs) jour(s) dans la semaine réservés aux enfants (et à leur mère) ; Déterminer l équipe référente : un médecin, un infirmier, si possible un conseiller, l un d entre eux en charge de l ETP ; Définir avec le pharmacien les besoins en ARV pédiatriques et passer commande ; Mettre en place un dossier médical adapté (modèle national ou local) (cf. outils en annexe) ; Débuter le suivi des enfants puis solliciter les services et ressources disponibles en fonction des besoins (service de lutte contre la TB, de la prise en charge de la malnutrition, service social, associations ). Si l enfant ne peut pas être examiné tous les 3 mois par un médecin (par manque de ressources humaines) : Former un infirmier au suivi clinique et au renouvellement des ordonnances ; Réaliser la consultation médicale avec une analyse du bilan biologique tous les 6 mois ; En cas de complications dépistées par l infirmier, adresser l enfant au médecin. Suivi biologique Le suivi biologique permet de suivre l efficacité du traitement ARV et de dépister d éventuels effets secondaires des traitements. n Les modalités de suivi Suivi sans ARV Bilan pré- A J5 M M6 M2 M8 M24 puis thérapeutique tous les six mois CD4 Chaque 6 mois oui oui oui oui oui Charge virale si possible Si possible Si possible oui oui NFS Si possible oui (4) oui oui (4) oui Transaminases oui (3) oui oui (3) oui Protéinurie () () () () () Créatinine () () () Bilan lipidique si possible (2) (2) n Intérêts du bilan préthérapeutique Éviter certains traitements : - AZT si anémie, - NVP si transaminases augmentées, - TDF si pathologie rénale ; Chercher des comorbidités (si examen anormal avant de débuter un ARV) ; Suspecter la toxicité des ARV (si des anomalies biologiques apparaissent après le début d un ARV). Le bilan préthérapeutique est parfois payant et les parents tardent à le réaliser. S il existe une indication «urgente», il faut envisager de débuter les ARV sans attendre les résultats du bilan. n Intérêts du bilan de suivi Vérifier l efficacité du traitement ARV (CD4 et charge virale) ; S assurer de l absence d effets secondaires : modifier le traitement s ils existent. En cas de mauvaise réponse immunologique ou virologique, un contrôle doit être réalisé 3 mois plus tard, après renforcement de l observance et adaptation éventuelle des posologies des ARV. Interprétation des CD4 en % ou en chiffre absolu (selon l âge) () si ténofovir (TDF) ou pathologie rénale sous-jacente (2) si Inhibiteur de protéase ou efavirenz (EFV) (3) si névirapine (NVP) ou médicament hépatotoxique au long cours (4) si zidovudine (AZT) Déficit immunitaire CD4 % (ou cellules/mm 3 ) CD4 (cellules/mm 3 ) < mois 2-35 mois mois > 5 ans Absent 35 % 30 % 25 % > 500 Moyen % % % Important % % 5-9 % Sévère < 25 % (500) < 20 % (750) <5 % (350) <

13 PROPHYLAXIE : COTRIMOXAZOLE CALENDRIER VACCINAL DES ENFANTS INFECTÉS Le cotrimoxazole prévient la pneumonie à Pneumocystis (PCP), la toxoplasmose et réduit le risque d infections bactériennes et parasitaires. Il réduit l incidence du paludisme. n Indications Strictement contre-indiqué avant mois ; De 6 semaines jusqu aux 5 ans de l enfant : indiqué pour tous - indispensable chez l enfant avec CD4 < 5 % ; À partir de 5 ans : - arrêt possible après deux numérations à 6 mois d intervalle