Bases du traitement par perfusion

Transcription

1 Bases du traitement par perfusion

2 Table des matières I. Généralités sur le traitement par perfusion 1. Petit historique du développement du traitement par perfusion Le traitement par perfusion aujourd hui Domaines d utilisation du traitement par perfusion...9 II. L équilibre hydrique et électrolytique (EHEL) 1. L équilibre hydrique 1.1 Distribution de l eau corporelle : intracellulaire / extracellulaire La notion de bilan (apport / élimination) Déplacements liquidiens dans les voies digestives Bilan hydrique en pédiatrie...17 Copyright Auteur Réalisation Impression Sources 2012 by B. Braun Medical AG, CH 6204 Sempach Dr Johannes Troesch, chimiste diplômé Marketing scientifique B. Braun Medical SA B. Braun Medical SA, communication d entreprise Anderhub Druck-Service AG «Global Product Training», B. Braun Melsungen SA «Aktuelle Perspektiven in der Volumenersatztherapie», éditions UNI-Med, Brême, 2002 «Der Körper des Menschen», A. Faller, 2004 «Kompendium B. Braun» Diverses brochures scientifiques de base, B. Braun Medical SA 2. L équilibre hydrique et électrolytique 2.1 Définitions : électrolytes et notion de mole Quels électrolytes faut-il au corps humain? Concentrations électrolytiques dans différents compartiments liquidiens Diffusion / osmose / pression osmotique Pression osmotique colloïdale (POC) Échanges liquidiens dans la circulation périphérique Valeurs sériques normales, valeurs moyennes et besoin journalier pour les principaux électrolytes chez l adulte Sodium (Na + ) Potassium (K + ) Calcium (Ca ++ ) Magnésium (Mg ++ ) Phosphate (anorg. / organ.) Chlorure (Cl ) Besoins électrolytiques du nouveau-né et du jeune enfant

3 Table des matières III. L équilibre acido-basique (EAB) 1. Le ph : définition et signification Systèmes tampons physiologiques 2.1 Qu est-ce qu un système tampon? Le système tampon bicarbonate / acide carbonique Autres systèmes tampon physiologiques et excès de base (EB) Acidoses / alcaloses 3.1 Principaux paramètres cliniques de l équilibre acido-basique Acidose métabolique Acidose respiratoire Alcalose métabolique Alcalose respiratoire...58 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse 1. Solutions pour maintenir l équilibre hydrique et électrolytique Solutions correctrices Solutions de substitution 3.1 Solutions électrolytiques complètes et solutions de remplissage cristalloïdes Solutions de remplissage colloïdales Hémothérapie sur mesure Solutions de base pour médicaments / limites supérieures et inférieures de l osmolarité Solutions de perfusion à effets osmotiques (mannitol) 5.1 Osmothérapie pour réduire la pression intracérébrale Osmothérapie lors d insuffisance rénale Osmothérapie en ophtalmologie Solutions de perfusion pour la nutrition parentérale 6.1 Nutrition clinique Composants de nutrition parentérale...81 V. Récipients de perfusion 1. Récipients de perfusion rigides, non compressibles 1.1 Récipients de perfusion en verre Récipients de perfusion rigides en matière synthétique Récipients de perfusion compressibles en matière synthétique, avec ou sans air 2.1 Poche en PVC Récipients compressibles en polyéthylène (PE)/ polypropylène (PP) Poches de perfusion souples sans PVC ni latex (sans air) Concept «à deux tout va mieux» Types de récipients pour la nutrition parentérale...94 VI. Préparation de perfusions, accessoires techniques 1. Préparation de médicaments Administration de la perfusion Administration intraveineuse

4 I. Généralités sur le traitement par perfusion 1. Développement historique La découverte de la circulation sanguine par William Harvey en 1628 a créé la base physiologique et anatomique pour l utilisation clinique d injections intraveineuses, de perfusions et de transfusions. Des injections intraveineuses ont été administrées à des animaux en 1656 par Wren, puis dans les années suivantes par Wren et Boyle ainsi que par Clarke. Le dispositif utilisé consistait en une tige creuse à laquelle était fixée une vessie d origine animale. Les substances injectées étaient de l eau, du vin, du lait, de la bière, des solutions d opium, du bouillon de viande, des vomitifs et autres. En Allemagne, ce sont les médecins Johann Sigismund Elsholtz, Johann Daniel Major et Michael Ettmüller qui ont introduit l administration intraveineuse de médicaments à des fins thérapeutiques. Les premières transfusions sanguines ont été faites par Robert Boyle en 1657 et par Jean Denis en Il s agissait dans le premier cas de la première transfusion sanguine d un animal à un autre, et dans le deuxième cas de la première transfusion de sang de mouton à une personne. Des injections intraveineuses étaient administrées au XVIII e siècle dans le cadre d essais physiologiques et pharmacologiques ainsi qu à des fins thérapeutiques, sans toutefois obtenir une réelle importance sur le plan médical. Leurs effets indésirables étaient dans la plupart des cas trop dissuasifs pour compenser les rares succès. Perfusion en 1938 Dans la première moitié du XIX e siècle également, les médecins sont restés globalement réservés. Bien que les saignées, les clystères et les canules fussent déjà connus depuis l Antiquité, l administration d injections intraveineuse posait depuis le XVII e siècle des difficultés considérables aux médecins, se traduisant par la multitude des méthodes recommandées. Le plus grand problème était d introduire un liquide dans la veine à travers la plaie d une saignée. Il paraît que le chirurgien anglais Hunter a mentionné pour la première fois une aiguille creuse affûtée en biseau vers La deuxième moitié du XIX e siècle a finalement apporté le premier essor de l injection intraveineuse thérapeutique, en particulier grâce à la technique nouvellement inventée. Pour la ponction de vaisseaux sanguins, Karl Pravaz a développé en 1853 une seringue en verre avec une aiguille creuse fixée dessus et un piston propulsé en avant à l aide d un filetage. Wood a publié en

