Diagnostic du syndrome de l intestin irritable (SII) au quotidien

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1 Diagnostic du syndrome de l intestin irritable (SII) au quotidien Diagnostic par excès ou diagnostic par défaut Wafaa. Hliwa CHU Ibn Rochd Casablanca

2 SII: Préoccupation de santé publique SII =Trouble fonctionnel digestif : > 20 % de la population générale, Ø Ø douleurs ou inconfort abdominal associé à une altération de la fréquence ou la consistance des selles: Ø SII-D; SII-C; SII-M Diagnostic: symptôme + absence de cause organique démontrable Lovell RM. meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Femme ** Motif fréquent de consultation: généraliste, gastro-enltérologue, gynécologue, psychiatre ::: Maladie Chronique; récurrente : Altère qualité de vie xx coûts sanitaires

3 Physiopathologie actuelle du SII: mul&factorielle Philippe Ducrott HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 751 vol. 20 n8 9, novembre 2013

4 SII au quotidien: Problèmes Patient Doute de la bénignité évidente pour corps médical Ø Qualité de vie Ø résolution symptomatique souvent incomplète Médecin maladie bénigne et fonctionnelle mais chronicité Physiopathologie Traitement Ø Ø L attente d informations semble souvent insatisfaite «médecin incompétent» sur le SII (3/4 des patients enquête APSSII) souhaite donc non seulement être écouté, mais également soutenu et informé sur le diagnostic et l évolution de son affection Diagnostic: basé sur les symptômes Pas de test diagnostic précis Symptômes variables et varient au cours de l évolution Soucieux: éliminer une pathologie organique à cours et à long terme

5 SII: difficulté diagnostique Affection chronique ü Possibilités d apparition d affections organiques: Quant faut il s inquiéter? ü SII associé à d autres pathologies ou IBS like-symptoms: MICI, cœliaque. Ø Risque d erreur diagnostique: ü diagnostic par excès: découverte d anomalies asymptomatiques ( HH, LV, kyste biliaire ü diagnostic par défaut (TFI et maladies organiques sous jacente ): cancer, polype, intolérance au lactose; maladies gynécologiques Ø Nécessité de savoir évoquer le diagnostic et de savoir le remettre en question: comment?

6 Quelle démarche diagnostique? En pratique: Aucun consensus admis par tous Évolution du mode de pensée Diagnostic d élimination Bilan d emblé Critères de ROME III Pas de bilan initial?

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8 SII: classificabon basée sur les symptômes (Rome III) Douleurs abdominale chronique ou Inconfort au moins 3 jours par mois dans les 3 derniers mois associée avec au moins 2 des points suivants: 1. améliorabon avec la défécabon 2. début associé avec une modificabon De la fréquence des selles De l aspect (apparence) des selles Sous type SII : transit prédominant: SII- C, SII- D, SII Mixte, SII non classé Ancienneté : plus 6 mois

9 Critères diagnostiques de SII ROME III 1. Typologie de la douleur (2 critères sur 3) Ø Douleurs abdominales Ø améliorées par l exonération Ø avec changement de fréquence des selles Ø avec changement de consistance des selles 2. Durée d évolution de la douleur Rome I : depuis 3 mois Rome II : 3 mois non nécessairement consécutifs sur 1 an Rome III : > 3 jours / mois au cours des 3 mois avec évolution des symptômes > 6 mois

10 Pourquoi ces Critères diagnostiques? Quelle validité? Aider le médecin au diagnostic positif Restreindre examens complémentaires Ø Réduire les couts de la prise en charge Ø Rassurer le malade Mais Scores diagnostiques sous-utilisés en pratique quotidienne La validité reste discutable

11 Critères de ROME Concordance ROME II ROME III Médiocre 46% (coefficient kappa 0,19) Ersryd A, Aliment Pharmacol Ther Pris isolément sans prendre en considération les signes d alarme : Sensibilité 60% 88% spécificité 55% 71% M Delvaux GCB 2005 Poynar T European J Gastroenerol Hepatology

12 Critères de ROME Méta-analyses de 6 études: Am J Gastroenterology 2002 Prévalence des maladies organiques avec critères de ROME Ø MICI: 0.5-1% Ø Cancer colorectal:0-0.5% Ø Maladie coeliaque:4.7% Ø Infection GI:0-0.7% Ø Dysthyroidie: 6% Ø Intolerance au lactose22-26 %

13 ValidaBon of the Rome III Criteria for the Diagnosis of Irritable Bowel Syndrome in Secondary Care Alexander C. Ford, Gastroenterology 2013 Conclusions: ExisBng diagnosbc criteria perform modestly in disbnguishing IBS from organic disease. There appears to be litle difference in terms of accuracy. More accurate ways of diagnosing IBS, avoiding the need for invesbgabon, are required.

