HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC UNITE D ADDICTOLOGIE Hôpital de Chamonix 509 route des pèlerins Chamonix

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1 HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC UNITE D ADDICTOLOGIE Hôpital de Chamonix 509 route des pèlerins Chamonix Tèl: Fax Cure_soins@ch-sallanches-chamonix.fr UNITE D ALCOOLOGIE Dr Christine SIGNORILE, mardi 16 février 2016 Madame, Monsieur, Merci de faire remplir ce dossier par votre médecin, dossier médical qui sera validé par le Dr Signorile. La date d entrée est à déterminer lors de votre appel pour réaliser l inscription. Merci de nous appeler au plus vite pour finaliser cette inscription. Pour confirmer votre inscription nous vous demandons d appeler tous les jeudi. IMPORTANT : L ACCORD DE LA MUTUELLE EST INDISPENSABLE POUR LA PRISE EN CHARGE DU SEJOUR. SANS CELLE-CI L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE. Les entrées en Cure se font obligatoirement entre 8h30 et 10 heures Vous devez venir avec 24 h de traitement (médicaments) Une réunion d information pour l entourage (famille, enfants, amis ) est organisée le deuxième vendredi à 14 heures. La famille et le patient (sur rendez-vous), peuvent rencontrer le médecin pendant le séjour. Aucune autorisation de sortie pour convenance personnelle ne sera accordée pendant le temps du séjour ; prenez vos dispositions pour faire vos démarches et rendez-vous en dehors de la période de cure. Contrat : à votre entrée dans le service vous signerez un contrat de cure. En cas de rupture, vous vous engagez à quitter le service dans les heures qui suivent par vos propres moyens. Retour à domicile : avant la fin du séjour, vous devez organiser votre retour chez vous. Les transports en taxi ou VSL ne sont plus pris en charge. (Sauf raison médicale). Pour toutes questions n hésitez pas à contacter le service au

2 Hôpitaux du pays du Mont-Blanc UNITE D ADDICTOLOGIE Hôpital de Chamonix 509 route des pèlerins Chamonix Tél ou Fax Cure_soins@ch-sallanches-chamonix.fr DOSSIER MEDICAL D'ADMISSION À faire remplir impérativement par le médecin et à retourner avant le. Chère consoeur, Cher Confrère, Soit par courrier soit par fax ou messagerie Nous proposons dans le Service, pour accompagner les patients alcooliques vers l'abstinence, 1/ une approche "corporelle" avec l utilisation de différentes techniques de relaxation. 2/une thérapie de groupe et individuelle où est abordé : la dépendance, ses complications biologiques, psychologiques, sociales les comportements (en particulier «les comportements d évitement») et nos mécanismes relationnels des rencontres avec des associations néphalistes des groupes de parole Différents outils de médiation sont utilisés Ceci demande un investissement personnel de chaque patient dès les premiers jours. Il est important de respecter les contre-indications à ce type de cure, à savoir : patients ayant des pathologies organiques à bilanter ou encore mal équilibrées dans leur traitement inaptitude à un travail corporel et/ou à un travail de réflexion en groupe impossibilité prévisible de l'intégration à une vie en collectivité, dans un groupe de 12 personnes, en service libre en particulier, pathologie psychiatrique lourde et/ou non équilibrée qui rendrait le travail impossible et l'intégration au groupe précaire et risquée pour la stabilité des autres patients. Prévoir un sevrage physique de 7 jours en milieu hospitalier avant l entrée en cure Pour le suivi de son inscription, votre patient doit nous contacter par téléphone chaque semaine avant son entrée en cure, au Avec mes remerciements pour le soin apporté à ce dossier et mes sentiments confraternels les meilleurs. 2

3 Renseignements médicaux Docteur Christine SIGNORILE 1/ ANTECEDENTS : Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, psychiatriques, tentative de suicide Toxicomanie : Cannabis Héroïne Cocaïne Benzodiazépine Tabagisme : Hépatite B, hépatite C : Allergies : Sevrages: Cures: Postcure : 2/ PATHOLOGIES ACTUELLES : Neurologie: Psychiatrie : Gynéco-obstétrique : 3

4 Rhumatologie : Digestif Cardio-vasculaire : Pneumologie : Endocrinologie : 3/ Le patient a-t-il un ORDONNANCIER 100 %? si OUI, pour quelle raison? Provenance du patient : Domicile Établissement de soins 4/ TRAITEMENT ACTUEL ET POSOLOGIES : DENOMINATION MATIN MIDI SOIR AUTRE (préciser) 4

5 Biologie : Date du dernier bilan biologique : SGOT : SGPT : Gamma GT : Autre : 6/ COMPTE-RENDU HOSPITALIER : à joindre Bilan psychologique 5

6 Renseignements sociaux professionnels : I/ SITUATION PROFESSIONNELLE : o Qualification, niveau scolaire : o emploi actuel : o chômage, date d inscription : o autres situations : 2/ PROTECTION JURIDIQUE : oui non Si oui : Tutelle Curatelle Pensions d invalidité Allocation Adulte Handicapé 3/ SITUATION FAMILIALE ACTUELLE : Célibataire vie maritale marié (e) divorcé (e) veuf (ve) 6

