Comment répondre aux contraintes réglementaires en matière de dosimétrie dans un service d imagerie de CHG ou un cabinet de radiologie

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1 Comment répondre aux contraintes réglementaires en matière de dosimétrie dans un service d imagerie de CHG ou un cabinet de radiologie JFR 2004 Poster exposé sur le panneau «divers 11» Résumé p 1507 du livre de résumés: J de Rad 85,1507

2 auteurs JG Mozziconacci, J Ayivi, J Ifergan, M Mourbrun, B Drevet. Service d'imagerie et de médecine du travail Centre hospitalier Jacques Cœur Bourges cedex, France, Correspondance :jean-gabriel.mozziconacci@ch-bourges.fr

3 Objectif : Expliciter la mise en œuvre de la dosimétrie dans un service d imagerie médicale de CHG À la lecture des 3 décrets parus en 2003 transcrivant en droit français les directives Européennes et 96-27

4 but Rappel des notions d obligation de dosimétrie exprimées dans chacun des 3 décrets transposant les directives européennes en explicitant : => ce qui est déjà en place avec les moyens, dont nous disposons = dosimétrie d ambiance et dosimétrie passive ainsi que la dosimétrie patient en TDM et en angioplastie => Ce qui est envisageable à court terme avec les moyens dont devrait disposer la PCR pour répondre entièrement aux prescriptions réglementaires = dosimétrie opérationnelle et dosimétrie patient en imagerie standard dans toutes les salles => Ce qui est utopique dans une unité d imagerie standard de centre hospitalier général :c est à dire la dosimétrie opérationnelle généralisée et contrôle individuel de toutes les demandes.

5 Matériel et méthode Les trois décrets : population ( ), travailleur ( ) et pratiques médicales ( ), qui transcrivent en droit français les directives et 96-27, => impliquent la nécessité de mesures des doses émises et du risque lié aux rayonnements ionisants induit par chaque acte. Reste à faire rentrer dans la pratique ces obligations nouvelles compte tenu des moyens, dont nous disposons et sachant que le but est l application du principe ALARA : (un risque) aussi faible que raisonnablement possible. L ensemble de ces données de dosimétrie sont rassemblées dans le rapport annuel sur la radioprotection rédigé par la personne compétente et destiné au chef d établissement responsable final de la mise en œuvre de la radioprotection, mais aussi à tout le personnel concerné ainsi qu au CHSCT..

6 Résultats Nous proposons de montrer ce que nous avons pu mettre en place et ce qu il nous paraît possible d envisager à court terme avec les moyens d un service d imagerie de centre hospitalier général pour répondre aux différentes obligations dosimétriques tant pour la dosimétrie du personnel, que la dosimétrie d ambiance et la dosimétrie patient.

7 Il faut distinguer 3 domaines Les contraintes vis à vis du public : décret => ce sont les mêmes que pour toute source de rayonnement (nucléaire ou industrielle) et sont contrôlées par l Autorité de Sûreté nucléaire via l IRSN Les contraintes vis à vis du personnel: décret => il reprend une démarche ancienne et bien établie. Les contraintes vis à vis du patient : décret => démarche nouvelle qui implique la formalisation des pratiques jusqu ici assez implicites et la mesure des doses délivrées.

8 Le risque pour la population Le DECRET du 4 avril 2002 relatif à la protection des personnes contre les radiations ionisantes dit décret population Art R43-3 : le chef d'établissement est tenu de mettre à disposition tous les moyens nécessaires pour atteindre et maintenir un niveau optimal de protection de la population R43-4 : la limite de dose (public) ne doit pas dépasser 1 msv/ an. R43-5:il est procédé à une estimation des doses délivrées au public => c est donc la nécessité du blindage efficace des murs des salles de radiologie et d un contrôle d ambiance périodique. le contrôle est délégué par l autorité aux sociétés de contrôle qui mesurent annuellement la dose de fuite des gaines et la dose d ambiance des différents locaux. les mesures semestrielles par la PCR ne sont que théoriques faute de matériel de mesure