14 Au total : critères de Rome Peuvent porter le diagnostic de SII mais Validité insuffisante Ne prennent pas en compte Ø les comorbidités digestives ou extra-intestinales Aident au diagnostic Et repèrent les malades les plus sévères. Ø L évolution des symptômes digestifs (overlap sd)

15 Quelle démarche diagnostique? En pratique: Aucun consensus admis par tous Diagnostic d élimination Évolution du mode de pensée Bilan d emblé: coût Critères de ROME III Pas de bilan initial? 3 ème Démarche intermédiaire

16 Diagnostic SII Nécessité d une approche diagnostique : Simple, précise, et moins lourde pour le patient et le médecin Ø Connaitre les caractéristiques des symptômes du SII Ø Connaitre les différents profils évolutifs Ø Examen physique Ø Un bilan limité (sauf si signes d alarme) Ø Prévaloir le bon sens clinique Ø Ne pas hésiter à revoir ses positions lors des consultations ultérieures Ø Savoir: Ecouter Examiner Expliquer, Rassurer

17 Douleur abdominale Signe le plus fréquent Douleur plus ballonnement: motifs de consultation le plus fréquent Type: Contraction, spasme, tension intolérable Siège: Désine cadre colique Hypochondres (sd de l angle colique droit ou gauche) Fosse iliaque droite ou gauche ou ombilicale Irradiation: en arrière, cuisses, en barre(région ombilicale)

18 Douleur abdominale Horaire: Après repas matinale «douleur réveille matin» Nocturne: inhabituelle!!! Évolution Quelques heures à quelques jours Soulagée par Émission gaz, selles Détente, repos vacances Aggravée Repas copieux, graisses, alcool, Stress, anxiété, fatigue

19 Ballonnement abdominal Très fréquent (flatulence) Tout l abdomen ou un angle Gêne postprandiale (desserrer la ceinture) Distension douleureuse très violente Emission de gaz

20 Trouble du transit SII-C : Constipation Entrecoupées de fausses diarrhées (spontanées ou après prise de laxatifs) SII-D: Diarrhée Gêne: fréquence et caractère impérieux des selles Motrices, débris alimentaires, postprandiales Absence de malabsorption, et d amaigrissement Mucus xx SII-M: Alternance diarrhée/constipation

21 SII: signes extra-coliques Digestifs Extradigestifs Nausées, vomissements éructation, dyspepsie sensation de boule dans la gorge mauvaise haleine prurit anal proctagies fugaces Fatigue chronique migraine Cystalgies, nycturie dyspareunie palpitations Lombalgies Fibromyalgies ***

22 Comorbidités fonctionnelles aide au diagnostic Digestives: sd de chevauchement Extradigestives Troubles psychologiques Dyspepsie fonctionnelle : 20 % AGREUS Gastroenterology 1995 RGO : 20 a 25 % méta-analyse Ford et al 2012 Ø Aggravent la qualité de vie Ø l anxiéte, dépression ; somatisation Fibromyalgie : 32% Douleurs pelviennes chroniques :14% Troubles sexuels 40% Cystite interstitielle% Syndrome de fatigue chronique 50% Lackner J, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Sperber AD. J Neurogastroenterol Motil 2010

23 Dans tous les cas : Démarche initiale Interrogatoire XX ATCD personnels ou familiaux (cancer colorectal, TBK, MICI, maladie cœliaque ), médication antérieure, Abus de laxatifs, ATCD d infection intestinale SII post infectieux. Symptômes digestifs: type, chronicité, évolutivité Type d inconfort ou de la douleur abdominale et du trouble du transit Autres signes: ballonnement, distension, borborysmes, flatulences, signes extradigestifs Evaluation pshycologique (questionnaire): sévérité des symptômes, qualité de vie Signes d organicité (d alarme) ATCD: cancer, tuberculose, maladie ceoliaque, MICI Début après 50ans Début récent < 6 mois Douleurs nocturnes Amaigrissement, fièvre, syndrome anémique Rectorragies.

24 Dans tous les cas : Démarche initiale Examen clinique ** Ça rassure (le malade et le médecin) Abdominale et général Douleur provoquée (cadre colique ), Signes de distension: colon droit dilatée et douloureux), «Corde colique» gauche douleureuse, météorisme.. Regarder la région anale: Toucher rectal xx (normal, Selles (dyschésie rectale) Signes d alarme: masse, fièvre ; empatement; ADP.

