Bases du traitement par perfusion

Transcription

1 Bases du traitement par perfusion

2 Table des matières I. Généralités sur le traitement par perfusion 1. Petit historique du développement du traitement par perfusion Le traitement par perfusion aujourd hui Domaines d utilisation du traitement par perfusion...9 II. L équilibre hydrique et électrolytique (EHEL) 1. L équilibre hydrique 1.1 Distribution de l eau corporelle : intracellulaire / extracellulaire La notion de bilan (apport / élimination) Déplacements liquidiens dans les voies digestives Bilan hydrique en pédiatrie...17 Copyright Auteur Réalisation Impression Sources 2012 by B. Braun Medical AG, CH 6204 Sempach Dr Johannes Troesch, chimiste diplômé Marketing scientifique B. Braun Medical SA B. Braun Medical SA, communication d entreprise Anderhub Druck-Service AG «Global Product Training», B. Braun Melsungen SA «Aktuelle Perspektiven in der Volumenersatztherapie», éditions UNI-Med, Brême, 2002 «Der Körper des Menschen», A. Faller, 2004 «Kompendium B. Braun» Diverses brochures scientifiques de base, B. Braun Medical SA 2. L équilibre hydrique et électrolytique 2.1 Définitions : électrolytes et notion de mole Quels électrolytes faut-il au corps humain? Concentrations électrolytiques dans différents compartiments liquidiens Diffusion / osmose / pression osmotique Pression osmotique colloïdale (POC) Échanges liquidiens dans la circulation périphérique Valeurs sériques normales, valeurs moyennes et besoin journalier pour les principaux électrolytes chez l adulte Sodium (Na + ) Potassium (K + ) Calcium (Ca ++ ) Magnésium (Mg ++ ) Phosphate (anorg. / organ.) Chlorure (Cl ) Besoins électrolytiques du nouveau-né et du jeune enfant

3 Table des matières III. L équilibre acido-basique (EAB) 1. Le ph : définition et signification Systèmes tampons physiologiques 2.1 Qu est-ce qu un système tampon? Le système tampon bicarbonate / acide carbonique Autres systèmes tampon physiologiques et excès de base (EB) Acidoses / alcaloses 3.1 Principaux paramètres cliniques de l équilibre acido-basique Acidose métabolique Acidose respiratoire Alcalose métabolique Alcalose respiratoire...58 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse 1. Solutions pour maintenir l équilibre hydrique et électrolytique Solutions correctrices Solutions de substitution 3.1 Solutions électrolytiques complètes et solutions de remplissage cristalloïdes Solutions de remplissage colloïdales Hémothérapie sur mesure Solutions de base pour médicaments / limites supérieures et inférieures de l osmolarité Solutions de perfusion à effets osmotiques (mannitol) 5.1 Osmothérapie pour réduire la pression intracérébrale Osmothérapie lors d insuffisance rénale Osmothérapie en ophtalmologie Solutions de perfusion pour la nutrition parentérale 6.1 Nutrition clinique Composants de nutrition parentérale...81 V. Récipients de perfusion 1. Récipients de perfusion rigides, non compressibles 1.1 Récipients de perfusion en verre Récipients de perfusion rigides en matière synthétique Récipients de perfusion compressibles en matière synthétique, avec ou sans air 2.1 Poche en PVC Récipients compressibles en polyéthylène (PE)/ polypropylène (PP) Poches de perfusion souples sans PVC ni latex (sans air) Concept «à deux tout va mieux» Types de récipients pour la nutrition parentérale...94 VI. Préparation de perfusions, accessoires techniques 1. Préparation de médicaments Administration de la perfusion Administration intraveineuse

4 I. Généralités sur le traitement par perfusion 1. Développement historique La découverte de la circulation sanguine par William Harvey en 1628 a créé la base physiologique et anatomique pour l utilisation clinique d injections intraveineuses, de perfusions et de transfusions. Des injections intraveineuses ont été administrées à des animaux en 1656 par Wren, puis dans les années suivantes par Wren et Boyle ainsi que par Clarke. Le dispositif utilisé consistait en une tige creuse à laquelle était fixée une vessie d origine animale. Les substances injectées étaient de l eau, du vin, du lait, de la bière, des solutions d opium, du bouillon de viande, des vomitifs et autres. En Allemagne, ce sont les médecins Johann Sigismund Elsholtz, Johann Daniel Major et Michael Ettmüller qui ont introduit l administration intraveineuse de médicaments à des fins thérapeutiques. Les premières transfusions sanguines ont été faites par Robert Boyle en 1657 et par Jean Denis en Il s agissait dans le premier cas de la première transfusion sanguine d un animal à un autre, et dans le deuxième cas de la première transfusion de sang de mouton à une personne. Des injections intraveineuses étaient administrées au XVIII e siècle dans le cadre d essais physiologiques et pharmacologiques ainsi qu à des fins thérapeutiques, sans toutefois obtenir une réelle importance sur le plan médical. Leurs effets indésirables étaient dans la plupart des cas trop dissuasifs pour compenser les rares succès. Perfusion en 1938 Dans la première moitié du XIX e siècle également, les médecins sont restés globalement réservés. Bien que les saignées, les clystères et les canules fussent déjà connus depuis l Antiquité, l administration d injections intraveineuse posait depuis le XVII e siècle des difficultés considérables aux médecins, se traduisant par la multitude des méthodes recommandées. Le plus grand problème était d introduire un liquide dans la veine à travers la plaie d une saignée. Il paraît que le chirurgien anglais Hunter a mentionné pour la première fois une aiguille creuse affûtée en biseau vers La deuxième moitié du XIX e siècle a finalement apporté le premier essor de l injection intraveineuse thérapeutique, en particulier grâce à la technique nouvellement inventée. Pour la ponction de vaisseaux sanguins, Karl Pravaz a développé en 1853 une seringue en verre avec une aiguille creuse fixée dessus et un piston propulsé en avant à l aide d un filetage. Wood a publié en

5 I. Généralités sur le traitement par perfusion un rapport sur une seringue graduée en verre sur laquelle était fixée une fine aiguille creuse. En 1869, Luer a construit une seringue en verre à piston, avec un cône pour y fixer l aiguille. Landerer est parvenu en 1881 à introduire à la clinique des injections intraveineuses pour des traitements postopératoires par perfusion au moyen de seringues de Pravaz. Il recommandait pour cela une technique n exigeant plus comme par le passé d exposer la veine par une incision, mais utilisant un garrot pour permettre une ponction directe à travers la peau intacte. La découverte des groupes sanguins en 1901 par Karl Landsteiner est la base des transfusions sanguines modernes. En 1906, la seringue Record en verre et en métal a été introduite en Allemagne. La perfusion de médicaments n est cependant devenue un usage commun en médecine qu à partir de l introduction de la strophantine par Albert Fränkel en 1906 et de Salvarsan par Paul Ehrlich en 1910 : l utilisation thérapeutique de ces produits a familiarisé les médecins avec l injection intraveineuse. Depuis 1960 environ, des articles jetables de grande qualité technique, régulièrement perfectionnés en fonction des tout derniers acquis médicaux et des besoins présents, ont remplacé les produits réutilisables pour des raisons d hygiène et de rationalisation. Ils rendent les perfusions i.v. pratiquement aussi simples que n importe quelle autre forme d injection intraveineuse. Globalement, le traitement par perfusion joue désormais un rôle important en médecine. En particulier l anesthésie, les traitements intensifs et la médecine d urgence seraient impensables sans lui. 3. Domaines d utilisation du traitement par perfusion Les perfusions sont utilisées aujourd hui de préférence dans les indications suivantes : Traitement des troubles de l équilibre hydro-électrolytique Traitement des troubles de l équilibre acido-basique Traitement d entretien : apport de la dose journalière d eau et d électrolytes et apport du besoin minimal obligatoire de glucose (SNC) lors d une carence alimentaire à court terme (par exemple juste après une opération) Hypovolémies d origines variées Osmothérapie : entre autres pour réduire la pression intracérébrale lors d un œdème cérébral, prévention d une défaillance rénale aiguë, traitement d une oligurie postopératoire, etc. Administration de médicaments (solutions vecteurs) et finalement Nutrition parentérale (apport d acides aminés, de lipides, de glucides, d électrolytes, de vitamines et d oligoéléments) 2. Le traitement par perfusion aujourd hui Le traitement par perfusion joue aujourd hui un rôle considérable dans la médecine intensive : apport d eau, d électrolytes, de sang et de substrats, administration intravasculaire de substances médicamenteuses ou de diagnostic. Ainsi, l administration parentérale de médicaments est devenue une forme de traitement parfaitement normale dans le cadre des traitements cliniques. En général, les traitements intensifs modernes assurent la nutrition parentérale nécessaire pour le traitement du patient, tout comme l administration de tous les médicaments, par cathéter veineux central. 8 9

6 II. L équilibre hydrique et électrolytique Noyau cellulaire Membrane cellulaire Espace intracellulaire Espace extracellulaire Érythrocytes Plasma sanguin Paroi vasculaire Espace interstitiel 1. L équilibre hydrique 1.1 Distribution de l eau corporelle : intracellulaire / extracellulaire L eau est l élément représenté avec le plus de volume dans le corps humain. La quantité totale d eau corporelle d un adulte atteint environ 50 à 60 % du poids corporel. Chez le nouveau-né et le jeune enfant, elle atteint environ 70 à 80 %. Le pourcentage dépend de l âge, du sexe, de l organisme et du pourcentage de graisse. Les tissus adipeux représentent moins de 30 % de la masse du corps et ont une teneur en eau nettement plus faible que par exemple les tissus musculaires ou les organes. On considère que l eau représente environ 55 à 65 % du poids corporel chez l homme, et 45 à 55 % chez la femme. Hommes Femmes Enfants Liquide corporel total 60 % 50 % 75 % Espace intracellulaire (EIC) 40 % 30 % 48 % Espace extracellulaire (EEC) 20 % 20 % 27 % Partie interstitielle 15 % 16 % 22 % Partie intravasculaire 5 % 4 % 5 % Tableau 1 : distribution du liquide corporel en % du poids corporel chez l homme, la femme et l enfant Trois compartiments séparés par des membranes peuvent être identifiés dans tous les organes et tissus. Système à trois compartiments : Espace intracellulaire (EIC) Espace interstitiel (intercellulaire) Espace intravasculaire (liquide plasmatique) Figure 1 : trois compartiments séparés par des membranes peuvent être identifiés dans tous les organes et tissus. L espace interstitiel et l espace intravasculaire forment ensemble l espace extracellulaire (EEC)

7 II. L équilibre hydrique et électrolytique Espace intracellulaire (EIC) Tous les processus métaboliques qui se déroulent dans les cellules corporelles le font en milieu aqueux. L EIC est entouré par la membrane cellulaire qui forme donc une certaine barrière par rapport à l EEC. Espace extracellulaire (EEC) Hors des cellules, l eau sert de véhicule transportant des substances depuis les cellules et vers les cellules, ainsi que de solvant pour les colloïdes du corps. L EEC peut être divisé en : Espace interstitiel (intercellulaire) Toutes les cellules sont séparées par des interstices. Cet espace intercellulaire est également nommé interstitiel. Grâce à ces interstices, presque toutes les cellules du corps sont baignées du même liquide contenant tous les électrolytes et nutriments nécessaires pour les nourrir. Chaque substance qui doit parvenir à la cellule ou quitter la cellule ne pourra fondamentalement le faire que par le liquide interstitiel. Espace intravasculaire (système vasculaire) Cette partie correspond au liquide plasmatique. Système à trois compartiments Eau corporelle totale ~ 60 % du poids corporel (42 l chez une personne de 70 kg) Important : les compartiments de liquide sont séparés l un de l autre anatomiquement et sur le plan fonctionnel! Environ 85 % (~ 3 l) du volume sanguin intravasculaire se trouve dans le système vasculaire à basse pression et les 15 % restants dans le système vasculaire à haute pression. Le système à basse pression avec une tension moyenne d environ 10 à 15 mmhg («Torr») est composé de veinules, de veines et de la circulation pulmonaire, et pendant la diastole également de l oreillette et du ventricule droit. La tension présente dans le système à basse pression dépend du volume sanguin et de l élasticité des vaisseaux veineux ; elle est cliniquement mesurée en tant que pression veineuse centrale (PVC). Le système à haute pression est composé de la systole de l oreillette et du ventricule gauche, ainsi que bien entendu des artères, des artérioles et des capillaires. La pression artérielle moyenne (PAM) dépend de la résistance des vaisseaux et du débit cardiaque (DC). 1.2 La notion de bilan Le traitement hydro-électrolytique est toujours un problème de bilan. Pour l apport et l élimination d eau chez le sujet sain, on applique la formule suivante : Eau extracellulaire (20 %) ~ 14 litres ( 1 3) 3.5 litres 10.5 litres Eau du plasma (5 %) système vasculaire / espace intravasculaire ¼ Eau interstitielle (15 %) ¾ Eau intracellulaire (40 %) ~ 28 litres ( 2 3) Apport total = élimination totale Le passage de liquide chez le sujet sain adulte est d environ 2 à 3 l par jour L apport englobe : Boissons Eau contenue dans les aliments solides (eau préformée) Eau issue des processus d oxydation lors de la dégradation de substrats alimentaires (eau d oxydation) La plus grande partie provient cependant de la quantité bue, d environ 1.5 à 2 l par jour. Figure 2 : le système des trois compartiments 12 13

8 II. L équilibre hydrique et électrolytique Chez un malade, il existe encore d autres possibilités d apport liquidien, par exemple sous forme de perfusions, d injections, de nourriture administrée à travers une sonde, etc. Tous ces apports doivent tenir compte avec précision du bilan liquidien recommandé chez le patient en question. Si du tissu corporel est détruit (traumatisme, infection sévère, etc.), on peut compter en gros une quantité d eau d environ 80 à 100 g pour 100 g de tissu perdu. Lors d une condition métabolique fortement catabolique suite à un traumatisme sévère ou suite à une infection sévère, jusqu à 500 g de tissus corporels peuvent être détruits par jour, avec en même temps une libération d environ 400 à 500 ml d eau. L élimination chez le sujet sain comprend essentiellement : 1 à 1.5 l d urine sur 24 h La perte d eau dans l air expiré, d environ 400 ml sur 24 h Les pertes d eau invisibles à travers la peau, d environ 500 ml sur 24 h L eau contenue dans les selles, d environ 100 ml Les pertes d eau dans l air expiré et les pertes d eau invisibles à travers la peau sont dé signées de perspiratio insensibilis. Chez les patients, mais aussi chez les sujets sains, d autres voies d élimination peuvent obtenir une importance considérable pour l établissement du bilan hydrique : Vomissement Sueur Lactation Hémorragies Sondes gastro-intestinales Pertes dans l intestin (iléus) Fistules lymphatiques Sécrétions de plaies Oedèmes Exsudats inflammatoires, etc. L illustration suivante présente sous une forme graphique les quantités moyennes d apport et d élimination de liquide chez le sujet sain : Aliments Boissons Eau d oxydation d origine tissulaire et alimentaire Total Apport 700 ml 1000 ml à 1500 ml 300 ml Élimination 100 ml 1000 ml à 1500 ml 400 ml 500 ml 2000 / 2500 ml 2000 / 2500 ml Figure 3 : taux moyens d apport et d élimination d eau chez l adulte (70 kg) Selles Urine J Poumon Peau perspiratio insensibilis L absorption du liquide ingéré est rapide, c est-à-dire qu il faut moins d une heure pour son assimilation dans le compartiment plasmatique. En conséquence directe, la tension artérielle augmente, ce qui entraîne entre autres une ouverture de territoires de capillaires «inactifs» et de vaisseaux veineux du foie et de la rate. Ensuite, l excès d eau passe dans l espace interstitiel et l eau finit par pénétrer dans les cellules. Chez le sujet sain, un apport excessif de liquide sera bien entendu éliminé rapidement par voie rénale. Cette voie d élimination est certainement de toute première priorité bien que l élimination insensible d eau par les poumons et la peau d environ 1 l d eau par jour n est absolument pas négligeable. Lors d un réchauffement excessif du corps, une perte d eau a lieu également sous forme de sueur