avec CD4 > 350/mm 3, - la poursuite du CTX semble montrer un bénéfice malgré un statut immunitaire normal ; Si l enfant a présenté une pneumocystose, la prophylaxie par CTX sera poursuivie jusqu à restauration immunitaire. Dans les pays à forte prévalence de paludisme, le CTX devrait être poursuivi jusqu à l âge adulte (recommandations OMS 205). n Posologies Le CTX est composé de sulfaméthoxazole et de trimétoprime. Posologie du traitement préventif : 20 mg/kg x /24h de sulfamethoxazole (soit 4 mg/kg x /24h de trimétoprime). Dose unique Suspension buvable Cp pédiatrique dispersible Cp adulte simple journalière 5ml = 200 mg / 40 mg 00 mg / 20 mg 400 mg / 80 mg 3 5,9 kg 2,5 ml = ½ c. à café Cp - 6 3,9 kg 5 ml 2 Cp ½ Cp écrasé 4 24,9 kg 0 ml 4 Cp Cp Avis d expert Chez l enfant entre 25 et 60 kg : comprimé de 400mg/80mg de CTX paraît suffisant. Attention les posologies utilisées pour le traitement curatif de la pneumocystose sont plus élevées. n Effets secondaires Réactions allergiques : - éruption cutanée, fièvre, bronchospasme, œdème de Quincke, - le syndrome de Lyell est très rare ; Troubles hématologiques : - hémolyse en cas de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), - neutropénie (rapidement réversible à l arrêt du traitement), - anémie macrocytaire par carence en folate. n Contre-indications Allergie à l un des composants du CTX : aux sulfamides ou au triméthoprime ; Nouveau-nés jusqu à mois (immaturité du système enzymatique) ; Déficit en G6PD. Le calendrier vaccinal des enfants infectés par le VIH diffère légèrement de celui des enfants non infectés. n Calendrier vaccinal de l enfant exposé ou infecté par le VIH Âge Naissance VPO : vaccin oral contre la poliomyélite, DTC : vaccin contre diphtérie, tétanos, coqueluche ; HepB : vaccin contre l hépatite B, Hib : vaccin contre l haemophilus influenzae ; pneumo 3 : vaccin contre le pneumocoque ; rota : vaccin contre le rotavirus * Le vaccin contre la rougeole est prévu à 9 mois dans le programme élargi de vaccination (PEV). Des études ont montré l intérêt de vacciner les nourrissons exposés au VIH dès l âge de 6 mois avec rappel à 9 mois. ** Les rappels de vaccins contre la polio sont, dans certains pays, administrés sous forme injectable et groupés avec le DTC +/- HepB et Hib *** Le vaccin contre le rotavirus n est pas inclus dans le PEV de nombreux pays n Différences vaccinales chez l enfant exposé ou infecté par le VIH : Vacciner contre la rougeole à 6 et 9 mois ; Vaccins Faire le vaccin de Calmette et Guérin (BCG) à la naissance sauf en cas de signe manifeste d une infection à VIH sévère ; Concernant les vaccins vivants (ex : fièvre jaune, rougeole, BCG) : contre-indication en cas d immunosuppression majeure (CD4 < 0 %). BCG VPO 0 À 6 semaines après naissance VPO ** DTC HepB Hib Pneumo3 Rota *** À 0 semaines après naissance VPO 2** DTC 2 HepB 2 Hib 2 Pneumo3 2 Rota 2*** À 4 semaines après naissance VPO 3** DTC 3 HepB 3 Hib 3 Pneumo3 3 Â 6 mois Rougeole * Â 9 mois Rougeole 2 Fièvre jaune Avis d expert - En cas de contre-indication, les alternatives thérapeutiques sont difficilement accessibles. Un traitement ARV efficace est la meilleure prophylaxie contre la pneumocystose. - Le déficit en G6PD est une contre-indication relative : en pratique elle ne pose pas de problème