25 SII: Bilan pourquoi? Eliminer une affection organique (cancer, TBK.. Reconnaître signes positifs peu spécifiques et explorer signes d alarme À ne pas renouveler que si modification de symptômes Orienter par symptômes

26 SII - Bilan : lequel? NFS, bilan biochimique, VS, CRP Examen copro-parasitologique des selles (œufs, parasites, leucocytes, sang occulte ) Echographie abdominale Sérologie maladie coeliaque: IBS-D and IBS-M (Grade 1B). Bilan thyroïdien Coloscopie An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome: Am J Gastroenterol, Volume 104 Supplement 1 january 2009

27 Coloscopie **est- elle systématiques? âge > 50 ans (dépistage du cancer colorectal Signes d alarme (grade1c) Biopsie si IBS-D ( grade2-c) An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome: Am J Gastroenterol, Volume 104 Supplement 1 january 2009

28 Autres examens selon contexte Biomarqueurs d inflammation (calprotectine**) Test respiratoire au lactose: persistance des symptômes malgré le régime diététique (Grade 2B). Examens morphologiques: Echo, scanner Fibroscopie avec biopsies duodénales Bilan homonal: gatrinémie, sérotonine, 5HIAA,

29 SII et calprotectine fécale En dehors de contexte de MICI: Ø Ducrotté (abstact 06.05) (Jfhod cas SII - Rome III (dont 80% SII-D) 14/45( 31%): calprotectine fécale:> 50 ug/g 18/45(45%): inflammation sur les biopsies dont 6/18 calprotectine normale Anti-inflammatoires( salicylés et budésonide 2 mois: Efficacité sur les douleurs: 100% si calprotectine élevée, 57% si calprotectine normale Ø Intérêt des anti-inflammatoires si calprotectine élevée SII-D

30 Diagnos3c différen3el MICI/SII 30 études ( 1992/2007), 5983 pa3ents (1210 MICI) Sensibilité Spécificté CRP 30 40% % VS 18 52% % Calprotec&ne (Cutoff < 50μg/g) 89% 81% CalprotecBne (Cutoff < 100μg/g) 98% 91% Von Roon et al. Am J Gastroenterol 2007 ECCO 2014 : calprotectine fécale : différencie entre IBS et maladie de crohn

31 Connaitre les profils évolu&fs: aide au diagnos&c 1- Le SII est une maladie qui fréquemment évolue par périodes de plus grande acbvité de durée variable, entrecoupe es de périodes peu ou pas symptomabques 2- Les périodes de plus grande acbvité sont rythmées par des crises symptomabques brèves d une durée de moins d une semaine 3- Au bout d un an, disparaissent : plus 1/3 des pabents 4 - Au bout d un an, de nouveaux symptômes : prés ¼ 5 - Au long cours, les symptômes tendent à disparaitre : 1/3 des pabents 6- Au cours du temps, les symptômes tendent a` devenir moins sévères : ½ des pabents 7- Une améliorabon des manifestabons cliniques au bout de quelques mois augmente les chances d améliorer les symptômes a` un an Stanislas Bruley des Varannes HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 supplement 4, decembre 2013

32 SII et diagnostic par défaut: Diagnostic différentiel Polype,Cancer colorectal Pancréatite chronique ou cancer du pancréas MICI (RCH, Crohn) Hypo ou hyperthyroidie Malabsoption Intolérance au lactose Maladie coeliaque Colonisation bactérienne Tuberculose pathologie rénale Urgence: Coliques hépatique Colique néphrétique Appendicite Sigmoïdite diverticulaire Pathologie ovarienne Douleurs pariétales

33 SII? ou maladie cœliaque? O Leary,AmJ gastro2002: maladie coeliaque avec IBS-type symptoms» - 20% des MC remplissent les critères de Rome - SII avec Maladie coeliaque : 0 32% Sabate et al. JFHOD 2008 Etude multicentrique française SII ROME III Ac anti-transglutaminase: 0/115 BiesiekierskiJR Am J Gastro2011 SII (34 patients) sans MC et soulagés par régime sans gluten.

