Infection à VIH-SIDA. En Asie du Sud-Est. Dr JL Delassus CHI Robert Ballanger Aulnay sous Bois

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1 Infection à VIH-SIDA En Asie du Sud-Est Dr JL Delassus CHI Robert Ballanger Aulnay sous Bois 1

2 Un peu de géographie La partie continentale de l'asie du Sud-Est comprend le Myanmar), la Thailande et les trois nations de l'ex-indochine française :Vietnam, Laos, Cambodge. La partie insulaire, aux confins des océans Indien et Pacifique, est composée des deux vastes archipels indonésien et philippin, de la Malaisie, de Singapour et du sultanat de Brunei. Population environ équivalente à celles de l'afrique subsaharienne ou de l'union européenne, dont plus de 40 % d'indonésiens hab. (recensement de 2011) 2

3 3

4 Epidémiologie Environ 4 millions de personnes vivent avec le VIH dans l ensemble de l Asie du Sud, du Sud-Est et de l Est.(prévalence 25 fois moins importante qu en Afrique sub-saharienne)1 Variation taux incidence de infection à VIH, adultes ans ( ) 1 en hausse > 25% aux Philippines et Indonésie baisse > 50%, Cambodge, Myanmar, Thaïlande 1: rapport ONUSIDA

5 Asie du Sud et du Sud Est Adultes et enfants vivants avec le VIH Adultes et enfants nouvellement infectés par le VIH millions [ ] [ ] millions [3.2 m-5.1 m] [ ] 5

6 Faible baisse du nombre de décès (4%) ( ) Pas de variation ou diminution < 25%: Philippines, Singapour, Vietnam Baisse 25-49%: Thaïlande Baisse > 50%: Cambodge 6

7 Prévalence du VIH chez les ans Cambodge Laos < Vietnam Thaïlande Myanmar Indonésie < Malaisie Philippines <0.1 <0.1 Singapour

8 Personnes vivants avec le VIH Cambodge Laos Vietnam Thaïlande Myanmar Indonésie Malaisie Philippines Singapour

9 Décès liés au VIH Cambodge Laos <200 <500 Vietnam Thaïlande Myanmar Indonésie < Malaisie Philippines <200 <500 Singapour <200 <500 9

10 Nouvelles infections Cambodge Thaïlande Myanmar Indonésie Malaisie Philippines <

11 Travailleurs du sexe participants à un programme de prévention du VIH Myanmar 76% 76% Thaïlande 57% Laos 70% 55% Vietnam 47% 47% Indonésie 29% 18% Philippines 63% 11

12 Travailleurs du sexe vivants avec le VIH (2009) Cambodge 15% Indonésie 9% Myanmar 9% Vietnam 3% Thaïlande 3% Laos 1% Philippines 0% 12

13 Homosexuels avec programme de prévention du VIH 2011 Usagers drogues vivant avec VIH 2011 Cambodge 70% Cambodge 24% Myanmar 69% Myanmar 22% Thaïlande 49% Thaïlande 22% Vietnam 24% Vietnam 13% Indonésie 36% Philippines 14% Malaisie 9% 13

14 Etat des résistances aux ARV Le Cambodge, le laos et le Vietnam participent au programme OMS de surveillance des résistances aux ARV 1 er cas VIH au Vietnam en 1990 (HCMV) Souches CRF01_AE prédominante1, y compris Thaïlande et Chine du sud Quelques B,C et recombinants (B-CRF01_AE) 1: Nguyen, Barré-Sinoussi, AIDS Research and Human Retroviruses,

15 TDRMs (transmitted drug resistance mutations) chez patients naïfs de traitement Difficultés d accès aux génotypes Chine (3.8%), Vietnam (2.9%), Thailande (2%), Cambodge (1.5%) (Liao, 2009; Ishizaki, 2009; Apisarnanthanarak, 2008, Nouhin, 2009) 14.6 % aux US (Wheeler, 2006) 8.4% Europe (Vercautren, 2009) 15