9 De plus art R 46-8 : Pour toute activité professionnelle : une estimation des doses auxquelles les personnes sont susceptibles d'être soumises => rejoint la dosimétrie patient et personnel Sous section 2 : Utilisation des rayonnements ionisants pour la médecine, Art. R , 17,18 définissent les modalités d'instruction des déclarations ou des demandes d'autorisations =>Ceux-ci ne modifient que peu les procédures existantes de longue date, et sont essentiellement de la responsabilité de l ingénieur biomédical, qui fait procéder aux contrôles à la réception et lors des modifications importantes des appareils radiogènes

10 Le contrôle technique des sources devient annuel Art Un contrôle périodique des sources et des appareils émetteurs au moins une fois par an et lors de chaque modification des conditions d utilisation des sources art ainsi que des contrôles techniques d ambiance par la personne compétente et au moins une fois par an par un organisme agréé => ceci implique l équipement de la personne compétente d un minimum de matériel de dosimétrie type babyline mais il paraît plus simple le plus souvent en imagerie de faire appel à un prestataire extérieur

11 Le risque pour le personnel Art : chaque chef d entreprise est responsable de l application des mesures de prévention nécessaires à la radioprotection de son personnel et notamment de la fourniture, de l entretien et du contrôle des appareils et équipements de protection individuelle et des instruments de mesure de l exposition Comme le risque pour la population => nécessité de contrôles périodiques et formalisés de cette démarche résumés dans le rapport annuel et analysés dans l étude de poste, dont c est le premier élément

12 A : à cet effet le chef d établissement procède à une analyse des postes de travail, qui est renouvelée périodiquement => ceci implique, la mesure de la dose délivrée par les sources en fonction de la position du personnel et une traçabilité de l activité et des temps réels d activité des salles, rassemblés dans un document, qui répond en même temps à l obligation de zonage art et de définition formelle des catégories de personnels exposés au rayonnement

13 Analyse de la dose en fonction de la position

14 Risque naturel: 2msv/an ou 5µsv/j Rôle fondamental de la Distance et des protections (tabliers) Au pupitre de commande : 4µsv / mn À 50 cm : 1msv/h soit 16µsv / mn À 10 cm : 8 msv/ h ou 130µsv / mn À l extrémité du cordon : 25µsv / h À 1 m : 0.5msv/h soit 10µsv / mn À 1m avec tablier : 20 µsv/h ou 0,3µsv / mn

15 Analyse du temps de graphie temps de fonctionnement de la salle de radiologie À partir des constantes relevées pour un échantillon d examens représentatifs: =>le temps de graphie est de 24 mn/an!

16 évaluation en pratique:la dosimétrie passive, La dosimétrie d ambiance obtenue par des dosifilms disposés sur les parois avant et arrière des paravents et qui intègre la dose sur 1 mois, nous est apparu l un des éléments essentiels de cette étude de poste. Elle représente le risque radique en fonction des variabilités d activité, indépendamment des personnels présents

17 Mais aussi: la dosimétrie électronique L autre technique utilisée est une dosimétrie électronique à l aide de l appareil de la valise de contrôle qualité de la salle d angiographie Disposé par demi journée sur la face avant du paravent il permet d intégrer le risque lié à l activité de la salle en fonction de l activité réelle

18 Définition des zones Zone contrôlée Zone surveillée <6 msv/an Zone public <1msv/an Zone contrôlée : salle de radio limitée par les murs pleins, à l exception de la zone située derrière le paravent plombé où le débit de dose est de 12 µsv / h en scopie et 500µsv/h en graphie Zone surveillée : zone située derrière le paravent et dans la salle de préparation annexe située derrière et permettant la communication avec la salle 8 adjacente. La dosimétrie film d ambiance est négative traduisant donc une dose inférieure à 2.4msv/an (<200µsv* 12 mois) et le risque calculé

