La ligature élastique des hémorroïdes internes Thèse N 043/08- Faculté de médecine et de pharmacie de Fès SOMMAIRE

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1 SOMMAIRE Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 1

2 INTRODUCTION..1 RAPPELS ANATOMIQUE 3 I- Anatomie de la région anale Définition Morphologie..4 3-Moyens de fixité..6 4-Structure Rapports Vascularisation-Innervation 12 II- Anatomie des hémorroïdes 14 1-Elements vasculaire Elements de soutien...15 III- Modifications pathologiques...17 PHYSIOPATHOLOGIE...19 I- Théorie vasculaire II- Théorie mécanique et fonctionnelle OBJECTIF DE L ETUDE..26 MATERIEL ET METHODES RESULTATS. 32 I- Résultats généraux Epidémiologie Etude clinique...33 Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 2

3 3- Paraclinique...34 II- Résultats de la ligature élastique DISCUSSION...38 I- Données générales sur la maladie hémorroïdaire Epidémiologie Clinique Paraclinique Moyens thérapeutiques Traitement médical Traitement instrumental Traitement chirurgical...72 II- La ligature élastique des hémorroïdes internes Principe Historique Description technique Préparation et équipement Types de ligateur Moyens de ligature Procédure et technique Soins post-ligature Quelques éléments technique Méthodes combinées Indications et résultats Indications...93 Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 3

4 3.2-résultats Taux de succès Complications Evolution Comparaison de la ligature élastique avec les autres méthodes thérapeutiques.106 CONCLUSION ET PERSPECTIVES RESUME FRANÇAIS.114 RESUME ANGLAIS. 116 RESUME ARABE 118 BIBLIOGRAPHIE 120 Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 4

5 INTRODUCTION Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 5

6 La pathologie hémorroïdaire est une affection connue depuis la haute antiquité, occupe une place particulière dans la pratique médicale posant des problèmes essentiellement thérapeutiques. Les hémorroïdes proviennent de la transformation pathologique de formations vasculaires physiologiques de l anus présente dés la naissance, associant une dilatation veineuse et des shunts artério-veineux. C est les manifestations cliniques qui transforment cet état anatomique normal en «hémorroïde maladie». «Hémorroïdes» est formé de deux mots grecs qui veulent dire sang et couler. En effet, les hémorroïdes se manifestent essentiellement par des rectorragies. Le traitement comporte de nombreuses méthodes ; médicales, instrumentales et chirurgicales, dont le choix doit être adapté à chaque patient en fonction du stade et des symptômes de la maladie hémorroïdaire. Parmi les traitements instrumentaux, la ligature élastique est particulièrement indiquée pour les hémorroïdes internes symptomatiques, car elle permet de traiter la maladie hémorroïdaire sans avoir recours à l hospitalisation ni à l anesthésie. Notre travail porte sur 45 cas d hémorroïdes internes symptomatiques colligés et traités par la ligature élastique au sein du service d Hepato-gastroenterologie du CHU Hassan II de Fès. Notre principal objectif consiste à rapporter l expérience de notre service en insistant sur la simplicité et l efficacité de la ligature élastique des hémorroïdes avec comparaison de nos résultats avec ceux de la littérature internationale. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 6

7 RAPPEL ANATOMIQUE Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 7

8 I -Anatomie de la région anale : 1-Définition : Le canal anal ou rectum périnéal est le segment du rectum qui s étend depuis le diaphragme pelvien des releveurs en haut jusqu'à l orifice anal en bas. C est le segment le plus fixe du rectum (Figure 1) 1 [1]. Situé à la partie médiane du périnée postérieur, au dessous du plancher des releveurs, entre les deux fosses ischio-rectales. Figure1 : coupe frontale du rectum périnéal. 2-Morphologie : [2] De forme cylindrique, de 3 cm de long, il a un calibre extérieur de 2 à 3 cm mais sa cavité est normalement virtuelle au repos. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 8

9 Sa direction est oblique en bas et en arrière et fait donc avec celle de l ampoule rectale un angle à sinus postérieur d environ 80.Le sommet de l angle, situé juste au dessous des releveurs, constitue le cap anal. La projection squelettique du canal, se fait au niveau de la tubérosité ischiatique, au dessous d une ligne unissant le bord supérieur de la symphyse pubienne à la pointe du coccyx. La morphologie interne peut être facilement étudiée par anuscopie. Elle varie suivant le niveau considéré : _A la partie inférieure, le canal anal s ouvre par l anus ou orifice anal situé approximativement au centre du périnée postérieur, sur la ligne médiane, un peu en avant du coccyx, au fond du sillon interfessier. De forme circulaire lorsqu il est dilaté, entouré d une peau glabre, fine, pigmentée et humide constituant la marge anal sur laquelle divergent de nombreux plis : les plis radiés de l anus. _Plus haut, le revêtement du canal anal est constitué par un épithélium dermo-papillaire lisse non kératinisant : la muqueuse de Hermann occupant la zone dite du pecten. Cette zone est limitée en haut par la ligne pectinée d aspect festonné formée par le bord inférieur des valves semi-lunaires. _Encore plus haut, la paroi interne du canal anal apparaît de coloration rouge foncé, elle est tapissée par une muqueuse de type rectale présentant une série de replis verticaux : les colonnes de Morgagni qui unissent entre elles en bas en formant des replis à concavité supérieure : les valves semilunaires. (Figure 2) 2 Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 9

10 Figure2 : morphologie interne du canal anal. 3- Les moyens de fixité : Segment le plus fixe du rectum, le canal anal doit sa fixité : _à sa solidarité avec les releveurs de l anus ; _à l adhérence de son sphincter strié au noyau fibreux central du périnée en avant, au raphé ano-coccygien en arrière ; _à la présence du muscle recto-urèthral chez l homme, recto-vaginal chez la femme. 4- Structure : Le canal anal, tout comme le rectum auquel il fait suite, est constitué de trois tuniques : une muqueuse, une sous muqueuse et une musculeuse. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 10