9 II. L équilibre hydrique et électrolytique En cas de fièvre, les pertes d eau supplémentaires par degré Celsius d augmentation de la température sont d environ 500 ml. Plus on est précis en mesurant les quantités apportées et éliminées par jour (fiche de bilan), plus les chances de succès thérapeutique sont bonnes chez les patients à risque. Il est indispensable de peser de tels patients chaque jour à la même heure pour contrôle. 1.3 Déplacements liquidiens dans les voies digestives Une situation particulière d équilibres liquidiens existe entre le plasma sanguin et les sécrétions des voies digestives, car ces dernières peuvent de leur part être formées à partir de plasma. La quantité totale de liquides sécrétés dans les voies digestives peut atteindre jusqu à 8000 ml en 24 h. L illustration suivante montre quels types de liquides peuvent être perdus et en quelles quantités. À part un reste d environ 100 ml éliminé dans les selles, ces quantités considérables de liquides peuvent être réabsorbées dans la circulation sanguine à travers les muqueuses de l intestin grêle et du gros intestin. Il est donc bien compréhensible que des vomissements ou diarrhées prolongés sans remplacement des pertes d eau et d électrolytes peuvent être mortels en l espace de quelques heures. Une telle issue peut être empêchée par l administration de grands volumes de perfusion. Bile 500 ml Sécrétions pancréatiques 700 ml Salive 1500 ml Suc gastrique 2500 ml Sécrétions de l intestin grêle 3000 ml 1.4 Bilan hydrique en pédiatrie Les nouveau-nés et les nourrissons mais aussi les enfants d âge préscolaire ont un besoin d eau nettement plus élevé par kg de poids corporel (PC) que les adultes. Ainsi, le pourcentage d eau chez le nouveau-né est d environ 75 à 80 % du PC. La sensibilité aux déficits hydro-électrolytiques est donc plus importante chez les patients pédiatriques (et les enfants sains) que chez les adultes. D autre part, les enfants peuvent aussi plus facilement être intoxiqués par une administration d eau et d électrolytes en quantités excessives. Le besoin d eau peut être calculé selon la formule suivante en connaissant le PC et la surface corporelle (SC). Besoin d eau chez l enfant En gros, on peut supposer : besoin quotidien de H 2 O = env. 100 à 150 ml / kg PC ou env à 1800 ml / m 2 SC En distinguant les différentes catégories de poids, on obtient le tableau suivant : Poids corporel (PC) Besoin d eau par jour < 1500 g 120 à 150 ml / kg PC 1500 à 2000 g 110 à 130 ml / kg PC 2.5 à 10 kg 100 ml / kg PC > 10 kg à 20 kg 1000 ml pour 10 kg et 50 ml pour chaque kg > 10 kg > 20 kg 1500 ml pour 20 kg et 20 ml pour chaque kg > 20 kg Tableau 2 : besoin d eau chez l enfant Figure 4 : types de liquides pouvant être perdus par des vomissements ou diarrhées prolongés

10 II. L équilibre hydrique et électrolytique Chez les enfants > 10 kg, on peut ainsi calculer avec une bonne approximation les besoins suivants de H 2 O par jour : Poids en kg Besoin quotidien absolu en ml Besoin quotidien en ml / kg PC Tableau 3 : besoin d eau chez l enfant > 10 kg PC 2. L équilibre hydrique et électrolytique 2.1 Définitions : électrolytes et notion de mole Les électrolytes sont des particules à charge électrique positive ou négative -> ions. Lorsque des sels (par exemple NaCl, KCI, CaCl 2, etc.) se dissolvent dans de l eau, leurs molécules se dissocient en cations (ions à charge positive) et en anions (ions à charge négative). La somme des charges positives et négatives reste toujours la même. À NOTER Les solutions électrolytiques conduisent le courant électrique. Exemples : a) dans de l eau, le sel cristallin NaCl se dissocie en un nombre égal d ions Na + et d ions Cl - b) le chlorure de calcium CaCl 2 se dissocie dans l eau en ions Ca ++ et deux fois plus d ions Cl - NaCI (sel de sodium) CaCI 2 H 2 O H 2 O Na + + CI - Ca + + 2CI - À NOTER Le nombre des charges positives et négatives libérées est le même à chaque processus de dissolution (dissociation), mais le nombre des particules positives et négatives (ions) peut varier selon le nombre de valences des cations ou des anions. Notion de mole : En chimie, et surtout en médecine, les quantités et concentrations ne sont généralement pas exprimées en kg ou en g, mais en moles (symbole = mol) ou en millimoles (mmol)

11 II. L équilibre hydrique et électrolytique Définition : 1 mol d un atome ou d une molécule est la masse atomique en g ou la masse moléculaire en g. 1 mol (= 1000 mmol) d un atome ou d une molécule aura toujours le même nombre de particules, qui est immense : env particules (constante de Loschmidt ou d Avogadro = N L ). Connaissant la masse atomique ou moléculaire (à partir du tableau périodique des éléments) l indication de la quantité en g permet de calculer aisément le nombre de mmol correspondant : Exemple : 9 g de NaCl dissous dans de l eau donnent combien de mmol d ions Na + et d ions Cl? Masse atomique Na = 23 Masse atomique Cl = 35.4 Masse moléculaire du NaCl = 58.4 Conclusion : 1 mol ou 1000 mmol de NaCl = 58.4 g 1 g NaCl = mmol = mmol 9 g NaCl = ,4 mmol = 154 mmol -> en dissolvant 9 g de NaCl dans 1000 ml de H 2 O (= 0,9 %), 1 l d eau contient 154 mmol de Na + et 154 mmol de Cl. D une manière générale, les formules de conversion suivantes sont applicables : Nombre de mmol = nombre de mg / masse atomique ou moléculaire Nombre de mg = nombre de mmol masse atomique ou moléculaire 2.2 Quels électrolytes faut-il au corps humain? La composition électrolytique et surtout les concentrations d électrolytes sont en partie très différentes entre les compartiments du corps humain. Ainsi, par exemple, le liquide extracellulaire (EEC) composé du liquide plasmatique et de liquide interstitiel contient essentiellement les mêmes électrolytes en concentrations presque identiques, tandis que les cellules (EIC) présentent des concentrations électrolytiques diamétralement opposées (par exemple de Na + et de K + ). Les électrolytes principaux de l EEC sont le sodium (Na + ) et le chlorure (Cl ) > environ 9 g de NaCl dissous dans 1 litre de liquide. Les électrolytes principaux de l EIC sont le potassium, le magnésium et le phosphate. À côté des électrolytes importants présentés dans le tableau suivant, il existe cependant aussi des substances neutres, sans charge électrique, dissoutes dans les différents compartiments liquidiens : par exemple glucose, urée, créatinine, etc. Ces substances neutres ne conduisent pas le courant électrique. Cations et anions importants du corps humain Cations (charge électrique positive) Sodium Na + Chlorure Cl Potassium K + Bicarbonate HCO 3 Magnésium Mg ++ Phosphate H 2 PO 4 Calcium Ca ++ Protéinate Hydrogène / protons H + (acide) Tableau 4 : cations et anions importants du corps humain Anions (charge électrique négative) Anions d acides organiques tels que lactate / acétate / malate / etc

12 II. L équilibre hydrique et électrolytique 2.3 Concentrations électrolytiques dans différents compartiments liquidiens Le tableau suivant présente les plus importants cations et anions ainsi que leurs concentrations dans les 3 compartiments plasma, espace interstitiel et espace intracellulaire : Électrolyte Plasma (mmol / l) Espace interstitiel (mmol / l) Espace intracellulaire (mmol / l) Na K Ca > Mg Cl HCO H 2 P (phosphate organique) SO ph Tableau 5 : concentrations d électrolytes dans les fluides corporels Ainsi qu on le constate aisément sur le tableau, le Na + est le cation prédominant de l EEC, tandis que le K + est le cation prédominant de l EIC. Un échange permanent a lieu entre les deux espaces liquidiens. Ces derniers sont séparés l un de l autre par des membranes (membrane cellulaire, membrane vasculaire) dont le degré de perméabilité n est pas pareil partout et pour toutes les substances. Si les pores d une membrane sont plus grands que les substances qui doivent passer à travers, l échange se fait sans problème et sans obstacle. C est par exemple le cas pour le glucose, les électrolytes et les acides aminés qui peuvent se répartir librement entre l espace intravasculaire et l espace interstitiel. Par contre, les grandes molécules telles que les protéines de haut poids moléculaire ou les colloïdes artificiels (gélatine, hydroxyéthylamidon etc.) ne peuvent pratiquement pas traverser la paroi vasculaire et restent donc dans le plasma. Il existe cependant d autre part des processus d échange reposant essentiellement non pas sur la taille des pores, mais sur un contrôle spécifique à une substance, c est-à-dire qu on a là un mécanisme de transport fonctionnant lorsque la substance en question est identifiée. Une telle substance, par exemple le potassium, est transportée («pompée») dans la cellule dans un processus consommant de l énergie, tandis que du sodium est expédié hors de la cellule dans l espace interstitiel également en consommant de l énergie. ESPACE EXTRACELLULAIRE ESPACE INTRACELLULAIRE Anions organiques Na + K + Cl Canal sodique généralement fermé Pompe Na + /K + Na + K + Na + K + Cl Protéine anionique Canal potassique généralement fermé Canal chlorique Figure 5 : potentiel de membrane (pompe sodium / potassium) La répartition différente des ions dans l espace intracellulaire et l espace extracellulaire entraîne une différence de potentiel : le potentiel électrochimique de membrane. L EIC présente au repos une charge négative, l EEC une charge positive. La différence est le potentiel électrochimique de membrane. La pompe Na / K permet de transporter des ions potassium dans la cellule en échange d ions sodium transportés hors de la cellule. La pompe Na / K est composée essentiellement d une enzyme qui scinde l ATP pour gagner de l énergie pour le transport des ions. Ce mécanisme de transport est appelé pompe sodium / potassium. L énergie nécessaire pour ce transport actif est mise à disposition par l ATP (adénosine triphosphate)

13 II. L équilibre hydrique et électrolytique Pour la distribution d une solution de perfusion entre l EIC et l EEC, la concentration de sodium est le paramètre décisif. Si la solution de perfusion présente une concentration de sodium correspondant à celle de l EEC (par exemple une solution «électrolytique complète»), elle se répartira de façon égale dans les espaces intravasculaire et interstitiel, mais ne pénétrera pas dans les cellules. Lorsqu on souhaite mettre de l eau à disposition également pour l EIC, il faut perfuser des solutions dont la concentration de sodium est aussi faible que possible ou qui ne contiennent pas de sodium du tout (par exemple NaCl 0,45 %, Glucosaline 1:1, Glucose 5 % etc.). 2.4 Diffusion / osmose / pression osmotique Diffusion Membrane semi-perméable Membrane semi-perméable Eau extracellulaire (20 %) Eau intracellulaire (40 %) ~ 28 litres ( 2 3) ¼ (3,5 litres) ¾ (10,5 litres) 1 l de glucose à 5 % 1 l de solution électrolytique (Ringerfundin ) 1 l de solution colloïde (Tetraspan ) Eau du plasma (5 %) Système vasculaire Eau interstitielle (15 %) 1 12 = 83 ml 3 12 = 250 ml 8 12 = 667 ml ¼ = 250 ml 1000 ml ¾ = 750 ml Figure 6 : distribution de solutions administrées par perfusion dans les différents espaces liquidiens (EEC et EIC) CONCLUSION La concentration de sodium d une solution de perfusion décide si le liquide de cette perfusion se distribuera entre l EEC et l EIC. Si une solution de perfusion doit rester dans l espace intravasculaire, elle doit non seulement présenter une concentration de sodium similaire à celle du plasma, mais aussi contenir une substance macromoléculaire (colloïde) incapable de traverser les membranes vasculaires. Fondamentalement, le corps s efforce toujours de maintenir constante la répartition de l eau et des électrolytes. Pour assurer cet équilibre (homéostasie), il dispose de différents mécanismes sur lesquels nous nous pencherons dans les chapitres suivants. Figure 7 : diffusion Cations (p. ex. Na + ) Anions (p. ex. Cl ) Lorsqu on superpose deux couches de solutions de concentration différente par exemple une solution saline à 5 % et une deuxième à 1 % la substance dissoute se déplace de la phase de concentration supérieure vers la phase de concentration inférieure, et ce déplacement en fonction du gradient de concentration se poursuit jusqu à ce que la concentration soit absolument identique partout. Ce phénomène est appelé «diffusion». Un morceau de sucre laissé assez longtemps sans remuer dans une tasse de thé ou de café se répartit lentement «de lui-même» de façon régulière dans le liquide : c est un exemple classique d un tel phénomène de diffusion. Sur le plan moléculaire, la diffusion s effectue selon le mouvement brownien (description mathématique du fait que tous les atomes et molécules sont constamment en mouvement). Plus le mouvement est rapide, plus la température est élevée, et plus les particules bougent lentement, plus la température est basse. On peut ainsi bien expliquer que s il existe une température la plus basse («zéro absolu»), impossible à dépasser vers le bas, il n y a par contre pas de limite supérieure à la chaleur. Au zéro absolu, il n existe pas de mouvement des atomes ou des molécules. Cette température est définie comme étant de 0 K, correspondant à 273 C. K = degrés Kelvin / C = degrés Celsius 24 25

14 II. L équilibre hydrique et électrolytique Osmose et pression osmotique ( ) On entend par osmose la diffusion d éléments d une phase dans une autre phase à travers une membrane. Les membranes semi-perméables ne laissent passer que certains éléments, mais ne peuvent pas être traversées par d autres. Les membranes cellulaires sont des membranes semi-perméables, c est-à-dire qu elles laissent passer les molécules d eau, mais non les particules dissoutes dans l eau. Si par exemple la concentration extracellulaire d électrolytes augmente, l eau diffuse hors de la cellule. La concentration dans la cellule augmente donc et le liquide extracellulaire est dilué. une augmentation du volume. La hauteur du niveau de liquide ainsi obtenu correspond à la pression osmotique ( ) produite par le gradient de concentration. L équilibre osmotique est atteint lorsque la quantité d eau quittant le compartiment sous la pression hydrostatique exercée par la colonne d eau est exactement identique à la quantité d eau entrant par osmose (voir figure 8). Si une solution est ainsi en équilibre avec de l eau pure, la pression hydrostatique exercée sur la membrane est appelée pression osmotique de la solution. (Unités de mesure : bar, Pascal, cm de colonne d eau et mm de colonne de mercure [mmhg]). La pression osmotique est proportionnelle à la différence de concentration des particules (atomes / molécules / ions) de part et d autre de la membrane semi-perméable. Membrane semi-perméable faible concentration forte concentration Membrane semi-perméable H 2 O H 2 O Pression Pa = N / m 2 bar Torr (mmhg) 1 Pa = N / m bar Torr atm Tableau 6 : les différentes unités de mesure de la pression L unité de mesure de la concentration de toutes les particules se trouvant dans une solution est l osmolarité. Elle se rapporte au nombre de particules par litre de solvant et est exprimée en mosmol / l. Figure 8 : osmose et pression osmotique Si deux espaces liquidiens fermés sont séparés par une membrane semi-perméable, seule l eau peut diffuser d un compartiment à l autre, mais les électrolytes restent dans leur espace d origine. Dans le cas de concentrations électrolytiques différentes de part et d autre de la membrane, les molécules d eau du liquide moins concentré tendront davantage à traverser la membrane que les molécules d eau de l autre liquide. Le passage d eau ainsi favorisé, transférant de l eau de la solution diluée dans la solution concentrée (osmose), y entraîne L osmolarité du plasma est d environ 290 à 300 mosmol / l. Une solution est qualifiée d isotonique si elle présente la même osmolarité que le sang ou le plasma. Une solution hypertonique présente une osmolarité supérieure à celle du plasma, tandis que l osmolarité d une solution hypotonique est inférieure à celle du plasma. Solution isotonique : env. 300 mosmol (p.ex. Ringerfundin ) Solution hypertonique : > 300 mosmol (p.ex. Aequifusine ) Solution hypotonique : < 300 mosmol (p.ex. NaCl 0.45 %/ Ringer lactate) 26 27