19 Définition des catégories Catégorie A : directement exposée et susceptible de recevoir plus de 6 msv/an => Opérateurs agissant à proximité immédiate du patient (en zone contrôlée) en pratique opérateurs de radiologie interventionnelle Catégorie B : l essentiel du personnel ( après contrôle du risque par l étude de poste) => Concerne le travail derrière les paravents plombés dont l efficacité est confirmée par la dosimétrie et sous réserve d une dosimétrie poitrine rigoureuse

20 Dosimétrie d ambiance La stabilité des données sur plusieurs années permet de s assurer de l absence de dérive dans les pratiques

21 Mais la surveillance dosimétrique s impose toujours Art R : la somme des doses efficaces reçues par expositions externe et interne ne doit pas dépasser 20msv sur douze mois consécutifs => la dosimétrie poitrine reste obligatoire pour toute personne exposée mais la gestion doit en être plus stricte pour éviter d en arriver à des dépassements de dose, d autant que le seuil est nettement abaissé par rapport à la réglementation antérieure => elle peut être trimestrielle en catégorie B => elle peut être complétée par les autres dosimétries. => c est au médecin du travail, qu il revient de gérer les doses et d alerter la personne exposée voire la personne compétente => toute dose élevée doit faire analyser les pratiques

22 La dosimétrie de poitrine Le suivi permet à la fois de confirmer la classification des personnels et détecter rapidement toute fluctuation des risques liée aux modifications des pratiques

23 La dosimétrie extrémités Complète l appréciation du risque et l application des règles de sécurité pour les personnes connues pour être exposées. Elle est utile sous réserve que les dosimétres soient très régulièrement portés par les opérateurs, ce qui n est pas toujours facile à obtenir. => En pratique, le dosimètre poignet a été abandonné au profit des bagues TTL attribuées aux coronarographistes et au chirurgien vasculaire

24 La dosimétrie électronique Pour les personnels de catégorie A ( directement exposés et susceptibles de recevoir plus de 6 msv), la dosimétrie opérationnelle (électronique ) s impose ( Arrêté du 23 mars 1999) => permet un suivi quotidien des doses => la disposition d appareils non nominatifs permettra de plus de compléter ponctuellement l étude de poste et d apprécier le risque pour certaines pratiques

25 La dosimétrie opérationnelle Est obligatoire pour les opérateurs directement exposés du fait de la proximité immédiate de la source Elle est réalisée à l aide de dosimètres électroniques portatifs équipés d alarmes de dose. Dans notre établissement, elle est prévue pour le personnel d angioplastie et ponctuellement pour les gestes interventionnels en imagerie (rhumatologie) Représentera 10% de l effectif soumis à la dosimétrie de poitrine N est pas encore mise en place (appel d offre en cours )

26 Le risque pour le patient En milieu médical, il nous intéresse au premier chef : c est la spécificité de la radioprotection en imagerie médicale Les obligations en sont définies par le décret et plus particulièrement l article R et R 43-63

27 l article R Toute exposition d'une personne dans un but diagnostique, thérapeutique ou de dépistage doit faire l'objet d'une analyse préalable permettant de s'assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque et qu'aucune autre technique ne peut lui être substituée. => la justification implique la connaissance non seulement théorique mais pratique des doses délivrées: Intérêt des tableaux des ordres de grandeur

28 l article R «les dispositifs médicaux exposant aux rayonnements ionisants doivent satisfaire aux dispositions réglementaires prises en application de l'article L contrôle qualité», «Pour les examens les plus courants des niveaux de référence de dose sont fixés par arrêté: le médecin prend les mesures nécessaires pour ne pas dépasser les doses de référence «=>ce qui implique de connaître la dose délivrée, sur un échantillon d examens ou mieux sur chacun d eux => La dose devrait être portée sur chaque compte rendu mais surtout analysée par rapport aux niveaux de référence et aux pratiques auditées : est ce faisable?