14 LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV) Indications du traitement ARV Principales molécules disponibles chez l enfant Le traitement ARV, bien administré, permet aux enfants un développement physique et cognitif normal jusqu à l âge adulte. Les indications ont été élargies depuis 203. Le protocole ARV et la galénique doivent être adaptés à l âge de l enfant. La posologie doit être adaptée à son poids. n Chez qui initier un traitement ARV? Un traitement ARV doit être initié chez tout enfant ou adolescent infecté par le VIH, quels que soient ses CD4 et son état clinique. Initier en priorité : - tous les enfants de moins de 2 ans, - les enfants de moins de 5 ans au stade clinique 3 ou 4; ou si CD4 < 750/mm3; ou si CD4 < 25%, - les enfants de plus de 5 ans et les adolescents au stade clinique 3 ou 4 ; ou si CD4< 350/mm 3. n Comment initier un traitement ARV? Le parent et l enfant doivent être «préparés» avant de débuter un traitement afin qu ils : - comprennent l intérêt et les enjeux du traitement, - connaissent les principes de l administration et de la prise du traitement ARV, - sachent quoi faire ou qui questionner en cas de difficultés ou d effets secondaires ; L adulte formé à l administration des traitements doit être la personne chargée des soins de l enfant ; Ce guide a été rédigé en 205 sur la base des recommandations de l OMS. Celles-ci évoluant régulièrement, il vous faudra certainement consulter le site de l Organisation mondiale de la santé (OMS) : n Les principales classes Elles sont identiques à celles de l adulte : Inhibiteurs Nucléosidiques (et Nucléotidiques) de la Transcriptase Inverse (INTI) : - Zidovudine (AZT), Lamivudine (3TC), Didanosine (DDI) Ténofovir (TDF), Abacavir (ABC) ; Inhibiteurs NON-Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) : - Névirapine (NVP), Efavirenz (EFV), Etravirine (ETR) ; Inhibiteurs de la Protéase (IP) boostée : () - Lopinavir/ritonavir (LPV/r), Atazanavir/ritonavir (ATV/r), Darunavir/ritonavir (DRV/r); Inhibiteurs de l intégrase : - Raltégravir (RAL). Dolutégravir (DTG) Le temps de préparation est encore plus important si l adulte concerné n est pas lui-même séropositif ; L enfant doit être impliqué dans cette préparation, en fonction de son âge et de ses capacités de compréhension. n Restrictions d utilisation selon l âge et le poids Naissance à J5 > J5 et < 3 mois > 3 mois et < 2 ans > 2 ans et < 3 ans > 3 ans et < 6 ans > 6 ans et < 0 ans > 0 ans Messages clés à transmettre aux parents lors de l initiation d un traitement ARV : Les traitements ARV sont très efficaces chez les enfants ; Les traitements ARV doivent être donnés tous les jours ; Ces traitements sont bien tolérés, mais des effets secondaires sont possibles ; En cas de difficultés dans l administration du traitement : k ne pas arrêter le traitement, k prévenir l équipe soignante ; Les doses d ARV seront augmentées quand l enfant va grossir (en fonction du poids) ; Si votre enfant vous pose des questions sur son traitement ou sa maladie, ne lui mentez pas et parlez-en à l équipe soignante pour débuter le processus d annonce ; Il est important que l enfant soit vu en consultation une fois par mois après l initiation du traitement ARV pendant 3 à 6 mois. AZT, 3TC, ABC, DDI