15 II. L équilibre hydrique et électrolytique Exemple : En ajoutant 1 ampoule de 10 ml de chlorure de potassium 2-molaire (14.9 %) et une ampoule de 50 ml de glucose à 5 % dans un litre d Aequifusine, on obtient une concentration osmotique de 614 mosm / l, correspondant à un écart d environ deux fois de l isotonie. Un tel mélange est donc fortement hypertonique! Le calcul en détail : Aequifusine Ampoule de KCl à 14.9 % NaCl 5.85 % Glucose 50 % Total Concentration molaire en résultant 1000 ml à 402 mosm 10 ml à 40 mosm 50 ml à 100 mosm 50 ml à 139 mosm 1110 ml à 681 mosm 614 mosm / l Pour le plasma, on utilise surtout la notion d osmolalité. À la différence de l osmolarité, l osmolalité décrit le nombre des particules à activité oncotique par kilogramme de solvant (généralement de l eau), exprimé en mosm / kg. L osmolalité peut être calculée à l aide du coefficient osmotique à partir de l osmolarité et de la teneur en eau. Cette osmolalité réelle peut être mesurée également grâce à l abaissement du point de congélation. L osmolalité du plasma est de 288 mosm sur la base du kg. Par conséquent, une solution de perfusion isotonique de remplissage doit présenter elle aussi une osmolalité de 288 mosm / kg. Pour une administration par voie veineuse centrale, des écarts considérables par rapport à l isotonie sont tolérables. Mais plus une veine est de faible calibre, plus la tolérance locale est limitée. Là où les conditions de perfusion font anticiper une mauvaise tolérance locale, un écart à plus du double de l isotonie (environ 600 mosm / l) doit être évité. Dans le cas d une veine de très faible calibre qui doit absolument rester fonctionnelle, seules des solutions isotoniques peuvent être utilisées. On utilise souvent pour la nutrition parentérale des solutions nutritionnelles dont l osmolarité peut atteindre jusqu à 800 à 850 mosm / l environ. Ces solutions sont tolérées en administration veineuse périphérique, mais le débit de perfusion ne doit pas dépasser 30 à 40 gouttes par minute (90 à 120 ml / h). Dans les grandes veines, un écart de l isotonie jusqu à quatre ou cinq fois est souvent bien toléré pour peu de temps. Si des concentrations nettement plus élevées sont souhaitées (apport énergétique élevé en cas d anurie, nutrition parentérale totale à long terme), les solutions sont administrées dans la veine cave supérieure au moyen d un cathéter veineux central (administration veineuse centrale). 2.5 Pression osmotique colloïdale (POC) Lorsque deux solutions sont séparées par une membrane semi-perméable qui laisse passer l eau et les particules de faibles poids moléculaire, mais retient les particules de grand poids moléculaire, seules ces dernières auront une activité osmotique. La pression exercée sur la membrane de séparation à l état d équilibre osmotique entre une solution avec et une solution sans particules de grand poids moléculaire est appelée pression oncotique ou osmotique colloïdale. Elle est proportionnelle à la différence de concentration molaire des particules de grand poids moléculaire de part et d autre de la membrane semiperméable (voir fig. 9, page 30). La valeur normale de la pression osmotique colloïdale (POC) chez l homme correspond à environ 35 cm de colonne d eau, ou 26 mmhg, ou ~ 34 mbar. Bien que cette pression oncotique humaine soit relativement faible, elle joue un rôle décisif pour la distribution de l eau entre l espace intravasculaire et l espace extravasculaire. La paroi des vaisseaux capillaires présente des pores de 3 nm (3 nanomètres = 3 millionnièmes de mm = mm) de diamètre. L eau et les petites molécules de substances dissoutes (électrolytes, glucose, acides aminés, etc.) peuvent passer à travers les pores, tandis que les grandes molécules (protéines, albumine par exemple) sont retenues : il s agit d une membrane oncotique

16 II. L équilibre hydrique et électrolytique Membrane semi-perméable Figure 9 : pression oncotique (PO) Membrane semi-perméable H 2 O H 2 O Cations (électrolytes) Anions (électrolytes) Colloïdes (p.ex. albumine ou HEA) h 2.6 Échanges liquidiens dans la circulation périphérique L échange d eau et d autres molécules ou ions (glucose / électrolytes, etc.) a lieu dans les vaisseaux terminaux en raison des différences des conditions de pression dans la partie artérielle et dans la partie veineuse. C est essentiellement la pression sanguine et en moindre mesure la pression oncotique interstitielle qui tendent à pousser l eau et les petites molécules hors des capillaires, dans l espace interstitiel. D autre part, la pression oncotique du liquide interstitiel (albumine / protéines du plasma) et la pression (relativement faible) des tissus présents s opposent à la pression artérielle. La résultante de toutes ces pressions détermine finalement dans les vaisseaux terminaux si du fluide est «pressé» dans l espace interstitiel (artérioles) ou absorbé de celui-ci dans le système vasculaire (veinules). Le schéma suivant montre les conditions de pression et de flux régnant dans les vaisseaux terminaux. Les flèches verticales représentent les pressions de filtration et de réabsorption effectives qui en résultent. Le facteur le plus important est la pression sanguine, qui est de 30 à 40 mmhg dans la partie artérielle des capillaires et tombe à ~ 10 mmhg dans la partie veineuse. Artériole Veinule La pression osmotique colloïdale (POC) correspond à la pression hydrostatique de la colonne d eau h. Pression (mmhg) Capillaire Veinule postcapillaire Lymphe Figure 10 : conditions de pression dans les vaisseaux terminaux 30 31

17 II. L équilibre hydrique et électrolytique 2.7 Valeurs sériques normales, valeurs moyennes et besoin journalier pour les principaux électrolytes chez l adulte Sodium Le sodium est le cation le plus important dans l EEC. Domaine des valeurs sériques normales Valeurs sériques moyennes Besoin journalier 132 à 155 mmol / l 142 mmol / l 2 mmol / kg de PC par jour Une détermination du taux sérique de sodium n informe pas sur la quantité totale de sodium dans le corps, mais elle donne des indications sur la quantité d eau libre dans le corps. Hyponatrémie Concentration sérique de sodium < 132 mmol / l Causes L hyponatrémie est souvent due à un excès relatif d eau, et non à un manque de sodium. La quantité de sodium présente dans l EEC peut être en même temps accrue (insuffisance cardiaque terminale, cirrhose du foie), normale ou réduite (pertes de Na par la transpiration, pertes gastro-intestinales, utilisation massive de diurétiques, état après de grandes hémorragies). Symptômes cliniques Manque d appétit Nausée, vomissements Faiblesse musculaire, crampes musculaires, convulsions Troubles de la conscience Traitement de l hyponatrémie Diagnostic des causes et traitement spécifique en conséquence. Apport de sodium sous forme de solutions de perfusion (NaCl 0.9 %) ou de solutions injectables de NaCl. Hypernatrémie : Concentration sérique de Na + > 155 mmol / l Causes Pertes d eau libre ou de fluides hypotoniques Apport excessif de sodium Insuffisance rénale aiguë ou chronique Symptômes cliniques Sécheresse des muqueuses Soif, fièvre Oligurie Oedèmes Traitement de l hypernatrémie Selon la cause à l origine : réduction de l apport sodique, éventuellement dialyse Pour un apport substitutif de sodium, le besoin est calculé comme suit : Besoin de sodium (mmol) = (Na + cible - Na + actuel) kg de PC 0.2 (Poids corporel en kg 0.2 = volume extracellulaire) La présence d une maladie telle qu insuffisance cardiaque, œdèmes généralisés, œdème pulmonaire, hypertension, éclampsie ou insuffisance rénale sévère interdisent une administration de sodium. Les concentrés électrolytiques ne doivent être utilisés qu en tant que suppléments aux solutions de perfusion! 32 33

18 II. L équilibre hydrique et électrolytique Potassium Le potassium est le cation le plus important dans l EIC. Domaine des valeurs sériques normales Valeurs sériques moyennes Besoin journalier 3.5 à 5.5 mmol / l 4.5 mmol / l 1 mmol / l par kg de PC par jour Hypokaliémie Concentration sérique de potassium < 3.5 mmol / l Causes extra-rénales : Apport insuffisant Pertes gastro-intestinales : drainages, fistules Diarrhées sévères Entérites, iléus Alcalose Insulinothérapie Dilution du sang : pseudo-hypokaliémie Causes rénales : Traitement aux diurétiques, abus de diurétiques Tubulopathies Effets excessifs de minéralocorticoïdes Maladie de Cushing, syndrome de Conn Syndrome adrénogénital / hyperplasie congénitale des surrénales Traitement aux corticostéroïdes Hyperaldostéronisme secondaire Symptômes cliniques d une hypokaliémie Tonus réduit de la musculature lisse et striée jusqu à une paralysie flasque de la musculature squelettique Apathie, somnolence, perte de conscience Atonie gastro-intestinale avec constipation ou iléus paralytique Hypotension, tachycardie, arythmies cardiaques, arrêt cardiaque soudain L hypokaliémie provoque une sensibilité accrue à la digitaline. Chez les patients traités à la digitaline normalement dosée, l hypokaliémie peut donc provoquer une intoxication à la digitaline. Traitement de l hypokaliémie Aliments riches en potassium : fruits (bananes, abricots, ananas), légumes (épinards, pommes de terre), viande Substitution potassique orale Solutions de perfusion riches en potassium : par exemple Aequifusine (20 mmol K + / l) ou concentrés électrolytiques (par exemple KCl 7.45 % ou 14.9 %) À considérer lors de l administration de potassium Les concentrés électrolytiques ne doivent être utilisés qu en tant que suppléments aux solutions de perfusion! Pour éviter les arythmies, l augmentation du taux sérique de potassium doit être faite de façon progressive en plusieurs jours. La perfusion de potassium doit fondamentalement être faite à l aide de pompes à perfusion. Ne pas administrer plus de 20 mmol K + / h et pas plus de 2 mmol K + / kg de PC en 24 h (contrôle par moniteur ECG). Risque accru d une intoxication à la digitaline lors d une hypokaliémie! Pour un apport substitutif de potassium, le besoin est calculé comme suit : mmol / K + = (K + cible K + actuel) kg de PC (Espace extracellulaire = PC en kg 0.2 ; 2 = valeur empirique ; K + cible = 4.5 mmol / l) 34 35

19 II. L équilibre hydrique et électrolytique Hyperkaliémie Concentration sérique de potassium > 5.5 mmol / l Causes Oligurie, anurie Insuffisance rénale Effets insuffisants de minéralocorticoïdes Traitement aux antagonistes de l aldostérone Acidose Manque d insuline Nécroses tissulaires Hémolyse Brûlures Symptômes cliniques Selon le niveau du taux sérique de potassium : Paresthésies Bradycardie, arythmie, chute de tension, fibrillation ventriculaire et arrêt cardiaque diastolique Confusion, perte de conscience Une augmentation au-delà de 7 mmol / l peut provoquer une intoxication potassique Traitement de l hyperkaliémie Selon le niveau du taux sérique de potassium : Augmentation de l absorption de potassium dans les cellules par une perfusion de glucose à 40 % et d insuline normale (1 UI d insuline normale sur 4 à 5 g de glucose) Compensation de l acidose au bicarbonate de sodium : 1.4 % ou 8.4 % en tant que solution de perfusion, ou concentré électrolytique Éviter un catabolisme dû au traitement nutritionnel Diurèse accrue (p.ex. au furosémide) Éventuellement dialyse Traitement d urgence lors d une hyperkaliémie sévère de > 8 mmol / l Gluconate de calcium 10 % i.v., 10 à 20 ml en 2 min (prudence chez les patients digitalisés) Perfusion i.v. de 200 ml de glucose à 20 % + 20 UI d insuline normale (sur 30 mn) Compensation de l acidose au NaHCO 3 Dialyse Calcium Le corps humain contient environ 900 à 1200 g de calcium. 99 % du calcium sont contenus dans la substance osseuse du squelette. Dans le plasma, on trouve trois fractions de calcium. 46 % du calcium sérique total sont liés aux protéines, 10 % à des acides anorganiques. Le reste de 44 % est présent sous forme de calcium libre ionisé. Seules les variations de la partie ionisée sont associées à des manifestations cliniques. La signification du taux sérique total de calcium (la valeur généralement déterminée dans les analyses) est donc limitée. Les variations des taux de protéines sériques sont directement proportionnelles aux variations des taux sériques de calcium. Le maintien du taux plasmatique de calcium à un niveau constant est soumis à la régulation hormonale par la parathormone, la vitamine D et la calcitonine, qui influencent l absorption entérale, la minéralisation du squelette et l élimination par voie rénale. La parathormone et une acidose augmentent la partie ionisée, tandis que la calcitonine et une alcalose la réduisent. Domaine des valeurs sériques normales Total 2.1 à 2.9 mmol / l Ionisé 0.9 à 1.1 mmol / l Valeurs sériques Besoin journalier moyennes 2.4 mmol / l 0.1 à 0.2 mmol / l par kg de PC par jour 36 37

20 II. L équilibre hydrique et électrolytique Hypocalcémie Concentration sérique de calcium < 2.1 mmol / l (calcium ionisé < 0.9 mmol / l) Causes Insuffisance rénale (cause la plus fréquente) Manque de vitamine D Troubles du métabolisme de la vitamine D Hypoparathyroïdie Malabsorption de calcium Pertes rénales suite à un abus de diurétiques Carence en magnésium Alcalose Symptômes cliniques d une hypocalcémie Excitabilité neuromusculaire accrue Paresthésies Tétanie Spasmes de la musculature lisse (bronches, voies gastro-intestinales) Crises cérébrales Coma Traitement de l hypocalcémie Traitement de l affection de base ; selon la sévérité : Médication orale Gluconate de calcium, administration i.v. lente, 10 % ou 20 % Traitement de la crise hypocalcémique (hypocalcémie aiguë avec tétanie sévère) Administration immédiate de gluconate de calcium à 10 % (20 à 40 ml i.v. sur 10 à 15 mn). Jusqu à disparition des signes de tétanie : Titration du calcium sérique par perfusion i.v. lente de gluconate de calcium à 10 % ; régime alimentaire, restriction de l apport de phosphate À considérer lors de l administration de calcium Apport lent avec observation du patient Une administration intraveineuse trop rapide peut provoquer de la chaleur et une forte sensation de chaleur, des palpitations et une tendance à s évanouir. Chez l enfant, le calcium i.v. ne peut être administré que lentement. Le calcium peut provoquer des troubles de l'activité cardiaque chez les patients sous digitaline. Le calcium ne peut être ajouté à une solution de perfusion contenant du phosphate que si la compatibilité a été testée et confirmée par le fabricant (risque de précipitation de phosphate de calcium). Hypercalcémie Concentration sérique de calcium > 2.7 mmol / l (calcium ionisé < 1.1 mmol / l) Causes Processus ostéolytiques Métastases osseuses Hémoblastoses Hyperthyroïdie Intoxication à la vitamine D Maladie d Addison Immobilisation (ostéoporose, maladie de Paget, etc.) Hypercalcémie idiopathique familiale Symptômes cliniques Rénaux : Gastro-intestinaux : Cardio-vasculaires : Neuromusculaires : polyurie, polydipsie, problèmes de concentration, tendance à la déshydratation manque d appétit, météorisme, constipation, vomissements, hyperacidité avec tendance aux ulcères hypertension, bradycardie, tendance aux arythmies hyporéflexie, faiblesse musculaire, altérations de la conscience 38 39

21 II. L équilibre hydrique et électrolytique Symptômes de la crise hypercalcémique Évolution aiguë Polyurie, puis oligurie / anurie Vomissements, constipation, iléus paralytique Désorientation, somnolence, coma Risque d arrêt cardiaque Traitement de la crise hypercalcémique (urgence) Augmentation de l élimination de calcium par un apport de liquide et une administration de furosémide (diurèse forcée) Furosémide 100 mg toutes les 2 h (des contrôles des taux de Na, K, Ca et Mg sont nécessaires) Corticostéroïdes pour inhiber l assimilation intestinale de calcium : prednisolone i.v. 100 mg par jour Calcitonine pour inhiber l ostéolyse : 4 UI / kg / jour en perfusion i.v. permanente Hémodialyse contre dialysat sans calcium lors d une hypercalcémie menaçant la vie Magnésium Domaine des valeurs sériques normales Valeurs sériques moyennes Besoin journalier 0.8 à 1,0 mmol / l 0.9 mmol / l 0.1 à 0.2 mmol / l par kg de PC par jour Le magnésium est un cofacteur important d enzymes du métabolisme intermédiaire. En tant qu antagoniste du calcium, il joue un rôle dans l excitabilité neuromusculaire. Hypomagnésiémie Concentration sérique de magnésium < 0.8 mmol / l Causes Absorption entérale réduite : Alcoolisme chronique Jeûne (régime faible en Mg) Troubles de l absorption : Insuffisances du système de transport, diarrhées, résection de l intestin Abus de laxatifs Nutrition parentérale avec des solutions sans Mg Pertes rénales : Acidose rénale tubulaire, administration chronique de diurétiques Hyperaldostéronisme Hyperthyroïdie Pertes extra-rénales : Sueurs massives, lactation, pancréatite aiguë Symptômes cliniques Signes musculo-tétaniques : Tremblements, crampes (des mollets), paresthésies Signes centraux : Apathie, dépression, vertige, anxiété, nervosité Signes cardiaques : Tachycardie, arythmies Signes viscéraux : Crampes gastro-intestinales, nausée, vomissement Traitement de l hypomagnésiémie Substitution orale : régime riche en magnésium (noix, légumes frais) Pharmacothérapie : 10 à 25 mmol de Mg oral par jour 40 41