29 En TDM La dose (calculée) est affichée lors de la programmation des coupes (ctdi et pdl), mais malheureusement elle n est plus lisible après la fin de l examen : ce qui pose le problème du relevé de cette dose La dose est modifiée en temps réel lors de l optimisation des constantes utilisées Une analyse des valeurs doit être faite pour rechercher les dérives!

30 En TDM type d examen nb images ctdi PDL % dose efficace Kv Mas durée helice nb d examens crane sus tentoriel EX crane sous tentoriel EX scan thor angio EX scan thor foie EX scan abdo (foie-rein EX scan abdo pelvis EX scan thor abdopelv EX scan rachis lomb EX scan aorte angio EX scan angio m inf EX scan arthro epaule EX Le relevé ne concerne qu un échantillon d examens

31 En angioplastie La dose (mesurée) est affichée à la console et peut être relevée car reste affichée après la fin de l examen L analyse peut être faite mais il est difficile d en tirer des conclusions autres que statistiques, du fait de l hétérogénéité de la difficulté des actes diagnostiques(coro sans ou avec ventriculographie et contrôle de pontage) et thérapeutiques (dilatation,pose de stents,contrepulsion)

32 angioplastie acte nb acte moyenne/ex valeurs extrèmes dose/ex ecart doses coro sans ventriculo 404 3mn et 54sec 0mn 40 à 19mn à 2222 coro avec ventriculo 384 3mn et 31sec 0mn 46 à 22 mn à 1944 contrôle pontage 20 11mn et 27sec 1mn 09 à 22mn 46s à 2172 dilatation 53 7mn et 51sec 1mn 55 à 26 mn à 3465 stent mn et 51sec 1mn 11 à 39 mn à 5268 contrepulsion 13 5mn et 44sec 0mn 32 à 17 mn 47s à 1510 Une analyse critique plus fine et par les opérateurs doit être utile à l optimisation des pratiques

33 En imagerie conventionnelle La dose peut être mesurée à condition d équiper chaque poste d un dosimètre spécifique type Diamentor donnant le PDS Le travail d analyse implique un relevé et une analyse statistique périodique par type d examen Faute de matériel: nous n en avons pas l expérience

34 Dosimétrie patient À défaut de la mesure directe de la dose, la dosimétrie patient implique le relevé des constantes ( KV, Mas) et le temps de scopie, qui doivent être reportés sur le compte rendu avec le nombre de poses, afin de permettre de reconstituer la dose à postériori en cas de problème, en particulier chez la femme jeune. Son application n a pu être entreprise faute d outil informatique actuellement disponible dans le service, et seuls des relevés épisodiques sont réalisés ne permettant pas une analyse fine des pratiques irradiantes.

35 Conclusions : Si les services de médecine nucléaire et de radiothérapie, sont obligatoirement équipés de physiciens médicaux et d appareils de mesure de dose, Il n en est pas de même des services d imagerie ou des cabinets de radiologie, qui doivent néanmoins désormais mettre en place les différentes dosimétries réglementaires, qui concernent les travailleurs, mais aussi les patients et la population,qui fréquentent ces structures d imagerie diagnostique. La personne compétente doit donc exploiter ces données et les rendre disponibles pour le développement de la démarche qualité et l optimisation des doses, répondant ainsi au mieux au principe ALARA.

36 Pour le Les dosimétries devenues obligatoires en pratique quotidienne d imagerie médicale personnel Pour tous + en interventionnel:catégorie A (directement exposés) Pour le patient tdm angio radio

37 Bibliographie Les rayons X, le clinicien, le manipulateur, le radiologue,la réglementation de la radioprotection et la grossesse V Hazebroucq SRH info : Dose délivrée au patient en radiodiagnostic YS Cordoliani F de Rad 2004,44,1: Niveaux de référence, guide des procédures,et des indications des examens YS Cordoliani F de rad 2004,44,3,