TDF* NVP EFV** LPV/r*** ATV/r DRV/r RAL ETR > 0 kg > 0 kg Contre-indiqué À utiliser avec précautions Autorisé > 0 kg > 0 kg > 5 kg > 6 kg * TDF autorisé à partir de 2 ans et 0 kg uniquement si galéniques pédiatriques. Comprimés de 300 mg uniquement si poids > 35 kg. ** EFV autorisé à partir de 3 mois par les autorités sanitaires nord-américaines. L OMS n a pas encore validé cette autorisation. *** LPV/r contre-indiqué chez les prématurés et pendant les 2 premières semaines de vie. > 35 kg () Le ritonavir (/r) à faible dose amplifie l effet de l IP principale associée (LPV, ATV ou DRV) par un mécanisme pharmacologique

15 LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV) n Les posologies des combinaisons des ARV pédiatriques à dose fixe n Les posologies des ARV pédiatriques en forme séparée 3TC AZT+3TC AZT+3TC+NVP ABC + 3TC ABC+AZT+3TC TDF+3TC / TDF+FTC TDF+3TC+EFV / TDF+FTC+EFV Molécules ARV FTC AZT ABC TDF EFV NVP LPV/r Molécules ARV Dosages pédiatriques 0 mg/ml 50 mg 0 mg/ml 200 mg 0 mg/ml 60 mg 00 mg 20 mg/ml 60 mg 300 mg 40 mg/ g pdre 50 mg 200 mg 30 mg/ml 200 mg 0 mg/ml 50 mg 200 mg 80 mg/20 mg/m 00 mg/25 mg 200 mg/50 mg Dosages pédiatriques 60 mg + 30 mg 60 mg + 30 mg + 50 mg 60 mg + 30 mg 60 mg + 60 mg + 30 mg matin 3 ml 6 ml 3 ml 5 ml à,5 ml 3-5,9 kg à 2 ml 3-5,9 kg,5 (si >8kg),5,5,5,5,5,5 6-9,9 kg Quantité de comprimés / de sirop à prendre matin et soir 6-9,9 kg ENFANTS de 3 à 25kg 0-3,9 kg ENFANTS de 3 à 25kg Quantité de comprimés / de sirop à prendre matin et soir (si >8kg) ,9 kg 7 ml le soir 2,5 2 2,5 4-9,9 kg 2,5 2,5 2,5 2,5 4-9,9 kg 20-24,9 kg (si > 7kg) (si <22kg) 2 à 3 ml (si <5 ans) - 9 à 0 ml (si >5 ans) Dosages adultes > 25kg Quantité de comprimés à prendre matin et soir 25-34,9 kg matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir soir 3 ml 6 ml 3 ml 5 ml à,5 ml,5,5,5,5,5,5, (si > 35 kg) (si > 35 kg) > 25kg Quantité de comprimés 20-24,9 kg Dosages adultes à prendre matin et soir 25-34,9 kg matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir 4 ml 9 ml 4 ml 8 ml 4 à 5 ml 4 ml 9 ml 4 ml 8 ml 6 ml 2 ml 6 ml 0 ml 6 à 8 ml 6 ml 2 ml 6 ml (si >22kg) 5 ml (si <5 ans) - 2 ml (si >5 ans) (si > 30 kg) (si > 28 kg) (si > 35 kg) le soir,5 le soir,5 le soir 200 mg 2 le soir 2,5 ml,5 ml 2 ml 2 ml 2,5 ml 2,5 ml 3 ml 3 ml 0,5 0,5 2,5 0 ml 0,5 2 à 2,5 g 3 à 3,5 g 4 à 4,5 g 0 ml 0,5 2,5 2,5 0,5 2,5 0,5 2,5 2,5 2,5 2, ml 0, ,5 50 mg ,5 3 0,5 300 mg + 50 mg 300 mg + 50 mg mg 600 mg mg 300 mg mg + 50 mg 300 mg mg / 300 mg mg 300 mg mg +600 mg / 300 mg mg mg 200 mg 300 mg 300 mg 250 mg 300 mg 200 mg 00/25mg 200/50mg 3 2 0,5 0,5 3 Actions à mettre en œuvre en cas de non-disponibilité sur le site En cas de rupture occasionnelle, on peut proposer de façon immédiate : Adapter le traitement avec des formes galéniques adultes. Bien expliquer aux parents comment couper / écraser les comprimés adultes pour les administrer aux jeunes enfants. Afin de diminuer les ruptures ultérieures : Établir un réseau avec des sites de proximité pour faire des dépannages d ARV ; Travailler en étroite collaboration avec le dispensateur/pharmacien : - sur la commande des quantités en rapport avec les besoins réels (et non sur les consommations des mois antérieurs), - sur la mise en place d un stock de sécurité en ARV pédiatriques (idéalement 3 mois) ; Avertir le dispensateur/pharmacien en cas d augmentation accélérée des nouveaux patients. Recommandations OMS 205 : pour l EFV, ne pas dépasser 400mg/jour y compris chez les patients de plus de 35 kg