22 II. L équilibre hydrique et électrolytique Substitution dans le cadre de la nutrition parentérale : env. 20 mmol par jour sous forme de perfusion À éviter : l administration de Mg lors d une insuffisance rénale! Concentrés électrolytiques : chlorure de magnésium 0.5-molaire de B. Braun Utilisation uniquement en tant que supplément ajouté à une solution de perfusion! Hypermagnésiémie Concentration sérique de magnésium > 1.0 mmol / l Causes Causes rénales : Insuffisance rénale Apport excesif : Lavements contenant du Mg, anti-acides au Mg Administration thérapeutique (p.ex. éclampsie) Nutrition parentérale Symptômes cliniques Nausée, vomissement, constipation, atonie gastro-intestinale (jusqu à un iléus paralytique) Faiblesse musculaire généralisée, hyporéflexie Paralysies Cœur : troubles de l impulsion et de la conduction cardiaque. Une concentration sérique dépassant 10 à 12 mmol / l met la vie du patient en péril : coma, arrêt respiratoire, arrêt cardiaque Traitement de l hypermagnésiémie Éviter tout apport de magnésium Administration i.v. lente de 10 à 20 ml de gluconate de calcium à 10 % en tant que mesure immédiate. Traitement par glucose et insuline : solution de glucose à 20 à 40 % (1 UI d insuline normale sur 4 à 5 g de glucose) Éventuellement respiration artificielle Éventuellement dialyse Phosphate L anion intracellulaire le plus important. En tant que phosphate riche en énergie, il fournit de l énergie pour des processus importants : processus métaboliques, mécanismes de transport actif, activités enzymatiques. Il est un élément de construction de l ARN, de l ADN et de toutes les structures membranaires. Il contribue avec le calcium à la minéralisation osseuse. Domaine des valeurs sériques normales Valeurs sériques moyennes Besoin journalier 0.9 à 1.5 mmol / l 1.2 mmol / l 0.3 mmol / kg de PC par jour Hypophosphatémie Concentration sérique de phosphate < 0.8 mmol / l Causes Antiacides liant le phosphate (hydroxyde d aluminium) Vomissement, diarrhée Traitement du coma diabétique à l insuline Apports glucidiques dans la nutrition parentérale Alcoolisme Diurétiques Symptômes cliniques de l hypophosphatémie Symptômes neuromusculaires généralement à des taux de phosphate inférieurs à 0.3 mmol / l Douleurs diffuses Faiblesse musculaire généralisée Nausée, vomissement, anorexie Arythmies cardiaques Perturbation de la fonction respiratoire Symptômes du système nerveux central L analyse sanguine révèle le plus souvent une augmentation des réticulocytes et un taux accru de lactate déshydrogénase (LDH) 42 43

23 II. L équilibre hydrique et électrolytique Traitement de l hypophosphatémie Concentré électrolytique : par exemple phosphate de potassium de B. Braun 13.6 % (1-molaire) ou Aequifusine (contient aussi du glucose) La perfusion de phosphate dépendra des taux sériques de phosphate. Valeurs indicatives grossières : 20 à 30 mmol de phosphate par jour dans l alimentation parentérale 2 à 6 mmol de phosphate par heure dans les premières 24 h d un coma diabétique Remarque sur l utilisation de concentrés électrolytiques de phosphate en tant que supplément dans les solutions de perfusion : ne pas injecter directement! Hyperphosphatémie Concentration sérique de phosphate > 1.5 mmol / l Causes Causes rénales : Élimination réduite lors d insuffisance rénale Assimilation accrue de phosphate (hypoparathyroïdie) Apport excessif : Par voie entérale ou dans le cadre de la nutrition parentérale Transfusion de sang conservé longtemps Intoxication à la vitamine D Destruction de cellules : hémolyse, myolyse, destruction de cellules cancéreuses (traitement cytostatique) Symptômes cliniques Précipitation de phosphate de calcium dans différents tissus Chlorure Domaine des valeurs sériques normales Valeurs sériques moyennes Besoin journalier 95 à 110 mmol / l 103 mmol / l 1.5 mmol / kg de PC par jour Le chlorure est en rapport étroit avec le sodium et contribue avec celui-ci de façon essentielle à l isotonie osmotique du liquide extracellulaire. À côté de cela, le chlorure influence la régulation de l équilibre acido-basique. Les glandes sudoripares de la peau et les cellules productrices d acidité (acide chlorhydrique) de l estomac sont riches en chlorure. Le vomissement de suc gastrique provoque de grandes pertes de chlorure. Le chlorure est essentiellement éliminé par voie rénale. Hypochlorémie Concentration sérique de chlorure < 95 mmol / l Causes Pertes gastro-intestinales, par exemple vomissements importants, aspiration de suc gastrique Traitement prolongé et fortement dosé aux hormones surrénales Hyperhydration Alcalose métabolique Diurétiques Symptômes cliniques Faiblesse générale Excitabilité neuromusculaire accrue Symptômes similaires à ceux d une alcalose due à une hypokaliémie 44 45

24 III. L équilibre acido-basique Traitement de l hypochlorémie Perfusion d une solution de NaCl à 0.9 % de B. Braun avec ajout de KCl (¼ de l apport de chlorure doit être sous forme de KCl) Hyperchlorémie Concentration sérique de chlorure > 110 mmol / l Causes Alcalose respiratoire Déshydratation sévère Apport excessif de chlorure Maladies rénales, par exemple acidose rénale tubulaire 1. Le ph : définition et signification Point neutre physiologique ph = acide H 2 CO 3 p H alcalin (= basique) HCO 3 - Symptômes cliniques Non spécifiques. Les symptômes prédominants sont souvent dus à l acidose métabolique associée (respiration approfondie, fréquence respiratoire accrue). Traitement de l hyperchlorémie Apport de liquides pauvres en chlorure, remplacement du chlorure par des anions dégradables tels que le lactate, l acétate et le malate Traitement de l acidose associée 2.8 Besoins électrolytiques du nouveau-né et du jeune enfant Les tableaux suivants permettent de calculer le besoin journalier moyen pour un poids corporel connu. Toutefois, les fluctuations individuelles peuvent être importantes et exiger des contrôles et ajustements réguliers : Na + en mmol / kg de PC K + en mmol / kg de PC Mg ++ en mmol / kg de PC Ca ++ en mmol / kg de PC Phosphate en mmol / kg de PC Chlorure en mmol / kg de PC Acide carbonique (dioxyde de carbone) Figure 11 : le ph : signification du ph de systèmes physiologiques Bicarbonate DÉFINITION De façon simplifiée, on peut dire que le ph correspond au logarithme décimal négatif de la concentration d ions hydrogène [H + ]. ph = - log [H + ]. La désignation provient de «pondus Hydrogenii» ou de «potentia Hydrogenii» (p = lat. pondus = poids ; potentia = puissance ; H = hydrogenium = hydrogène). *Exemple : Une solution de 0, mol de H + par litre (10-7 g de H + / l) a un ph de 7,0 (masse atomique de l hydrogène = 1 ; par conséquent, on obtient ici 1 mol de H + = 1 g) Définition selon Brønsted Les acides sont des molécules ou des ions capables de donner des protons (H + ). Les acides ont un ph inférieur à 7. Tableau 7 : besoins électrolytiques du nouveau-né et du jeune enfant *Au sens étroit, les protons n existent pas seuls dans une solution aqueuse. D après Brønsted, ils sont présents liés à des molécules d eau de sorte à former des ions oxonium H3O +. Pour simplifier, ils sont notés H + dans les formules

25 III. L équilibre acido-basique Les bases sont des molécules ou des ions capables d accepter des protons (H + ). Les bases ont un ph supérieur à 7. HA H + + A Acide non dissocié Ion hydrogène* Base correspondante Les acides forts sont caractérisés par le fait de se dissocier presque entièrement en ions H + et A - en solution aqueuse. Il existe cependant aussi des acides faibles qui, en solution aqueuse, sont présents en partie seulement sous forme d ions H + et A -, et en partie importante sous forme de HA. La proportion de HA est définie par la constante d équilibre K (voir le point 2.1 à ce sujet). Les acides faibles, mais aussi les polyacides, sont les éléments essentiels de systèmes tampons. Le ph normal du sang artériel humain est de Il s agit là du ph physiologiquement neutre obtenu par un système tampon. Le spectre de variations physiologique s étend de ph 7.35 à ph 7.45 (dans le sang veineux : ). Un des phénomènes les plus surprenants du corps humain est que le même organisme régulant son ph sanguin dans des limites très étroites au moyen de différents systèmes tampon contient aussi des cellules capables de produire un suc gastrique présentant un ph de 1.2. Ces cellules peuvent donc concentrer les ions H + avec un facteur de 10 6 (1 million). 2. Systèmes tampon physiologiques 2.1 Qu est-ce qu un système tampon? Le corps s efforce toujours de maintenir un ph «normal», c est-à-dire physiologique. Il dispose à cet effet de différents systèmes tampons physiologiques. Le système bicarbonate-acide carbonique est un des systèmes tampons les plus importants, à côté de systèmes tampon du sang tels que l hémoglobine, les protéines sériques et le phosphate. Selon la loi d action de masse, un acide faible (comme l acide carbonique) ayant la réaction d équilibre chimique présentera la relation HA H + + A [H + ] [A ] = K [HA] La constante d équilibre, ou constante de dissociation, est notée «K» et les parenthèses carrées sont utilisées pour indiquer les concentrations molaires respectives. Une fois logarithmée, l équation au bas de la page 48 donne : log [H + ] + log [A ] log [HA] = log K ou log [H + ] log [A ] + log [HA] = log K ou log [H + ] = log K + log [A ] / [HA] Exprimé de façon générale, on a l équation suivante pour pratiquement tous les systèmes tampon : ph = pk + log [base] / [acide], puisque - log [H + ] = ph et - log K = pk (conformément à la définition) Les systèmes tampons sont caractérisés par leur capacité de maintenir le ph à des valeurs relativement constantes lorsqu on y ajoute des acides (H + ) ou des bases. La capacité tampon d un système tampon (composé d un acide faible et de la base correspondante) décrit la stabilité du ph lors d un ajout d acides forts (H + ) ou de bases fortes (OH - ). Un système tampon présente une grande capacité tampon si le ph résultant ne change que de façon insignifiante même lors d un ajout de grandes quantités d acide ou de base

26 III. L équilibre acido-basique 2.2 Le système tampon bicarbonate / acide carbonique Ici, la réaction d équilibre chimique suivante s applique : CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 + H + Dioxyde de carbone (gaz) Acide carbonique (dissous) Bicarbonate Ion hydrogène De cette réaction d équilibre chimique, il résulte selon la loi d action de masse l équation de Henderson-Hasselbalch : ph = pk + log [HCO 3- ] / [H 2 CO 3 ] Au lieu de l acide carbonique H 2 CO 3, on peut introduire la pression partielle de CO 2, aisément mesurable cliniquement. Cela conduit à la relation suivante : 2.3 Autres systèmes tampon physiologiques Système tampon des protéines Les propriétés tampon des protéines du sang proviennent du fait que les éléments de construction des protéines sont des acides aminés, capables aussi bien de recevoir des ions H + (à leur atome N) que de donner des ions H +. Ils peuvent donc faire fonction aussi bien d acides que de bases. L acide aminé «histidine» joue un rôle clé dans ce contexte. Mais aussi l hémoglobine et d autres protéines du plasma (par exemple l albumine) ont des propriétés tampon prononcées. Parmi les systèmes tampon des protéines, une signification particulière revient à l hémoglobine en raison de sa concentration relativement élevée et de sa structure chimique spécifique. Autre système tampon du sang : les phosphates anorganiques. Le H 2 PO 4 - est donneur de H + (acide), tandis que le HPO 4 représente la base correspondante : ph = pk + log [HCO 3 ] / 0,03 pco 2 Le facteur 0,03 n est applicable que si la pco 2 est indiquée en mmhg (= Torr) et que le bicarbonate HCO 3 est indiqué en mmol / l. Pour calculer la concentration de bicarbonate (qui n est pas cliniquement mesurable directement), il faut mesurer le ph et la pression partielle de CO 2. Le pk pour l équation ci-dessus est constant, à une valeur de 6,1. Les valeurs normales de la PaCO 2 et de la concentration de bicarbonate dans le sang artériel et le sang veineux sont indiquées dans le tableau suivant : Valeurs normales Concentration de bicarbonate [HCO 3- ] Pression partielle de CO 2 pco 2 Dans le sang artériel mmol / l mmhg Dans le sang veineux mmol / l mmhg Table 8 : concentration de bicarbonate dans le sang artériel et veineux H 2 PO 4 H + + HPO 4 2 Acide Ion hydrogène Base correspondante La signification du système tampon du phosphate est relativement faible vu que la concentration sanguine de phosphate l est également. Valeur calculée des bases tampon et excès de base (EB) Les propriétés tampon du sang sont déterminées par la totalité de ses systèmes tampon, et donc par la somme des bases tampon. Celles-ci ont au total une concentration sanguine d environ 48 mmol / l. La part du bicarbonate est d environ 50 % à lui seul, tandis que les ~ 50 % restants proviennent des protéines. L écart de la normale des bases tampon (48 mmol / l) est désigné d excès de base (en anglais : base excess, BE). Dans le sang artériel d un sujet sain, l EB est par définition égal à zéro. Si la concentration sanguine des bases tampon augmente, l EB obtient une valeur positive, tandis qu il obtient une valeur négative en cas de déficit de bases. Les valeurs normales de l EB sont de 2.5 à +2.5 mmol / l d équivalent de H

27 III. L équilibre acido-basique 3. Acidoses / alcaloses 3.1 Principaux paramètres cliniques de l équilibre acido-basique Tout écart de la concentration d hydrogéne à un ph < 7.36 est désigné d acidose et tout écart à un ph > 7.44 est désigné d alcalose. (Figure n 12) Les acidoses et les alcaloses sont donc des écarts de l équilibre acido-basique qui ne peuvent plus être compensés par les mécanismes correcteurs du corps. Selon leur origine, on distingue des troubles respiratoires et des troubles métaboliques. On parle d une acidose ou alcalose compensée si les systèmes tampon de l organisme parviennent à maintenir le ph à un niveau approximativement physiologique. Les troubles décompensés sont caractérisés par des écarts marqués du ph par rapport à la norme. Valeurs normales : ph : 7.36 à 7.44 Pression partielle d acide carbonique paco 2 : 34 à 46 mmhg Bicarbonate «standard» : 22 à 26 mmol / l Excès de base : -2.5 à +2.5 mmol / l d équivalent H + Une paco 2 (pression partielle de CO 2 ) accrue ou réduite est un indice très clair d une origine primaire respiratoire d une perturbation. Les écarts de l excès de base (EB) sont un indice puissant d une perturbation d origine non respiratoire c est-à-dire d une perturbation d origine métabolique de l équilibre acido-basique (EAB). Les troubles métaboliques de l EAB sont caractérisés aussi par de plus grands écarts du taux de bicarbonate «standard». Celui-ci est défini comme la concentration de HCO 3 - dans le plasma sanguin à 37 C lors d une paco 2 de 40 mmhg avec saturation complète de l hémoglobine en O Acidose métabolique Une acidose métabolique est caractérisée par une paco 2 initialement normale, mais avec un écart de l EB à une valeur inférieure à la normale (BE # 3.0 mmol / l), un ph généralement inférieur à 7.35 et une réduction de la concentration sérique de bicarbonate sous 22 mmol / l. Perturbation Production accrue ou rétention accrue d ions H + ou perte de bases Acidose Point neutre physiologique ph = Alcalose Compensation Respiratoire ; augmentation de la ventilation, réduction de la paco 2 Causes Présence accrue d acides : fièvre, accélération du métabolisme, acidose lactique, faim, choc, carence en O 2 H 2 CO 3 p H HCO 3 - Un autre sous-groupe des acidoses métaboliques est constitué par l acidocétose souvent observée chez les diabétiques (due à la combustion fortement accrue des graisses chez les diabétiques). Acide carbonique (dioxyde de carbone) Figure 12 : acidose / alcalose Bicarbonate Élimination rénale réduite : insuffisance rénale Pertes d alcalins par voie intestinale : diarrhée, fistules biliaires, pancréatiques et de l intestin grêle 52 53