11 -LA MUQEUSE présente un aspect différent suivant le niveau considéré et on peut lui distinguer trois segments différents : +un segment inférieur d aspect cutané ; +un segment moyen, le pecten, revêtu par une muqueuse lisse dermo-papillaire, la muqueuse de Hermann ; +un segment supérieur où la muqueuse prend progressivement le type de la muqueuse rectale. -LA SOUS MUQUEUSE continue la sous muqueuse rectale, elle est riche en plexus veineux et elle présente surtout une muscularis mucosae qui s épaissit vers le bas et solidarise le pecten à la couche musculaire interne pour former le ligament suspenseur de Parks. -LA MUSCULEUSE est la plus complexe. Elle est formée de deux couches musculaires superposées de fibres musculaires lisse, renforcées par le sphincter externe strié de l anus. Ces deux couches comprennent : +une couche profonde de fibre musculaires continuant les fibres musculaires du rectum et constituant une série d anneaux emboîtés les uns sur les autres. Elle se renforce et s épaissit dans la partie inférieure du canal anal sur une hauteur de 3 à 6 mm pour former le sphincter interne. +une couche superficielle longitudinale qui continue la couche longitudinale du rectum. Ses fibres sont renforcées par des fibres striées venues des releveurs et par des fibres aponévrotiques issues de l aponévrose pelvienne et des aponévroses périnéales. A la partie inférieure du canal anal, les fibres de la couche longitudinale divergent : Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 11

12 _en dehors pour former le fascia peri-anal qui sépare les deux faisceaux du sphincter externe ; _en bas en traversant verticalement le faisceau sous-cutané du sphincter externe pour se fixer à la face profonde de la peau de la région anale ; _en dedans elles traversent le sphincter interne pour rejoindre la muscularis mucosae et le ligament de Parks. (Figure 3) Le sphincter interne est responsable de la majorité du tonus de repos du canal anal. [1] Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 12

13 Figure 3 : Appareil sphinctérien du canal anal (coupe frontale). Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 13

14 - LE SPHINCTER EXTERNE ou sphincter strié de l anus est un muscle strié formé de fibres circulaires concentriques constituant un anneau de 8 à 10 mm de large sur 2 à 2.5 cm de haut. On reconnaît à se sphincter externe deux faisceaux : (Photo 1) 1 +un faisceau profond, le plus haut situé, indissociable du faisceau pubo-rectal du releveur ; +un faisceau sous-cutané situé au-dessous du précèdent, à la partie la plus inférieure du canal anal. En avant les fibres musculaires s entrecroisent également de part et d autre de la ligne médiane et vont se terminer sur la face profonde de la peau et surtout sur le noyau fibreux central du périnée. L innervation du sphincter externe est assurée par le nerf anal ou nerf hémorroïdal, branche du plexus honteux. L action du sphincter externe est d assurer la continence ano-rectale, il est responsable de 15 à 27 % du tonus de repos du canal anal [1]. Il joue un rôle essentiel dans la défécation. Ainsi sont individualisés deux espaces celluleux sous épithéliaux qui intéressent la description des hémorroïdes : +l espace peri-anal sous muqueux, dans les deux tiers supérieurs du canal anal, entre la muqueuse et le sphincter interne, et au dessus du ligament de Parks ; cet espace contient le plexus hémorroïdaire interne ; +l espace peri-anal sous-cutané dans le tiers inférieur du canal anal qui contient le plexus hémorroïdaire externe. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 14

15 Les deux sites sont séparés par la dépression hémorroïdaire correspondant à l insertion de Parks sur la muqueuse. 5- Rapports : Photo 1 : plancher pelvien chez l homme (vue inférieure). -EN ARRIERE les rapports sont identiques chez l homme et chez la femme, ils s effectuent avec le raphé anococcygien, puis le coccyx et la partie inférieure du sacrum. -LATERALEMENT, avec les fosses ischiorectales, limitées en haut par la face inférieure du releveur, latéralement par la paroi pelvienne tapissée par le muscle obturateur interne, et en bas par le paquet vasculo-nerveux honteux interne. -EN AVANT, chez la femme, on trouve la cloison rectovaginale, et chez l homme, le fascia intergénitorectal ou aponévrose de Denonvilliers qui constitue Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 15

16 une membrane solide entre la partie haute du canal anal, et le rectum et la loge prostatique [2]. 6-Vascularisation et innervation : -LA VASCULARISATION ARTERIELLE est assurée par les artères hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures.les artères hémorroïdales supérieures sont des branches de l artère mésentérique inférieure et représentent le courant prédominant aboutissant au plexus hémorroïdaire interne. Avant d être dans le plexus sous muqueux, les branches hémorroïdales supérieures se divisent en trois axes artérielles principaux : gauche, antérieure droit et postérieure droit. Les artères hémorroïdales moyenne sont des branches de l artère hypogastrique, les inférieures sont des branches de l artère honteuse interne. Accessoirement, l artère sacrée moyenne contribue à cet apport artériel. Il existe en fait plusieurs types de vascularisation artérielle [3]. Toutes les artères sont richement anastomosées entre elles. [2] -LA VASCULARISATION VEINEUSE est particulièrement riche, les veines du canal anal formant un volumineux plexus : le plexus hémorroïdal subdivisé en deux parties : le plexus interne et le plexus externe. [2] +le plexus interne, le plus haut situé est formé de volumineuses ampoules veineuses situées dans l espace sous muqueux, entre la muqueuse du canal et le sphincter interne. +le plexus externe, moins développé, a une disposition circulaire et se limite souvent à une veine circulaire formant le cercle veineux de l anus. Plus bas situé que le précédent, il occupe l espace sous-cutané limité en dehors par le Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 16