16 Étude chez 63 patients de 4 districts du NE Vietnam, tous CRF01-AE, (Bontell et al., Infection, Genetics and Evolution, 12/2012) (29 IDU, 27 transmission sexuelle, 7 inconnus) Médiane de diagnostic 3.05 mois avant mise sous ARV Mais moyenne CDA 56/mm3 (26-163) 47.6% CV > , 39.7% ; 12.7% < % aucune résistance IP et IRT 31.7%, 1 ou 2 mutations de polymorphisme 16

17 TDRMs Y181C (1), L210 (1), L74I (1), V75M (1) TRT usuels depuis 2005: 3TC + D4T/AZT + NVP/EFV. IP plus tardif. Prévalence TDRMs 6.3% 17

18 La prise en charge selon les pays Très différentes Programmes gouvernementaux Aides internationales (fondations, PNUD etc..) Action conjointes des ONG Accès inégaux aux ARV 18

19 Le programme ESTHER en Asie du Sud-Est Le Groupe d'intérêt public Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau (GIP Esther) a été créé en 2002 par Bernard Kouchner pour promouvoir une prise en charge de qualité pour les personnes vivant avec le VIH/sida et combattre les inégalités d accès aux soins dans les pays en développement. 19

20 19 pays partenaires 46 hôpitaux français mobilisés 173 hôpitaux des pays partenaires soutenus par ESTHER personnes au Sud formées en 10 ans patients sous ARV pris en charge sur les sites soutenus par ESTHER 65 millions d'euros mobilisés en 10 ans 20

21 Cambodge Le Cambodge est régulièrement cité en exemple en matière de lutte contre le Sida par les experts de l ONU. Population de 15 millions d habitants, PVVIH à (Fin 2011) PVVIH suivis dans les 56 sites mis en place par le programme national ont reçu un traitement antirétroviral, dont adultes et enfants. Le taux de couverture en ARV proche de 85% est un des meilleurs parmi les pays à faibles et moyens revenus. 21

22 Les PVVIH bénéficient au Cambodge d un accès gratuit aux soins ambulatoires aux traitements antirétroviraux ainsi que d une bonne couverture en support psychosocial. Les frais d hospitalisations sont cependant insuffisamment couverts par les différents financements. En 2011, l initiative ESTHER a contribué à la prise en charge de personnes dont sont sous ARV 22

23 Laos 6 millions d habitants La prévalence du VIH/SIDA reste faible, estimée à 0,2% ( %) de la population des ans. Les tranches d âge les plus touchées sont les groupes de ans, suivis par les ans. Transmission majoritaire sexuelle à 85%. L épidémie est concentrée dans les populations les plus à risques (MSM à Vientiane 5.6%, travailleurs du sexe 0.4%, 1,5 % chez les usagers de drogue intra veineuse) En 2011 le nombre de patients ayant besoin d ARV était estimé à Fin 2010, 1988 patients bénéficiaient d un traitement ARV dans les 8 sites de prise en charge. 23

24 partenariat entre l Hôpital Mahosot (Vientiane) (Projet ESTHER) Hôpital Saint-Louis (APHP-Paris) et Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, hôpitaux membres du réseau PHPT à Chiang Mai a débuté début mars 2009, partenariat entre l Hôpital Provincial de Luang Prabang (devenu 4e centre ARV du pays en février 2009) l Hôpital Bichat-Claude Bernard 24

25 ESTHER: 403 patients suivis dont 304 personnes à Mahosot et 99 patients à Luang Prabang 369 patients étaient traités par ARV, dont 282 patients de Mahosot et 87 personnes de Luang Prabang 25

26 Vietnam 87 millions d'habitants, le Vietnam est le 13è pays le plus peuplé du monde. statut de pays à revenus intermédiaires grâce à sa croissance économique. La prévalence de l infection à VIH est estimée à 0,4% dans la population générale. Le nombre de PVVIH est estimé à

27 L infection au VIH est particulièrement préoccupante chez les populations à risques, 18% des UDI seraient infectés et 65% des infections VIH seraient attribuées à l injection de drogues selon l OMS. Les travailleur(se)s du sexe sont également fortement touchées avec une prévalence dépassant 40 % dans certaines provinces. 27

