Symptômes psychologiques et comportementaux de la maladie d Alzheimer

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1 Symptômes psychologiques et comportementaux de la maladie d Alzheimer Thierry Gallarda Service de psychiatrie de l adulte âgé UF Centre d évaluation des troubles psychiques et du vieillissement Inserm U Equipe 7 - Univ Paris Descartes Hôpital Sainte-Anne, Paris t.gallarda@ch-sainte-anne.fr

2 ou Comment réconcilier neurologie, gériatrie et psychiatrie et faire coexister médecine neuroscientifique et médecine de la personne? Thierry Gallarda Centre d évaluation des troubles psychiques et du vieillissement Inserm U Equipe 7 - Univ Paris Descartes Service Hospitalo-Universitaire du Professeur JP Olié Hôpital Sainte-Anne, Paris t.gallarda@ch-sainte-anne.fr

3 La maladie d Alzheimer est une maladie neuropsychiatrique Emil Kraepelin ( ) Aloïs Alzheimer ( )

4 La maladie d Alzheimer est une maladie neuropsychiatrique «Maladie du cerveau» : La maladie d Alzheimer n est pas une maladie mentale, comme la schizophrénie et les troubles maniaco-dépressifs ; il y a une corrélation étroite entre les modifications cérébrales et les symptômes, l envahissement progressif du cortex par les lésions et le tableau clinique. «Trouble psychique» : Elle retentit sur l ensemble de la psyché, c est-à-dire non seulement sur les fonctions cognitives et motrices, mais aussi sur l humeur et le comportement ; on y observe parfois d authentiques symptômes psychotiques, hallucinations ou idées délirantes. F Gzil, 2009

5 La maladie d Alzheimer est une maladie neuropsychiatrique Cas princeps, Auguste D. Congrès de psychiatrie de Tübingen, nov 1906 «Pendant la conversation qui suit, hébétée, anxieuse, d une humeur souvent triste»

6 Approche biomédicale de la démence ex : Critères DSM-III R (1987) Mise en évidence d'une altération de la mémoire à court et à long terme Altération de la mémoire à court terme (= impossibilité d'apprendre de nouvelles informations), peut se traduire par l'incapacité de se rappeler 3 objets après qu'ils aient été cités. Altération de la mémoire à long terme (= impossibilité de se rappeler des informations acquises antérieurement), peut se traduire par l'incapacité de se rappeler des informations personnelles (par ex. les évènements de la veille, le lieu de naissance, le métier exercé), ou des faits connus de tous (par ex. le nom des anciens Présidents de la République, des grandes dates historiques) Au moins une des manifestations suivantes : Altération de la pensée abstraite comme en témoignent une incapacité à identifier des similitudes ou des différences apparentes entre des mots, une difficulté à définir des mots et des concepts, et à réaliser des tâches similaires. Altération du jugement comme le montre l'incapacité d'affronter de façon appropriée les difficultés ou les situations interpersonnelles, familiales et professionnelles. Autres perturbations des fonctions supérieures telle qu'une aphasie (trouble du langage), une apraxie (incapacité à réaliser une activité motrice malgré une compréhension et des fonctions motrices intactes), une agnosie (incapacité à reconnaître des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) ou des troubles des fonctions constructives, se traduisant par une incapacité à recopier une figure en 3 dimensions, à assembler des cubes ou à placer des bâtons selon une configuration déterminée. Altération de la personnalité, c'est-à-dire modification ou accentuation des traits prémorbides - Les perturbations en A et B interfèrent de façon significative avec les activités professionnelles ou sociales ou avec les relations avec les autres. - Ne survient pas de façon exclusive au cours de l'évolution d'un délirium. - Le trouble peut être raisonnablement relié à une pathologie organique.