5 I. Généralités sur le traitement par perfusion un rapport sur une seringue graduée en verre sur laquelle était fixée une fine aiguille creuse. En 1869, Luer a construit une seringue en verre à piston, avec un cône pour y fixer l aiguille. Landerer est parvenu en 1881 à introduire à la clinique des injections intraveineuses pour des traitements postopératoires par perfusion au moyen de seringues de Pravaz. Il recommandait pour cela une technique n exigeant plus comme par le passé d exposer la veine par une incision, mais utilisant un garrot pour permettre une ponction directe à travers la peau intacte. La découverte des groupes sanguins en 1901 par Karl Landsteiner est la base des transfusions sanguines modernes. En 1906, la seringue Record en verre et en métal a été introduite en Allemagne. La perfusion de médicaments n est cependant devenue un usage commun en médecine qu à partir de l introduction de la strophantine par Albert Fränkel en 1906 et de Salvarsan par Paul Ehrlich en 1910 : l utilisation thérapeutique de ces produits a familiarisé les médecins avec l injection intraveineuse. Depuis 1960 environ, des articles jetables de grande qualité technique, régulièrement perfectionnés en fonction des tout derniers acquis médicaux et des besoins présents, ont remplacé les produits réutilisables pour des raisons d hygiène et de rationalisation. Ils rendent les perfusions i.v. pratiquement aussi simples que n importe quelle autre forme d injection intraveineuse. Globalement, le traitement par perfusion joue désormais un rôle important en médecine. En particulier l anesthésie, les traitements intensifs et la médecine d urgence seraient impensables sans lui. 3. Domaines d utilisation du traitement par perfusion Les perfusions sont utilisées aujourd hui de préférence dans les indications suivantes : Traitement des troubles de l équilibre hydro-électrolytique Traitement des troubles de l équilibre acido-basique Traitement d entretien : apport de la dose journalière d eau et d électrolytes et apport du besoin minimal obligatoire de glucose (SNC) lors d une carence alimentaire à court terme (par exemple juste après une opération) Hypovolémies d origines variées Osmothérapie : entre autres pour réduire la pression intracérébrale lors d un œdème cérébral, prévention d une défaillance rénale aiguë, traitement d une oligurie postopératoire, etc. Administration de médicaments (solutions vecteurs) et finalement Nutrition parentérale (apport d acides aminés, de lipides, de glucides, d électrolytes, de vitamines et d oligoéléments) 2. Le traitement par perfusion aujourd hui Le traitement par perfusion joue aujourd hui un rôle considérable dans la médecine intensive : apport d eau, d électrolytes, de sang et de substrats, administration intravasculaire de substances médicamenteuses ou de diagnostic. Ainsi, l administration parentérale de médicaments est devenue une forme de traitement parfaitement normale dans le cadre des traitements cliniques. En général, les traitements intensifs modernes assurent la nutrition parentérale nécessaire pour le traitement du patient, tout comme l administration de tous les médicaments, par cathéter veineux central. 8 9

6 II. L équilibre hydrique et électrolytique Noyau cellulaire Membrane cellulaire Espace intracellulaire Espace extracellulaire Érythrocytes Plasma sanguin Paroi vasculaire Espace interstitiel 1. L équilibre hydrique 1.1 Distribution de l eau corporelle : intracellulaire / extracellulaire L eau est l élément représenté avec le plus de volume dans le corps humain. La quantité totale d eau corporelle d un adulte atteint environ 50 à 60 % du poids corporel. Chez le nouveau-né et le jeune enfant, elle atteint environ 70 à 80 %. Le pourcentage dépend de l âge, du sexe, de l organisme et du pourcentage de graisse. Les tissus adipeux représentent moins de 30 % de la masse du corps et ont une teneur en eau nettement plus faible que par exemple les tissus musculaires ou les organes. On considère que l eau représente environ 55 à 65 % du poids corporel chez l homme, et 45 à 55 % chez la femme. Hommes Femmes Enfants Liquide corporel total 60 % 50 % 75 % Espace intracellulaire (EIC) 40 % 30 % 48 % Espace extracellulaire (EEC) 20 % 20 % 27 % Partie interstitielle 15 % 16 % 22 % Partie intravasculaire 5 % 4 % 5 % Tableau 1 : distribution du liquide corporel en % du poids corporel chez l homme, la femme et l enfant Trois compartiments séparés par des membranes peuvent être identifiés dans tous les organes et tissus. Système à trois compartiments : Espace intracellulaire (EIC) Espace interstitiel (intercellulaire) Espace intravasculaire (liquide plasmatique) Figure 1 : trois compartiments séparés par des membranes peuvent être identifiés dans tous les organes et tissus. L espace interstitiel et l espace intravasculaire forment ensemble l espace extracellulaire (EEC)

7 II. L équilibre hydrique et électrolytique Espace intracellulaire (EIC) Tous les processus métaboliques qui se déroulent dans les cellules corporelles le font en milieu aqueux. L EIC est entouré par la membrane cellulaire qui forme donc une certaine barrière par rapport à l EEC. Espace extracellulaire (EEC) Hors des cellules, l eau sert de véhicule transportant des substances depuis les cellules et vers les cellules, ainsi que de solvant pour les colloïdes du corps. L EEC peut être divisé en : Espace interstitiel (intercellulaire) Toutes les cellules sont séparées par des interstices. Cet espace intercellulaire est également nommé interstitiel. Grâce à ces interstices, presque toutes les cellules du corps sont baignées du même liquide contenant tous les électrolytes et nutriments nécessaires pour les nourrir. Chaque substance qui doit parvenir à la cellule ou quitter la cellule ne pourra fondamentalement le faire que par le liquide interstitiel. Espace intravasculaire (système vasculaire) Cette partie correspond au liquide plasmatique. Système à trois compartiments Eau corporelle totale ~ 60 % du poids corporel (42 l chez une personne de 70 kg) Important : les compartiments de liquide sont séparés l un de l autre anatomiquement et sur le plan fonctionnel! Environ 85 % (~ 3 l) du volume sanguin intravasculaire se trouve dans le système vasculaire à basse pression et les 15 % restants dans le système vasculaire à haute pression. Le système à basse pression avec une tension moyenne d environ 10 à 15 mmhg («Torr») est composé de veinules, de veines et de la circulation pulmonaire, et pendant la diastole également de l oreillette et du ventricule droit. La tension présente dans le système à basse pression dépend du volume sanguin et de l élasticité des vaisseaux veineux ; elle est cliniquement mesurée en tant que pression veineuse centrale (PVC). Le système à haute pression est composé de la systole de l oreillette et du ventricule gauche, ainsi que bien entendu des artères, des artérioles et des capillaires. La pression artérielle moyenne (PAM) dépend de la résistance des vaisseaux et du débit cardiaque (DC). 1.2 La notion de bilan Le traitement hydro-électrolytique est toujours un problème de bilan. Pour l apport et l élimination d eau chez le sujet sain, on applique la formule suivante : Eau extracellulaire (20 %) ~ 14 litres ( 1 3) 3.5 litres 10.5 litres Eau du plasma (5 %) système vasculaire / espace intravasculaire ¼ Eau interstitielle (15 %) ¾ Eau intracellulaire (40 %) ~ 28 litres ( 2 3) Apport total = élimination totale Le passage de liquide chez le sujet sain adulte est d environ 2 à 3 l par jour L apport englobe : Boissons Eau contenue dans les aliments solides (eau préformée) Eau issue des processus d oxydation lors de la dégradation de substrats alimentaires (eau d oxydation) La plus grande partie provient cependant de la quantité bue, d environ 1.5 à 2 l par jour. Figure 2 : le système des trois compartiments 12 13