28 Prévalence est 3 fois plus élevée chez hommes. En 2011, la couverture antirétrovirale était proche de 50% avec patients sous traitement, dont 3161 enfants (source : VAAC 2011) Politique de réduction des risques (décret de 2007) pour UDI programmes pilotes de délivrance de méthadone ont débuté en 2008 dans 5 centres de soins à Haiphong et HCMV étendus à l ensemble du pays avec pour objectif de proposer des traitements de substitution à personnes d ici Plus de 11 millions de seringues ont été distribuées au Vietnam depuis 2007 (source : OMS 2009). 28

29 En 2011, ESTHER a contribué à la prise en charge globale de 1803 patients hospitalisés pour infections opportunistes dont 518 à l hôpital Viet Tiep, 528 à l hôpital Dong-Da, 757 à l hôpital SIDA. Ces sites ont par ailleurs assuré le suivi de 1642 patients sous traitement antirétroviral. 29

30 - Hôpital Dong Da : mise en place d une unité de prise en charge des PVVIH, et accompagnement psychosocial ; convention signée en Hôpital Saint-Paul : renforcement du laboratoire pour faire de cet hôpital un centre de référence dans le domaine de la virologie ; convention signée en Vietnamese administration for Aids Control (VAAC) : appui au développement de la charge virale au niveau national ; convention signée en Hôpital 09 : appui à la prise en charge du VIH/SIDA et de la tuberculose dans une structure dédiée spécifiquement au VIH/SIDA ; convention signée en

31 Accès aux ARV au Vietnam ARV disponibles : AZT, 3TC, D4T, DDI (génériques indien), NVP,EFV. LPVr (lopinavir). Darunavir sous certaines conditions 31

32 Le ministère de la santé décide du type de traitement, le malade doit signer un contrat de traitement et assister aux séances d éducation thérapeutique. Le traitement est délivré au début une fois par semaine puis une fois par mois si l observance est correcte. 32

33 Situation des séropositifs au Vietnam Exclusion totale de la société Interdiction d exercer un emploi public Déshonneur Impossibilité voire interdiction de se marier Chômage «dans un pays où le VIH et le sida ont fait d eux des lépreux arrachés à leur caste, des personnes qui, par leurs actes supposés immoraux, sont punies pour leur déshonneur, mais aussi pour celui qu elles causent à leurs proches».(extrait d article de février 2013, province de Hai Duong) 33

34 Partenariat du CH. Ballanger avec la polyclinique de Hai Duong Partenariat entre le CG 93 et province de Hai Duong depuis mai Priorités: eau, assainissement, santé publique.. Première mission en 11/2008 État des lieux ( 800 lits) Visites des services de la PHD Visite de l hôpital des tuberculeux Visite de l hôpital VIH 34

35 SMIT: 35 lits, patho infectieuses tout venant, peu de VIH (transférés), trt des IO. Hôpital VIH ouvert depuis 2003 File active : 5200 patients dont 1000 sida et 600 décès par an, 350 patients sous ARV dont 30 enfants.(2009) 40 patients hospitalisés en permanence et 30 à 50 consultations quotidiennes (dont distribution de traitement). Chambre plus apparentés à des cellules Pas de contact direct médecin/patient ou soignant /patient (examen clinique) La majorité des infections opportunistes concernent la pneumocystose (70%) et la tuberculose. En cas de toxoplasmose cérébrale, maladie à CMV ou cryptococcose, transferts sur Hanoi. 35

36 Objectifs initiaux: prise en charge VIH, hépatites, TMF, grossesse et néonat Projet ESTHER. Développement de l épidémiologie Développement en hygiène 36

37 5 missions réalisées (financement CG pour les transports, hébergement et nourriture par la PHD) Objectifs initiaux irréalisables!!! Lenteur et pressions administratives Pas de collaboration entre la PHD et l hôpital VIH Pas de moyens financiers (MAE, autres ) 37

38 Recentrage total Hygiène (hygiène des mains, SHA) Hygiène locaux, circulation au bloc et dans les services Antibiothérapie (audit résistance, livret antibiotiques, formation «expert» Echanges de professionnels 38

39 Conclusion Explosion épidémiologique dans certains pays (Indonésie) Prise en charge différente selon pays Accès inégaux aux ARV, peu d IP Attention à l augmentation des résistances primaires aux ARV!!! 39

40 Merci de votre attention 40