28 III. L équilibre acido-basique Symptômes cliniques Faiblesse, désorientation Dyspnée ample de Kussmaul due à l acidose (hyperventilation) Hyperkaliémie Système cardio-vasculaire : diminution du débit cardiaque, réduction du RR, arythmies cardiaques (hyperkaliémie) Traitement des acidoses métaboliques Traitement de la maladie de base (par exemple diabète, choc) Tampon médicamenteux Hydrogénocarbonate de sodium 1.4 % ( 1 6-molaire) ou 8.4 % (1-molaire) À considérer lors de l administration de concentrés électrolytiques chez un patient présentant une acidose métabolique La quantité nécessaire de solution tampon est calculée à partir des valeurs obtenues à l analyse des gaz sanguins, en utilisant les formules suivantes chez l adulte : ml d hydrogénocarbonate de sodium 1-molaire 8.4 % = EB kg de PC 0.3 ml d hydrogénocarbonate de sodium 1 6-molaire 1.4 % = EB kg de PC (Le facteur 0.3 correspond à la part de liquide extracellulaire par rapport à la quantité totale de liquide chez l adulte. Le facteur 0.4 est applicable chez les jeunes enfants et le facteur 0.5 chez les nourrissons). Les concentrés électrolytiques ne doivent être utilisés qu en tant que suppléments aux solutions de perfusion! Sachant qu une acidose ne doit pas être corrigée trop rapidement, il est recommandé d administrer dans un premier temps la moitié du volume (ml) de base tampon calculé, puis de poursuivre les administrations en fonction de l analyse des gaz sanguins. À cause de l alcalinité des préparations, une injection paraveineuse ou intra-artérielle peut provoquer des lésions tissulaires débouchant sur une nécrose. L administration de solutions tampon sans analyse préalable est déconseillée. Elle ne doit plus être faite que lors de situations d urgence exceptionnelles. Les sels organiques d alcali lactate et malate sont des précurseurs biochimiques du bicarbonate. Leurs effets alcalinisants sont lents, ce qui les rend inappropriés pour le traitement aigu. Le traitement à l hydrogénocarbonate exige une fonction respiratoire suffisante (élimination par voie pulmonaire). 3.3 Acidose respiratoire Pression artérielle de CO 2 supérieure à 45 mmhg (correspondant à 6 kpa) Réduction du ph sous 7.36 Perturbation Pulmonaire, expiration insuffisante de CO 2 Compensation Métabolique, réabsorption rénale accrue de HCO 3 - Causes Pulmonaires : Encombrement de la trachée ou des bronches Pneumonie, congestion pulmonaire, fibrose, atélectasie, maladies de la plèvre État après pneumectomie Lésion du centre respiratoire Barbituriques, opiacés, hypoxie, traumatisme crânio-cérébral Symptômes cliniques Dyspnée, cyanose Fatigue, faiblesse Agitation, désorientation, coma 54 55

29 III. L équilibre acido-basique Traitement des acidoses respiratoires Pour éliminer l excès de pco 2 : augmentation de la ventilation alvéolaire Traitement au respirateur Mesures physiques (gymnastique respiratoire, inhalation, fluidification des sécrétions) Un traitement médicamenteux de l acidose n est pas indiqué! 3.4 Alcalose métabolique Augmentation de la concentration de bicarbonate à plus de 26 mmol / l Augmentation du ph au-delà de 7.44 Excès de base supérieur à +3 mmol / l Perturbation Perte d acides ou augmentation accrue de la paco 2 Compensation Système respiratoire : Symptômes cliniques Dépression respiratoire Arythmies cardiaques (généralement dues à l hypokaliémie et à la réduction du taux de calcium ionisé) Traitement des alcaloses métaboliques Le traitement a pour objectif de normaliser la concentration de HCO 3 - et de compenser les déficits en H + -, K + - et CI. Concentrés électrolytiques : Chlorure de potassium 7.45 % (1-molaire) ou 14.9 % (2-molaire) B. Braun Acide chlorhydrique 7.25 % (2-molaire) Solutions de perfusion : NaCl 0.9 % B. Braun Une alcalose métabolique hypokaliémique exige un apport de potassium en même temps! Hypoventilation, provoquant une augmentation de la paco 2 Les alcaloses métaboliques sont souvent associées aux hypokaliémies. On observe également des hypochlorémies. Causes Présence d un excès de substances basiques : Transfusion massive Hypercorrection d une acidose Apport de grandes quantités d anions dégradables, par exemple lactate, malate, acétate Vomissement (sténose pylorique) Vomissements de la grossesse Évacuation du suc gastrique lors d une atonie gastrique - Élimination réduite de HCO 3 Déficit en potassium (alcalose hypokaliémique) 56 57

30 III. L équilibre acido-basique 3.5 Alcalose respiratoire Contrairement à l alcalose métabolique, l alcalose respiratoire est caractérisée par une réduction de la concentration sanguine de CO 2 due à des facteurs respiratoires. paco 2 inférieure à 35 mmhg (~ 4,7 kpa) ph > 7.44 EB positif! Traitement des alcaloses respiratoires Élimination de l hyperventilation alvéolaire par traitement de la maladie de base En cas d états tétaniques : respiration dans un sac en papier (permettant la respiration d une concentration accrue de CO 2 ). Le traitement de l alcalose respiratoire n exige pas un apport de substances tampon! Perturbation Hyperventilation avec réduction de la paco 2 Compensation Réduction de l élimination rénale d acidité - Élimination accrue de HCO 3 Causes Maladies organiques du SNC, traumatisme crânio-cérébral, fièvre, intoxications Origines psychiques, par dérégulation émotionnelle de la respiration (anxiété, tension intérieure, douleurs) Influences hormonales, prémenstruelles ou pendant la grossesse Hypoxie due à l hyperventilation compensatrice à haute altitude, anémies, insuffisance cardiaque Symptômes cliniques En fonction de la maladie de base : Anxiété Détresse respiratoire Vertige Paresthésies Tendances aux convulsions Éventuellement tétanie d hyperventilation (réduction de la concentration sanguine de calcium ionisé) 58 59

31 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Les solutions de perfusion peuvent être classifiées en groupes comme suit en fonction de leurs indications principales : 1. Solutions pour maintenir l équilibre hydrique et électrolytique Cette catégorie englobe les solutions de perfusion qui assurent, administrées en volume de 2 à 3 litres, l apport d eau, d électrolytes et de glucose correspondant au «besoin journalier de base» d un adulte. Dans la pratique, ce type de solutions de perfusion est volontiers désigné de «solution de base». Besoin journalier d un adulte sain : ~ 2500 à 3000 ml d eau ~ 100 à 150 mmol de Na + ~ 40 à 70 mmol de K + et ~ 20 mmol de Ca + ~ 10 à 20 mmol de Mg ++ ~ 35 à 100 mmol de Cl - ~ 100 à 150 g de glucose Ces 100 à 150 g de glucose sont le besoin journalier minimal des «organes ou tissus obligatoirement glucose-dépendants», soit en premier lieu le système nerveux central (SNC), mais aussi les globules rouges, les épithéliums tubulaires, les tissus de granulation, etc., qui ne peuvent eux aussi utiliser que du glucose. De telles solutions de base compensent la diurèse et la transpiration pulmonaire et insensible, et permettent de maintenir l homéostasie de l équilibre hydro-électrolytique et acido-basique. Aequifusine est en Suisse la «solution de base» la plus importante contenant du potassium (voir le tab. 9) 60 61

32 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Aequifusine mmol / l Na + 40 K + 20 Ca ++ Mg HPO 4 7 CI 33 Lactat 23 Glucose 50 g Osmolarité 402 mosmol / l ph 4.9 Tableau 9 : solution de base contenant du potassium À côté de la solution Aequifusine contenant du K +, on utilise aussi souvent en Suisse des solutions sans K +. Ces solutions mixtes de NaCl et de glucose sont appelées solutions glucosalines (voir le tab. 10) Glucosaline 1:1 2:1 4:1 Na + 77 mmol / l 51 mmol / l 31 mmol / l K + Ca ++ Mg ++ HPO 4 CI 77 mmol / l 51 mmol / l 31 mmol / l Lactat Glucose 25 g 33 g 40 g Osmolarité 293 mosmol / l 288 mosmol / l 284 mosmol / l ph Tableau 10 : solution de base sans potassium 2. Solutions correctrices Dans le traitement moderne par perfusion, on s écarte de plus en plus des «solutions correctrices» prêtes à l emploi, pour leur préférer un régime de perfusion dûment calculé, adapté sur mesure au patient et à son état spécifique. Cela signifie qu on utilise des solutions de perfusion usuelles sur le marché, mais qu on leur ajoute par exemple des concentrés d électrolytes, des concentrés acides (par exemple acide chlorhydrique) ou des bases fortes (par exemple bicarbonate de sodium 8.4 %, etc.)

33 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse 3. Solutions de substitution 3.1 Solutions électrolytiques complètes et solutions de remplissage cristalloïdes Lors de grandes pertes pathologiques de liquide extracellulaire (LEC), il convient d utiliser des solutions de perfusion qui correspondent le mieux possible à la composition du LEC, ou lui ressemblent le plus possible. Il s agit là de solutions électrolytiques «complètes». Mais commençons par un petit aperçu de l histoire de ces solutions électrolytiques complètes : Initialement, le traitement par perfusion pour corriger les déficits de liquide extracellulaire était fait avec une solution saline (solution de NaCl à 0.9 %, appelée «sérum physiologique»). Celle-ci avait l avantage d être isotonique et facilement disponible. La solution de NaCl isotonique, encore volontiers utilisée aujourd hui en peropératoire et en médecine intensive, est appelée «sérum physiologique» en raison de son osmolarité, mais elle n est absolument pas physiologique sous d autres aspects! Tout d abord, la solution de NaCl à 0.9 % ne contient pas une série d électrolytes qu il faudrait substituer lors d un déficit de LEC. L ajout de ces cations (potassium, magnésium, calcium) a conduit à la première amélioration de la solution saline isotonique : la solution de Ringer. En outre, la solution saline isotonique présente (de même que la solution de Ringer) une concentration de sodium légèrement supérieure à celle du LEC. Une différence nettement plus importante est présente pour la concentration de chlorure, qui atteint 150 à 154 mmol / l. Cette concentration est largement supérieure à celle du LCF et peut suffire à favoriser une acidose. Certains indices suggèrent qu une acidose métabolique hyperchlorémique puisse être associée non seulement à une influence sur l équilibre acido-basique, mais aussi à des altérations de la coagulation sanguine et de l élimination d urine. En outre, dans le cadre d une acidose hyperchlorémique déclenchée par du «sérum physiologique» ou de la solution de Ringer, il est possible d assister à l aggravation d une acidose préexistante en raison d une insuffisance circulatoire dans les tissus avant le début du traitement par perfusion. Troisièmement, aussi bien le «sérum physiologique» que la solution de Ringer doivent être considérés comme non physiologiques, puisqu ils ne contiennent pas le bicarbonate en tant que tampon basique physiologique et que leur administration par voie intraveineuse entraîne donc une dilution de la concentration de bicarbonate dans l espace extracellulaire, avec acidose de dilution consécutive. Sachant que le bicarbonate n est guère stable dans les solutions de perfusion usuelles / dans les récipients non en verre, la plupart des solutions contiennent à la place des précurseurs de bicarbonate. En outre, l hydrogénocarbonate de sodium ne peut pas être utilisé dans les solutions de perfusion contenant du calcium ou auxquelles on ajoute du calcium, car il provoquerait immédiatement une précipitation de carbonate de calcium. Les problèmes associés à une teneur excessive en chlorure et à l absence de précurseurs de bicarbonate ont pu être résolus par le développement du Ringer lactate. L ajout de lactate a permis de réduire la charge en chlorure, et ainsi le risque d acidose hyperchlorémique. Par ailleurs, le lactate est dégradé en bicarbonate et offre ainsi une capacité tampon accrue. Bien que le Ringer lactate soit la solution la plus souvent utilisée dans le monde entier, l utilisation d acétate / malate au lieu de lactate offre des avantages supplémentaires. La dégradation du lactate dépend essentiellement de la capacité métabolique des deux organes les plus importants pour la clairance du lactate : le foie et le rein. L acétate et le malate, par contre, peuvent être métabolisés par la plupart des cellules tissulaires du corps

34 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Na Cl - NaCl Na + / K + Na + / K + Na + / K + Mg 2+ / Ca 2+ Mg 2+ / Ca 2+ Mg 2+ / Ca 2+ Cl - Figure 13 : histoire des solutions électrolytiques (complètes) Cl - Lactate Cl - Acétate Malate Ringer Ringer lactate Ringerfundin Avec les solutions de perfusion «équilibrées» (Ringerfundin B. Braun) développées dans ce contexte, on dispose désormais de la plus avancée des solutions électrolytiques complètes (fig. 13). Contrairement au Ringer lactate usuel, cette perfusion équilibrée contenant de l acétate et du malate assure une capacité tampon considérable même lorsque la capacité métabolique des reins et du foie pour la dégradation du lactate est fortement restreinte. Dans de tels cas, la charge de lactate déjà élevée serait encore accrue par la perfusion d une solution contenant du lactate. En outre, la dégradation des précurseurs de bicarbonate «acétate» et «malate» consomme nettement moins d oxygène que la dégradation de lactate. Le tableau suivant présente comparativement la composition d une «solution de perfusion équilibrée», du plasma, d une solution isotonique de NaCl à 0.9 % et de la solution largement répandue de Ringer (d après Hartmann) : Paramètres Solution de perfusion équilibrée Plasma NaCl 0.9 % Ringer lactate d après Hartmann Na + (mmol/ l) K + (mmol/ l) Ca ++ (mmol/ l) Mg ++ (mmol/ l) Cl (mmol/ l) Lactate (mmol/ l) 27 Acétate (mmol/ l) 24 Malate (mmol/ l) 5 Osmolarité (mosmol / l) Osmolalité (mosmol / kg) Bicarbonate (HCO 3 ) (mmol/ l) 24 Tableau 11 : composition d une sélection de solutions électrolytiques et du plasma Le tableau montre bien que la composition électrolytique et l osmolalité de la solution de perfusion «équilibrée» (Ringerfundin B.Braun) est presque identique à celle du plasma, sauf pour le bicarbonate (qui n est pas stable dans les récipients de perfusion en présence de Ca ++ et de Mg ++, et est donc remplacé par l acétate et le malate en tant que précurseurs du bicarbonate). 1 mol d acétate libère 1 mol de bicarbonate, tandis que 1 mol de malate libère même 2 mol de bicarbonate. Bien que le lactate soit également un précurseur du bicarbonate, il présente l inconvénient d être inapproprié par exemple en cas d insuffisance hépatique, étant donné qu il est métabolisé principalement dans le foie et provoquerait alors une acidose métabolique (acidose lactique). En résumé, on peut dire qu une telle solution électrolytique complète moderne équilibrée Est isotonique (290 mosmol / kg) Présente une composition proche du plasma N influence pas l équilibre acido-basique Peut être utilisée même en cas d insuffisance hépatique 66 67

35 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Elle convient donc admirablement comme solution de remplissage «cristalloïde» avant et pendant de petites et moyennes interventions chirurgicales pour lesquelles on estime que les pertes de sang pourront atteindre 0.5 à 1 litre. Il faut toutefois considérer également que les cristalloïdes ne se répartissent pas que dans le plasma, mais dans tout l ensemble de l EEC, et donc aussi dans l espace interstitiel. Par conséquent, la quantité de cristalloïde qui restera dans le plasma par litre (1000 ml) administré n atteindra «que» 250 ml environ. Cela signifie qu en présence de grandes pertes volumiques (hypovolémie de différentes causes), il est recommandé d utiliser des colloïdes de façon complémentaire. Les cristalloïdes sont largement répandus dans le cadre des traitements par perfusion. Administrés seuls, ils n offrent cependant que des effets de remplissage de courte durée. Leur utilisation est donc restreinte aux cas d hypovolémie légère. 3.2 Solutions de remplissage colloïdales Lors de pertes de sang dépassant 10 % du volume sanguin, le traitement par perfusion doit englober les solutions colloïdales, étant donné que les volumes à perfuser sont alors très importants et qu un rétablissement rapide de la normovolémie (par exemple dans le cas d une hémorragie sévère) ne serait pas possible. L administration de grands volumes de solutions électrolytiques non équilibrées engendrerait par ailleurs le risque d œdèmes périphériques. En outre, les patients polytraumatisés subissant ainsi une surcharge supplémentaire du système lymphatique pourraient développer des complications pulmonaires. L association de colloïdes et de solutions cristalloïdes isotoniques est plus performante dans ces cas (Smith & Norman, 1982). Les solutions colloïdes permettent une normalisation du volume intravasculaire, tandis que les solutions cristalloïdes assurent l apport basal de liquide et la réhydratation de l espace interstitiel tout en compensant les pertes dans le «troisième compartiment» (third space). Quels colloïdes sont actuellement utilisés dans la pratique clinique? On peut classifier les substances de haut poids moléculaire largement utilisées aujourd hui en Colloïdes naturels du corps Colloïdes synthétiques étrangers au corps Colloïdes naturels Ce groupe englobe toutes les préparations obtenues à partir de sang humain. Leur disponibilité dépend d un système performant de dons de sang. Par une préparation appropriée du sang, suivie d un fractionnement du plasma, on obtient des préparations qui contiennent tous les composants du plasma humain (plasma frais congelé, fresh frozen plasma, FFP) ou des fractions isolées du plasma, utilisées pour une substitution ciblée de composants plasmatiques absents ou réduits (fibrinogène, facteurs de coagulation, par exemple facteur VIII, albumine humaine, immunoglobulines) et peuvent être utilisées à des fins thérapeutiques. Les procédés de fabrication en partie très sophistiqués et les contrôles rigoureux pour exclure les maladies transmissibles expliquent les prix élevés de ces préparations et obligent à restreindre leur utilisation à des indications spécifiques. Le plasma frais n est offert presque que sous forme de plasma frais congelé. En raison du risque de maladies virales transmissibles, il ne doit plus être utilisé pour le remplissage vasculaire. Il reste encore indiqué uniquement lors de troubles cliniquement manifestes de la coagulation (par exemple après des transfusions massives ou en cas de coagulation intravasculaire disséminée), étant donné qu il contient encore tous les facteurs de coagulation. Le plasma frais congelé ne contient cependant pas de thrombocytes fonctionnels. Parmi tous les produits naturels du plasma, l albumine joue le rôle le plus important sur le plan quantitatif. Albumine humaine L albumine est une molécule protéique bien soluble dans l eau, présentant une masse moléculaire relative de L albumine exerce des fonctions de transport essentielles. Elle se lie par exemple aux produits de dégradation du corps, par exemple la bilirubine 68 69