7 La fin du paradigme cognitif? International Consensus Conference on Behavioral and Psychological signs in dementia (BPSD) Finkel SI. Int Psychogeriatrics (1996) vol 8, supl 3:

8 La fin du «paradigme cognitif*» La prévalence globale d au moins un symptôme psychocomportemental au cours de l évolution de la MA est de 90% (Berrios, 1989, Mega, 1996, Zhao, 2016) Retentissement émotionnel pouvant être majeur sur les «aidants» («aimants» ) Incidence sur le maintien à domicile et/ou la décision d hébergement institutionnel Accessibilité à des thérapeutiques symptomatiques (Wang, 2015) : Inhibiteurs de l acétylcholinestérase et antipsychotiques + Mémantine-antidépresseurs

9 Soins Hospitaliers Données de l assurance maladie, (oct 2008) Les personnes atteintes de la maladie d Alzheimer sont plus fréquemment hospitalisées : 40% de plus que les autres assurés du même âge En raison de leur maladie, elles sont 5 fois plus souvent hospitalisées pour des affections du système nerveux (troubles mentaux, affections dégénératives ) et 10 fois plus pour des raisons psychiatriques que le reste de la population. Ces malades sont aussi plus fréquemment hospitalisés pour des infections respiratoires (2,4 fois plus), des infections des reins et des voies urinaires (2 fois plus), des fractures (2,3 fois plus) et des occlusions intestinales (2,2 fois plus). En revanche, ils sont moins souvent hospitalisés pour d autres raisons comme la chirurgie de la cataracte par exemple (CAM, 2008)

10 Expertise collective INSERM 2007 «Des symptômes psychologiques et comportementaux accompagnent le déclin cognitif» «La maladie d Alzheimer ne se résume pas à des troubles cognitifs. Au contraire, ce sont probablement les «symptômes non cognitifs» associés qui vont entraîner le plus de difficultés au cours de l évolution de la maladie La majorité des troubles comportementaux est en lien avec un syndrome confusionnel, une douleur, un effet iatrogène ou un environnement inadapté, encore mal pris en compte du fait d un manque de formation des aidants familiaux et des professionnels de santé. Les symptômes neuropsychiatriques ou symptômes psychologiques et comportementaux des démences appartiennent au tableau clinique de la maladie d Alzheimer. Ils sont définis comme des manifestations primaires d un dysfonctionnement cérébral. Ils apparaissent spécifiquement à la suite d une atteinte d un système ou d un circuit comme le système limbique ou les circuits cortico-sous-corticaux. Les maladies neurodégénératives comme la maladie d Alzheimer produisent à la fois des altérations structurales et chimiques, et les symptômes neuropsychiatriques peuvent être influencés soit par l un, soit par l autre de ces changements. Il faut cependant souligner que ces modifications biologiques spécifiques sont nécessaires mais non suffisantes pour produire les symptômes neuropsychiatriques, car des facteurs additionnels, en particulier psychologiques et sociaux, contribuent aussi à déterminer quel patient présentera les modifications comportementales».

11 Depuis les dernières décennies, l essor des neurosciences a ancré la maladie d Alzheimer et ses apparentées dans un modèle biomédical «exclusif»

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13 Les représentations sociales de la maladie d Alzheimer (1) (Claire Scodellaro, INPES, 2008) Les multiples morts du malade «La figure récurrente pour décrire le destin des malades est celle de la mort : non pas la mort physique, mais une mort qui survient alors que le corps est encore en vie. «Mort sans cadavre» : qualifiée de sociale, psychique, ou encore psycho-sociale : autant de manières de signifier que le malade disparaît de la scène sociale et de l humanité avant son décès. La mort et l avare, Hyeronimus Bosch, 1490

14 La stigmatisation Les représentations sociales de la maladie d Alzheimer (2) (Claire Scodellaro, INPES, 2008) Liée aux termes «dé-mence», dépendance» à la notion de comportements déviants (ou «perturbateurs», HAS) «La disqualification sociale apparaît parfois très tôt dans le cours de la maladie, comme si le diagnostic suffisait à jeter le discrédit sur celui sur qui il est porté» Enjeux éthiques majeurs autour du diagnostic précoce et de l annonce du diagnostic

15 Les représentations sociales de la maladie d Alzheimer (3) (Claire Scodellaro, INPES, 2008) Le «fardeau» des aidants familiaux, institutionnels Les effets délétères de la maladie d Alzheimer sur l entourage ont été reconnus par l ensemble des médecins (97%) et du grand public (93%) dans l enquête européenne sur les démences (Bond et al, Inequalities in dementia care across Europe : key findings of the facing dementia survey, Int J Clin Pract, 2005, 59 (suppl 146):8-14)