7 4/ MOTIVATIONS POUR CETTE CURE: 5/DEVENIR DU PATIENT A L ISSUE DU SEJOUR : EMPLOI : LOGEMENT : PROJETS : POST CURE : CONTRAT DE CURE : votre patient signera un contrat à son entrée dans le service. En cas de rupture, ce dernier s engage à quitter l hôpital dans les heures qui suivent par ses propres moyens. Fait à : LE : SIGNATURE CACHET DU MEDECIN TRAITANT (SVP avec adresse et téléphone pour le Courrier de sortie 7

8 CONDITIONS D ADMISSION A CONSERVER- NE PAS RENVOYER Interdiction de tout produit alcoolisé (eau de toilette, après rasage, parfum et produits en spray) ainsi que tous autres produits psychotropes (cannabis, médicaments...) Ne pas apporter d objets de valeur et/ou de somme d argent importante. L hôpital ne peut être tenu pour responsable en cas de dommages ou de vols Interdiction d apporter des appareils électriques à résistance Tout appareil multimédia est interdit (ordinateurs portables, tablettes, ) Les Télévisions portables ne sont pas autorisées à l hôpital. Si vous venez avec votre véhicule personnel, vous ne pourrez pas l utiliser durant votre séjour. Nous vous demanderons de nous remettre les clefs, qui vous serons rendues lors de votre départ définitif de l établissement. VENIR AVEC 24 H DE TRAITEMENT (MEDICAMENTS) Suggestions pour que votre séjour soit plus agréable... Prévoir : Un chèque de caution de 30 euros vous sera demandé à l arrivée pour la remise de clef de placard ce chèque vous sera rendu à votre départ contre la clé Prévoir suffisamment de vêtements (chauds et confortables) et des sous vêtements (chaussettes notamment) Lavomatic en ville. Pas de machine à laver sur l hopital. Chaussures de marche, chaussures pour activité jardin et chaussures d intérieur. Le linge de toilette n est pas fourni par l hôpital. Cigarettes si fumeur : prévoir une quantité suffisante POUR UNE SEMAINE car pas de sorties autorisées la 1 ère semaine. Petite monnaie pour l utilisation des distributeurs (café, boisson, en-cas) Stylo, bloc de papier Timbres et enveloppes pour l envoi de votre arrêt de travail, ou autre documents Vous pouvez apporter une radio si vous le souhaitez Crème solaire, et chapeau suivant la saison. Loisirs : Pour occuper vos temps libres : Vous pouvez apporter : des jeux de société, tricots, de la lecture, du matériel à dessin, etc... Un rameur et un vélo d entrainement sont à votre disposition Administratif : Apportez votre carte d identité Apportez votre carte vitale, carte de mutuelle carte C.M.U. 8

9 HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC UNITE D ADDICTOLOGIE Hôpital de Chamonix 509 route des pèlerins Chamonix Tél : Fax : cure_soins@ch-sallanches-chamonix.fr Renseignements nécessaires à l admission NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Date, lieu et code postal de naissance : Adresse de votre résidence principale : N tél domicile: N tél portable : Personne à contacter NOM : Prénom : Téléphone : Lien de parenté : Coordonnées du médecin traitant NOM : Prénom : Adresse : Provenance Hôpital :.. Domicile Autre : Moyen de transport Ambulance Taxi Véhicule personnel Lors de votre admission, il vous sera remis 3 bulletins de situation à destination de : 1 exemplaire à votre assurance maladie (CPAM, MSA, RSI ) 1 exemplaire à votre employeur ou Assedic 1 exemplaire pour vous Puis 1 bulletin le lundi de chaque semaine et à votre sortie 9

10 DOSSIER ADMINISTRATIF D INSCRIPTION MERCI DE FAIRE PARVENIR AVEC VOTRE DOSSIER MEDICAL : o LA PHOTOCOPIE DE VOTRE ATTESTATION DE CARTE VITALE 1 o LA PHOTOCOPIE DE VOTRE CARTE D IDENTITE RECTO VERSO o LA PHOTOCOPIE DE VOTRE CARTE MUTUELLE OU DE COMPLEMENTAIRE 2 A renvoyer dès que possible. Inscription pour la session (sous réserve d acceptation) La date d entrée sera fixée lors de votre appel Le : Signature : 1. ou attestation de tout organisme dont vous dépendez (MSA,CMU, CMU complémentaire, caisse privé ou autre) 2. Si vous rencontrez des difficultés pour votre prise en charge, n hésitez pas à demander conseil à l assistante sociale de votre secteur ou du C.C.A.A. (Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie)

11 HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC Hôpital de Chamonix route des pèlerins CHAMONIX 173 Tel : Fax : Cure_Soins@ch-salanches-chamonix.fr accueilchamonix@ch-sallanches-chamonix.fr DEMANDE DE PRISE EN CHARGE à adresser à votre assurance pour retour par courrier, fax ou mail à l adresse ci-dessus indiquée Madame, Monsieur Vous allez être hospitalisé(e) en service de cure d addictologie au sein des Hôpitaux du Pays du Mont- Blanc. Avant votre hospitalisation, nous vous prions de contacter votre assurance afin de demander une prise en charge des prestations. Renseignements à fournir à votre assurance Nom Prénom Nom de naissance Date de naissance Nom et prénom de l adhérent si différent : N adhérent I I I I I I I I I I I I I I I I I 3 Numéros Finess : Site de Chamonix : Date de l hospitalisation : 5 Service d hospitalisation N Venue : Service Montant journalier MT DMT Code tarifaire Cure d addictologie Forfait journalier 18 11