17 fascia peri-anal, par la peau du canal anal et en haut par le ligament de Parks qui le sépare du plexus interne. Ces plexus veineux, dont le développement anormal est à l origine des hémorroïdes, se drainent par trois pédicules : _un pédicule supérieur allant aux veines hémorroïdales supérieures, _un pédicule moyen allant aux veines hémorroïdales moyennes, _un pédicule inférieur qui se répartit entre les veines honteuses externes en avant, les veines hémorroïdales inférieures en dehors gagnant la veine honteuse interne, les veines sous cutanées de la région coccygienne en arrière en fin. Ainsi, ces plexus veineux se drainent-ils à la fois dans le système porte par les veines hémorroïdales supérieures et dans le système cave par les veines hémorroïdales moyennes et inférieures. Ils établissent ainsi une anastomose porto-cave qui peut se développer de façon anormale en cas d hypertension portale. -LA VASCULARISATION LYMPHATIQUE est assurée par trois réseaux : muqueux, sous muqueux et musculaire. Ils gagnent essentiellement les ganglions inguinaux internes, plus accessoirement les ganglions iliaques internes et les ganglions pré-sacrés. [2] -L INNERVATION est assurée par des branches du plexus hypogastrique et surtout par le nerf anal, rameau collatéral du plexus honteux issu essentiellement de la quatrième racine sacrée. La zone sous pectinéale est riche en terminaisons libres. La muqueuse rectale, en revanche, est pauvre en terminaisons libres et organisée, donc insensible à la douleur. Ce fait doit être pris en considération pour les traitements Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 17

18 instrumentaux, qui doivent être appliqués au dessus de la ligne pectinée, et lors de la chirurgie hémorroïdaire, imposant le respect de la muqueuse sensible sous la peine d incontinence par trouble de la sensibilité. [2] II Anatomie des hémorroïdes : Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normalement présentes au niveau du canal anal dès la vie embryonnaire [4, 5]. Les techniques modernes d exploration (méthodes anatomiques, biologiques, radio-anatomiques et histologiques) ont permis une approche de la nature du tissu hémorroïdaire et de sa vascularisation. Deux éléments sont essentiels dans la structure du tissu hémorroïdaire, l élément vasculaire et l élément de soutien. 1-Eléments vasculaires : Les travaux sur les éléments vasculaires font ressortir deux phénomènes : la richesse et la variété des anastomoses vasculaires et l existante de formations perivasculaires particulières. En effet, ces études distinguent deux types de circulations [3, 6, 7, 8] : _au niveau profond, sous muqueux, les plexus hémorroïdaires sont constitués d un réseau de veines présentant de nombreuses dilatations sacciformes (présence de lacs sanguins, vaisseaux dilatés à paroi épaisse avec une armature élastique, abondance des fentes vasculaires) se comportant comme un réservoir sanguin de capacité variable [9] ; les artérioles, branches terminales de l artère hémorroïdale supérieure, se vident directement dans le réseau veineux en formant des shunts artèrio-veineux à plein canal [10] ; Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 18

19 _au niveau superficiel, sous épithélial, il existe un réseau de capillaires unis par des shunts artèrio-veineux classiques de type segment d arrêt qui ne sont pas fonctionnels dans les circonstances basales [6]. De plus, différents éléments sont en faveur de l existante d une régulation neuro-artèrio-veineuses : la présence de pelotons nerveux perivasculaires, de cellules de type glomique et d artérioles douées de fonction vasomotrice [3]. 2-Eléments de soutien : L étude des éléments de soutien des espaces sous épithéliaux fait intervenir deux composantes selon une architecture complexe : d une part, le tissu conjonctif riche en fibres élastiques et en fibres de collagène entourant les formations vasculaires (ligament de Parks, ligament suspenseur des hémorroïdes) et, d autre part, des faisceaux de fibres musculaires lisses et striées venant du sphincter interne, de la couche longitudinale complexe et de la muscularis mucosae du rectum. L ensemble de tissu de soutien est organisé pour former les coussinets de l anus de Thomson dont la disposition est calquée sur les axes vasculaires verticaux avec trois paquets habituellement décrits : gauche, antérieur droit et postérieurs droit [10].Cette disposition n est pas constante, retrouver par Thomson chez seulement 19% des sujets normaux [10]. En effet, il existe souvent un quatrième paquet postérieur ainsi que des paquets intermédiaires. Au total il faut distinguer : (Schéma 1) 1 -les hémorroïdes externes qui se situent dans l'espace sous cutané du canal anal, sous la ligne pectinée et au niveau de la marge anale épidermisée. Elles sont irriguées par l'artère pudendale (anciennement honteuse interne). Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 19

20 - les hémorroïdes internes qui se situent dans l'espace sous muqueux du canal anal, au dessus de la ligne pectinée. Elles sont vascularisées [11, 12] par l'artère rectale supérieure (hémorroïdale supérieure) qui se divise en trois branches principales : gauche, antéro-droite et postéro-droite (correspondant aux trois classiques paquets hémorroïdaires). A cette vascularisation, il faut ajouter des anastomoses avec les artères rectales moyennes et inférieures (hémorroïdales, moyennes et inférieures) variables d'un individu à l'autre [13]. Le drainage veineux est assuré par les veines rectales supérieures, moyennes et inférieures (hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures) [13, 14]. Enfin, au sein du tissu hémorroïdaire des shunts artèrioveineux ont été mis en évidence histologiquement [13, 16] et radiologiquement [3, 15, 16], confirmant la complexité de la vascularisation des hémorroïdes. Schéma1 : schéma du canal anal. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 20