36 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse libre ou les acides gras libres, qui seraient sinon insolubles dans le plasma. En outre, elle contribue à la régulation de la partie ionisée de certains cations tels que le calcium et le magnésium, ainsi qu à l équilibre entre la forme libre (active) et la forme liée (inactive) de certains médicaments. L autre fonction importante de l albumine consiste à réguler la pression oncotique. En concentration physiologique (40 à 50 g / l, correspondant à 50 à 60 % des protéines du sérum), l albumine contribue pour 75 à 80 % au maintien de la pression oncotique du plasma (correspondant à 18 à 22 mmhg). Dans cette fonction, elle peut être remplacée par des colloïdes synthétiques. Une pression oncotique de 10 à 20 mmhg est considérée comme limite inférieure critique. Elle correspond à un taux sérique d albumine d environ 25 g / l ou d un taux total de protéines d environ 50 g / l. En dessous de cette valeur, on doit craindre un développement d œdèmes. Ce problème peut être évité par la perfusion de solutions colloïdales artificielles. Les solutions d albumine humaine sont commercialisées sous forme de solutions isooncotiques (4 à 5 %) ou hyperoncotiques (20 à 25 %). Dans les années passées, de nouvelles recommandations thérapeutiques pour le traitement des hypovolémies ont entraîné une nette réduction de l utilisation d albumine, et ainsi une réduction des frais. L utilisation d albumine humaine en tant que produit de remplissage vasculaire est aujourd hui largement considérée comme dépourvue de base rationnelle. (Adams et al., 1991). Dans de nombreuses études, aucun effet positif sur la mortalité ou la morbidité de patients opérés ou sous soins intensifs n a été constaté suite à l administration d albumine en comparaison avec un produit colloïdal de remplissage vasculaire (Grundmann et al., 1986 ; London et al., 1989 ; London et al., 1992 ; Stockwell et al., 1992 ; Vogt et al., 1994 ; Boldt et al., 1993 ; Gold et al., 1990 Cochrane Injuries Group 1998). Des conférences de consensus tenues dans de nombreux pays (Perret et al., 1989; Kahn, 1994; Vermeulen et al., 1995) ne recommandent donc l administration d albumine plus que dans de très rares indications clairement définies : En présence d une contre-indication aux colloïdes synthétiques Pour le remplacement volumique chez le nouveau-né, le prématuré et la femme enceinte Après des transfusions massives En présence d un syndrome néphrotique avec œdème pulmonaire aigu sévère et œdème périphérique Dans le cadre de la plasmaphérèse lors d un volume de remplacement considérable (> 20 ml / kg dans une séance) Lors d une hypo-albuminurie massive et / ou chronique (par exemple en cas de cirrhose du foie, de cancer ou de syndrome de Lyell) Chez les patients ayant subi des brûlures sévères (> 50 % de la surface corporelle) Dans tous ces cas, on donne la préférence à une solution d albumine à 20 %, étant donné qu elle contient peu de sodium et permet une augmentation plus importante du volume plasmatique. Colloïdes synthétiques En alternative à l albumine humaine, on dispose aujourd hui surtout d un choix entre deux classes de colloïdes semi-synthétiques (dérivé de gélatine et hydroxyéthylamidon = HEA). Contrairement à l albumine, dont les molécules ont toutes la même taille, les solutions de colloïdes synthétiques sont composées d un mélange de molécules de différentes tailles. En raison de cette polydispersité, la caractérisation de solutions colloïdales exige un recours à des méthodes statistiques. Un critère essentiel est la masse moléculaire moyenne (Mw) déterminée à partir du pourcentage massique des différents types de molécules et correspondant à leur valeur moyenne arithmétique. Une deuxième grandeur souvent indiquée est la masse molaire moyenne en nombre (Mn), correspondant à la médiane des masses molaires

37 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse La masse moléculaire n est cependant pas seule décisive pour la vitesse à laquelle les parties de faible masse moléculaire d une solution colloïdale sont éliminées par les reins ; le diamètre hydrodynamique (R h ) joue également un rôle, ainsi que d autres facteurs tels que la forme et la charge électrique des molécules. Ainsi, bien que présentant la même masse moléculaire, les molécules d un colloïde peuvent parfaitement être plus volumineuses et «encombrantes» que celles d un autre colloïde. C est ce qui explique pourquoi la gélatine de bas poids moléculaire est caractérisée par une durée de séjour intravasculaire comparable à celle d amidon de poids moléculaire moyen. Le diamètre hydrodynamique, qui peut être déterminé par diffusion de lumière, est d environ 13 nm pour la gélatine succinylée (Mn = ), tandis qu il n est guère plus grand, avec 21 nm, pour un hydroxyéthylamidon de moyen poids moléculaire (Mn = ) (Burchard & Aberle, 1995). En outre, les molécules de gélatine succinylée obtiennent pendant leur fabrication une quantité considérable de charges électriques négatives, ce qui réduit de façon supplémentaire leur passage hors du système vasculaire et leur filtration rénale. Degré d hydroxyéthylation Alors que la gélatine est caractérisée exclusivement par sa concentration et sa masse moléculaire, le degré d hydroxyéthylation est un paramètre important du point de vue biochimique et clinique pour les hydroxyéthylamidons (Förster et al., 1988; Förster & Asskali, 1998). Ce n est que grâce à l ajout des groupes hydroxyéthyle aux monomères de glucose que l on obtient un produit perfusable, puisque c est ce qui réduit la scission enzymatique par l a-amylase dans le plasma, et ce d autant plus que le degré d hydroxyéthylation est élevé. La durée de séjour intravasculaire est prolongée en conséquence. On peut donc considérer d une façon générale que plus le degré d hydroxyéthylation est important, plus l élimination sera lente et plus le colloïde restera longtemps dans la circulation intravasculaire. Gélatine La gélatine est fabriquée à partir de collagène obtenu par hydrolyse alcaline ou acide d os bovins sans ESB. Selon le processus de production, on distingue essentiellement entre la gélatine succinylée et la gélatine à pont d urée. Gélatine succinylée : obtenue par réaction avec l anhydride d acide succinique, ce qui augmente nettement la charge négative des molécules (gélatine fluide modifiée) et influence la structure quaternaire des polypeptides. La capacité des molécules à diffuser à travers la membrane des capillaires est ainsi nettement réduite, ce qui conduit à une durée de séjour prolongée dans le système vasculaire. Gélatine à pont d urée : est produite par ajout de diisocyanate. L interconnexion de 3 petits brins peptidiques provoque contrairement à la GFM (gélatine fluide modifiée) une augmentation du poids moléculaire moyen du produit final. Pour la production de solutions de perfusion à base de gélatine, il convient d utiliser exclusivement de la gélatine de fournisseurs confirmés qui obtiennent la matière première osseuse de pays sans ESB et dont les procédés de production sont en accord avec les exigences de sécurité des autorités européennes. La gélatine fluide modifiée (GFM) à 4 % est commercialisée en Allemagne sous le nom de Gelafundin 4 %, tandis qu elle porte le nom commercial de Gelofusine dans les autres pays européens, et le nom de Physiogel en Suisse (pays d origine de la GFM). Hydroxyéthylamidon La matière brute pour la fabrication des hydroxyéthylamidons est l amylopectine d amidons végétaux, une substance proche du glycogène du corps humain. L amylopectine est un polymère de glucose ramifié de haut poids moléculaire. Ses chaînons sont liés par liaison a-1.4 glycosidique, tandis que les ramifications apparaissent avec une liaison a-1.6 glycosidique. Une hydrolyse partielle a lieu pendant le processus de fabrication et des groupes hydroxyéthyl sont introduits aux atomes de carbone C 2, C 3 et C 6 des unités de glucose. Sans la substitution, l amidon ne serait que faiblement hydrosoluble. En outre, il serait hydrolysé en l espace de quelques minutes par l a-amylase du corps. Ainsi que mentionné, les hydroxyéthylamidons sont caractérisés non seulement par leur poids moléculaire moyen, mais aussi tout particulièrement par leur degré d hydroxyéthylation. Celui-ci est indiqué en tant que taux de substitution molaire (MS). Des études de 72 73

38 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Förster et al., 1989, ont révélé que le taux d hydroxyéthylation seul détermine la durée du séjour intravasculaire d un produit, tant que le poids moléculaire de la majorité des molécules est supérieur au seuil rénal. Il est devenu usuel, pour la caractérisation, d indiquer d abord le poids moléculaire relatif Mw, souvent en milliers d unités, puis séparé par une barre de fraction le taux d hydroxyéthylation sous forme de substitution molaire (MS). Une solution notée «6 % HES 200 / 0.5» contient donc 6 % d hydroxyéthylamidon d un poids moyen moléculaire de et d une substitution molaire de 0.5. La solution actuellement la plus moderne et la plus répandue d HEA est de faible poids moléculaire (de 130) et un taux d hydroxyéthylation réduit de 0.4 ou de 0.42 (par exemple Venofundin / Tetraspan ) et est notée par exemple HEA 130 / Les colloïdes synthétiques présentent en général les caractéristiques suivantes : Un effet volumique de 90 à 100 % (sauf les solutés de remplissage vasculaire qui présentent un effet volumique largement supérieur à 100 %) Un maintien immédiat de la présence volumique sur 3 à 6 h Une élimination à presque 100 % de l organisme en l espace de 24 h La gélatine fluide modifiée à 4 %, tout comme l HEA 130 / 0.42 (faible poids moléculaire) présentent ces propriétés et sont par conséquent les colloïdes synthétiques les plus souvent utilisés aujourd hui dans le monde entier. 3.3 Hémothérapie sur mesure Lors d une compensation de pertes de sang peropératoires, il faut considérer que les effets volumiques intravasculaires de solutions cristalloïdes sont faibles (environ 25 % seulement du volume perfusé) et de courte durée (30 à 40 min). La seule utilisation de cristalloïdes n est donc indiquée qu en cas de faibles pertes sanguines jusqu à 10 ml / kg de PC et chez de jeunes patients sans maladie préexistante supplémentaire. Les progrès de la médecine et de la chirurgie ont également conduit à des améliorations des traitements de remplacement volumique et sanguin. Au lieu d utiliser des conserves de sang complet, le concept thérapeutique moderne utilise des composantes sélectionnées en fonction des différentes indications bien délimitées pour les différentes composantes du sang. L objectif de cette «hémothérapie sur mesure» est de n administrer au patient que les composantes du sang dont le déficit approche un seuil critique. Valeur normale Valeur critique Pourcentage de la valeur normale Normovolémie (volume sanguin) 75 ml / kg 75 ml / kg 100 % Hématocrite % Protéines totales g / dl g / dl 55 % Facteurs de coagulation (FVIII, FV) 100 % 35 % 35 % Thrombocytes G / l 50 G / l 25 % Tableau 12 : valeurs critiques de différentes composantes du sang, exigeant une substitution En s inspirant du schéma de Lundsgaard-Hansen, le remplacement volumique peut être fait avec des solutions colloïdales seules jusqu à un taux critique d hématocrite de 0.25 à Les déficits de liquide interstitiel et d électrolytes sont compensés par un apport parallèle de solutions cristalloïdes équilibrées. Lors d une administration précoce de produits colloïdaux de remplacement volumique, le volume de liquide à perfuser peut être nettement réduit, la normovolémie devient plus facile à maintenir et le risque d œdèmes tissulaires est ainsi réduit

39 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Volume sanguin (l) 3.75 Pertes de sang (%) % 50 % 65 % 75 % I II III IV V Volume sanguin < 100 % Hématocrite < 25 % (30 % chez les patients présentant des problèmes cardio-vasculaires ou pulmonaires) Protéines sériques totales < 50 g / l Facteurs de coagulation du plasma < 35 % Thrombocytes < / mm 3 Correction de déficits liquidiens intersticiels et électrolytiques par la perfusion de solutions cristalloïdes équilibrées Remplissage vasculaire avec des solutions colloïdales Remplissage vasculaire avec des solutions colloïdales et transfusion d érythrocytes (concentrés érythrocytaires, sang complet rarement) Solutions colloïdes, albumine humaine Apport de facteurs de coagulation sous forme de plasma frais congelé (FFP) Transfusion de concentrés thrombocytaires ou de sang complet conservé moins de 48 h Figure 14 : compensation de pertes de sang peropératoires, d après le schéma des composantes de Lundsgaard-Hansen 4. Solutions de base pour médicaments / limites supérieures et inférieures de l osmolarité Un des domaines d application les plus répandus de solutions de perfusion dans le cadre du travail quotidien à l hôpital est l administration intraveineuse de médicaments à l aide de solutions de base. Les plus répandues : NaCl 0.9 % Glucose 5 % Aqua ad iniectabilia Les solutions de NaCl 0.9 % et de glucose 5 % sont isotoniques, et donc fondamentalement appropriées comme solutions de base pour les médicaments administrés par voie veineuse périphérique ou par voie veineuse centrale. L'aqua ad iniectabilia n est appropriée comme solution de base que si l ajout / la dissolution du médicament à administrer donne, au niveau de l osmolarité, une solution médicamenteuse prête à l emploi qui n est ni trop hypotonique, ni trop hypertonique. Les seuils supérieur et inférieur d osmolarité pour la tolérance veineuse périphérique encore acceptable ne peuvent pas être fixés avec précision, étant donné que la tolérance de perfusions hypertoniques par voie veineuse périphérique dépend d une part des risques d hémolyse (rupture d érythrocytes) et d autre part de plusieurs facteurs (par exemple état des veines, âge du patient, débit de perfusion, etc.). La littérature et les différentes pharmacopées (recueil des médicaments) indiquent des valeurs approximatives d osmolarité considérées comme seuil encore tolérable et ne présentant pas encore le risque d hémolyse lors d une administration intraveineuse chez un sujet sain. Le seuil inférieur se situe vers 200 à 220 mosmol / l