16 Les représentations sociales de la maladie d Alzheimer (4) (Claire Scodellaro, INPES, 2008) Opinions générales sur les traitements 65% des personnes interrogées estiment qu aujourd hui, on ne peut rien faire pour guérir une personne atteinte de la maladie d Alzheimer. 64% ne pensent pas qu il existe des traitements efficaces contre la MA 84% pensent qu il existe des traitements pour améliorer le bien être des malades. 65% des personnes interrogées estiment également qu un traitement pour soigner la maladie d Alzheimer sera trouvé de leur vivant. Climat de défiance actuel vis-àvis de l industrie pharmaceutique

17 «Les causes déclenchantes de la mélancolie débordent en général le cas bien clair de la perte due à la mort et englobent toutes les situations où l on subit un préjudice, une humiliation, une déception» Deuil et mélancolie In, Freud, 1917 «Deuil et mélancolie»

18 Au cours de la maladie d Alzheimer, une question centrale est celle du «deuil de soi» Par le délitement progressif du «sentiment de soi» (self) qui l accompagne («psycholyse»), notamment à ses stades les plus sévères, le processus démentiel peut questionner le sens de l existence aux yeux du patient, de sa famille, de la société. adébats éthiques Hertogh CM et al. Would we rather lose our life than lose our self? Lessons from the Dutch debate on euthanasia for patients with dementia. Am J Bioeth Apr;7(4):48-56

19 Progression de la maladie d Alzheimer 4

20 The Prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer s disease : systematic review and metaanalysis Qing-Fei Z. et al, JAD ; 190 (2016) :

21 4 regroupements sub-syndromiques (Aalten, EADC, 2007) 1. S. d hyperactivité : agressivité, désinhibition, irritabilité, comportement moteur aberrant, euphorie 2. S. psychotique : délire, hallucination, troubles du sommeil 3. S. affectifs : dépression, anxiété 4. S. apathique : apathie, trouble de l appétit 21

22 4 regroupements sub-syndromiques (Apostolova - Cummings, 2014)(1) Données NPI 3456 MCI & 2461 MA léger 1. S. affectifs (affective behaviors) : dépression, apathie, anxiété 2. Distress/tension behaviors : irritabilité, agitation 3. Trouble du contrôle des impulsions : désinhibition, comportement moteur aberrant, euphorie 4. S. psychotiques : idées délirantes, hallucinations 22

23 4 regroupements sub-syndromiques (Apostolova - Cummings, 2014)(2) Données NPI 3456 MCI & 2461 MA léger Conclusions - Sexe masculin associé à l ensemble des facteurs - Age jeune associé à une prévalence supérieure du facteur «distress/tension, TCI et troubles psychotiques». - Être marié est un facteur protecteur vis-à-vis des symptômes psychotiques - Taux supérieurs de prévalence de troubles affectifs chez les patients caucasiens - Handicap fonctionnel fortement associé à l ensemble des altérations comportementales 23

24 Dépression et maladie d Alzheimer : des liens complexes (d après Olin et al, 2002) «Réaction» psychologique à la prise de conscience de ses déficits cognitifs par le patient ou au décours de l annonce du diagnostic Question non résolue des liens entre insight et dépression dans la démence (Markova, 2009) Influence de la personnalité pré-morbide (p.narcissiques, paranoïaques ) Récurrence dépressive (d intensité majeure ou mineure) au cours de la MA Interrogatoire minutieux à la recherche d ATCDs dépressifs personnels et familiaux Rôle des facteurs cérébrovasculaires associés à la MA spectre des troubles affectifs vasculaires (facteurs de l inflammation) Liens : syndrome dyséxécutif, volume WMH, lobe frontal et dépression (Lee, 2015) Progression lésionnelle (trouble de l humeur lié à une affection médicale) Symptômes anxio-dépressifs prodromiques (Amieva, 2008)(Pietrzak, 2015) Dysthymie ou Episode Dépressif Majeur? (Migliorelli, 1995) De la dépression à l apathie Intrication de ces facteurs dans la majorité des cas

25 Quelle est la prévalence de la dépression chez les patients atteints de la MA? (1) Les taux de prévalence de la dépression dans la MA ont pu varier de 0 à 87%, la majorité des estimations se situant entre 30 et 50% (dép majeure + dép mineure) Symptômes dépressifs cliniquement significatifs : 20,5% (NPI > ou = à 4 / cohorte Real fr 686 MA )(Arbus et al, 2009) Cette variabilité est rapportée : 4 aux spécificités des populations étudiées : - lieux de recrutement (le plus souvent : soins => surestimation) - stades de la maladie (légers, modérés, sévères) - degré d insight - forme clinique de maladie dépressive (de la dysphorie transitoire à la mélancolie) - niveau socio-économique - personnalité prémorbide (ex : neuroticisme) 4 aux différences d outils utilisés - Auto ou hétéroquestionnaires - Inventaire à destination des aidants