21 Remarques : L étude de la structure hémorroïdaire permet de conclure en trois points : -Il ne s agit pas de varice, mais de formation vasculaire particulière disséminée au sein d un tissu de soutien et entourée d un appareil sphinctérien ; -Ces formations sont anatomiquement normales ; en effet, Johnson a montré que les hémorroïdes existent dés la vie embryonnaire et Thomson a confirmé leur présence dés la naissance et leur caractère constant chez l adulte [10, 17]. -Ces formations sont fonctionnellement utiles ; en effet, les variations de volume des coussinets, modulées par un système régulateur neurovégétatif, permettent de jouer un rôle aux formations hémorroïdaires dans l occlusion du canal anal et donc dans la continence fine [7, 10, 18]; en effet ; les hémorroïdes contribuent probablement à % du tonus de repos du canal anal [19]. III Modifications pathologiques Plusieurs travaux ont soulignés, que les patients qui souffrent de symptômes hémorroïdaires ont des altérations de la constitution normale des hémorroïdes, qu il s agisse d un amincissement des espaces sous épithéliaux, une désorganisation de tissu de soutien, une hypertrophie de la couche musculaire lisse dans les coussinets de l anus et une modification du revêtement épithélial (métaplasie malpighienne) [20]. Aussi, on est souvent frappé par la faible réaction inflammatoire du chorion sous muqueux y compris dans les réactions oedémateuses ou thrombotiques les plus marquée. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 21

22 Dans les anites hémorroïdaires, les rectorragies sont souvent associées à un élargissement de la lamina propria des capillaires, sans inflammation ni hypertrophie du plexus internes. L apparition du processus de procidence modifie les rapports des hémorroïdes internes et externes entre elles et par rapport au canal anal. Le ligament suspenseur de Parks ne fait que s étirer dans le prolapsus de premier degré, puis se relâche dans le prolapsus de deuxième degré, puis se rompre dans le prolapsus de troisième degré. La dépression inter-hémorroidaire perd de sa profondeur et de son étendue, puis s efface au stade 3 du prolapsus [19]. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 22

23 PHYSIOPATHOLOGIE Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 23

24 Malgré la fréquence de la pathologie hémorroïdaire, sa physiopathologie est encore incomplètement élucidée. Les progrès réalisés dans la connaissance de la structure du tissu hémorroïdaire permettent d éliminer de nombreux mécanismes autrefois évoqués : la varicose anale, la conception tumorale ou angiodysplasique, et la conception infectieuse. Deux théories, d ailleurs complémentaires, sont donc surtout envisagées pour expliquer la genèse des manifestations fonctionnelles des hémorroïdes [19]. I- La théorie vasculaire : Cette théorie est basée sur la présence de perturbations submergeant les capacités d adaptation du tissu hémorroïdaire [7]. Les premières conséquences seraient l apparition de rectorragies, par mise en jeu des shunts superficiels, et d une poussée fluxionnaire [8]. Par la suite, selon le degré de répercussion, d une part sur le retour veineux avec des lésions vasculaires dystrophiques et d autre part, sur le tissu de soutien avec une dilacération, peuvent apparaître et aggraver les autres manifestations : thrombose et prolapsus.[7] 1-Les perturbations fonctionnelles induites par les anomalies vasculaires : Certains travaux récents suggèrent que l hyperpression observée au niveau du canal anal puisse être le fait des plexus hémorroïdaires eux-mêmes pour les raisons suivants : B Lestar et col [21] ont pu préciser que 15 % environ de la valeur de la pression de repos du canal anal étaient imputables aux plexus hémorroïdaires. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 24

25 L augmentation de la pression intra-hémorroïdaire (évaluée par technique de cathéter perfusés à très faibles débits) pourrait expliquer à elle seule l élévation anormale de la pression de repos du canal anal observées chez les patients souffrant d hémorroïdes [4, 22, 23]. Les implications pratiques sont doubles : _le «rôle» fonctionnel des hémorroïdes explique la diminution des performances anales (manométriques) observées après hémorroïdectomie de type Miligan Morgan (diminution de longueur du canal anal, diminution de la pression de repos, abaissement du seuil de continence aux liquides; [24]); _la réalisation d un geste de sphinctérotomie associé ne doit pas être justifiée sur les seules constatations d une hypertonie du canal anal comme c est souvent évoqué puisque cette hypertonie canalaire est d origine vasculaire. 2-Les modifications anatomiques vasculaires en pathologie hémorroïdaire : Plusieurs travaux anatomopathologiques et autopsiques ont insistés sur les modifications vasculaires observées chez les patients se plaignant de symptômes hémorroïdaires, qu il s agisse de dilatations veineuses profondes plus marquées ou d accentuation du réseau capillaire sous-épithelial à la faveur de l ouverture de shunts précapilaires [3, 20, 25]. Il existe fréquemment des lésions pariétales vasculaires (dépôts hyalins, épaississement ou disparition de la paroi vasculaire). Cette accentuation de la vascularisation capillaire sous-muqueuse pourrait endosser la responsabilité pathogénique des crises hémorroïdaires et des saignements (épistaxis anal de sang très richement artérialisée) ainsi que l aspect Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 25

26 endoscopique d anite rouge décrite par J.Soullard [26]. Une conception «artérielle» de la maladie hémorroïdaire suggérée par la nature même des hémorragies trouve une argumentation solide dans les conduites thérapeutiques et certaines associations morbides : _L apport récent du Doppler en pathologie hémorroïdaire souligne l importance du signal artériel car il guide utilement le geste de sclérose et montre que la disparition des symptômes après sclérose dirigée est bien corrélé à la disparition du signal. On en rapprochera la traditionnelle ligature du pédicule artériel qui représente une étape fondamentale du geste d hémorroïdectomie. _A l inverse un concept «veineux» de la maladie hémorroïdaire est difficile à soutenir : a)- certaines perturbations hémodynamiques veineuses telles que l hypertension portale ne s accompagnent pas d une augmentation de prévalence de la maladie hémorroïdaire (les plexus hémorroïdaires pourraient pourtant être de bons shunts portosystemiques; [27]) b)- les veinotoniques semblent avoir une efficacité dans le traitement de la crise hémorroïdaire peut être par un effet anti-oedemateux local mais n ont pas d efficacité reconnue dans le traitement de fond de la maladie hémorroïdaire [28]. On serait donc tenté de conclure que la composante vasculaire des hémorroïdes participe à la maladie hémorroïdaire plus volontiers par perturbations de la vascularisation artérielle capillaire que veineuse. Toutes les démarches thérapeutiques qui visent à traiter la maladie comme une maladie Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 26