8 II. L équilibre hydrique et électrolytique Chez un malade, il existe encore d autres possibilités d apport liquidien, par exemple sous forme de perfusions, d injections, de nourriture administrée à travers une sonde, etc. Tous ces apports doivent tenir compte avec précision du bilan liquidien recommandé chez le patient en question. Si du tissu corporel est détruit (traumatisme, infection sévère, etc.), on peut compter en gros une quantité d eau d environ 80 à 100 g pour 100 g de tissu perdu. Lors d une condition métabolique fortement catabolique suite à un traumatisme sévère ou suite à une infection sévère, jusqu à 500 g de tissus corporels peuvent être détruits par jour, avec en même temps une libération d environ 400 à 500 ml d eau. L élimination chez le sujet sain comprend essentiellement : 1 à 1.5 l d urine sur 24 h La perte d eau dans l air expiré, d environ 400 ml sur 24 h Les pertes d eau invisibles à travers la peau, d environ 500 ml sur 24 h L eau contenue dans les selles, d environ 100 ml Les pertes d eau dans l air expiré et les pertes d eau invisibles à travers la peau sont dé signées de perspiratio insensibilis. Chez les patients, mais aussi chez les sujets sains, d autres voies d élimination peuvent obtenir une importance considérable pour l établissement du bilan hydrique : Vomissement Sueur Lactation Hémorragies Sondes gastro-intestinales Pertes dans l intestin (iléus) Fistules lymphatiques Sécrétions de plaies Oedèmes Exsudats inflammatoires, etc. L illustration suivante présente sous une forme graphique les quantités moyennes d apport et d élimination de liquide chez le sujet sain : Aliments Boissons Eau d oxydation d origine tissulaire et alimentaire Total Apport 700 ml 1000 ml à 1500 ml 300 ml Élimination 100 ml 1000 ml à 1500 ml 400 ml 500 ml 2000 / 2500 ml 2000 / 2500 ml Figure 3 : taux moyens d apport et d élimination d eau chez l adulte (70 kg) Selles Urine J Poumon Peau perspiratio insensibilis L absorption du liquide ingéré est rapide, c est-à-dire qu il faut moins d une heure pour son assimilation dans le compartiment plasmatique. En conséquence directe, la tension artérielle augmente, ce qui entraîne entre autres une ouverture de territoires de capillaires «inactifs» et de vaisseaux veineux du foie et de la rate. Ensuite, l excès d eau passe dans l espace interstitiel et l eau finit par pénétrer dans les cellules. Chez le sujet sain, un apport excessif de liquide sera bien entendu éliminé rapidement par voie rénale. Cette voie d élimination est certainement de toute première priorité bien que l élimination insensible d eau par les poumons et la peau d environ 1 l d eau par jour n est absolument pas négligeable. Lors d un réchauffement excessif du corps, une perte d eau a lieu également sous forme de sueur

9 II. L équilibre hydrique et électrolytique En cas de fièvre, les pertes d eau supplémentaires par degré Celsius d augmentation de la température sont d environ 500 ml. Plus on est précis en mesurant les quantités apportées et éliminées par jour (fiche de bilan), plus les chances de succès thérapeutique sont bonnes chez les patients à risque. Il est indispensable de peser de tels patients chaque jour à la même heure pour contrôle. 1.3 Déplacements liquidiens dans les voies digestives Une situation particulière d équilibres liquidiens existe entre le plasma sanguin et les sécrétions des voies digestives, car ces dernières peuvent de leur part être formées à partir de plasma. La quantité totale de liquides sécrétés dans les voies digestives peut atteindre jusqu à 8000 ml en 24 h. L illustration suivante montre quels types de liquides peuvent être perdus et en quelles quantités. À part un reste d environ 100 ml éliminé dans les selles, ces quantités considérables de liquides peuvent être réabsorbées dans la circulation sanguine à travers les muqueuses de l intestin grêle et du gros intestin. Il est donc bien compréhensible que des vomissements ou diarrhées prolongés sans remplacement des pertes d eau et d électrolytes peuvent être mortels en l espace de quelques heures. Une telle issue peut être empêchée par l administration de grands volumes de perfusion. Bile 500 ml Sécrétions pancréatiques 700 ml Salive 1500 ml Suc gastrique 2500 ml Sécrétions de l intestin grêle 3000 ml 1.4 Bilan hydrique en pédiatrie Les nouveau-nés et les nourrissons mais aussi les enfants d âge préscolaire ont un besoin d eau nettement plus élevé par kg de poids corporel (PC) que les adultes. Ainsi, le pourcentage d eau chez le nouveau-né est d environ 75 à 80 % du PC. La sensibilité aux déficits hydro-électrolytiques est donc plus importante chez les patients pédiatriques (et les enfants sains) que chez les adultes. D autre part, les enfants peuvent aussi plus facilement être intoxiqués par une administration d eau et d électrolytes en quantités excessives. Le besoin d eau peut être calculé selon la formule suivante en connaissant le PC et la surface corporelle (SC). Besoin d eau chez l enfant En gros, on peut supposer : besoin quotidien de H 2 O = env. 100 à 150 ml / kg PC ou env à 1800 ml / m 2 SC En distinguant les différentes catégories de poids, on obtient le tableau suivant : Poids corporel (PC) Besoin d eau par jour < 1500 g 120 à 150 ml / kg PC 1500 à 2000 g 110 à 130 ml / kg PC 2.5 à 10 kg 100 ml / kg PC > 10 kg à 20 kg 1000 ml pour 10 kg et 50 ml pour chaque kg > 10 kg > 20 kg 1500 ml pour 20 kg et 20 ml pour chaque kg > 20 kg Tableau 2 : besoin d eau chez l enfant Figure 4 : types de liquides pouvant être perdus par des vomissements ou diarrhées prolongés

