Une Couverture Santé pour tous

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1 Une Couverture Santé pour tous

2 Les dispositifs - la CMU (Couverture Maladie Universelle de base) - la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) - l ACS (Aide pour une Complémentaire Santé) - l AME (Aide Médicale de l Etat)

3 La Couverture Maladie Universelle de base (C.M.U. de base) La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.-C.) L Aide pour une Complémentaire Santé (A.C.S.) L Aide Médicale de l Etat (AME)

4 La C.M.U. de base La Couverture Maladie Universelle (C.M.U.) a été mise en place le 1 er janvier 2000 par la loi n du 27 juillet 1999 portant création d une couverture maladie universelle

5 La C.M.U. de base L affiliation à la Couverture Maladie Universelle La C.M.U. de base ou «régime de résidence» pose le principe d un droit aux soins immédiat pour toute personne : résidant de façon stable depuis plus de trois mois et régulière en France ET n ayant aucun droit ouvert à un régime obligatoire, comme assuré ou comme ayant-droit ou au titre du maintien de droit

6 La C.M.U. de base Le renouvellement de la Couverture Maladie Universelle Les droits à la C.M.U. sont renouvelés chaque année au vu des éléments sur la condition de résidence (stabilité et régularité) après examen des ressources et en l absence de protection sociale à un autre titre C est la Caisse Primaire d Assurance Maladie qui adresse avant le 1er août de chaque année au bénéficiaire de la CMU un courrier accompagné d un imprimé à compléter et à retourner pour le 15 septembre au plus tard.

7 La C.M.U. de base Déposer une demande Pour déposer une demande de C.M.U., la personne doit remplir l imprimé intitulé «demande de protection de base» S 3710 b fournir un justificatif de résidence stable et régulière fournir un justificatif d identité fournir les justificatifs de ses ressources

8 La C.M.U. de base L assuré doit remplir et signer l imprimé S 3710 b «Demande de protection de base» Ne pas oublier de remplir la déclaration de revenus

9 La C.M.U. de base La cotisation Les bénéficiaires du R.S.A.*, de la CMU C et de l ACS n ont pas de cotisation à acquitter Les autres bénéficiaires de la C.M.U devront acquitter une cotisation si leur revenu fiscal de l année de référence dépasse un certain montant fixé annuellement par décret ou arrêté

10 La C.M.U. de base Les prestations Les bénéficiaires de la C.M.U. obtiennent le remboursement de la part obligatoire sur l ensemble des prestations en nature de l Assurance Maladie et Maternité, ce qui comprend : les consultations les médicaments les hospitalisations les actes de laboratoire

11 La C.M.U. de base Les bénéficiaires Dans le cadre d une même demande, les personnes suivantes peuvent être bénéficiaires de la C.M.U. de base : le demandeur son conjoint (mariage, vie maritale, PACS) ses enfants, jusqu à 20 ans (s ils poursuivent des études) les autres personnes à sa charge (sous certaines conditions)

12 La Couverture Maladie Universelle de base (C.M.U.) La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.-C.) L Aide pour une Complémentaire Santé (A.C.S.) L Aide Médicale de l Etat (AME)

13 La C.M.U.-C. La C.M.U.-C. est gratuite et destinée à toute personne résidant de manière stable et régulière en France ET dont les ressources ne dépassent pas un certain montant révisé le 1er juillet de chaque année

14 La C.M.U.-C. L attribution de la C.M.U.C. se fait sur demande de l intéressé (remplir l imprimé S 3711 d et l imprimé de choix de l organisme complémentaire S3712 ou S 3713) sans examen des ressources pour les bénéficiaires du R.S.A. avec examen de ressources pour les autres personnes

15 La C.M.U.-C. Les conditions de résidence La personne doit résider de manière stable et régulière en France depuis plus de trois mois

16 La C.M.U.-C. Les conditions de ressources Toutes les ressources (imposables et non imposables) perçues en France et à l étranger pendant les 12 derniers mois précédant la demande par les personnes suivantes sont prises en compte : le demandeur son conjoint (ou concubin ou partenaire dans le cadre d un PACS) les personnes à charge de moins de 25 ans