16 LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV) Protocoles de re ligne chez l enfant selon l OMS Il existe 3 protocoles selon l âge : avant 3 ans, entre 3 et 0 ans et après 0 ans. Principales interactions pharmacologiques Les ARV sont susceptibles d interagir entre eux et avec d autres médicaments. n Enfants de moins de 3 ans AZT 3TC ABC TDF NPV EFV LPV/r ATV/r RAL Régime préféré de re ligne : Régimes alternatifs de re ligne : Rifampicine 2 INTI + INTI + IP boosté INTI + INTI + INNTI Amodiaquine ABC (ou AZT) + 3TC + LPV/r * ABC (ou AZT) + 3TC + NVP Halofantrine * Le goût de LPV/r sirop est désagréable. Il faut l expliquer aux parents lors de la préparation à l initiation, en leur conseillant si besoin d ajouter un peu de sucre ou de l administrer avec du lait. Oméprazole D après Summary of key ARV drug interaction (OMS 203). n Enfants de 3 à 0 ans Régime préféré de re ligne : INTI + INTI + INNTI ABC + 3TC + EFV Régimes alternatifs de re ligne : INTI + INTI + INNTI ABC (ou AZT) + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV Avis d expert Interaction AZT Rifampicine et ABC Rifampicine : interactions pharmacologiques mineures ne nécessitant pas d adaptation des posologies des ARV 2 Interaction RAL Rifampicine : doubler les doses RAL (pas de données chez l enfant, extrapolation des recommandations chez l adulte). k Interactions fréquentes et importantes. L administration simultanée de ces molécules modifie leur métabolisme et les taux sanguins des ARV : la rifampicine entraîne la diminution des taux de NVP ou des IP/r. n Adolescents 0 à 9 ans (> 35 kg) k Interactions modérées : surveillance de l enfant. Régime préféré de re ligne : Régimes alternatifs de re ligne : INTI + INTI + INNTI TDF * + 3TC (ou FTC) + EFV * TDF après 0 ans ou > 35 kg nécessite une surveillance régulière (tous les 6 mois) de la fonction rénale (bandelette urinaire et clairance de la créatinine). Particularités : INTI + INTI + INNTI TDF (ou ABC) + 3TC (ou FTC) + DTG TDF (ou ABC) + 3TC (ou FTC) + EFV400 TDF (ou ABC) + 3TC (ou FTC) + NVP Chez les enfants < 3 ans : LPV/r en première intention ; Chez les enfants 3 ans : privilégier l EFV par rapport à la NVP ; Prescrire en re intention ABC avant 0 ans et TDF après 0 ans et 35 kg. k Pas d interaction notable. Il faut rester vigilant lors de la prescription de tout ARV associé à tout autre médicament. Avis d expert Les inhibiteurs de l intégrase agissent en bloquant l intégration de l ADN viral dans l ADN du noyau de la cellule infectée ; Ils constituent une classe à part ; Il n existe pas de résistance croisée entre les inhibiteurs de l intégrase et les médicaments des autres classes d ARV ; Le raltégravir possède une barrière génétique faible ; le dolutégravir possède une barrière génétique plus forte ; L expérience de leur utilisation chez l enfant est limitée mais prometteuse ; La place de ces deux molécules n est pas encore bien déterminée et dépendra de leur disponibilité respective