10 II. L équilibre hydrique et électrolytique Chez les enfants > 10 kg, on peut ainsi calculer avec une bonne approximation les besoins suivants de H 2 O par jour : Poids en kg Besoin quotidien absolu en ml Besoin quotidien en ml / kg PC Tableau 3 : besoin d eau chez l enfant > 10 kg PC 2. L équilibre hydrique et électrolytique 2.1 Définitions : électrolytes et notion de mole Les électrolytes sont des particules à charge électrique positive ou négative -> ions. Lorsque des sels (par exemple NaCl, KCI, CaCl 2, etc.) se dissolvent dans de l eau, leurs molécules se dissocient en cations (ions à charge positive) et en anions (ions à charge négative). La somme des charges positives et négatives reste toujours la même. À NOTER Les solutions électrolytiques conduisent le courant électrique. Exemples : a) dans de l eau, le sel cristallin NaCl se dissocie en un nombre égal d ions Na + et d ions Cl - b) le chlorure de calcium CaCl 2 se dissocie dans l eau en ions Ca ++ et deux fois plus d ions Cl - NaCI (sel de sodium) CaCI 2 H 2 O H 2 O Na + + CI - Ca + + 2CI - À NOTER Le nombre des charges positives et négatives libérées est le même à chaque processus de dissolution (dissociation), mais le nombre des particules positives et négatives (ions) peut varier selon le nombre de valences des cations ou des anions. Notion de mole : En chimie, et surtout en médecine, les quantités et concentrations ne sont généralement pas exprimées en kg ou en g, mais en moles (symbole = mol) ou en millimoles (mmol)

11 II. L équilibre hydrique et électrolytique Définition : 1 mol d un atome ou d une molécule est la masse atomique en g ou la masse moléculaire en g. 1 mol (= 1000 mmol) d un atome ou d une molécule aura toujours le même nombre de particules, qui est immense : env particules (constante de Loschmidt ou d Avogadro = N L ). Connaissant la masse atomique ou moléculaire (à partir du tableau périodique des éléments) l indication de la quantité en g permet de calculer aisément le nombre de mmol correspondant : Exemple : 9 g de NaCl dissous dans de l eau donnent combien de mmol d ions Na + et d ions Cl? Masse atomique Na = 23 Masse atomique Cl = 35.4 Masse moléculaire du NaCl = 58.4 Conclusion : 1 mol ou 1000 mmol de NaCl = 58.4 g 1 g NaCl = mmol = mmol 9 g NaCl = ,4 mmol = 154 mmol -> en dissolvant 9 g de NaCl dans 1000 ml de H 2 O (= 0,9 %), 1 l d eau contient 154 mmol de Na + et 154 mmol de Cl. D une manière générale, les formules de conversion suivantes sont applicables : Nombre de mmol = nombre de mg / masse atomique ou moléculaire Nombre de mg = nombre de mmol masse atomique ou moléculaire 2.2 Quels électrolytes faut-il au corps humain? La composition électrolytique et surtout les concentrations d électrolytes sont en partie très différentes entre les compartiments du corps humain. Ainsi, par exemple, le liquide extracellulaire (EEC) composé du liquide plasmatique et de liquide interstitiel contient essentiellement les mêmes électrolytes en concentrations presque identiques, tandis que les cellules (EIC) présentent des concentrations électrolytiques diamétralement opposées (par exemple de Na + et de K + ). Les électrolytes principaux de l EEC sont le sodium (Na + ) et le chlorure (Cl ) > environ 9 g de NaCl dissous dans 1 litre de liquide. Les électrolytes principaux de l EIC sont le potassium, le magnésium et le phosphate. À côté des électrolytes importants présentés dans le tableau suivant, il existe cependant aussi des substances neutres, sans charge électrique, dissoutes dans les différents compartiments liquidiens : par exemple glucose, urée, créatinine, etc. Ces substances neutres ne conduisent pas le courant électrique. Cations et anions importants du corps humain Cations (charge électrique positive) Sodium Na + Chlorure Cl Potassium K + Bicarbonate HCO 3 Magnésium Mg ++ Phosphate H 2 PO 4 Calcium Ca ++ Protéinate Hydrogène / protons H + (acide) Tableau 4 : cations et anions importants du corps humain Anions (charge électrique négative) Anions d acides organiques tels que lactate / acétate / malate / etc

12 II. L équilibre hydrique et électrolytique 2.3 Concentrations électrolytiques dans différents compartiments liquidiens Le tableau suivant présente les plus importants cations et anions ainsi que leurs concentrations dans les 3 compartiments plasma, espace interstitiel et espace intracellulaire : Électrolyte Plasma (mmol / l) Espace interstitiel (mmol / l) Espace intracellulaire (mmol / l) Na K Ca > Mg Cl HCO H 2 P (phosphate organique) SO ph Tableau 5 : concentrations d électrolytes dans les fluides corporels Ainsi qu on le constate aisément sur le tableau, le Na + est le cation prédominant de l EEC, tandis que le K + est le cation prédominant de l EIC. Un échange permanent a lieu entre les deux espaces liquidiens. Ces derniers sont séparés l un de l autre par des membranes (membrane cellulaire, membrane vasculaire) dont le degré de perméabilité n est pas pareil partout et pour toutes les substances. Si les pores d une membrane sont plus grands que les substances qui doivent passer à travers, l échange se fait sans problème et sans obstacle. C est par exemple le cas pour le glucose, les électrolytes et les acides aminés qui peuvent se répartir librement entre l espace intravasculaire et l espace interstitiel. Par contre, les grandes molécules telles que les protéines de haut poids moléculaire ou les colloïdes artificiels (gélatine, hydroxyéthylamidon etc.) ne peuvent pratiquement pas traverser la paroi vasculaire et restent donc dans le plasma. Il existe cependant d autre part des processus d échange reposant essentiellement non pas sur la taille des pores, mais sur un contrôle spécifique à une substance, c est-à-dire qu on a là un mécanisme de transport fonctionnant lorsque la substance en question est identifiée. Une telle substance, par exemple le potassium, est transportée («pompée») dans la cellule dans un processus consommant de l énergie, tandis que du sodium est expédié hors de la cellule dans l espace interstitiel également en consommant de l énergie. ESPACE EXTRACELLULAIRE ESPACE INTRACELLULAIRE Anions organiques Na + K + Cl Canal sodique généralement fermé Pompe Na + /K + Na + K + Na + K + Cl Protéine anionique Canal potassique généralement fermé Canal chlorique Figure 5 : potentiel de membrane (pompe sodium / potassium) La répartition différente des ions dans l espace intracellulaire et l espace extracellulaire entraîne une différence de potentiel : le potentiel électrochimique de membrane. L EIC présente au repos une charge négative, l EEC une charge positive. La différence est le potentiel électrochimique de membrane. La pompe Na / K permet de transporter des ions potassium dans la cellule en échange d ions sodium transportés hors de la cellule. La pompe Na / K est composée essentiellement d une enzyme qui scinde l ATP pour gagner de l énergie pour le transport des ions. Ce mécanisme de transport est appelé pompe sodium / potassium. L énergie nécessaire pour ce transport actif est mise à disposition par l ATP (adénosine triphosphate)