17 La C.M.U.-C. Les plafonds de ressources La C.M.U.-C. est accessible aux personnes dont les ressources imposables ou non imposables ne dépassent pas un certain seuil

18 La C.M.U.-C. Déposer une demande Pour déposer une demande de C.M.U.-C, la personne doit : compléter et signer l imprimé de demande fournir les justificatifs nécessaires choisir un organisme de protection complémentaire

19 La C.M.U.-C. L assuré doit remplir et signer l imprimé (S 3711d) «Demande de couverture maladie universelle complémentaire et demande d aide pour une complémentaire santé» sans oublier de remplir la page concernant les ressources sauf si la personne est bénéficiaire du RSA

20 La C.M.U.-C. Le choix de l organisme complémentaire L organisme complémentaire choisi peut être : - La caisse d Assurance Maladie qui gère pour le compte de l Etat - Un organisme privé agréé. La liste des organismes agréés est disponible sur le site du fonds CMU :

21 La C.M.U.-C. Ne pas oublier de remplir l imprimé de choix de l organisme complémentaire (S 3712) pour le demandeur ou (S 3713) si un membre du foyer désire choisir un autre organisme

22 La C.M.U.-C. Les délais d attribution La décision d attribution de la C.M.U.-C. est prise dans un délai de 2 mois maximum après réception du dossier complet Au-delà de ce délai, l absence de réponse vaut acceptation

23 La décision La C.M.U.-C. Si elle est accordée, la C.M.U.C. prend effet à compter du 1 er jour du mois suivant la décision de la caisse. (sauf cas d urgence et d hospitalisation) Elle est attribuée pour 12 mois

24 La décision La C.M.U.-C. Si la C.M.U.-C. est refusée : l assuré peut contester et déposer un recours gracieux et/ou un recours contentieux dans les deux mois qui suivent la notification ses droits à l A.C.S. sont étudiés automatiquement, sans démarche supplémentaire

25 La C.M.U.-C. La prise en charge des dépenses Prise en charge intégrale du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée Au-delà du ticket modérateur, prise en charge de certains dépassements : - d optique - de prothèses dentaires et de traitements d orthodontie - d audioprothèses - de certains dispositifs médicaux

26 Les garanties Dispense d avance de frais La C.M.U.-C. Respect des tarifs opposables par les professionnels de santé (sauf exigence particulière du patient) Maintien pour un an du droit au tiers-payant en cas de sortie du dispositif sur la partie des frais de santé prise en charge par l Assurance-Maladie

27 Avantages pour l accès aux soins Exonération de la participation forfaitaire Exonération des franchises La C.M.U.-C. Bénéfice d un tarif préférentiel pendant un an après la sortie du dispositif si l adhésion avait été souscrite auprès d un organisme complémentaire privé Bénéfice du tiers payant pendant un an après la sortie du dispositif sur la partie des frais de santé prise en charge par l Assurance Maladie

28 La C.M.U.-C. Le parcours de soins coordonnés Comme les autres assurés, les bénéficiaires de la C.M.U.-C. sont tenus de respecter le parcours de soins coordonnés ils doivent donc faire le choix et la déclaration d un médecin traitant

29 La Couverture Maladie Universelle de base (C.M.U.) La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.-C.) L Aide pour une Complémentaire Santé (A.C.S.) L Aide Médicale de l Etat (AME)

30 L A.C.S. L'aide pour une complémentaire santé ouvre droit à une déduction sur la cotisation auprès d un organisme de protection complémentaire. Elle concerne les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures, dans la limite de 20 %, au plafond ouvrant droit à la C.M.U. Complémentaire

31 L A.C.S. Conditions pour en bénéficier résider de manière stable en France depuis plus de trois mois être en situation régulière percevoir des ressources supérieures de moins de 20 % au plafond d attribution de la C.M.U.-C

32 Les démarches L A.C.S. Le demandeur doit remplir le formulaire S 3711 d qui permet de déclencher à la fois la demande de C.M.U.-C. et la demande d A.C.S. en cas de dépassement du plafond, OU le formulaire S 3715 pour une demande d A.C.S. uniquement et fournir les justificatifs nécessaires

33 L A.C.S. Imprimé S3715 «Demande d aide pour une complémentaire santé» s il n a pas fait auparavant une demande couplée avec la demande de C.M.U.-C. (imprimé S 3711 d)

34 L A.C.S. Le principe Si les conditions d'accès à l'aide pour une complémentaire santé sont remplies, l assuré reçoit une attestation-chèque valable 6 mois Chaque membre du foyer âgé de plus de 16 ans, bénéficiaire de l'aide, reçoit une attestation-chèque à son nom.