17 LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV) Principaux effets secondaires Les traitements ARV sont globalement bien tolérés chez l enfant, mais peuvent être responsables d effets secondaires qu il faudra surveiller. Grades des effets biologiques indésirables liés à une toxicité médicamenteuse ARV Principaux effets secondaires Conduite à tenir ITEM GRADE AZT ABC TDF NVP Anémie, neutropénie Allergie* Tubulopathie Déminéralisation osseuse Hépatotoxicité : uniquement en début de traitement Eruption cutanée sévère, syndrome de Stevens-Johnson uniquement en début de traitement Si AZT utilisé en re ligne k changer pour TDF ou ABC Si AZT utilisé en 2 e ligne k changer pour ABC ou TDF Mais reprendre l AZT dès que l anémie est corrigée, sous surveillance rapprochée de l hémoglobine Si ABC utilisé en re ligne k changer pour TDF ou AZT Si ABC utilisé en 2 e ligne (après échec de l AZT) k changer pour TDF Si le TDF est utilisé en re ligne k changer pour AZT ou ABC Si le TDF est utilisé en 2 e ligne (après échec de l AZT) k changer pour ABC (ou ddi) k Changer pour EFV. Si le patient ne tolère aucun INNTI (ou est âgé de moins de 3 ans), changer pour une IP boostée Hémoglobine (nourrissons 3 mois-2 ans) Hémoglobine (nourrissons 3 mois-2 ans) Polynucléaires neutrophiles Transaminases Triglycérides Bilirubine Amylasémie N = limite supérieure de la normale 9-9,9 g / dl 0-0,9 g / dl 0,75 -,2 x 0 9 /l, - 4,9 N, -,9 N, -,4 N GRADE 2 7-8,9 g / dl 7-9,9 g / dl 0,4-0,749 x 0 9 / l 5,0-9,9 N,54 8,46 mmol /l 2-2,9 N,5 à,9 N Grades des effets secondaires cutanés liés à une toxicité médicamenteuse GRADE 3 < 7 g / dl < 7 g / dl 0,25-0,399 x 0 9 / l 0-5 N 8,47-3,55 mmol / l 3-7,5 N 2 à 3 N GRADE 4 Insuffisance cardiaque secondaire à l anémie < 0,25 x 0 9 / l > 5 N >3,56 mmol / l > 7,5 N > 3 N EFV LPV/r Toxicité sur le système nerveux central (cauchemars, dépression, trouble du sommeil, trouble de l apprentissage, vertiges) Dyslipidémie Gynécomastie Dyslipidémie Lipodystrophie Trouble digestif (nausée, diarrhée) k Changer pour NVP. Si le patient ne tolère aucun INNTI, changer pour une IP boostée Si LPV/r est utilisé en re ligne k envisager un changement pour un INNTI adapté à l âge (NVP avant 3 ans, EFV après). ATV/r peut être choisi après l âge de 6 ans Si LPV/r est utilisé en 2 e ligne k changer pour ATV/r (après l âge de 6 ans) ou le DRV/r (après l âge de 3 ans). Si les IP boostées sont contre-indiquées k envisager les inhibiteurs de l intégrase * contre-indication définitive (à noter dans le dossier et à bien expliquer aux parents sans oublier les formes combinées qui peuvent contenir de l abacavir). Conduite pratique face à des effets secondaires biologiques ou cutanés : GRADE : GRADE 2 : GRADE 3 : GRADE GRADE 2 GRADE 3 GRADE 4 Rash Éruption maculo-papuleuse diffuse ou desquamative Éruption vésiculeuse ou ulcéreuse Dermatite exfoliative ou syndrome de Stevens-Johnson ou érythème polymorphe pas de modification de traitement. Surveillance rapprochée traitement symptomatique et surveillance. Poursuite du traitement ARV. En l absence d amélioration, envisager une modification de la combinaison ARV remplacer la molécule ARV potentiellement en cause GRADE 4 : arrêter le traitement ARV. Prendre en charge le patient. Après amélioration des signes, reprendre les ARV en excluant la molécule responsable de l effet secondaire. 30 3