26 Quelle est la prévalence de la dépression chez les patients atteints de la MA? (2) Les taux de prévalence des symptômes dépressifs sont particulièrement élevés au sein des institutions Auprès des pensionnaires L entrée en institution peut constituer en soi un événement traumatique : représentations sociales de l institution : «antichambre de la mort, gériatric park» et réalités de certaines! Les principaux facteurs d entrée en institution sont l existence de «troubles psychologiques et comportementaux» et l isolement social La vie en institution sollicite des ressources adaptatives qui peuvent être rapidement débordées (cf personnalité pré-morbide, composante apathique) Spectre du suicide (TS ou accompli) et des «syndromes de désinvestissement» (mais aussi auprès des soignants!) Motivation, vocation, engagement se heurtent violemment aux : difficultés d accompagner au quotidien des personnes âgées déficitaires insuffisances dans la formation, l accompagnement, l aide à la réflexion éthique À une forme de «stigmatisation auprès des autres soignants» stress chronique, culpabilité, épuisement, irritabilité, risque de maltraitance rotations importantes de personnel et installation d une spirale vicieuse

27 Symptômes, prévalence, facteurs de risque et symptômes dépressifs comorbides dans la MA (d après Strober et al, 2009) Prévalence Facteurs de risque Symptômes comorbides Indicateurs de dépression EDM 5-23% Dépression mineure 20-30% Dysthymie 8-34% Symptômes dépressifs 17-87% Sexe féminin Atcd dépressif personnel Atcd dépressif familial Âge de début précoce Ralentissement psychomoteur Crises de larmes Labilité émotionnelle Insomnie Variations pondérales Apathie Pauvreté des affects Culpabilité Pessimisme Désespoir Idéation suicidaire Auto-dévalorisation Estime de soi effondrée Tristesse Pessimisme Agitation Agressivité Symptômes psychotiques

28 Pourquoi identifier la dépression au cours de la maladie d Alzheimer? Au cours de la MA, la dépression est associée à : (Benoît et al, 2008) - une accentuation du déficit cognitif - une majoration du handicap fonctionnel - une baisse de la qualité de vie (patient/aidant) (Gomez-Gallego, 2015) - une dégradation de l état nutritionnel - une élévation de la morbidité et de la mortalité - une institutionnalisation plus précoce (trop précoce?) - un désarroi beaucoup plus intense chez l aidant Or, les symptômes dépressifs sont accessibles à des thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques (Thompson et al, 2007)

29 Comment identifier la dépression chez les patients atteints de MA? (1) Jusqu au début des années 2000, les méthodes optimales permettant d identifier les patients MA déprimés susceptibles de bénéficier des thérapeutiques antidépressives (pharmacologiques ou non) ne faisaient l objetd aucun consensus. Écoute attentive du patient, des familles, des soignants «Quand le malade décline, il se déprime. C'est le moment d'être attentif, car les déments déprimés ne livrent pas facilement leurs pensées» (Gérard Le Gouès, 1989) Observation attentive et prolongée aux stades les plus évolués Expressions comportementales de la dépression : agitation anxieuse (cf mélancolie d involution Kraepelinienne), agressivité, dramatisation,, anorexies majeures, fugues et chutes répétées Equivalents dépressifs :syndromes de désinvestissement, de renonciation, de glissement, de régression Refus de soins

30 Comment identifier la dépression chez les patients atteints de MA? (2) Critères diagnostiques (DSMIV, 2000) et ICD-10 (OMS, 1992) Episode Dépressif majeur (EDM), dysthymie, dépression mineure Critères provisoires de dépression au cours de la MA (Olin, 2002 ; Teng, 2008) 21 experts Critères provisoires d apathie dans la MA et les autres troubles neuropsychiatriques (Robert et al, 2009) = un des principaux diagnostics différentiels ou comorbidités