40 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Pour l administration de solutions de perfusion ou d injection par voie veineuse périphérique, la littérature indique des valeurs de l ordre de 700 à 900 mosmol comme seuil supérieur de tolérance pour un débit de perfusion maximal d environ 30 gouttes par min = 90 ml / h. Ainsi que mentionné, l âge du patient, l état des veines, les conditions hygiéniques, la durée d alitement et le ph de la solution jouent leur rôle également. 5. Solutions de perfusion à effets osmotiques Lors d une «osmothérapie», on utilise des substances de poids moléculaire relativement faible sous forme de solutions hypertoniques qui sont perfusées rapidement par voie intraveineuse. La composante pharmacologiquement active de ces solutions de perfusion aux effets osmotiques est l hexahydrique D-mannitol sucreé d une valeur de 6 (poids moléculaire de 182,17). Le mannitol n est pratiquement pas métabolisé par le corps. Il est éliminé sous sa forme inchangée dans l urine. Lors d une filtration glomérulaire normale, la demi-vie du mannitol dans le corps est d environ 6 h. 5.1 Osmothérapie pour réduire la pression intracérébrale Le mannitol 20 % a fait ses preuves en particulier pour la réduction de la pression du liquide cérébro-spinal lors d œdème cérébral. Par l apport de cette solution hypertonique, l eau est déplacée de l espace interstitiel vers l espace intravasculaire. L évacuation d eau hors du tissu cérébral permet une amélioration de la circulation cérébrale et du métabolisme cérébral. La prudence est de rigueur en cas d hémorragie cérébrale auparavant, étant donné que celle-ci peut être réactivée lorsque l excès de pression est éliminé. Le mannitol, qui n est pas soumis au métabolisme intermédiaire, baisse la pression pour environ 6 à 8 h. Posologie Le mannitol 20 % doit être administré en tant que perfusion intraveineuse de courte durée, à la plus faible dose efficace. Pour réduire la pression intracérébrale, on administre en général initialement rapidement environ 0,3 g de mannitol par kg de PC. Pour éviter un effet de rebond, il est recommandé de répéter la perfusion toutes les 6 à 8 h. La durée du traitement dépend de la pression intracérébrale mesurée et des symptômes cliniques. Lors d une administration répétée, les effets du mannitol 20 % peuvent baisser. 5.2 Osmothérapie lors d insuffisance rénale Les perfusions hypertoniques de mannitol sont utilisées depuis de nombreuses années pour prévenir une insuffisance rénale aiguë et pour traiter une oligurie postopératoire. Ce traitement doit intervenir précocement. Le mannitol est soumis à une filtration glomérulaire et parvient en fortes concentrations dans la lumière tubulaire. Il inhibe la réabsorption d eau et n est pas soumis à une réabsorption tubulaire. Il est éliminé sous forme de filtrat hypertonique. Le mannitol n étant pas métabolisé, il risque de rester présent dans le corps et d y déployer des effets volumiques indésirables si la diurèse ne se rétablit pas. La prudence est donc de rigueur chez les patients à risque cardiaque. Lors d une oligurie ou anurie suspectée, il est recommandé d effectuer le test suivant au mannitol (voir la figure 15). Diurèse < 30 à 40 ml / h Dommages organiques rénaux probables Arrêt de la perfusion Figure 15 : déroulement du test au mannitol 1 ml de mannitol à 20 % par kg de PC i.v., en l espace de 5 min Diurèse > 40 ml / h Fonction rénale suffisante Mannitol 20 % Stimulation de la diurèse 50 à 100 ml / h 78 79

41 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse 5.3 Osmothérapie en ophtalmologie En ophtalmologie, le mannitol 20 % est administré lors d un glaucome aigu et avant une opération de la cataracte. Il réduit le volume intra-oculaire, et en particulier celui du corps vitré. On perfuse en général 500 ml de mannitol 20 %. La réduction maximale de la pression est atteinte à la fin de la perfusion et dans les 15 à 20 mn suivantes. Contre-indications aux agents osmothérapeutiques : Les agents osmodiurétiques sont fondamentalement contre-indiqués lors d une déshydratation sans réhydratation avant et après. Ils sont également contre-indiqués en cas d insuffisance cardiaque, étant donné qu ils font augmenter le volume sanguin circulant, constituent une charge supplémentaire pour le cœur et peuvent aggraver un œdème pulmonaire. Remarques importantes sur les agents osmothérapeutiques : Le mannitol 20 % est uniquement approprié pour l osmothérapie. Des contrôles de la pression veineuse, de la tension artérielle et du pouls sont nécessaires pendant l osmothérapie. Les solutions hypertoniques doivent être administrées de façon strictement intraveineuse pour éviter les nécroses tissulaires! Corriger une déshydratation existante. La réhydratation dépend des facteurs circulatoires. Substitution électrolytique ciblée. Corriger l équilibre électrolytique avant le traitement, et le surveiller pendant l administration. Contrôler les émissions d urine (placer une sonde permanente). Réduire le débit de perfusion en présence de nausées et de maux de tête. La concentration de la solution à 20 % est proche ou supérieure au niveau de saturation. Une cristallisation aux températures inférieures à 25 C (par exemple pendant le transport ou la conservation) est donc possible. La dilution de ces cristaux peut être obtenue en réchauffant la solution dans l armoire chauffante ou au bain-marie à 50 C (les bouteilles de préférence en position couchée). 6. Solutions de perfusion pour la nutrition parentérale 6.1 Nutrition clinique L indication d une nutrition clinique / d un traitement alimentaire est donnée chez tout patient ne pouvant pas être nourri conformément à ses besoins par des formes normales d alimentation. En résumé, cela signifie : «Un traitement alimentaire est indiqué si le patient ne peut, ne doit ou ne veut pas manger suffisamment». Dans la nutrition clinique, on distingue deux concepts thérapeutiques en fonction de la voie d administration : la nutrition parentérale (NP) et la nutrition entérale (NE). Si une nutrition entérale n est pas possible ou suffisante, l apport des substrats est fait par voie parentérale, c est-à-dire intraveineuse. Il est fréquent également de recourir aux deux formes de traitement associées. 6.2 Composants de nutrition parentérale Les substrats suivants font partie d une nutrition parentérale complète : Acides aminés Le traitement alimentaire a pour objectif important de conserver / rétablir les réserves protéiques du corps. Un apport optimal de protéines doit empêcher des pertes importantes de protéines, améliorer l état nutritionnel et permettre une synthèse suffisante de protéines correspondantes (coagulation, phase aiguë, guérison des plaies). Pour l apport protéique par voie parentérale, on utilise des solutions d acides aminés. Le besoin journalier lors d une nutrition parentérale totale est d environ 1 à 1.5 g / kg de PC par jour (max. 2 g / kg de PC). La valeur énergétique des acides aminés et protéines est d environ 4 kcal / g. La teneur en azote (N) des acides aminés (AA) est en moyenne de 1 g sur 6.25 g d AA

42 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Glucides Les glucides servent en premier lieu à la mise à disposition d énergie. La nutrition parentérale utilise du glucose, étant donné qu il peut être utilisé par tous les organes. Le glucose est un substrat naturel des cellules, métabolisé dans tout l organisme. Certains tissus et organes (par exemple SNC, moelle osseuse, érythrocytes, épithéliums tubulaires et tissu de granulation) couvrent leurs besoins énergétiques uniquement par le glucose. À part cela, le glucose sert d élément de construction de différentes substances cellulaires. En outre, le glucose stimule la sécrétion d insuline, une hormone anabolique la plus importante. Propriétés du glucose Source d énergie pour toutes les cellules Source d énergie pour la synthèse de protéines Source d énergie essentielle pour le SNC et autres Réserves d énergie sous forme de glycogène Élément de construction pour les glycoprotéines, les nucléotides, etc. Stimulation de la sécrétion d insuline Le besoin journalier minimum de glucose chez l adulte sain est d environ 100 à 150 g pour les organes qui dépendent obligatoirement du glucose (tels que le SNC etc.). La quantité journalière maximale est d environ 250 à 350 g (max. 5 g / kg de PC par jour). Lorsqu on offre $ 350 g de glucose au corps, le foie transforme le glucose en graisse qui est conservée. Attention au risque de stéatose hépatique! Dans le cadre de cette synthèse de graisse, d énormes quantités de CO 2 sont libérées et doivent être expirées par le patient. Un apport excessif en glucose peut être la cause de problèmes respiratoires chez les patients sous soins intensifs. Le niveau énergétique du glucose est de 4 kcal / g. Le besoin énergétique d un patient de 75 kg est d environ 2000 à 2500 kcal. La quantité de glucose «autorisée» par jour n étant cependant que d environ 300 g, le besoin énergétique ne peut pas être couvert uniquement par le glucose. Les lipides (graisses) jouent par conséquent un rôle énorme en tant que sources d énergie complémentaires dans la nutrition parentérale Lipides (graisses) Les graisses sont des composés chimiques d acides gras et de glycérine (triglycérides). On distingue, en fonction de la longueur de leurs chaînes carbonées, les triglycérides à chaîne longue (TCL, en anglais LCT, long chain triglycerides) et à chaîne moyenne (TCM, en anglais MCT, medium chain triglycerides). Parmi les acides gras, on distingue en fonction du nombre de doubles liaisons : Acides gras saturés sans double liaison par exemple acide palmitique Acides gras monoinsaturés 1 double liaison par exemple acide oléique Acides polyinsaturés $ 2 doubles liaisons par exemple acide linoléique Les graisses n étant pratiquement pas hydrosolubles, elles sont utilisées sous forme d émulsion pour l administration parentérale. La taille des gouttelettes de graisse (chylomicrons = lipomicrons) est de l ordre de 0.2 à 1 µm. En tant qu émulsifiant, on utilise des mélanges naturels de phosphatides dont la composante principale est la lécithine d œuf. Posologie / débit de perfusion Fondamentalement, les émulsions lipidiques doivent être perfusées aussi lentement et continuellement que possible. D une manière générale, les règles de dosage suivantes s appliquent : Patient Posologie Débit de perfusion Adultes 2 g / kg de PC par jour 0,15 g / kg de PC par heure Enfants 3 g / kg de PC par jour 0,15 g / kg de PC par heure Il faut veiller à un faible débit de perfusion, en particulier au début de l administration de graisses

43 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Les émulsions de graisses sont des sources d énergie hautement concentrées. 1 g d émulsion lipidique fournit environ 9 kcal lors de sa métabolisation. Le besoin journalier est d environ 1 à 1.5 g / kg de PC par jour (max. 1.8 g / kg de PC par jour) Vitamines Les vitamines font partie des substances essentielles, que le corps ne peut pas synthétiser lui-même en quantités suffisantes et qu il faut donc lui apporter de l extérieur. Les vitamines sont classifiées en fonction de leurs propriétés hydrosolubles ou liposolubles : Vitamines hydrosolubles Thiamine B 1 Riboflavine B 2 Pyridoxine B 6 Nicotinamide Acide folique Cobalamine B 12 Acide ascorbique C Acide pantothénique Biotine Vitamines liposolubles Rétinol A Calciférol D Tocophérol E Phylloquinone K Les vitamines hydrosolubles peuvent être stockées à différents degrés dans le corps. Cela permet dans le cas individuel une utilisation des propres réserves endogènes pendant des semaines. Le degré de stockage dépend de l état nutritionnel. Un apport est donc nécessaire en cas de nutrition parentérale à long terme, et même à court terme si l état nutritionnel du patient est mauvais. À l exception de la cobalamine, les vitamines hydrosolubles ne peuvent guère être stockées et doivent donc être substituées même pour une courte durée de nutrition parentérale Oligoéléments Les oligoéléments sont des éléments anorganiques nécessaires pour le corps. Une carence en oligoéléments détériore la performance. Les oligoéléments contribuent à de nombreux mécanismes de réaction de l organisme. Plus le corps utilise d énergie, plus son besoin en oligoéléments augmente. On observe par exemple un besoin accru de zinc lors d un apport de glucides. Une carence en oligoéléments peut provoquer des problèmes métaboliques peu spécifiques. En cas de carence prolongée, on observe finalement les symptômes définitifs d un déficit, caractéristiques pour chaque élément. Si un déficit n est pas compensé, les dommages deviennent irréversibles et peuvent même devenir mortels. Tableau 13 : vitamines Les vitamines présentent par exemple une importance clinique dans de multiples domaines tels que : Cicatrisation des plaies A, B 6, B 12, C Guérison de fractures C, D Métabolisme énergétique B 1, B 2, B 6, B 12, C Système immunitaire B 6, acide folique, K Coagulation sanguine B 12, K Capteurs de radicaux C, E 84 85

44 IV. Classification et utilisation des solutions de perfusion usuelles les plus importantes en Suisse Le Tableau 14 montre le besoin quotidien d oligoéléments dans le cadre de la nutrition parentérale. Oligoéléments Besoin journalier mg μmol Fer Zinc Manganèse Cuivre Chrome Molybdène Sélénium Fluorure Iodure Tableau 14 : besoin journalier d oligoéléments chez l adulte Remarques Des explications détaillées sur le thème très complexe de la nutrition clinique dépasseraient le cadre de cette brochure générale. Nous renvoyons par conséquent à la littérature spécialisée et aux sites Internet suivants :

45 V. Récipients de perfusion Récipients semi-rigides en matière synthétique : Ecoflac plus 1. Récipients rigides, non compressibles 1.1 Récipients de perfusion en verre Les bouteilles de verre étaient autrefois les récipients standard, mais ils ont été remplacés de plus en plus par des récipients semi-rigides en matière synthétique ou par des poches de perfusion. En raison de leurs propriétés particulières, les bouteilles de verre restent les récipients de choix pour certaines solutions spéciales (par exemple d acides aminés) et certaines utilisations. 100 ml 250 ml 500 ml 1000 ml Poches souples compressibles : Ecobag Le flacon de verre offre plusieurs avantages ; il est : Transparent : un critère particulièrement important pour identifier les précipitations, colorations, sédimentations, etc. Imperméable aux gaz et chimiquement inerte : il n a aucune réaction chimique avec les différents composants de la solution (très important par exemple pour l administration de médicaments!). Un récipient rigide en verre ne se comprime pas et conserve donc sa forme initiale pendant toute la durée de la perfusion. Cela signifie que les bouteilles de verre permettent un bilan exact avec une graduation linéaire. À côté des avantages, les bouteilles de verre ont cependant au moins autant d inconvénients ; elles sont : Cassables Relativement lourdes Sans très bonne prise en main Elles doivent être aérées : à la fin de la perfusion, elles exigent une surveillance précise pour éviter une embolie gazeuse Elles ne conviennent pas du tout pour une perfusion sous pression Il faut désinfecter leur site de ponction Charge considérable de particules 100 ml 250 ml 500 ml 1000 ml 88 89

46 V. Récipients de perfusion 1.2 Récipients de perfusion rigides en matière synthétique Ils sont généralement faits de polypropylène (PP) ou de polyéthylène LD (LD = low density). En principe, leur propriété de manipulation ressemble beaucoup à celle des bouteilles de verre rigides, mais en offrant l avantage d être incassables et de peser moins lourd. Les récipients rigides de matière synthétique pour perfusion ne sont guère utilisés dans l espace européen, tandis que les récipients de perfusion semi-rigides sont bien établis et très volontiers utilisés. Les récipients rigides en matière synthétique n ont vraiment leur place attitrée que sous forme de bouteilles de solution de rinçage (carrées ou rondes) en chirurgie ou en urologie. 2. Récipients de perfusion compressibles en matière synthétique, avec ou sans air 2.1 Poche en PVC Les poches en PVC sont de moins en moins utilisées en Europe parce que leur évacuation / incinération pollue l environnement. La combustion du PVC produit entre autres du chlorure d hydrogène (= acide chlorhydrique), une substance hautement agressive. En outre, les poches de PVC contiennent toujours un plastifiant qui peut plus ou moins être extrait du film formant la poche, ce qui pourrait provoquer des effets toxiques dans le corps, en particulier chez un enfant. Les propriétés de manipulation des poches extrêmement souples en PVC étant très appréciées par les utilisateurs, les poches en PVC sont encore relativement répandues dans certains pays (Royaume-Uni, États-Unis, Asie-Pacifique), mais là aussi, la tendance va vers les poches de perfusion souples, mais respectueuses de l environnement. Caractéristiques des poches en PVC : Haute charge en particules Libèrent des plastifiants (phtalates) ; effets potentiellement toxiques possibles Relativement perméables à l eau ; à températures et durées de stockage croissantes, les pertes d eau peuvent être considérables, il en résulte une durée de conservation relativement faible (1 à 2 ans) Relativement perméables aux gaz (risque d oxydation), et donc pas appropriées pour les acides aminés, émulsions lipidiques et substances / médicaments sensibles à l oxydation Possibilités de bilan très imprécises Production d acide chlorhydrique polluant lors de l évacuation / incinération De nombreux médicaments sont adsorbés par le PVC ; l efficacité de ces médicaments est alors évidemment réduite ou perdue En tant que grand avantage des poches en PVC, les utilisateurs indiquent généralement qu il s agit d un système fermé, c est-à-dire que la poche ne contient pratiquement pas d air et que les embolies gazeuses sont donc exclues. Les poches sans air sont globalement parfaitement appropriées pour les perfusions à pression. 2.2 Poches compressibles en polyéthylène (PE) ou en polypropylène (PP) Au cours des 10 dernières années, les poches semi-rigides en matière synthétique (sans PVC, sans latex) se sont le mieux établies en Europe, étant donné qu elles offrent une série d avantages dans la pratique. Le pionnier parmi ce type de récipient est le récipient Ecoflac plus (B. Braun), très répandu dans de nombreux pays. Il présente les propriétés suivantes : S aplatit complètement, sans aération, comme une poche souple : «système fermé» Incassable, poids relativement faible Le PE est un matériel inerte : il se comporte de façon «neutre» envers pratiquement tous les médicaments : aucune adsorption Bilan relativement satisfaisant Tient bien debout, pratique d emploi (manipulation aisée) Volumes relativement grands d injection dans le récipient (surtout après aspiration préalable d air) : important pour la préparation de cytostatiques Très faible charge de particules Faible volume de déchets (récipient compressible) / faible poids de déchets La combustion ne produit que du CO 2 + H 2 O Recyclage complet du matériau possible (PE pur) 90 91