13 II. L équilibre hydrique et électrolytique Pour la distribution d une solution de perfusion entre l EIC et l EEC, la concentration de sodium est le paramètre décisif. Si la solution de perfusion présente une concentration de sodium correspondant à celle de l EEC (par exemple une solution «électrolytique complète»), elle se répartira de façon égale dans les espaces intravasculaire et interstitiel, mais ne pénétrera pas dans les cellules. Lorsqu on souhaite mettre de l eau à disposition également pour l EIC, il faut perfuser des solutions dont la concentration de sodium est aussi faible que possible ou qui ne contiennent pas de sodium du tout (par exemple NaCl 0,45 %, Glucosaline 1:1, Glucose 5 % etc.). 2.4 Diffusion / osmose / pression osmotique Diffusion Membrane semi-perméable Membrane semi-perméable Eau extracellulaire (20 %) Eau intracellulaire (40 %) ~ 28 litres ( 2 3) ¼ (3,5 litres) ¾ (10,5 litres) 1 l de glucose à 5 % 1 l de solution électrolytique (Ringerfundin ) 1 l de solution colloïde (Tetraspan ) Eau du plasma (5 %) Système vasculaire Eau interstitielle (15 %) 1 12 = 83 ml 3 12 = 250 ml 8 12 = 667 ml ¼ = 250 ml 1000 ml ¾ = 750 ml Figure 6 : distribution de solutions administrées par perfusion dans les différents espaces liquidiens (EEC et EIC) CONCLUSION La concentration de sodium d une solution de perfusion décide si le liquide de cette perfusion se distribuera entre l EEC et l EIC. Si une solution de perfusion doit rester dans l espace intravasculaire, elle doit non seulement présenter une concentration de sodium similaire à celle du plasma, mais aussi contenir une substance macromoléculaire (colloïde) incapable de traverser les membranes vasculaires. Fondamentalement, le corps s efforce toujours de maintenir constante la répartition de l eau et des électrolytes. Pour assurer cet équilibre (homéostasie), il dispose de différents mécanismes sur lesquels nous nous pencherons dans les chapitres suivants. Figure 7 : diffusion Cations (p. ex. Na + ) Anions (p. ex. Cl ) Lorsqu on superpose deux couches de solutions de concentration différente par exemple une solution saline à 5 % et une deuxième à 1 % la substance dissoute se déplace de la phase de concentration supérieure vers la phase de concentration inférieure, et ce déplacement en fonction du gradient de concentration se poursuit jusqu à ce que la concentration soit absolument identique partout. Ce phénomène est appelé «diffusion». Un morceau de sucre laissé assez longtemps sans remuer dans une tasse de thé ou de café se répartit lentement «de lui-même» de façon régulière dans le liquide : c est un exemple classique d un tel phénomène de diffusion. Sur le plan moléculaire, la diffusion s effectue selon le mouvement brownien (description mathématique du fait que tous les atomes et molécules sont constamment en mouvement). Plus le mouvement est rapide, plus la température est élevée, et plus les particules bougent lentement, plus la température est basse. On peut ainsi bien expliquer que s il existe une température la plus basse («zéro absolu»), impossible à dépasser vers le bas, il n y a par contre pas de limite supérieure à la chaleur. Au zéro absolu, il n existe pas de mouvement des atomes ou des molécules. Cette température est définie comme étant de 0 K, correspondant à 273 C. K = degrés Kelvin / C = degrés Celsius 24 25

14 II. L équilibre hydrique et électrolytique Osmose et pression osmotique ( ) On entend par osmose la diffusion d éléments d une phase dans une autre phase à travers une membrane. Les membranes semi-perméables ne laissent passer que certains éléments, mais ne peuvent pas être traversées par d autres. Les membranes cellulaires sont des membranes semi-perméables, c est-à-dire qu elles laissent passer les molécules d eau, mais non les particules dissoutes dans l eau. Si par exemple la concentration extracellulaire d électrolytes augmente, l eau diffuse hors de la cellule. La concentration dans la cellule augmente donc et le liquide extracellulaire est dilué. une augmentation du volume. La hauteur du niveau de liquide ainsi obtenu correspond à la pression osmotique ( ) produite par le gradient de concentration. L équilibre osmotique est atteint lorsque la quantité d eau quittant le compartiment sous la pression hydrostatique exercée par la colonne d eau est exactement identique à la quantité d eau entrant par osmose (voir figure 8). Si une solution est ainsi en équilibre avec de l eau pure, la pression hydrostatique exercée sur la membrane est appelée pression osmotique de la solution. (Unités de mesure : bar, Pascal, cm de colonne d eau et mm de colonne de mercure [mmhg]). La pression osmotique est proportionnelle à la différence de concentration des particules (atomes / molécules / ions) de part et d autre de la membrane semi-perméable. Membrane semi-perméable faible concentration forte concentration Membrane semi-perméable H 2 O H 2 O Pression Pa = N / m 2 bar Torr (mmhg) 1 Pa = N / m bar Torr atm Tableau 6 : les différentes unités de mesure de la pression L unité de mesure de la concentration de toutes les particules se trouvant dans une solution est l osmolarité. Elle se rapporte au nombre de particules par litre de solvant et est exprimée en mosmol / l. Figure 8 : osmose et pression osmotique Si deux espaces liquidiens fermés sont séparés par une membrane semi-perméable, seule l eau peut diffuser d un compartiment à l autre, mais les électrolytes restent dans leur espace d origine. Dans le cas de concentrations électrolytiques différentes de part et d autre de la membrane, les molécules d eau du liquide moins concentré tendront davantage à traverser la membrane que les molécules d eau de l autre liquide. Le passage d eau ainsi favorisé, transférant de l eau de la solution diluée dans la solution concentrée (osmose), y entraîne L osmolarité du plasma est d environ 290 à 300 mosmol / l. Une solution est qualifiée d isotonique si elle présente la même osmolarité que le sang ou le plasma. Une solution hypertonique présente une osmolarité supérieure à celle du plasma, tandis que l osmolarité d une solution hypotonique est inférieure à celle du plasma. Solution isotonique : env. 300 mosmol (p.ex. Ringerfundin ) Solution hypertonique : > 300 mosmol (p.ex. Aequifusine ) Solution hypotonique : < 300 mosmol (p.ex. NaCl 0.45 %/ Ringer lactate) 26 27