35 Le montant de l aide Sur présentation de l original de l attestation-chèque, l organisme de protection complémentaire santé déduit de la prime ou de la cotisation annuelle une somme forfaitaire en fonction de l âge par personne : 100 pour les moins de 25 ans L A.C.S. 200 pour les personnes de 25 à 49 ans 350 pour les personnes de 50 à 59 ans 500 pour les personnes de 60 ans et plus

36 L A.C.S. L Aide pour une Complémentaire Santé permet de bénéficier de la dispense d avance de frais sur la part obligatoire à condition de déclarer un médecin traitant et de respecter le parcours de soins

37 La Couverture Maladie Universelle de base (C.M.U.) La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.-C.) L Aide pour une Complémentaire Santé (A.C.S.) L Aide Médicale de l Etat (A.M.E.)

38 L A.M.E. L Aide Médicale de l Etat est destinée à permettre l accès aux soins, sous conditions de ressources, des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d aucune couverture sociale

39 L A.M.E. Les conditions d attribution La personne doit résider de manière stable en France depuis plus de trois mois La personne doit avoir des ressources inférieures à un plafond fixé selon la composition du foyer (plafond révisable chaque année)

40 L A.M.E. Déposer une demande Pour déposer une demande d AME la personne doit remplir l imprimé intitulé «Demande d aide médicale de l Etat» S 3720 b fournir des justificatifs relatifs à - l identité, - la stabilité de la résidence - les ressources - une photo d identité récente ainsi que celle des personnes à charge âgées de plus de 16 ans

41 L A.M.E. L assuré doit remplir et signer l imprimé S3720b «Demande d aide médicale de l Etat»

42 La décision Si elle est accordée, L A.M.E. : prend effet à compter de la date de dépôt du dossier elle est attribuée pour 1 an L A.M.E. elle peut être reconduite chaque année tant que les conditions sont remplies (une nouvelle demande doit être remplie)

43 L A.M.E. Les bénéficiaires Dans le cadre d une même demande, les personnes suivantes peuvent être bénéficiaires de l AME : le demandeur son conjoint (mariage, vie maritale, PACS) ses enfants à charge sans activité les autres personnes à sa charge (sous certaines conditions)

44 L A.M.E. Les prestations Prise en charge à 100 % de tous les frais médicaux et hospitaliers en cas de maladie ou de maternité délivrés en ville ou dans les établissements de santé (consultations, médicaments, hospitalisations ) dans la limite des tarifs de responsabilité Dispense d avance frais A noter : - Pas de délivrance de carte Vitale (sauf pour AME complémentaire) - Pas d application du dispositif du médecin traitant

45 Titre d admission à présenter pour bénéficier de la prise en charge des soins L A.M.E.

46 L A.M.E. Les soins urgents (maladie ou accident de façon imprévue). Une personne étrangère en situation irrégulière, résidant en France depuis moins de 3 mois ou de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois mais ne bénéficiant pas de l AME peut bénéficier à titre exceptionnel d une prise en charge des soins urgents à l hôpital avec dispense totale d avance des frais

47 L A.M.E. L AME à titre humanitaire Si une personne est de passage en France et ne bénéficie ni de la couverture sociale de son pays d origine, ni d une assurance privée et que son état de santé nécessite des soins imprévus, ou qu elle est admise individuellement pour recevoir des soins à titre humanitaire, elle peut exceptionnellement bénéficier de l A.M.E. à titre humanitaire. La décision à titre humanitaire ne relève pas de l Assurance Maladie. Elle appartient au ministre chargé de l Action sociale. Il ne s agit pas d un droit mais d une possibilité de prise en charge des soins

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