27 «veineuse» n ont pas actuellement de support physiopathologique suffisamment solide pour les justifier [4]. II- Théorie mécanique et fonctionnelle : Plusieurs anomalies fonctionnelles ou neuromusculaires sont observées chez les patients se plaignant d une maladie hémorroïdaire suggérant que les troubles vasculaires observés puissent n être que la conséquence d un trouble moteur primitif [29]. 1- Anomalies neuro-sphinctériennes : Des travaux maintenant anciens ont souligné que la structure du sphincter anal externe était différente chez les patients se plaignant d une maladie hémorroïdaire (plus de fibres vouées à une activité tonique permanente type 1 [30] expliquant probablement que l activité électrique diurne et nocturne soit plus marquée [31]). Par ailleurs une atteinte neuropathique honteuse interne est également plus souvent observée, volontiers associée à une descente périnéale excessive [5]. On peut donc concevoir que cette activité sphinctérienne accrue puisse contribuer au développement des symptômes hémorroïdaires. 2- Lésions du matériel d ancrage : L analyse anatomopathologique des hémorroïdes suggère d importantes altérations du matériel d ancrage fibromusculaire, ces lésions pourraient favoriser la survenue d une procidence hémorroïdaire et de modifications vasculaires anatomiques (ectasies, dépôts hyalins intra-parietaux, thromboses et oblitérations ; [20, 25, 32]). Ce concept a conduit à proposer avec succès des Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 27

28 méthodes thérapeutiques instrumentales visant à renforcer la fixation des plexus hémorroïdaires internes ; la quasi-totalité des techniques instrumentales poursuivent en effet le même but : créer un escarre physique (ligature élastique, coagulation au infra rouge, électrocoagulation bipolaire) ou chimique (injection sclérosante) qui en cicatrisant va constituer un bloc fibreux adhérant aux plan profonds. A un autre niveau, l adjonction des fibres à l alimentation a une bonne efficacité sur la prévention secondaire des symptômes hémorroïdaires : son efficacité réside peut être dans la limitation des phénomènes traumatiques défécatoires [33, 34]. 3- Anomalies manométriques du canal anal : Les anomalies manométriques du canal anal sont les perturbations fonctionnelles les plus souvent rapporter par la littérature : il peut s agir d une prévalence plus élevée d ondes ultra lentes, d une augmentation du tonus de repos du canal anal, de l absence de relaxation de la partie basse du canal anal lors de la stimulation par distension rectale [22, 35, 36, 37]. Ces observations ont suggéré que le sphincter anal interne pouvait être responsable des anomalies manométriques observées [37] d autant que la réalisation de méthodes instrumentales au niveau des paquets hémorroïdaires (ligature élastique) ne modifiait que peu l hyperpression endo-canalaire [35]. L implication pratique a été à la base d une approche chirurgicale particulière du traitement des hémorroïdes, qu il s agisse de dilatations anales (méthode de Lord) ou de sphinctérotomies latérales [37, 38]. Si l efficacité de ces méthodes est incontestable sur le plan de l amélioration symptomatique (60 à 95%) y compris Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 28

29 en présence d hémorroïdes volumineuses, deux arguments importants méritent d être opposés à ces techniques : l un est d ordre fonctionnel (incontinence anale fréquente post-opératoire), l autre d ordre physiologique : nous l avons vu plus haut, c est que l hypertonie du canal anal n est probablement pas le fait du sphincter anal interne [23]. En conclusion, la maladie hémorroïdaire relève très probablement d un processus multifactoriel où sont impliqués des facteurs vasculaires et des facteurs mécaniques sans qu on puisse nettement préciser qu elles sont ceux qui sont la cause et quels sont ceux qui sont la conséquence. Néanmoins, les anomalies manométriques (hypertonie) relèvent très probablement d un mécanisme vasculaire que sphinctérien. La bonne connaissance de l anatomie des plexus hémorroïdaires souligne l importance des lésions du matériel d amarrage en pathologie hémorroïdaire et la complexité d un réseau artériel capillaire que rien n apparente aux veines et aux varices. L implication thérapeutique est grande puisque la réalisation de lésions (dilatation) ou d une section partielle du sphincter interne et le recours aux médicaments veinotoniques classiques dans le traitement de fond de la maladie hémorroïdaire sont plus le reflet d une méconnaissance physiopathologique ou anatomique que d un bien fondé. Par ailleurs, la quasi-totalité des méthodes instrumentales qui visent à traiter la maladie hémorroïdaire n ont pas l effet vasculaire souhaité mais leur efficacité relève certainement plus d un renforcement du mécanisme d ancrage des plexus hémorroïdaires aux plans sous muqueux [4]. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 29