15 II. L équilibre hydrique et électrolytique Exemple : En ajoutant 1 ampoule de 10 ml de chlorure de potassium 2-molaire (14.9 %) et une ampoule de 50 ml de glucose à 5 % dans un litre d Aequifusine, on obtient une concentration osmotique de 614 mosm / l, correspondant à un écart d environ deux fois de l isotonie. Un tel mélange est donc fortement hypertonique! Le calcul en détail : Aequifusine Ampoule de KCl à 14.9 % NaCl 5.85 % Glucose 50 % Total Concentration molaire en résultant 1000 ml à 402 mosm 10 ml à 40 mosm 50 ml à 100 mosm 50 ml à 139 mosm 1110 ml à 681 mosm 614 mosm / l Pour le plasma, on utilise surtout la notion d osmolalité. À la différence de l osmolarité, l osmolalité décrit le nombre des particules à activité oncotique par kilogramme de solvant (généralement de l eau), exprimé en mosm / kg. L osmolalité peut être calculée à l aide du coefficient osmotique à partir de l osmolarité et de la teneur en eau. Cette osmolalité réelle peut être mesurée également grâce à l abaissement du point de congélation. L osmolalité du plasma est de 288 mosm sur la base du kg. Par conséquent, une solution de perfusion isotonique de remplissage doit présenter elle aussi une osmolalité de 288 mosm / kg. Pour une administration par voie veineuse centrale, des écarts considérables par rapport à l isotonie sont tolérables. Mais plus une veine est de faible calibre, plus la tolérance locale est limitée. Là où les conditions de perfusion font anticiper une mauvaise tolérance locale, un écart à plus du double de l isotonie (environ 600 mosm / l) doit être évité. Dans le cas d une veine de très faible calibre qui doit absolument rester fonctionnelle, seules des solutions isotoniques peuvent être utilisées. On utilise souvent pour la nutrition parentérale des solutions nutritionnelles dont l osmolarité peut atteindre jusqu à 800 à 850 mosm / l environ. Ces solutions sont tolérées en administration veineuse périphérique, mais le débit de perfusion ne doit pas dépasser 30 à 40 gouttes par minute (90 à 120 ml / h). Dans les grandes veines, un écart de l isotonie jusqu à quatre ou cinq fois est souvent bien toléré pour peu de temps. Si des concentrations nettement plus élevées sont souhaitées (apport énergétique élevé en cas d anurie, nutrition parentérale totale à long terme), les solutions sont administrées dans la veine cave supérieure au moyen d un cathéter veineux central (administration veineuse centrale). 2.5 Pression osmotique colloïdale (POC) Lorsque deux solutions sont séparées par une membrane semi-perméable qui laisse passer l eau et les particules de faibles poids moléculaire, mais retient les particules de grand poids moléculaire, seules ces dernières auront une activité osmotique. La pression exercée sur la membrane de séparation à l état d équilibre osmotique entre une solution avec et une solution sans particules de grand poids moléculaire est appelée pression oncotique ou osmotique colloïdale. Elle est proportionnelle à la différence de concentration molaire des particules de grand poids moléculaire de part et d autre de la membrane semiperméable (voir fig. 9, page 30). La valeur normale de la pression osmotique colloïdale (POC) chez l homme correspond à environ 35 cm de colonne d eau, ou 26 mmhg, ou ~ 34 mbar. Bien que cette pression oncotique humaine soit relativement faible, elle joue un rôle décisif pour la distribution de l eau entre l espace intravasculaire et l espace extravasculaire. La paroi des vaisseaux capillaires présente des pores de 3 nm (3 nanomètres = 3 millionnièmes de mm = mm) de diamètre. L eau et les petites molécules de substances dissoutes (électrolytes, glucose, acides aminés, etc.) peuvent passer à travers les pores, tandis que les grandes molécules (protéines, albumine par exemple) sont retenues : il s agit d une membrane oncotique

16 II. L équilibre hydrique et électrolytique Membrane semi-perméable Figure 9 : pression oncotique (PO) Membrane semi-perméable H 2 O H 2 O Cations (électrolytes) Anions (électrolytes) Colloïdes (p.ex. albumine ou HEA) h 2.6 Échanges liquidiens dans la circulation périphérique L échange d eau et d autres molécules ou ions (glucose / électrolytes, etc.) a lieu dans les vaisseaux terminaux en raison des différences des conditions de pression dans la partie artérielle et dans la partie veineuse. C est essentiellement la pression sanguine et en moindre mesure la pression oncotique interstitielle qui tendent à pousser l eau et les petites molécules hors des capillaires, dans l espace interstitiel. D autre part, la pression oncotique du liquide interstitiel (albumine / protéines du plasma) et la pression (relativement faible) des tissus présents s opposent à la pression artérielle. La résultante de toutes ces pressions détermine finalement dans les vaisseaux terminaux si du fluide est «pressé» dans l espace interstitiel (artérioles) ou absorbé de celui-ci dans le système vasculaire (veinules). Le schéma suivant montre les conditions de pression et de flux régnant dans les vaisseaux terminaux. Les flèches verticales représentent les pressions de filtration et de réabsorption effectives qui en résultent. Le facteur le plus important est la pression sanguine, qui est de 30 à 40 mmhg dans la partie artérielle des capillaires et tombe à ~ 10 mmhg dans la partie veineuse. Artériole Veinule La pression osmotique colloïdale (POC) correspond à la pression hydrostatique de la colonne d eau h. Pression (mmhg) Capillaire Veinule postcapillaire Lymphe Figure 10 : conditions de pression dans les vaisseaux terminaux 30 31

17 II. L équilibre hydrique et électrolytique 2.7 Valeurs sériques normales, valeurs moyennes et besoin journalier pour les principaux électrolytes chez l adulte Sodium Le sodium est le cation le plus important dans l EEC. Domaine des valeurs sériques normales Valeurs sériques moyennes Besoin journalier 132 à 155 mmol / l 142 mmol / l 2 mmol / kg de PC par jour Une détermination du taux sérique de sodium n informe pas sur la quantité totale de sodium dans le corps, mais elle donne des indications sur la quantité d eau libre dans le corps. Hyponatrémie Concentration sérique de sodium < 132 mmol / l Causes L hyponatrémie est souvent due à un excès relatif d eau, et non à un manque de sodium. La quantité de sodium présente dans l EEC peut être en même temps accrue (insuffisance cardiaque terminale, cirrhose du foie), normale ou réduite (pertes de Na par la transpiration, pertes gastro-intestinales, utilisation massive de diurétiques, état après de grandes hémorragies). Symptômes cliniques Manque d appétit Nausée, vomissements Faiblesse musculaire, crampes musculaires, convulsions Troubles de la conscience Traitement de l hyponatrémie Diagnostic des causes et traitement spécifique en conséquence. Apport de sodium sous forme de solutions de perfusion (NaCl 0.9 %) ou de solutions injectables de NaCl. Hypernatrémie : Concentration sérique de Na + > 155 mmol / l Causes Pertes d eau libre ou de fluides hypotoniques Apport excessif de sodium Insuffisance rénale aiguë ou chronique Symptômes cliniques Sécheresse des muqueuses Soif, fièvre Oligurie Oedèmes Traitement de l hypernatrémie Selon la cause à l origine : réduction de l apport sodique, éventuellement dialyse Pour un apport substitutif de sodium, le besoin est calculé comme suit : Besoin de sodium (mmol) = (Na + cible - Na + actuel) kg de PC 0.2 (Poids corporel en kg 0.2 = volume extracellulaire) La présence d une maladie telle qu insuffisance cardiaque, œdèmes généralisés, œdème pulmonaire, hypertension, éclampsie ou insuffisance rénale sévère interdisent une administration de sodium. Les concentrés électrolytiques ne doivent être utilisés qu en tant que suppléments aux solutions de perfusion! 32 33

18 II. L équilibre hydrique et électrolytique Potassium Le potassium est le cation le plus important dans l EIC. Domaine des valeurs sériques normales Valeurs sériques moyennes Besoin journalier 3.5 à 5.5 mmol / l 4.5 mmol / l 1 mmol / l par kg de PC par jour Hypokaliémie Concentration sérique de potassium < 3.5 mmol / l Causes extra-rénales : Apport insuffisant Pertes gastro-intestinales : drainages, fistules Diarrhées sévères Entérites, iléus Alcalose Insulinothérapie Dilution du sang : pseudo-hypokaliémie Causes rénales : Traitement aux diurétiques, abus de diurétiques Tubulopathies Effets excessifs de minéralocorticoïdes Maladie de Cushing, syndrome de Conn Syndrome adrénogénital / hyperplasie congénitale des surrénales Traitement aux corticostéroïdes Hyperaldostéronisme secondaire Symptômes cliniques d une hypokaliémie Tonus réduit de la musculature lisse et striée jusqu à une paralysie flasque de la musculature squelettique Apathie, somnolence, perte de conscience Atonie gastro-intestinale avec constipation ou iléus paralytique Hypotension, tachycardie, arythmies cardiaques, arrêt cardiaque soudain L hypokaliémie provoque une sensibilité accrue à la digitaline. Chez les patients traités à la digitaline normalement dosée, l hypokaliémie peut donc provoquer une intoxication à la digitaline. Traitement de l hypokaliémie Aliments riches en potassium : fruits (bananes, abricots, ananas), légumes (épinards, pommes de terre), viande Substitution potassique orale Solutions de perfusion riches en potassium : par exemple Aequifusine (20 mmol K + / l) ou concentrés électrolytiques (par exemple KCl 7.45 % ou 14.9 %) À considérer lors de l administration de potassium Les concentrés électrolytiques ne doivent être utilisés qu en tant que suppléments aux solutions de perfusion! Pour éviter les arythmies, l augmentation du taux sérique de potassium doit être faite de façon progressive en plusieurs jours. La perfusion de potassium doit fondamentalement être faite à l aide de pompes à perfusion. Ne pas administrer plus de 20 mmol K + / h et pas plus de 2 mmol K + / kg de PC en 24 h (contrôle par moniteur ECG). Risque accru d une intoxication à la digitaline lors d une hypokaliémie! Pour un apport substitutif de potassium, le besoin est calculé comme suit : mmol / K + = (K + cible K + actuel) kg de PC (Espace extracellulaire = PC en kg 0.2 ; 2 = valeur empirique ; K + cible = 4.5 mmol / l) 34 35

19 II. L équilibre hydrique et électrolytique Hyperkaliémie Concentration sérique de potassium > 5.5 mmol / l Causes Oligurie, anurie Insuffisance rénale Effets insuffisants de minéralocorticoïdes Traitement aux antagonistes de l aldostérone Acidose Manque d insuline Nécroses tissulaires Hémolyse Brûlures Symptômes cliniques Selon le niveau du taux sérique de potassium : Paresthésies Bradycardie, arythmie, chute de tension, fibrillation ventriculaire et arrêt cardiaque diastolique Confusion, perte de conscience Une augmentation au-delà de 7 mmol / l peut provoquer une intoxication potassique Traitement de l hyperkaliémie Selon le niveau du taux sérique de potassium : Augmentation de l absorption de potassium dans les cellules par une perfusion de glucose à 40 % et d insuline normale (1 UI d insuline normale sur 4 à 5 g de glucose) Compensation de l acidose au bicarbonate de sodium : 1.4 % ou 8.4 % en tant que solution de perfusion, ou concentré électrolytique Éviter un catabolisme dû au traitement nutritionnel Diurèse accrue (p.ex. au furosémide) Éventuellement dialyse Traitement d urgence lors d une hyperkaliémie sévère de > 8 mmol / l Gluconate de calcium 10 % i.v., 10 à 20 ml en 2 min (prudence chez les patients digitalisés) Perfusion i.v. de 200 ml de glucose à 20 % + 20 UI d insuline normale (sur 30 mn) Compensation de l acidose au NaHCO 3 Dialyse Calcium Le corps humain contient environ 900 à 1200 g de calcium. 99 % du calcium sont contenus dans la substance osseuse du squelette. Dans le plasma, on trouve trois fractions de calcium. 46 % du calcium sérique total sont liés aux protéines, 10 % à des acides anorganiques. Le reste de 44 % est présent sous forme de calcium libre ionisé. Seules les variations de la partie ionisée sont associées à des manifestations cliniques. La signification du taux sérique total de calcium (la valeur généralement déterminée dans les analyses) est donc limitée. Les variations des taux de protéines sériques sont directement proportionnelles aux variations des taux sériques de calcium. Le maintien du taux plasmatique de calcium à un niveau constant est soumis à la régulation hormonale par la parathormone, la vitamine D et la calcitonine, qui influencent l absorption entérale, la minéralisation du squelette et l élimination par voie rénale. La parathormone et une acidose augmentent la partie ionisée, tandis que la calcitonine et une alcalose la réduisent. Domaine des valeurs sériques normales Total 2.1 à 2.9 mmol / l Ionisé 0.9 à 1.1 mmol / l Valeurs sériques Besoin journalier moyennes 2.4 mmol / l 0.1 à 0.2 mmol / l par kg de PC par jour 36 37

20 II. L équilibre hydrique et électrolytique Hypocalcémie Concentration sérique de calcium < 2.1 mmol / l (calcium ionisé < 0.9 mmol / l) Causes Insuffisance rénale (cause la plus fréquente) Manque de vitamine D Troubles du métabolisme de la vitamine D Hypoparathyroïdie Malabsorption de calcium Pertes rénales suite à un abus de diurétiques Carence en magnésium Alcalose Symptômes cliniques d une hypocalcémie Excitabilité neuromusculaire accrue Paresthésies Tétanie Spasmes de la musculature lisse (bronches, voies gastro-intestinales) Crises cérébrales Coma Traitement de l hypocalcémie Traitement de l affection de base ; selon la sévérité : Médication orale Gluconate de calcium, administration i.v. lente, 10 % ou 20 % Traitement de la crise hypocalcémique (hypocalcémie aiguë avec tétanie sévère) Administration immédiate de gluconate de calcium à 10 % (20 à 40 ml i.v. sur 10 à 15 mn). Jusqu à disparition des signes de tétanie : Titration du calcium sérique par perfusion i.v. lente de gluconate de calcium à 10 % ; régime alimentaire, restriction de l apport de phosphate À considérer lors de l administration de calcium Apport lent avec observation du patient Une administration intraveineuse trop rapide peut provoquer de la chaleur et une forte sensation de chaleur, des palpitations et une tendance à s évanouir. Chez l enfant, le calcium i.v. ne peut être administré que lentement. Le calcium peut provoquer des troubles de l'activité cardiaque chez les patients sous digitaline. Le calcium ne peut être ajouté à une solution de perfusion contenant du phosphate que si la compatibilité a été testée et confirmée par le fabricant (risque de précipitation de phosphate de calcium). Hypercalcémie Concentration sérique de calcium > 2.7 mmol / l (calcium ionisé < 1.1 mmol / l) Causes Processus ostéolytiques Métastases osseuses Hémoblastoses Hyperthyroïdie Intoxication à la vitamine D Maladie d Addison Immobilisation (ostéoporose, maladie de Paget, etc.) Hypercalcémie idiopathique familiale Symptômes cliniques Rénaux : Gastro-intestinaux : Cardio-vasculaires : Neuromusculaires : polyurie, polydipsie, problèmes de concentration, tendance à la déshydratation manque d appétit, météorisme, constipation, vomissements, hyperacidité avec tendance aux ulcères hypertension, bradycardie, tendance aux arythmies hyporéflexie, faiblesse musculaire, altérations de la conscience 38 39

21 II. L équilibre hydrique et électrolytique Symptômes de la crise hypercalcémique Évolution aiguë Polyurie, puis oligurie / anurie Vomissements, constipation, iléus paralytique Désorientation, somnolence, coma Risque d arrêt cardiaque Traitement de la crise hypercalcémique (urgence) Augmentation de l élimination de calcium par un apport de liquide et une administration de furosémide (diurèse forcée) Furosémide 100 mg toutes les 2 h (des contrôles des taux de Na, K, Ca et Mg sont nécessaires) Corticostéroïdes pour inhiber l assimilation intestinale de calcium : prednisolone i.v. 100 mg par jour Calcitonine pour inhiber l ostéolyse : 4 UI / kg / jour en perfusion i.v. permanente Hémodialyse contre dialysat sans calcium lors d une hypercalcémie menaçant la vie Magnésium Domaine des valeurs sériques normales Valeurs sériques moyennes Besoin journalier 0.8 à 1,0 mmol / l 0.9 mmol / l 0.1 à 0.2 mmol / l par kg de PC par jour Le magnésium est un cofacteur important d enzymes du métabolisme intermédiaire. En tant qu antagoniste du calcium, il joue un rôle dans l excitabilité neuromusculaire. Hypomagnésiémie Concentration sérique de magnésium < 0.8 mmol / l Causes Absorption entérale réduite : Alcoolisme chronique Jeûne (régime faible en Mg) Troubles de l absorption : Insuffisances du système de transport, diarrhées, résection de l intestin Abus de laxatifs Nutrition parentérale avec des solutions sans Mg Pertes rénales : Acidose rénale tubulaire, administration chronique de diurétiques Hyperaldostéronisme Hyperthyroïdie Pertes extra-rénales : Sueurs massives, lactation, pancréatite aiguë Symptômes cliniques Signes musculo-tétaniques : Tremblements, crampes (des mollets), paresthésies Signes centraux : Apathie, dépression, vertige, anxiété, nervosité Signes cardiaques : Tachycardie, arythmies Signes viscéraux : Crampes gastro-intestinales, nausée, vomissement Traitement de l hypomagnésiémie Substitution orale : régime riche en magnésium (noix, légumes frais) Pharmacothérapie : 10 à 25 mmol de Mg oral par jour 40 41