47 V. Récipients de perfusion 2.3 Poches de perfusion souples sans PVC ni latex (sans air) Spécialement pour une utilisation en anesthésie et en médecine des urgences, différents fabricants ont produit des poches souples sans air, complètement compressibles. En particulier à cause de cette propriété, ces poches sont particulièrement appropriées pour les perfusions sous pression. Lors d une perfusion sous pression, le récipient de perfusion doit être sans air pour éviter le risque d une embolie gazeuse, surtout si la poche de perfusion est entourée d'une manchette à pression et que la perfusion n est pas surveillée. Une telle poche de perfusion moderne et respectueuse de l environnement doit, bien entendu, être transparente et en matériau inerte (aucune adsorption de médicaments par le matériau de la poche), et permettre une utilisation universelle. De plus, elle doit être sans PVC ni latex et ne libérer que du CO 2 et de l eau à la combustion. Une propriété très appréciable de ces poches souples modernes est qu elles offrent des ports d injection et de ponction garantis stériles, ce qui les rend particulièrement appropriées pour la préparation et l administration de cytostatiques. Ces poches souples sont souvent faites d un film multicouches : la couche interne, directement en contact avec la solution de perfusion, doit être inerte et est donc généralement faite de PE ou de PP (par exemple Ecobag i.v. de B. Braun). Pratiquement toutes les poches de perfusion souples sans air ont un suremballage offrant d une part une protection mécanique au film relativement fragile de la poche, et formant d autre part barrière aux échanges d eau et de gaz, de manière à prolonger sensiblement la durée de conservation des substances contenues dans la poche (solutions de perfusion). Ne tient pas debout (contrairement aux récipients semi-rigides) Nécessite une fixation spéciale lors du transfert de médicaments (poche couchée) Les volumes pouvant être injectés sont plus faibles qu avec le récipient semi-rigide Possibilités de bilan très imprécises! Un tel bilan ne peut servir qu à des fins d orientation. 2.4 Concept «à deux tout va mieux» Ainsi que mentionné, le grand avantage des poches flexibles sans air est leur utilisation pour la perfusion à pression. Les poches souples sans air sont donc le complément idéal des récipients semi-rigides en matière synthétique décrits au point 2.2. Ces derniers sont le meilleur choix pour toutes les applications de routine dans l ensemble de l hôpital. La forme et la fonction des récipients semi-rigides (par exemple Ecoflac plus B. Braun) sont parfaitement adaptées aux exigences quotidiennes d un hôpital moderne. Un récipient semi-rigide et néanmoins compressible en PE, tenant bien debout, offre à l utilisateur la stabilité nécessaire pour l injection d additifs et de médicaments dans le récipient. En outre, ces récipients semirigides modernes offrent 2 ports séparés d injection et de ponction, ils sont transparents, en matériau inerte, et bien entendu sans PVC ni latex. Dans de rares cas (par exemple chirurgie de transplantation), on demande des poches de perfusion sans germes aussi à l extérieur, ce qui peut être assuré par stérilisation de la poche de perfusion à la vapeur (autoclavage) dans la surpoche. Une autre propriété très pratique des poches souples sans air, qui sont entièrement compressibles, est leur très faible volume et leur très faible poids lors de leur évacuation aux déchets. À côté des nombreux avantages, la poche souple sans air présente néanmoins quelques inconvénients importants : 92 93

48 V. Récipients de perfusion 3. Types de récipients pour la nutrition parentérale totale (NPT) La nutrition parentérale offre fondamentalement 3 méthodes différentes, et aussi 3 types de récipients différents, pour administrer les substrats et micronutriments au patient par voie intraveineuse. L administration des substrats de la NPT peut se faire : Sous forme de composantes individuelles contenues dans des récipients séparés (généralement des bouteilles de verre). Il faut 1 pompe à perfusion par récipient de perfusion. Sous forme de poches mixtes : les poches vides sont remplies dans des conditions antimicrobiennes (hotte à flux laminaire) des différents substrats nutritifs, vitamines et oligoéléments par un personnel dûment formé (pharmacie hospitalière). Ensuite, ce régime de NPT individuel peut être administré au patient correspondant («compounding»). Sous forme de poches à deux ou à trois compartiments préremplies et stérilisées par le fabricant. Après mélange des contenus jusque-là séparés des compartiments de la poche, on obtient un mélange «tout-en-un» qui peut être administré au patient pendant 24 h ou plus longtemps (généralement au moyen d une pompe à perfusion). Tandis que les récipients des composantes individuelles sont généralement en verre, les poches mixtes et les poches à plusieurs compartiments et remplissage industriel sont en matière synthétique. Les poches mixtes vides utilisées pour la préparation du mélange à l hôpital sont généralement faites d un film d EVA (éthyle-vinyle-acétate, un matériau transparent, très souple et respectueux de l environnement). En Suisse, la préparation des poches mixtes à l hôpital est établie essentiellement en pédiatrie et joue encore un certain rôle dans la nutrition parentérale à domicile, tandis que la nutrition parentérale de l adulte est sinon presque entièrement couverte par les solutions de préparation industrielle «tout-en-un» à mélanger. l oxygène. C est là une propriété absolument nécessaire pour les films de NPT si une durée de conservation prolongée (par exemple de 2 ans ) doit être assurée pour les différents substrats, et en particulier pour la composante lipidique. Le compartiment contenant l émulsion lipidique doit être particulièrement protégé contre l oxygène afin que l émulsion lipidique ne soit pas oxydée, et ne puisse donc pas produire de peroxydes toxiques. Par conséquent, toutes les poches pour NPT sont munies d une surpoche. Généralement, un agent antioxydant est placé entre la poche de NPT et sa surpoche afin d empêcher une formation de peroxydes pendant toute la durée de conservation du produit. L antioxydant peut être par exemple un sel de faible niveau d oxydation par exemple sel de fer (II) présentant une forte affinité à l O 2. En plus des propriétés antioxydantes du «film pour NPT», celui-ci doit aussi être transparent, sans PVC ni latex, et offrir deux ports séparés d injection et de ponction. Un des premiers films pour NPT présentant toutes ces propriétés était le film «V90» développé début des années 90 par B. Braun Medical SA et utilisé dans un premier temps uniquement pour les poches à deux compartiments (glucose / acides aminés) commercialisées sous le nom de Nutriflex. Vers la moitié des années 90, la même entreprise a lancé la première poche à trois compartiments en film V90 en Europe, commercialisée sous le nom de Nutriflex Lipid. Entre-temps, plusieurs entreprises dans le monde entier offrent, pour la nutrition parentérale, des poches à plusieurs compartiments en film imperméable à l O 2. Au bout du compte, c est le médecin et utilisateur qui doit choisir parmi les types de récipients et les matériaux de films offerts dans le monde entier, et décider quels matériaux et produits conviendront le mieux au patient. Ces dernières sont disponibles en tant que poches à deux ou à trois compartiments de différents fabricants. Toutes ces poches ont en commun d être très peu perméables à 94 95

49 VI. Préparation de perfusions, accessoires techniques 1. Préparation des médicaments Lors de la préparation de médicaments, la sécurité est prioritaire. Une administration sûre des solutions ou lyophilisats, et spécialement des cytostatiques, joue un rôle prédominant. Différents sets de transfert sont disponibles pour le prélèvement et le mélange de médicaments. Spikes de prélèvement et d injection pour récipients multidoses Sécurité, confort et rentabilité accrus pour la préparation des médicaments. Travail plus aisé et meilleure hygiène lors de prélèvements multiples, grâce au grand clapet qui ferme bien et au connecteur protégé contre un contact des doigts. Mini-Spike avec filtre d aération, sans filtre à particules (clapet vert) Risque de contamination réduit lors du prélèvement et de la préparation grâce au filtre antibactérien d aération intégré (0.45 µm). Mini-Spike Filter, avec filtre à particules (clapet bleu) Risque de contamination réduit lors du prélèvement et de la préparation grâce au filtre antibactérien d aération intégré (0.45 µm) et filtre à particules (5 µm). Mini-Spike Chemo, avec filtre d aération étanche aux aérosols et filtre à particules (clapet rouge) Protection fiable contre les substances toxiques pendant la préparation de solutions cytostatiques grâce à un filtre d aération étanche aux aérosols (0.2 µm). Risque de contamination réduit lors du prélèvement et de la préparation grâce au filtre à particules 5 µm

50 VI. Préparation de perfusions, accessoires techniques Tous les Mini-Spikes sont disponibles également en version V. À côté des filtres d aération ou des filtres à particules, ils disposent d une valve bilatérale intégrée et d une protection anti-fuites pour l utilisation sur des récipients placés avec l ouverture vers le bas. Ecoflac Mix Pour l ajout du contenu de toute une bouteille pour injection, il est recommandé d utiliser le capuchon de transfert Ecoflac Mix, conçu spécialement pour Twincap (port d injection du récipient Ecoflac plus). L ergonomie assure une bonne fixation du set de transfert sur le récipient et permet une dissolution fiable de lyophilisats ou un mélange sans problème de solutions et de médicaments. Mini-Spike Mini-Spike Filter Mini-Spike Chemo Mini-Spike Chemo V Avec filtre d aération intégré Avec filtre à particules intégré Avec filtre à aérosol intégré Avec valve intégrée Ecoflac Connect Le système de raccordement fermé Ecoflac Connect n est pas seulement simple à utiliser, il minimise également les risques de contamination, prévient les erreurs de médication et se prête particulièrement bien à l administration d antibiotiques. Système fermé n À tout moment, il est aisé d identifier quel médicament est administré n Réduction des infections nosocomiales n Pas d aiguille évite des blessures causées par les aiguilles n Économie de temps - moins d étapes de travail, élimination comme un tout Ecoflac Connect Retirer le film protecteur Dissoudre le lyophilisat / la poudre par une légère pression répétée sur la paroi du récipient Installer Ecoflac Mix sur le capuchon du récipient Faire revenir le médicament dissous dans le récipient Ecoflac plus Installer le flacon-ampoule sur Ecoflac Mix Ecopin permet de refermer le port de ponction d Ecoflac plus en le protégeant contre les manipulations indésirables (p.ex. en cas d ajout de cytostatiques) Double pointe Transofix La double pointe Transofix offre une autre possibilité pour le transfert de lyophilisats, pour le mélange de solutions et de médicaments (pour récipients à grand cône). Elle est également utilisée volontiers pour verser des liquides

51 VI. Préparation de perfusions, accessoires techniques 2. Administration de la perfusion Les exigences envers le traitement et les soins ont augmenté continuellement. Par conséquent, vos attentes envers les produits pour l administration de la perfusion ont évolué. L objectif est de traiter les patients de façon optimale avec des produits qui se distinguent par des exigences maximales au niveau de la sécurité et du confort d utilisation aussi bien pour le patient que pour les soignants. Il existe un appareil de perfusion qui facilite votre travail quotidien et se justifie pour une exécution économique des perfusions dans le cadre d une sécurité d emploi optimisée. Intrafix SafeSet : appareil de perfusion spécial qui assure automatiquement l aération et protège contre les embolies gazeuses. Intrafix SafeSet pour les perfusions sous pression et par gravité, avec deux caractéristiques novatrices : Air Stop et Prime Stop. Réduction du taux de complications, réduction des manipulations et simplification décisive de l utilisation quotidienne. n AirStop : la protection supplémentaire contre les embolies gazeuses. La membrane filtrante unique en son genre assure l arrêt de la perfusion au niveau du fond de la chambre compte-gouttes et empêche ainsi l entrée d air dans la tubulure. n PrimeStop : capuchon protecteur avec membrane intégrée étanche aux liquides, pour une aération automatique pratique, évitant à la fois les pertes de temps et les pertes de solution. Le risque de contamination des solutions préparées est réduit. Discofix C En tant qu éléments indispensables des systèmes de perfusion, les robinets à trois voies jouent un rôle décisif dans le cadre de concepts thérapeutiques modernes prévoyant l utilisation de médicaments puissants et hautement dosés. Discofix C est le robinet 3 voies qui ne se fissure pas, pour un traitement par perfusion et une surveillance fiable sans aucun compromis n Résistance à 100 % aux médicaments, connexions stables et sans fuites même lors d une utilisation prolongée n Signal tactile renforçant la sécurité, positionnement confortable et précis du robinet à trois voies n Le verrouillage pivotant permet un raccord rapide et sans problème au système de perfusion, en assurant une connexion fiable n Appréciez l abord pratique sans aiguille pour les injections et les prises de sang

52 VI. Préparation de perfusions, accessoires techniques Cônes de fermeture / bouchons Cônes de fermeture Combi-Stopper en différentes couleurs : rouge, blanc et bleu n Luer-Lock mâle et femelle n Bouchon stérile pour tous types de raccord du set de perfusion n Bouchon fiable pour les seringues préremplies TEC 1000 (Tamper-evident syringe cap) Bouchon de seringue Luer-Lock sans risque de fausses manipulations n Capuchon deux pièces, se casse en deux lorsqu on l ouvre n Emballage unique en son genre en plaquettes de 10 pièces, permettant une mise en place stable du capuchon, d une seule main 3. Administration intraveineuse Le cathéter veineux périphérique (aiguille à demeure) sert à l administration de la thérapie liquidienne ou de médicaments intraveineux sans importuner le patient par des piqûres répétées. Les transfusions sanguines également sont en général administrées par cathéter veineux périphérique. On utilise de plus en plus des aiguilles de sécurité pour réduire le risque de piqûres accidentelles et d une infection à VIH, d une hépatite C ou d une hépatite B. Au retrait de l aiguille d acier du cathéter en polyuréthane introduit dans la veine, une protection métallique de sécurité vient automatiquement couvrir la pointe de l aiguille. Vasofix Safety Le cathéter veineux périphérique de sécurité avec port d injection n Ponction aisée à différents angles n Insertion aisée du cathéter n Technique de clip auto-activée, sécurisant la pointe de l aiguille n Administration hygiénique de médicaments à travers le port d injection Introcan Safety Le cathéter veineux périphérique de sécurité sans port d injection n Ponction aisée à différents angles n Insertion aisée du cathéter n Technique de clip auto-activée, sécurisant la pointe de l aiguille

53 VI. Préparation de perfusions, accessoires techniques Contrairement aux cathéters veineux périphériques, un cathéter veineux central permet l administration de solutions nutritives et électrolytiques hautement concentrées, et offre la possibilité de mesurer la pression veineuse centrale. Certofix Sets de cathéters à lumen unique ou multiple pour veine cave, pour cathétérisme de la veine cave supérieure selon la méthode de Seldinger, avec possibilité de dérivation intra-auriculaire d ECG. n Mise en place du cathéter sans problème, même dans des conditions anatomiques extrêmement difficiles, grâce aux propriétés particulières du fil de guidage : à 100 % résistant aux plis, résistant aux tractions et offrant un rapport souplesse-élasticité idéal B. Braun offre une gamme hautement différenciée de produits de cathétérisme veineux central en matériaux modernes, avec des instruments à la pointe du progrès technique, décisifs pour le succès du travail clinique. Space simplifie la perfusion Grâce aux pompes à perfusion Space, l administration de médicaments est largement plus simple et plus sûre, en comparaison avec la perfusion par gravité. La précision de débit à long terme est surveillée et maintenue constante, si bien qu il n est plus nécessaire de l adapter régulièrement par régulation des gouttes. Les pompes Space, d utilisation universelle, peuvent être employées avec les consommables standard de B. Braun, par exemple pour la nutrition parentérale et entérale, les transfusions sanguines et les traitements analgésiques. Deux types de pompes, un concept Les modèles Perfusor et Infusomat Space, configurables spécifiquement pour le client, disposent d une interface unitaire réduisant les efforts d apprentissage sur le plan technique et médical et optimisant les déroulements de travail et les standards de sécurité. Le concept Space de sécurité englobe entre autres une base de données intégrée sur les médicaments, avec limitation par le matériel et le logiciel, une détection des alertes grâce à de nouveaux capteurs et un mécanisme anti-free-flow. En outre, B. Braun Space permet tous les systèmes usuels de gestion des données de patients (PDMS), et ainsi une documentation intégrale du traitement pour le dossier de patient informatisé. Grâce à la standardisation de la technique de perfusion et des différentes possibilités de traitement, les pompes peuvent être utilisées de façon universelle à travers les différents services de l hôpital. Cela améliore la mobilité au sein de l hôpital et à l extérieur. Les optimisations des processus permettent un placement plus ciblé des investissements et une réduction des frais d entreprise et d administration

54

55 Portail d information pour le pharmacien hospitalier n Données actuelles sur la compatibilité physico-chimique n Calculateur d osmolarité n FAQ posées sur le traitement par perfusion Enregistrez-vous dès aujourd hui sur notre site Internet : pharmacists.bbraun.ch B. Braun Medical SA Hospital Care Seesatz Sempach Tél Fax [email protected] AV4850_ (HC 935)