30 OBJECTIFS DE L ETUDE Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 30

31 Les traitements de la maladie hémorroïdaire se caractérisant par leur multiplicité et leur diversité. Cependant, le traitement ne doit concerner que les hémorroïdes symptomatiques en visant le soulagement symptomatique (Rectorragies) et la correction d un éventuel défaut anatomique (prolapsus). Ces objectifs peuvent être atteints par différents moyens médicaux, instrumentaux et chirurgicaux. Le traitement instrumental, dont il existe plusieurs méthodes, occupe actuellement une place primordiale dans la prise en charge de la maladie hémorroïdaire. Notre objectif, alors, est de présenter la 1ére série marocaine de patients ayant des hémorroïdes internes symptomatiques traitées par ligature élastique, une série qui a été colligés au sein du service d hépato-gastro-entérologie du CHU Hassan II de Fès. A travers cette série, nous cherchons à : - Avoir une idée générale sur les caractéristiques épidémiologiques des hémorroïdes internes à travers cet échantillon de 45 patients. - Rapporter l expérience du service concernant la ligature élastique des hémorroïdes internes et comparer nos résultats avec celle de la littérature internationale. - Etablir des perspectives dans l optique de généraliser cette technique instrumentale dans la pratique quotidienne de la plupart des gastroentérologues marocains. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 31

32 MALADES ET MÉTHODES Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 32

33 Notre étude rétrospective et descriptive a porté initialement sur 56 patients ayant bénéficié d un traitement instrumental des hémorroïdes internes à base de ligature élastique, au service d Hepato-gasto-enterologie du CHU Hassan II de Fès, sur une période de 5 ans allant de Octobre 2003 au Décembre Cette étude est basée sur les données recueillies des dossiers cliniques des malades, et les registres du traitement instrumental. Sur un total de 56 patients ayant bénéficié d une ligature élastique des hémorroïdes, nous n avons inclus dans l étude que 45 patients, Il s agit de patients : - Porteurs d hémorroïdes internes symptomatiques - N ayant pas d autres causes pouvant expliquer les symptômes - N ayant pas de contre-indications à la ligature élastique - Ayant donné leur consentement pour le traitement instrumental - Et ayant terminé le terme du protocole fixé pour aboutir à l objectif thérapeutique. Nous avons exclu de cette étude 11 patients : Il s agit de tous les patients perdus de vue avant d atteindre le terme du protocole ou les patients qui ont refusé de suivre ce protocole. Tous nos patients ont été informés sur l indication de la ligature, le déroulement de la technique, les incidents et les complications éventuelles. Sur le plan technique, nous avons adopté le protocole classique décrit dans la littérature : - Patient en position genu-pectorale - Aucune préparation préalable. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 33

34 - Ligateur à aspiration jetable ou réutilisable. - Ligature élastique à travers un anuscope de gros calibre. - Tous nos patients ont reçu une antibiothérapie post-ligature (Métronidazole 1.5 mg par jour) associée à des antalgiques pendant 72 h. L objectif thérapeutique a été la disparition de la symptomatologie clinique au bout de 1 à 4 séances de ligatures espacées de 3 à 4 semaines. A l aide du logiciel statistique STATVIEW, nous avons analysé les paramétres suivants : Données épidémiologiques: Age, sexe. Données cliniques: + Symptomatologie clinique: o Rectorragies o Douleurs anales o Syndrome anémique o Troubles du transit ( Diarrhée, constipation, altérnance diarhhée / Constipation) + Stade des hemorroides. Données paracliniques en insistant surtout sur le taux de patients ayant eu une coloscopie dans le but d éliminer les autres causes pouvant éxpliquer les symptomes des patients. Les résultats proprement dits de la ligature élastique des hémorroides: Les taux de succès et d échec sachant que l échec a été défini par l absence de réponse clinique au bout d'un maximum de 4 séances de ligature. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 34

35 Le nombre de séances de ligature ayant été nécessaires pour atteindre l objectif thérapeutique Le nombre moyen d anneau de ligature par séance. Le taux de recours à la chirurgie après échec de la ligature élastique Le taux et les types de complications de la ligature Le taux de récidive à court terme qui est définie par la réaparraition des symptomes moins d un 1 an après le terme du protocole de ligature. Il a été précisé bien évidemment uniquement chez les pateints ayant répondu au protocole de ligature avec succès. Le taux de récidive à long terme qui est définie par la réaparraition des symptomes plus d un 1 an après le terme du protocole de ligature. En fait, seulement 28 de nos patients ont un recul de plus de 1 an. Le délai moyen sans récidive Le traitement réalisé en cas de récidive et ses résultats Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 35

36 RESULTATS Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 36

37 I- RESULTATS GENERAUX : 1- Epidémiologie 1.1- Age L âge moyen de nos patients est de 53.5± 12.9 ans avec des extrêmes qui varient entre 21 et 80 ans Sexe Nous avons retrouvé une nette prédominance masculine : 34 homme pour 11 femme, soit un sex-ratio (H/F) =3. Nombre Age moyen Age minimal Age maximal Homme Femme Sex-ratio 45 53, (75.5%) 11(24.5%) 3 Tableau 1 : Répartition selon l âge et le sexe. 2- Etude clinique 2.1- Symtomatologie Les manifestations cliniques des hémorroïdes internes sont dominées par trois principaux symptômes qui sont résumés dans le tableau 2 : Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 37

38 Symptômes Nombre Pourcentage rectorragies Prolapsus Proctalgies Syndrome anémique Constipation Alternance Diarrhée/Constipation Transit normal Tableau 2 : Principaux symtomes associés à la maladie hémorroidaire dans notre série Stadification des hémorroïdes Nous avons adopté la stadification classique en 4 stades pour classer les hémorroïdes chez nos patients. Dans notre série, l examen proctologique a retrouvé des hémorroïdes internes stade 2 chez 9 patients (20%) et stade 3 chez 36 patients (80%). 3- Paraclinique Tous nos patients ont bénéficié d un examen proctologique incluant une anuscopie et une rectoscopie. Tous les patients ayant un contexte pouvant faire évoquer d autres causes de symptômes ( surtout les rectorragies) ont bénéficié d une coloscopie qui a été réalisée chez 38 patients ( soit 84.4 %).. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 38

39 II- Résultats proprement dit de la ligature élastique - Chez nos patients, la ligature élastique des hémorroïdes a été efficace avec des taux de succès de 86.7 %. Nombre Taux Succès Echec Tableau 3 : Efficacité de la ligature élastique des hémorroïdes dans notre série. - Chez les 6 patients n ayant pas répondu à la ligature élastique au bout du terme du protocole fixé, nous avions eu recours à un traitement chirurgical. - Le tableau 4 résume le nombre moyen de séances ayant permis d atteindre l objectif thérapeutique ainsi que le nombre d anneau par séance. moyen minimal maximal Nombre de séances 1.9± Anneau/séance 2.8± Tableau 4 : Nombre moyen de séances et nombre moyen d anneau par séance. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 39

40 -Les complications ont été notées chez 13 patients (soit 29 %), elles ont été dominées par les douleurs et les rectorragies (Tableau 5). Il faut signaler que 2 de nos patients ont présenté des algies majeures inexpliquées. Complications Nombre Taux Rectorragies 5 11 % Douleurs passagères % Algies majeures % Tableau 5 : Principales complications notés dans notre série. -L évolution étant précisé avec un recul moyen de 25,8 mois (5-48 mois) : +Le taux de récidive à court terme a été de 7.7% (3 patients) +Le taux de récidive à long terme a été de 17.8 % (5 parmi les 28 patients dont le recul évolutif est supérieur à 1 an). +Le délai moyen sans recidive est estimé à 15.3 mois, avec les délais êxtrèmes qui varient entre 5 et 24 mois. Nombre Taux Récidive à court terme 3/ % Récidive à long terme 5/ % Tableau 6 : Taux de récidive à court et à long terme de la ligature élastique. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 40

41 -Dans les cas de récidive, il fallait opter pour un 2éme traitement, c est ainsi que : Nous avons repris le protocole de ligature élastique chez 2 patients qui a permis la disparition des symptômes chez les 2 patients au bout de séances de ligature. Nous avons opté pour la chirurgie chez 1 patient du fait de l aggravation anatomique des hémorroïdes qui ont passé du stade 3 à un stade 4. Nous avons recouru à la sclérothérapie chez 5 patients puisque l examen proctologique a retrouvé des hémorroïdes internes stade1. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 41

42 DISCUSSION Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 42

43 I- Données générales sur la maladie hémorroïdaire 1- Epidémiologie : La maladie hémorroïdaire est affection ubiquitaire. C est une cause très fréquente de consultation en proctologie, en gastroentérologie, en chirurgie viscérale, en médecine générale et dans les autres spécialités traitant des maladies du périnée (Gynécologie Obstétrique, Urologie). Son épidémiologie est mal connue car les études disponibles donnent des conclusions très variables [39]. 1.1-FREQUENCE GENERALE : La prévalence de la maladie hémorroïdaire est très difficile à apprécier. Elle varie entre 4,4% et 86% [40, 41, 42, 43]. Cette grande variation d appréciation de la prévalence s explique par, les difficultés pour définir les manifestations cliniques propres à la maladie hémorroïdaire et les différences d approche de cette pathologie en fonction du contexte personnel, culturel et socioéconomique. L incidence de la maladie hémorroïdaire aux Etat Unis et en Angleterre est respectivement de 1177 et 1123 pour habitants [44]. Au Maroc, la maladie hémorroïdaire parait être une pathologie très fréquente bien qu on ne dispose d aucune étude épidémiologique pouvant avancer des chiffres de prévalence ou d incidence. 1.2-SEXE : La prévalence est identique pour les deux sexes [41, 43, 44, 45], même si certains auteurs soulignent une prédominance masculine, en particulier chez les patients hospitalisés [19]. Cette prédominance masculine a été retrouvée de façon très nette dans notre série (Sex-ratio = 3). Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 43

44 1.3-AGE : La pathologie hémorroïdaire se développe à l âge moyen de la vie, avec une augmentation progressive de la prévalence jusqu à la septième décade [43, 45]. Dans notre série, l âge moyen de nos patients a été de 53 ans. Le tableau 7 compare les données épidémiologiques (Age et sexe) de notre série avec celles de la littérature: Séries [39] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] Notre série Nombres de cas Age Moyenne Hommes Femmes Sexe ratio 1 1,5 1,2 1,8 2,1 1,14 1 0,9 1 3 Tableau 7 : Etude comparative de l âge et du sexe ETIOPATHOGENIE : La plus part des études ont montré que les couches sociales les plus favorisées se plaignent souvent de manifestations hémorroïdaires [20, 41, 42], sans influence de la race ou de la religion. [41, 54]. La fréquence des manifestations cliniques des hémorroïdes explique le nombre important des facteurs étiopathologiques incriminés et les difficultés Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 44

45 d apporter des éléments de certitude. Pour la plupart cependant, il s agit plus de facteurs adjuvants au déclenchement des crises : mode de vie (profession, sédentarité, sport..)[54, 55], terrain (obésité, diabète, goutte..)[56], hygiène alimentaire (épices, alcool, café...) [42, 54, 57], tabac [42, 43], traitement local ou général (suppositoires, laxatifs irritants.). L existence d anastomose porto-cave soulève le problème de la relation entre hypertension portale et hémorroïdes [58]. Le volume des hémorroïdes est plus important en cas d hypertension portale mais sans rapport avec la pression portale ou le volume de la varice [6]. Il n y a aucun rapport entre varices des membres inférieurs et hémorroïdes, si ce n est un terrain particulier avec un état de faiblesse conjonctivo-musculaire (hernies, ptoses urinaires ou gynécologiques.) [19]. Les études statistiques retiennent surtout trois facteurs : [43, 55] - Hérédité : il semble exister un caractère familial de la maladie hémorroïdaire avec un déterminisme génétique se transmettant selon un mode polygénique à seuil [54]. En effet, le risque est d autant plus élevé en fréquence et en gravité que le nombre de géniteurs atteints est plus grand. Cependant, le rôle respectif des gènes et des facteurs environnementaux, en particulier diététiques et culturels, est discuté [19]. - Troubles du transit (en particulier la constipation) : cependant des études récentes insistent surtout sur l importance des selles dures, des efforts de poussée et de la station prolongée aux toilettes que sur la fréquence des selles, le plus souvent normale. La pathologie hémorroïdaire peut être un facteur aggravant et même déclenchant de ces modifications de la défécation [19, 41]. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 45

46 - Episodes de la vie génitale : la période prémenstruelle, la grossesse et l accouchement ont une nette influence sur les manifestations cliniques. A la suite des travaux de Saint Pierre, différentes études immunohistochimiques ont localisé la présence de récepteurs œstrogéniques et progestatifs dans les tissus du canal anal, démontrant que cette région peut être un organe cible de ces hormones, influencé par leurs variations de taux [59]. 2- Clinique : Le diagnostic des hémorroïdes est clinique, il est basé sur l interrogatoire et l examen proctologique qui permet d éliminer les autres lésions ano-rectales. Les hémorroïdes, même importantes, peuvent rester parfaitement latentes. Mais, généralement, elles se manifestent par trois principaux symptômes : douleurs, rectorragies et prolapsus. Bien que la maladie hémorroïdaire soit de loin la plus fréquente des maladies de l anus, elle demeure un diagnostic d élimination puisque ses symptômes ne sont pas spécifiques avec possibilité d association avec d autres pathologies pouvant mettre en jeu le pronostic vital (cancers colorectaux essentiellement). D autres manifestations peuvent être en rapport avec la pathologie hémorroïdaire, notamment, les troubles du transit ou une anémie hypochrome liée à la répétition des manifestations hémorragiques Symptomatologie : 2.1.1)- Les rectorragies : Le saignement ne provient pas du tissu hémorroïdaire mais du réseau capillaire sous-épithelial de la muqueuse anale. Ceci explique l origine haute, sus-valvulaire, l aspect rouge rutilant, l absence de relation entre l importance des Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 46

47 rectorragies et celle des hémorroïdes. Les rectorragies sont rarement spontanées. Elles sont habituellement contemporaines de la défécation et terminales, en jet éclaboussant la cuvette ou s écoulant en goutte-à-goutte et recouvrant la selle, ou plus discrètes maculant le papier. L examen local montre des hémorroïdes internes à un degré variable de développement, avec parfois un saignement à leur niveau. Le saignement s arrête souvent spontanément. Il n existe pas d hémorragie hémorroïdaire grave. Les hémorragies peuvent se produirent à chaque selle pendant un certains temps ou être plus capricieuses. Elles surviennent souvent après une période de constipation ou à la suite d écarts alimentaires (alcool, épices). Elles sont exceptionnellement responsables d une anémie plus par répétition que par leur abondance [1, 60]. Dans notre série, les rectorragies sont retrouvées chez 100% de nos malades. Le tableau ci-dessous rapporte la fréquence des rectorragies liées aux hémorroïdes internes, selon les auteurs et celle de notre série. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 47

48 Séries Nombres de cas Rectorragies % F. PIGOT et Al [39] ,5 Bernal J C et Al [47] ,16 MRB Keighley et Al [61] 35 51,42 E. P Salvati [62] ABG Carden FRCS FRACS [63] T. Wehrmann et Al [64] A. Fuduka et Al [65] Ming-yao Su et Al [66] ,5 C. Bercklhamer et Al [67] Notre série Tableau 8 : la fréquence des rectorragies )- Les douleurs d hémorroïdaires : Les douleurs anales causées par les hémorroïdes internes témoignent soit d une crise fluxionnaire soit d une thrombose hémorroïdaire interne )- Crise fluxionnaire ou crise hémorroïdaire : Elle se traduit par des douleurs de siège anal, à type de pesanteur, de tension douloureuse, de brûlures, de prurit souvent accru par l activité physique, la défécation. Elle est souvent consécutive à un excès de table (alcool, plats épicés) ou à des troubles intestinaux, parfois contemporaine de la période prémenstruelle. Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 48

49 L examen proctologique difficile du fait de la réticence du malade qui craint la douleur est néanmoins le plus souvent possible avec patience et douceur. La position genu-pectorale permet de bien explorer la marge anale on note parfois une réaction oedémateuse marginale. Le toucher rectale est le plus souvent possible dans la crise hémorroïdaire alors qu il est souvent très douloureux ou même impossible en cas de contracture du sphincter interne liée à une fissure. L anuscopie montre des hémorroïdes plus ou moins développées et congestives et parfois un petit semis de microthromboses. Il faudra remettre souvent l étude correcte du rectum à un examen ultérieur mais déjà l anuscopie douce aura permis d apprécier l aspect de la muqueuse rectale basse, sus-anale. Cette crise fluxionnaire se résout spontanément en quelques jours, brusquement après une petite hémorragie, ou bien progressivement. Ces crises tantôt épisodiques, tantôt plus fréquentes, voire subintrantes [1] ) 2.2)-Thrombose Thromboses hémorroïdaires internes: Elles peuvent être considérées également comme des complications [68].Elles se caractérisent par la formation, au niveau des hémorroïdes, d un ou plusieurs caillots sanguins (hématome par rupture vasculaire ou thrombose vraie intravasculaire) [69]. Il s y associe souvent un oedème plus ou moins important. Il s agit toujours d un incident local, qui ne comporte aucun risque embolique et dont l évolution est toujours bénigne. Il s agit d une thrombose sous-muqueuse, intra-canalaire, au niveau d un plexus hémorroïdaire interne. Elle réalise deux aspects : Douhi Zakia Service d Hépato-gastroentérologie- CHU Hassan II- Fès Page 49