34 SII? ou maladie cœliaque? Ø SII: Hypersensibilité au gluten en dehors de toute maladie coeliaque : une des avancées physiopathologiques récentes Verder EF,. Am J Gastoenterol 2009 ; Démonstration de l utilité d une réduction de l apport en gluten voir de son exclusion par certaines études ( effet objectif sur la perméabilité intestinale ) Biesiekierski JR, Am J Gastroenterol 2011 Vazquez-Roque MI, Gastroenterology 2013 Ø Doit on faire sérologie systématiquement? Ø Ø Région haute prévalence MC SII-Diarrhée, SII-Mixte

35 SII? ou MICI? IBS-like symptoms: peu ou pas d inflammation 60% Crohn / 30% RCH: Simren et coll Rome II IBS-like symptoms : MICI en remission 1/3 des 73 patients RCH 42% des 34 patients Crohn en remission Anxiété et durée maladie : facteurs prédictifs significatifs pour IBS like symptoms Minderhoud IM Dig Dis Sci Hypersensibilité viscérale ( changement postinflammatoire, dysrégulation centrale) Long et Drossman 2010

36 SII? Ou MICI? Michael Camilleri Managing symptoms of irritable bowel syndrome in patients with inflammatory bowel disease GUT 2011 Recommandations ECCO 2014 La calprotectine fécale peut aider à différencier la MC du syndrome de l intestin irritable [NP2] (Statement 4C).

37 SII: Diagnostic par défaut Ø SII ou intolérance alimentaire Ballonement, flatulence, diarrhée après ingestion de produits laitiers 24.3% SII vs 5.7% contrôles P < Bohmer EurJ Gastroenterol Hepatol 1996 et Régime d éviction? ou lactose breath hydrogen test? Ø SII ou allergie alimentaire: ü signes généraux d allergie( urticaire, prurit

38 SII :diagnostic par défaut Savoir remettre en question le diagnostic si Modification qualitative et alarmante des signes habituels Une douleur qui devient nocturne, préexistants Une douleur qui devient persistante non rythmée ni par repas ni par le stress. Une douleur qui devient obstructive Une diarrhée qui persiste longtemps une constipation trainante (±sd dysentérique) Ø Chercher : cancer, MICI, TBK, maladie coeliaque, thyroïde, colites microscopiques, parasitose.

39 SII Savoir remettre en question le diagnostic si Une résistance à une médication auparavant ± efficace Une douleur abdominales basse (douleurs pelvienne) cycliques (endométriose) ou non : pathologie gynécologique aigue ou chronique( annexes, Kc ovaire ( distension, miction impérieuses). Ø examen gynéco, écho pelvienne. ) Douleurs d allure pariétale, musculaire Aigue, bien localisée, aggravée par toux, mouvement( manœuvre de carnett, soulagée par injection d anesthésique locaux

40 Critères évolutifs: Savoir remettre en question le diagnostic si signes d alarme apparaissent ATCD : CCR, MICI, maladie coeliaque, tuberculose début des symptômes après 50 ans, Symptômes d apparition récente (moins de 6mois) Rectorragies Amaigrissement Symptômes nocturnes Syndrome anémique Fièvre Anomalie à l examen clinique TR compris (masse, tumeur lésion anopérinéale ) Bilan xxx Biologie standard Coloscopie xx Autres: écho, TDM, gastroscopie, biologie ciblée. Cancer ou polype digestif Crohn, RCH Tuberculose.

41 En conclusion: 1 ère consulta&on (généraliste ou gastroentérologue) Douleur abdominale récidivante, ballonnement Soulagée par la défécation Avec trouble de transit ( diarrhée ou constipation ou alternance Selles anormales(dures et défaites( montrer Bristol!) Interroger, examiner Signes d alarme ATCD: cancer MICI, maladie coeliaque début après 50 ans Symptômes < 6mois Rectorragies ;Amaigrissement Symptômes nocturnes Sd anémique; Fièvre Anomalie à l examen clinique TR compris(masse, tumeur ) Ø bilan orienté; coloscopie XX Signes évocateurs Symptôme depuis plus de 6mois Aggravation: stress, aliments Consultations fréquentes pour symptômes non gastrointestinaux Emission de mucus Association: anxiété, depression Signes extaracoliques

42 En conclusion: 1 ère consulta&on (généraliste ou gastroentérologue) Bilan 1 ère ligne NFS, VS,CRP, biochimie Echo abdominale?! Examen coproparasitologique des selles TSH, au cas par cas AC antitransglutaminases : SII-D, SII-M Si anomalies: Bilan 2 ème ligne orienté Si négatif Évoquer le diagnostic de SII Expliquer c est quoi SII traiter RDV de contrôle

43 En conclusion: consulta&on de contrôle (généraliste ou gastroentérologue) Ré-interroger, re-examiner signes d alarme symptôme nouveaux ou modification Ø Remettre en question le diagnostic Ø bilan 2 ème ligne Pas de signes d alarme ni nouveaux symptômes Ø Évaluer efficacité du traitement Ø À poursuivre ou à modifier Dans tous les cas Réassurer ( surtout si contexte anxieux Réinformer Écouter Bon sens clinique Attention au contre transfert négatif

44 Louis Pasteur «guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours»