ARTICLE IN PRESS. Les voies d abord et les plans de l augmentation mammaire par prothèse

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1 Annales de chirurgie plastique esthétique "" (2005) """-""" Les voies d abord et les plans de l augmentation mammaire par prothèse B. Cornette de Saint Cyr *, H. Delmar, C. Aharoni , rue Spontini, Paris, France MOTS CLÉS Sein ; Incision ; Prothèse mammaire ; Muscle pectoral La chirurgie d augmentation mammaire par prothèse est un acte de chirurgie esthétique qui concerne un nombre grandissant de femmes qui y ont accès de plus en plus jeune. Ces femmes ont donc une implantation de prothèses durant une longue période de leur existence. Ces faits soulignent l importance des enjeux d une chirurgie codifiée. Son évolution technique est pragmatique et régulière. Elle met en scène trois acteurs majeurs : l acte chirurgical, la prothèse et l interface tissu prothèse. Ce travail focalise ces points de réflexion sur les voies d abord et les plans de décollement. Ces deux sujets, riches en proposition, démontrent par Résumé L anatomie descriptive donne un éclairage sur les éléments anatomiques de fixité du sein, sur le sillon sous-mammaire, la mise au point de l innervation du sein et de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) et des conséquences de la chirurgie. L innervation de la PAM est latérale en provenance de la 4 e branche cutanée latérale. Les troubles de la sensibilité sont fréquents mais compensés par la gratification sensuelle du sein. L étude des voies d abord est analytique. Il ressort que la voie périaréolaire dominatrice est en perte de vitesse aux dépens de la voie sous-mammaire ou de la voie axillaire. L étude des plans de décollement met en évidence l importance de l adéquation parenchyme implant quel que soit le plan pré- ou rétropectoral Publié par Elsevier SAS. Abstract The anatomy give a description of the fixation of breast ligaments, on submammary fold, on the vascularisation of the areola-nipple complex and the surgical consequence on sensibility. The innervation areola-nipple complex comes from the 4th lateral cutaneous branch. The sensitive troubles are frequent but compensed by the sensual gratification of the breast. Skin incisions have been analyticly study. Periareola incision is less pratice than submammary or axilary incision. The concept of adequation parenchyma implant is fondamental however the pocket is pre- or retropectoral Publié par Elsevier SAS. leur développement la capacité du chirurgien à opter pour telle ou telle technique, ayant pour dessein la qualité de l ouvrage. Ce choix ne s oriente pas uniquement dans la quête d un résultat immédiat aussi beau soit-il, mais aussi dans l anticipation du devenir de cette implantation et des actes à venir. Dans un souci de clarté, nous avons divisé ce travail en deux articles : l une ayant pour objet une mise au point des aspects techniques des voies d abord et des différents plans de décollement, l autre focalisera sur la chirurgie d augmentation mammaire par voie axillaire endoscopique et le management périopératoire du patient étayé par une étude sur cohorte de 48 patientes réalisée en Un premier chapitre sur l anatomie chirurgicale abordera les notions anatomiques comme éléments * Auteur correspondant. Adresse bdesaintcyr@hotmail.com (B. Cornette de Saint Cyr) /$ - see front matter 2005 Publié par Elsevier SAS. doi: /j.anplas ANNPLA

2 2 B. Cornette de Saint Cyr et al utiles dans le choix thérapeutique. Quant à la discussion, elle sera synthétisée dans l article sur la chirurgie d augmentation mammaire par voie axillaire endoscopique. 66 Anatomie chirurgicale L étude anatomique chirurgicale est limitée aux techniques d augmentation mammaire par implantation de prothèses et se veut donc sélective et orientée. Situé de part et d autre du sternum, en avant du muscle pectoralis major, le sein d origine ectodermique se projette sur la face antérieure du thorax de la 3 e àla7 e côte et du bord latéral du sternum à la projection verticale de la ligne axillaire antérieure (Fig. 1). Les moyens de fixité à la face profonde de la glande mammaire se situent au quart inférieur de celle-ci par des épaississements fibreux en relation avec sa vascularisation, plus haut il existe un espace lâche sur le muscle pectoralis major, sauf au niveau de son prolongement axillaire, remarquablement fixe sur le plan anatomique. Sur sa face antérieure, la glande est adhérente à la peau selon trois types d amarrage individualisable : les ligaments de Cooper, la plaque aréolomamelonnaire (PAM) et un épaississement cutané dans la région aréolo-sous-mammaire ayant un rôle suspensoir en relation avec une trame de ligaments suspenseurs traversant le sein (Fig. 2). De profil, le sein présente à décrire quatre segments en dehors de la PAM (Fig. 3) : segment I:de la clavicule au sillon sus-mammaire ; segment II : du sillon sus-mammaire à la PAM ; segment III : de la PAM au sillon sous-mammaire ; Figure 2 Ligaments suspenseurs du sein. Figure 3 Segmentation du sein de profil. segment IV : segment thoracique sous-mammaire. Les seins obéissent aux lois de la pesanteur. La perte de la fermeté des structures cutanéoglandulaires et l involution graisseuse dont elle fait l objet au cours des évènements hormonaux sont les principales causes de la ptose mammaire, souvent associée à une perte de volume. Les éléments de stabilité morphologique du sein sont en relation avec : la peau épaisse et de sa qualité élastique ; la glande ayant les caractéristiques suivantes : C volume modéré ; C base d implantation large sur le thorax ; C projection modérée, les seins «en poire» subissent plus volontiers la ptose que les seins «en pomme» ; C une distance aréolo-sous-mammaire de 4 à 6cm; un thorax convexe «à effet chevalet» Anatomie descriptive 118 Figure 1 Le sein. Revêtement cutané Il présente, à décrire, trois zones concentriques : le mamelon, recouvert d une peau fine contenant des glandes sébacées, présente un relief marqué : les tubercules de Morgagni. Il est ta

3 Les voies d abord et les plans de l augmentation mammaire par prothèse pissé à sa face profonde par le muscle mamillaire. Son diamètre, de 3à5mmenmoyenne, regarde en avant, en dehors et légèrement en bas. De son sommet, émergent les canaux galactophoriques. Sa position «orthomorphique», au sommet du cône mammaire, est située l intersection d une ligne horizontale passant à deux centimètres au-dessous du milieu du bras et d une ligne verticale passant à deux centimètres en dedans du milieu de la clavicule ; l aréole, également recouverte d une peau fine, riche en glandes sébacées, sudoripares et en follicules pileux est tapissée en profondeur par le muscle sous-aréolaire prolongeant en dehors le muscle mamillaire. Son diamètre varie idéalement de 3,5 à 5 cm et sa couleur est variable suivant la couleur de la peau et l âge. L aréole est intimement adhérente à la glande mammaire sans plan de clivage et sa forme relate son histoire gynécologique élargie, déprimée, aplatie... ; la zone cutanée périphérique est adhérente à la glande par les crêtes fibreuses antéropostérieures ou ligaments de Cooper, véritables fixations cutanéoglandulaires (Fig. 4). La peau fine, mobile et transparente se laissera facilement distendre. À l inverse, épaisse, mobile et résistante, la peau est plus élastique pour offrir une stabilité dans le temps plus important à la forme du sein ; glande mammaire est de type tubuloacineux. Les acini se drainent dans les canalicules, qui s unissent pour former des galactophores. Elle est contenue dans une enveloppe du fascia superficialis, en continuité avec le fascia superficialis cervical et abdominal. Le feuillet antérieur est peu développé. La qualité de la peau et de la glande apporte une aide à la stratégie d augmentation mammaire ; le tissu celluloadipeux est organisé en logettes séparées entre elles par les ligaments de Cooper, porte-vaisseaux peu extensibles. Ce tissu s infiltre dans les espaces interlobaires et interlobulaires glandulaires, et s interpose en arrière entre la glande mammaire et le plan musculoaponévrotique ; le sillon sous-mammaire, frontière entre le pôle inférieur du sein et le thorax, est le reflet cutané de la fusion des lames antérieure et postérieure du fascia superficialis. Sa forme et sa position sont le reflet de l architecture et de la texture de la glande mammaire sus-jacente ; ces éléments doivent faire l objet d une attention particulière. En effet, la gestion chirurgicale d un sillon court, rétracté, déformé, haut est difficile et expose à des interventions itératives. Il est à noter que la gestion de ces sillons difficiles se fait la plupart du temps par une action technique sur la glande. Plans musculaires : pectoralis major et minor Le muscle pectoralis major est un muscle large, aplati et triangulaire (Fig. 5). Il s étend du thorax à l humérus. Le muscle s insère céphaliquement aux deux tiers internes du bord antérieur de la clavicule, médialement à la moitié correspondante de la face antérieure du sternum et aux cinq ou six premiers cartilages costaux adjacents par des digitations distinctes et caudalement à la partie antérieure des 6 e et 7 e cartilages costaux et de la gaine du rectus abdominis [52]. Ces notions anatomiques possèdent des applications chirurgicales comme la libération des insertions caudales du muscle et leurs rapports avec le sillon sous-mammaire [48] et la libération des digitations costales tout en respectant les rameaux sensitifs cutanés antérieurs, pour obtenir une médialisation des implants en position rétropectorale (Fig. 6). Maillard [35] a réalisé une étude sur les rapports anatomiques du m. pectoralis major sur cadavres frais : un décolleur est introduit par voie axillaire dans un plan rétromusculaire, puis dans le plan prépectoral. Une dissection à ciel Figure 4 Ligaments de Cooper. Figure 5 Muscle pectoralis major.

4 4 B. Cornette de Saint Cyr et al Figure 6 Digitation costale du muscle pectoralis major. ouvert révèle les relations des plans de décollement et du sillon sous-mammaire. Dans le plan rétromusculaire, le décollement inférieur peut être étendu, après désinsertion costale jusqu à la ligne de fusion du pectoralis major avec la gaine aponévrotique du rectus abdominis, ce qui permettrait un meilleur positionnement prothétique. Dans le plan prémusculaire, le décollement inférieur est facilement étendu jusqu à un centimètre sous le sillon sous-mammaire, où l on retrouve, par un abord direct un croissant ligamentaire fibreux tendu entre le derme et l aponévrose antérieure du pectoralis major participant à la formation du sillon sous-mammaire (Fig. 7). Le respect de cette formation fibreuse, ligne de tension thoracique transverse, permettrait d éviter la migration caudale des implants. Le muscle pectoralis minor s insère céphaliquement sur l apophyse coracoïde et s étend en éventail, oblique en bas et en dedans pour se terminer sur l extrémité antérieure des 3 e,4 e et 5 e côtes. Il existe un plan de glissement entre le pectoralis major et minor, espace de décollement intermusculaire (Fig. 8) qui l espace décollement rétromusculaire. Innervation sensitive du sein et de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) L innervation de la glande est métamérique et d origine ectodermique. Depuis la description de Cooper en 1840 [10], l innervation du sein reste un sujet controversé comme en attestent les nombreux travaux [43,16] sur le sujet. Si l innervation du sein, en provenance des branches cutanées latérales et antérieures des nerfs intercostaux supérieurs, ne pose pas de problème d interprétation, il n en va pas de même concernant l innervation de la PAM. De même, la controverse sur le rôle du nerf supraclaviculaire reste ouverte. Pour certains auteurs, il ne contribue pas à l innervation du sein [16,17], alors que pour d autres, il innerve le pôle supérieur du sein et de l aréole [6,43]. De même, l innervation de la PAM reste discutée, soit en provenance du nerf du 4 e nerf intercostal [19] soit en provenance de plusieurs nerfs [10,44,6]. Pour certains [19,50], la PAM possède une faible innervation alors que pour d autres, elle est riche [17] grâce à un plexus nerveux sousdermique [52]. Nous adopterons le schéma consensuel de l innervation décrit par [43] (Fig. 9) : les branches cutanées latérales, les plus importantes, sont constituées des perforantes des 2 e au 6 e nerfs intercostaux (Fig. 10). Elles perforent la paroi thoracique entre la ligne axillaire moyenne et antérieure, après avoir traversé le plan musculaire du serratus antérieur. Chaque Figure 7 Schéma vertical du sein et thoracoabdominal. (A) et (C) insertions du m. pectoralis major et (F) son insertion ligamentaire sous le sillon sous-mammaire. Le fascia superficiel (FS) du rectus abdominis passe sous la glande mammaire pour devenir le fascia pectoral (FP) au-dessus du sillon sous-mammaire. Figure 8 Muscle pectoralis minor

5 Les voies d abord et les plans de l augmentation mammaire par prothèse Figure 9 Schéma de distribution du nerf intercostal selon Gray. Le rameau antérieur de la branche cutanée latérale et le rameau latéral de la branche cutanée antérieure innervent le sein. Le rameau antérieur du 4 e nerf intercostal se divise en deux branches, la profonde se destine à la PAM en croisant le rameau latéral du 6 e nerf intercostal. Figure 10 Schéma de l innervation du sein. La branche cutanée latérale du 4 e nerf intercostal supporte la sensibilité de la PAM. branche latérale cutanée se divise en rameau antérieur et rameau postérieur, plus large. Le rameau antérieur cutané empruntant les ligaments de Cooper, et le rameau postérieur est à destinée glandulaire. La branche latérale cutanée du second nerf intercostal innerve le prolongement axillaire. La contribution du 6 e nerf intercostal semble modeste ; les branches cutanées antérieures sont la terminaison des 2 e au 6 e nerfs intercostaux après avoir perforé la paroi thoracique à 1 cm en dehors du sternum. Elles sont plus fines et plus courtes que les branches cutanées latérales. Elles se divisent en rameaux latéraux et médiaux. Les rameaux médiaux innervant la région sternale, les rameaux latéraux la partie interne du sein ; l innervation de la PAM implique toujours la branche cutanée latérale du 4 e nerf intercostal. La pénétration de la glande se fait à quatre heures à gauche et à huit heures à droite [Wood, Montagna]. Avant son émergence dans le tissu sous-cutané, la branche cutanée latérale du 4 e nerf intercostal a un trajet atypique : au lieu de s étaler de façon radiaire, il se divise en deux rameaux superficiel et profond (Fig. 9). Le rameau superficiel a le même trajet que les autres rameaux et gagne le plan préglandulaire, préfascial, et converge vers l aréole. Alors que le rameau profond passe dans le plan fascial profond rétroglandulaire. Après un trajet de 3 à 5 cm, elle décrit une boucle qui longe le bord inférolatéral de la glande en croisant la branche cutanée latérale du 6 e nerf intercostal. Cette branche profonde est le plus gros tronc nerveux. La contribution de la branche cutanée latérale du 4 e nerf intercostal à la sensibilité aréolomamelonnaire est majeure. Elle envoie des rameaux perforants transglandulaires et finit sa course dans un plexus sous-dermique aréolaire avec d autres nerfs : les branches cutanées antérieures du 4 e nerf intercostal, d autres rameaux en provenance des 3 e et 5 e branches cutanées latérales et des 2 e,3 e,5 e branches cutanées antérieures (Fig. 9). Si l innervation sous-dermique de la PAM est riche, elle contraste avec la pauvreté des récepteurs cutanés périphériques de la PAM ; les auteurs n expliquent cependant pas clairement l origine des fibres nerveuses retrouvées histologiquement autour des canaux galactophores. Il s agit de fibres amyéliniques qui appartiennent au système neurovégétatif et qui pourraient avoir une origine profonde [16]. La sensibilité du sein est inhomogène et il existe des variations individuelles. La sensibilité du sein varie selon la topographie suivante [47] : la peau du quadrant supérieur est la partie la plus sensible du sein ; l aréole est moins sensible ; le mamelon est la partie la plus insensible. Cette sensibilité diminue avec le volume mammaire et l importance de la ptose. L aréole est plus sensible chez les nullipares que les multipares. Applications chirurgicales L innervation provenant des branches supérieures explique la persistance de la sensibilité de la PAM lors des réductions à pédicule supéromédial ; l expérience clinique montre que malgré l exérèse de la partie centrale de la glande lors des réductions mammaires ou malgré la section de l aréole et de la glande pour augmentation mammaire, la PAM conserve son innervation ;

6 6 B. Cornette de Saint Cyr et al il est important de respecter une désépidermisation soigneuse de la PAM afin de respecter le plexus nerveux sous-dermique ; la loge sous-glandulaire semble plus exposée aux troubles de la sensibilité que la loge souspectorale. En effet, la branche profonde est plus vulnérable lors de l implantation rétroglandulaire de la prothèse. Courtiss [11] démontrait, dès 1976, que le décollement rétroglandulaire participait autant aux troubles sensitifs de la PAM que les incisions aréolaires et que les décalages de l incision aréolaire n avaient aucun effet sur la sensibilité. L implantation sousmusculaire ne protége cependant pas du risque de dénervation. Le respect de la branche cutanée latérale du 4 e nerf intercostal répond à deux exigences : le décollement atraumatique de la loge prothétique et la frontière latérale de la ligne axillaire antérieure ; il existe une corrélation entre la taille de la prothèse et donc du décollement et les troubles sensitifs [11] ; la récupération des hypo et/ou anesthésies postopératoires de la PAM est fréquente grâce aux réseaux de suppléance nerveuse. Kompatscher [32] a réalisé une évaluation des troubles de la sensibilité après chirurgie d implantation sur une période postopératoire de deux ans : l évaluation subjective de la sensibilité aréolomamelonnaire démontre que 80 % des patientes la considèrent comme normale, alors que son évaluation objective retrouve une augmentation des seuils de la sensibilité à la vibration et à la pression ; l érectilité est jugée normale. Ces résultats démontrent l importance de la part psychologique en relation avec la restauration d un galbe mammaire, synonyme de sensualité retrouvée. Cette sensibilité subjective érogène est corrélée à la qualité esthétique du résultat et est à prendre en considération dans les mesures objectives ; enfin, la confrontation clinique met en évidence des dysesthésies du pôle inférieur du sein en relation avec le traumatisme nerveux au niveau du sillon sous-mammaire. Les abords classiques de l augmentation mammaire (Fig. 11) Incision sous-mammaire Mesurant de 3 à 5 cm,l incision sous-mammaire doit se situer dans le futur sillon sous-mammaire (SSM) et aux 2/3 externes par rapport à l axe du sein. C est à cette condition que cette voie d abord laisse le moins de séquelle cicatricielle visible. Hors toute la difficulté est la localisation du futur SSM (cf. article suivant). Les avantages de celle-ci sont : faible risque de contamination de la prothèse par les canaux galactophoriques (voie aréolaire) ou par les glandes sudoripares (voie axillaire). Il est important de souligner qu il existe une corrélation forte entre les phénomènes de coques et la contamination de prothèse par biofilm à Streptococcus epidermidis [8] ; excellent contrôle visuel de la loge ; décollement atraumatique sans étirement excessif des tissus ; technique directe, simple et rapide (la plus rapide) ; reprise chirurgicale facile par la même voie d abord ; fixation possible du SSM afin d éviter la migration secondaire de la prothèse sur le segment IV. Elle consiste à une suture du bord inférieur du fascia superficialis (FS) en regard du futur SSM au plan musculaire profond (grand droit et grand dentelé). Les inconvénients : cicatrice visible surtout en position allongée, parfois en position debout (migration de la cicatrice sur le segment III) et sur les côtés sauf en cas de sein ptosé. Parfois, difficile à dissimuler par le soutien-gorge quand la cicatrice est sur le segment IV ; Voies d abords dans l augmentation mammaire par prothèse Les multiples voies d abord possibles sont l illustration de l absence d incision idéale. Chacune présente des avantages et des inconvénients, il convient à chaque cas de les mettre toute, en balance. Figure 11 Schéma des différentes voies d abord d augmentation prothétique du sein.

7 Les voies d abord et les plans de l augmentation mammaire par prothèse faible couverture tissulaire prothétique en regard de l incision qui est la zone de poussée maximale de l implant ; risque traumatique de l implant, lors de la fermeture ; syndrome de Mondor possible : rétraction du FS en segment IV (brides verticales sous-cutanées). Cette symptomatologie s amende spontanément ou grâce à des massages (endermologie). Incision aréolaire Décrite par Jenny [27] en 1972, elle fait, depuis lors, l objet de multiples descriptions : hémipériaréolaires inférieures, inféro-internes, transaréolaires et transmamelonnaire ou transaréolaires [38] et sous-mamelonnaires en W, en triple V, voire périmamelonnaires. Initialement décrite dans le cadre d une implantation rétroglandulaire, Gruber [22] contribua, quelques années plus tard, à la description de l implantation rétromusculaire. La cicatrice, souvent peu perceptible, peut néanmoins être visible, en relation avec la coloration, la texture et la densité des tubercules de Morgani de l aréole. Sur une petite aréole très lisse et claire, le risque cicatriciel est plus important que sur une aréole postgravidique, étalée, colorée et à la surface rugueuse. L incision peut être réalisée en ligne courbe ou en ligne microbrisée. Une médialisation de l incision périaréolaire a été proposée afin de préserver l innervation sensitive. Elle ne préserve cependant pas des séquelles sensitives liées essentiellement au décollement rétroglandulaire. L incision aréolaire en triple «V» [18] (Fig. 12) a comme avantage essentiel d agrandir l abord des aréoles de petite taille, mais elle expose au risque de souffrance vasculaire des lambeaux. L excision en croissant de lune sus-aréolaire de repositionnement aréolaire reste anecdotique tant la déformation de l aréole est inesthétique. Enfin, l incision périaréolaire permet l abord prothétique plus large et une mastopexie et/ou une réduction aréolaire simultanée. La voie périmamelonnaire autorise simultanément l implantation prothétique et la réduction mamelonnaire et/ou aréolaire. On lui reproche, cependant, une cicatrisation difficile. Avantages de l abord aréolaire : bon contrôle visuel de la loge ; technique directe, rapide et simple ; reprise facile par la même voie d abord ; fixation facile du SSM afin d éviter la migration secondaire sur le segment IV ; bonne couverture tissulaire prothétique de l incision. Les inconvénients : risque de contamination de la prothèse par les canaux galactophoriques par Staphylococcus aureus ou Streptococcus epidermidis ; visibilité et dépigmentation, parfois observées, de la cicatrice ; décollement et positionnement de l implant souvent traumatique imposant parfois un étirement excessif de l aréole et des tissus avec pour corollaire la souffrance tissulaire et le syndrome inflammatoire ; possibles brides sous-cicatricielles et cicatricielles par rétraction glandulaire sous-jacente ; séquelles sensitives discutables. Incision axillaire Elle est horizontale dans le pli naturel le plus haut du creux axillaire (la description verticale de cette incision est une erreur qui expose à la visibilité de la cicatrice et à des rétractions). Elle a l avantage de laisser le sein vierge de toute cicatrice, mais pose le problème des reprises : changement de prothèses possibles ; capsulotomies et capsulectomies impossibles en dehors de l aide endoscopique (cf. chapitre). Si le choix à nos patientes va vers cette incision, le point de vue médical est tout autre devant les inconvénients auxquels cet abord aveugle nous expose : cicatrice parfois visible lors de l élévation des bras, donc à discuter chez les danseuses ; syndrome de Mondor fréquent (10 %) : rétraction cicatricielle et sous cicatricielle à type de bride ; défaut d exposition de la loge et fréquente des malpositions prothétiques en résultant ; défaut de contrôle du muscle pectoral ; impossibilite du contrôle dual plane ; risque de contamination plus importante liée à la traversée des glandes sudoripares (S. epidermidis). Figure 12 Incision en W permettant d agrandir l abord aréolaire

8 8 B. Cornette de Saint Cyr et al L assistance vidéoendoscopique [13] transforme et convertit les points faibles énumérés en avantages. La méthodologie est développée dans l article suivant. Les autres abords L incision transcicatricielle Elle consiste à reprendre une ancienne cicatrice sur le sein pour la mise en place de l implant. De même dans la reconstruction mammaire, la cicatrice de mastectomie peut être reprise pour assurer l abord de la loge. L abord ombilical Cette voie d abord anecdotique en Europe a soulevé, dès sa première description en 1993 par Johnson et Christ [30], un grand intérêt aux État-Unis [21], associant deux faits conjecturaux : l interdiction des prothèses autre que gonflables remplis de sérum physiologique et l intérêt croissant de l endoscopie. L implantation pré- ou rétromusculaire est possible. Les auteurs ne décrivent que peu de complications, le problème reste, toutefois, dans le contrôle des loges prothétiques, dans les reprises chirurgicales qui s avèrent impossibles en dehors d une conversion vers une autre voie d abord. La voie abdominale L association de la plastie abdominale et de la plastie d augmentation mammaire est décrite dans la littérature par Planas [39] et Wallach [51]. L implantation prothétique est réalisée par voie abdominale, le sillon sous-mammaire est partiellement soulevé. Le décollement peut ouvrir une loge préou rétromusculaire. L augmentation mammaire permettrait selon les auteurs l amélioration de la région épigastrique. Les plans de décollement Sous l éclairage de l anatomie, les plans anatomiques de décollement seront abordés de façon analytique et synthétique. La mise en relief des implications propres à chaque plan ouvre de nouvelles possibilités comme l implantation dans un plan de décollement asymétrique. Plan prémusculaire La loge prémusculaire est l espace de décollement répondant au mieux à l adéquation parenchyme implant. Grâce à l adaptation et la corrélation entre la face postérieure de la glande mammaire et la face antérieure de l implant, notamment avec les prothèses à forte texturation, permettent de minimiser les espaces morts, cause de rétraction de la loge, elle-même source de déplacement secondaire des implants. La prothèse ne subit aucune distorsion, ni luxation par la contraction du pectoral. L expansion du segment III y est maximale et son déroulement efficace, ce qui permet, selon certains auteurs [24], un meilleur contrôle de la ptose. Toutefois, l absence de maintien musculaire de l implant, et c est là un inconvénient qu il faut prendre en compte, peut entraîner une ptose à plus ou moins long terme. Techniquement, l espace clivable est facile à réaliser pour la partie supérieure de la loge, alors que le décollement inférieur est plus adhérent et est très vascularisé. Les suites sont classiquement décrites comme étant plus courtes et moins douloureuses, autorisant une reprise des activités professionnelles voire sportives dans des délais plus brefs. Le risque de déplacement est rare si le SSM est décollé correctement. A contrario, l implant est plus facilement palpable, et le risque de vagues et de visibilité des bords de l implant, chez les patients plus maigres, est plus important. Les études prospectives ne retrouvent pas de différence dans l incidence de coques périprothétiques pré- ou rétropectoraux ; cela est attribué à l introduction des prothèses à surface texturée [40,46] et aux évolutions des techniques chirurgicales. Par ailleurs, la surveillance radiographique se voudrait plus difficile en raison des interférences de l implant. Graf [53] propose l implantation prothétique sous-fasciale pectorale. L abord du fascia pectoral est réalisé par voie axillaire endoscopique ou par voie sous-mammaire. Cette modification technique permettrait selon les auteurs d améliorer la couverture tissulaire de la prothèse et de diminuer la saillie latérale des bords de celui-ci. Plan rétromusculaire Décrite par Dempsey et Latham [14], l espace rétropectoral apporte une couverture supplémentaire de l implant par le muscle pectoralis major essentiellement en regard du pôle supérieur, limitant ainsi sa visibilité, notamment chez les patientes maigres dont le pincement tissulaire entre le segment III et IV est inférieur à2cm. Ce décollement, plus simple et moins hémorragique que le décollement rétroglandulaire, se singularise dans la zone d insertion musculaire inférieure : le contrôle de la dissection de l insertion inféromédiale du muscle pectoralis major permet

9 Les voies d abord et les plans de l augmentation mammaire par prothèse Tableau 1 Type Décollement interface Indications muscle glande Type I Le plus fréquent 0 Volume glandulaire pauvre Interface muscle glande peu mobile Pasdeptose Pas de déroulement du segment III < 4,5 cm Type II bord inférieur de la PAM Volume glandulaire modéré Interface muscle/glande lâche Ptose modérée Déroulement du segment III minime 5,5 cm < x < 6,5 cm Type III bord supérieur de la PAM Interface muscle glande très lâche Ptose marquée > 6,5 cm ou seins tubéreux avec une constriction du segment III Dual plane : trois types. le positionnement adéquat de la prothèse. Elle permet d éviter le risque de déplacement supérolatéral de l implant, de contrôler la distorsion de l implant par la contraction musculaire et de définir et stabiliser le sillon sous-mammaire. Les suites sont classiquement décrites comme étant plus longues et douloureuses, avec des délais plus longs de reprise de l activité professionnelle et physique. La couverture musculaire de l implant n est souvent que partielle, limitée aux trois quarts supérieurs, la couverture musculaire complète ne semble plus avoir de partisans. Par la voie axillaire non endoscopique, l étirement des insertions costales inférieures offre une situation intermédiaire entre la section franche du muscle et son respect. Il nous semble que la section du fascia superficialis plutôt que son refoulement est moins sujette aux migrations inférieures des implants. Tebbetts [49] a normalisé le plan de décollement rétropectoral sous l intitulé «Dual Plane», en proposant une adaptation de la couverture musculaire en fonction des indications. Cette proposition est fondée essentiellement sur deux critères : une couverture du pôle supérieur de l implant par le muscle pectoralis major ; une adéquation parenchyme implant par un travail sur l interface glande pectoral. Cette adéquation parenchyme implant permet de cumuler les avantages respectifs des deux plans tout limitant leurs inconvénients, c est-à-dire une meilleure couverture du pôle supérieur de l implant, un meilleur contrôle du galbe du sein et un positionnement plus précis du sillon sous-mammaire. Ce repositionnement «dynamique» du muscle permet une couverture supérieure maximale et une expansion optimale du segment III particulièrement intéressante dans les seins ptosés ou tubéreux. Le positionnement rétromusculaire partiel permet de diminuer l incidence des coques périprothétiques. Sur 468 patientes opérées, l auteur retrouve moins de 2,1 % de rétraction capsulaire. L explication se trouve probablement dans la diminution du syndrome inflammatoire par la résolution de la contracture pectorale. Le muscle pectoralis major est libéré des insertions costales basses et aponévrotiques et détaché du parenchyme glandulaire de façon modulable. Trois types sont décrits en fonction de la forme du sein (Tableau 1). Les éléments de décision sont le volume glandulaire, l interface muscle parenchyme glandulaire et le segment III. Plus la nécessité d obtenir une expansion du segment III est importante, plus la libération de l interface muscle parenchyme mammaire est importante. Les types II et III sont réalisables par toutes les voies d abord, alors que le type I (pas de libération de l interface muscle glande) n est réalisable que par la voie axillaire endoscopique ou par voie sousmammaire. Plan pré- ou rétrocapsulaire Dans les cas secondaires, le principe est d utiliser la capsule périprothétique [24] pour créer une nouvelle loge en avant ou en arrière en tissu vierge. Cette loge est postérieure à la capsule en cas d implant préexistant prépectoral et antérieur en cas de d implant rétropectoral. Cette artifice technique est particulièrement utile [13] lors des reprises chirurgicales pour rotation de prothèses anato

10 10 B. Cornette de Saint Cyr et al miques avec le souhait de conserver la loge et l implant anatomique. Techniques chirurgicales aréolaires Le dessin préopératoire Mise en place des repères Le sillon sous-mammaire est repéré chez une patiente en position debout et guidera le décollement inférieur, ainsi que la ligne médiane médiosternale. La limite supérieure du décollement est dessinée en regard du bord inférieur du 2 e espace intercostal. La longueur du segment III est mesurée, ainsi que la base du sein afin de guider le choix de la taille de la prothèse et les limites latérales du décollement. Dessin du tracé de l incision La voie aréolaire inférieure est dessinée d une longueur de quatre centimètres à cheval sur la ligne de démarcation aréolaire, plutôt sur le versant pigmenté. L abord transaréolaire en triple «V»estdessiné entre deux lignes horizontales incorporant le mamelon. La première ligne transmamelonnaire est dessinée selon le plus grand axe de l aréole ; la seconde quelques millimètres sous le mamelon. Sa position varie en fonction de la taille de l aréole. Dans les aréoles de petite taille, la hauteur de l interligne est augmentée afin de majorer l abord. Le gain de diamètre peut atteindre jusqu à 30 %. Le dessin des «V»doit respecter une ouverture angulaire de plus de 45 afin de prévenir le risque de nécrose de la pointe. Dans les cas où une réduction mamelonnaire est à prévoir, une incision périmamelonnaire peut être réalisée. L association à une seconde incision circonférentielle de plus grand diamètre autorise la désépidermisation d un anneau aréolaire. Afin de limiter l incongruence des berges aréolaires, la différence de diamètre ne doit pas excéder un centimètre. Elle peut néanmoins être réalisée de manière itérative. Le positionnement de l incision sous-mammaire est souvent périlleux et le but est de placer la cicatrice soit dans le sillon actuel ou plus difficile dans le futur sillon sous-mammaire. Une technique simple consiste à presser le sein vers le bas, chez une patiente en position debout, afin de marquer le sillon [4]. Le plus souvent, la ligne d incision de 4 cm de long est tracée à cheval sur l axe de symétrie du sein. Le bilan photographique Un bilan photographique préopératoire est systématiquement réalisé chez une patiente en position debout : de face, de profil droit et gauche, et de trois quarts droit et gauche. Le dessin préopératoire de l incision «bien marquée» au gros feutre permet à la patiente de prendre conscience de son positionnement. L existence préopératoire de toute asymétrie est bien précisée à la patiente : asymétrie de volume, asymétrie de ptose et de niveau des aréoles, et asymétrie de niveau des sillons. L intervention L incision périaréolaire inférieure peut être réalisée selon deux méthodes. Si l on décide d un abord transglandulaire, le sein est empoigné à pleine main et soulevé, et l incision est réalisée directe transcutanéoglandulaire, à la lame de bistouri 21, jusqu au plan fascioaponévrotique. Le tissu glandulaire peut également être contourné par une dissection sous-cutanée du segment III jusqu au sillon sous-mammaire. L incision reste alors superficielle. La description rejoint celle de la voie sous-mammaire (cf. ci-dessous). Lors d une implantation prémusculaire, le décollement réalisé au doigt est d abord limité latéralement et vers le haut. Il est complété médialement jusqu au bord latéral du sternum et en bas jusqu au sillon sous-mammaire qu il peut dépasser d un centimètre, jusqu au ligament fibreux et l hémostase est alors soigneusement réalisée. La prothèse choisie est alors introduite et le décollement est complété rejoignant ainsi, au plus juste, le dessin préopératoire, permettant un bon étalement de la prothèse. Certaines équipes utilisent des prothèses d essai afin de parfaire le choix de la prothèse définitive et a fortiori en cas d asymétries. Lors d une implantation rétromusculaire, le bord latéral du pectoralis major peut être repéré et contourné [12]. Un abord transmusculaire peut également être réalisé par discision atraumatique selon le sens des fibres musculaires [36] en prenant appui sur une côte, afin d éviter le risque de pneumothorax. Le décollement est aveugle mais réalisé théoriquement dans le bon plan entre pectoralis major et minor, il est pratiquement avasculaire. Le décollement, d abord limité comme précédemment décrit, est réalisé au doigt en insistant sur la levée le plus atraumatique possible des insertions basses costoaponévrotiques. Les insertions sternales ne sont jamais modifiées

11 Les voies d abord et les plans de l augmentation mammaire par prothèse Toute désinsertion sternale pourrait aboutir à un effet de vagues interne, à une synmastie, à un implant visible ou à des déformations cutanées liées à la persistance des insertions sous-cutanées. Le sillon sous-mammaire est prudemment franchi permettant la réalisation d un angle suffisamment ouvert pour accueillir le bord inférieur de la prothèse et limiter le déplacement supérieur de l implant (cf. rappels anatomiques). La prothèse est introduite et le décollement latéral et vers le haut est complété, permettant un bon étalement de la prothèse. La symétrie finale est vérifiée en position assise avant la fermeture. Selon la description de Tebbets [49] du dual plane types II et III, le décollement est double rétromusculaire et prémusculaire afin de lever l interface muscle parenchyme glandulaire. Après décollement prémusculaire rétroglandulaire sans dépasser le bord supérieur de l aréole dans le type III et son bord inférieur dans le type II, le muscle pectoralis major est incisé au bistouri électrique un centimètre au-dessus du sillon sous-mammaire depuis le bord latéral du sternum jusqu à son bord latéral. À ce niveau, le plan rétromusculaire est abordé et le décollement réalisé comme précédemment décrit. La levée des insertions basses costoaponévrotiques et de l interface muscle parenchyme autorise le déplacement supérieur du bord inférieur du pectoralis major. La prothèse est introduite et le décollement complété. L incision sous-mammaire est d emblée directe jusqu au plan aponévrotique. Le plan de décollement pré- ou rétromusculaire est alors choisi. L implantation prémusculaire ne présente pas de particularités comparée aux descriptions précédentes. Lors de l implantation rétromusculaire, l utilisation du bistouri électrique permet la contraction et ainsi le repérage des fibres obliques en bas et en dedans du muscle pectoralis major. Les fibres sont incisées horizontalement en regard du sillon sousmammaire depuis le bord latéral du muscle jusqu au bord latéral du sternum et la loge rétropectorale est abordée. Le décollement rétropectotal ne présente pas de particularités. La symétrie finale est vérifiée en position assise avant fermeture. La vigilance lors de la fermeture est extrême afin de prévenir tout traumatisme de la prothèse. Elle est réalisée en plusieurs plans afin de bien supporter le poids de la prothèse. Fermeture et pansements La fermeture est réalisée en plusieurs plans. Après implantation rétropectorale, les fibres musculaires sont rapprochées afin de fermer la loge de décollement. Une contention élastique en «8»est réalisée afin de bien stabiliser la prothèse et fermer les zones de décollements excédentaires afin de parfaire les contours de la loge. Elle peut être remplacée à j2 par un soutiengorge de contention. Conclusions La structure anatomique du sillon sous-mammaire donne des informations sur les options chirurgicales pour obtenir le déroulement du segment III sur augmentation mammaire par prothèse. De par ses fortes adhérences profondes et les espaces sousjacents lâches, il est souvent nécessaire de le «forcer». Sa fixation est parfois nécessaire, elle est remplacée efficacement par section du fascia superficiel en regard du futur SSM. La sensibilité de la PAM est sous la dépendance de la 4 e branche cutanée latérale. Chaque incision présente leur lot d inconvénient, mais chaque cas singulier pourrait avoir son «abord idéal» par la méthode synthétique du «général au particulier». Concernant les plans de décollement, la notion d adéquation parenchyme implant donne une compréhension de celle-ci qui va au-delà de la simple recette. Comme pour les voies d abord, chaque cas aurait, dans l état actuel des choses, son plan idéal : prépectoral (pré- ou rétrofascial) ou rétropectoral à géométrie variable. Références non citées [1 3,5,7,9,15,20,23,25,26,28,29,31,33,34, 37,41,42,45]. Références [1] Banbury J, Yetman R, Lucas A, Papay F, Graves K, Zines JE. Prospective analysis of the outcome of subpectoral breast augmentation: sensory changes, muscle function, and body image. Plast Reconstr Surg 2004;113: [2] Beals SP, Golden AK, Basten M, Kelly MK. Strength performance of the pectotalis major after subpectoral breast augmentation surgery. Aesthetic Plast Surg 2001;25: [3] Benito Ruiz J. Transaxillary subfascial breast augmentation. Aesthetic Plast Surg 2003;23: [4] Biggs TM, Yarish RS. Augmenation mammaplasty: a comparative analysis. Plast Reconstr Surg 1990;85:

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