31 Critères diagnostiques provisoires de dépression dans la maladie d Alzheimer (NIMH, Teng et al, 2008) A. Au moins trois des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur. Au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une diminution des affects positifs ou du plaisir (1) Humeur dépressive cliniquement significative (2) Diminution des affects positifs ou du plaisir éprouvé aux contacts sociaux et aux activités habituelles (3) Isolement ou retrait social (4) Diminution de l appétit (5) Diminution du sommeil (6) Modifications psychomotrices (7) Irritabilité (8) Fatigue ou perte d énergie (9) Sentiment de dévalorisation ou de désespoir, culpabilité excessive ou inappropriée (10) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, plan précis ou tentative de suicide B. Tous les critères de la démence de type Alzheimer (DSMIV) sont présents C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération dans le fonctionnement D. Lessymptômes ne surviennent pasau cours de l évolution d une confusion mentale E. Lessymptômes ne sont pas imputables auxeffets physiologiques directs d une substance F. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un trouble dépressif majeur, un trouble bipolaire, un deuil, une schizophrénie, un trouble schizo-affectif, une psychose de la MA, des troubles anxieux ou des troublesassociés à l abus de substances!

32 Critère A. de l Episode Dépressif Majeur (DSM-IV-TR, 2000) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p.ex, se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p.ex, pleure) Diminution marquée de l intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours. Chez les patients atteints de démence, une «diminution marquée de l intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités» peut refléter une baisse de la motivation et/ou une altération des capacités plutôt qu une altération de l humeur. Perte ou gain de poids significatif en l absence de régime, ou diminution ou augmentation de l appétit presque tousles jours. Insomnie ou hypersomnie presque tousles jours. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tousles jours Fatigue ou perte d énergie presque tousles jours Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tousles jours Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider

33 Comment identifier la dépression chez les patients atteints de MA? (3) Instruments d évaluation (ex) Non conçus pour des patients atteints de démence = validité médiocre - Hamilton dépression (HDRS) - échelle de dépression de Beck (BDI) - Échelle de dépression gériatrique (GDS) MCI? Spécifiquement conçus pour être utilisés chez les patients atteints de démence - Inventaire de neuropsychiatrie (NPI)(sous-échelle dépression)(cummings et al, 1994) score 4 (score fréquence X score sévérité) - Échelle de dépression dans la démence de Cornell (CSDD)(Alexopoulos et al, 1988) - Échelle d évaluation de l humeur dans la démence (DMAS) (Sunderland et al, 1988) - Inventaire révisé des troubles de mémoire et psychocomportementaux (RMBPC)(Teri et al, 1992)

34 Scores seuils des instruments d auto-évaluation de la dépression recommandés chez les patients MA (d après Strober et al, 2009) Score seuil dépistage (sensibilité, spécificité) Score seuil- diagnostic (sensibilité, spécificité) Inventaire de dépression de Beck (BDI) Hamilton dép. (HDRS) Non établi 16 (0,36 / 0,92) 7 (0,90 / 0,63) 13/14 (0,76 / 0,96) MADRS Non établi Non établi CES-D Non établi Non établi Echelle de dépression gériatrique 30 items (GDS) Echelle de Cornell de dépression dans la démence (CSDD) 11 (0,92 / 0,89) 14 (0,86 / 0,93) 7 (0,90 / 0,75) Non établi

35 Comment identifier la dépression chez les patients atteints de MA? Exemple du NPI : dépression/dysphorie Le patient semble t-il triste ou déprimé? Dit-il qu il se sent triste ou déprimé? Le patient pleure t-il parfois? Oui => posez les questions complémentaires indiquées ci-dessous 1. le patient pleure t-il parfois? 2. le patientdit-il ou fait-il des choses indiquantqu ilest déprimé? 3. le patient se rabaisse t-il ou dit-il qu il a l impression d être un raté 4. le patientdit-il qu ilest quelqu unde mauvais ou qu ilmérite d être puni? 5. le patient semble t-il très découragé ou dit-il qu il n a pas d avenir? 6. le patient dit-il être un fardeau pour sa famille ou que sa famille serait bien mieux sans lui? 7. le patient exprime t-il son désir de mourir ou parle t-il de se suicider? 8. le patientmontre t-il d autres signes de dépression ou de tristesse? Fréquence / gravité / retentissement

36 Facteurs «explicatifs» de la dépression au cours de la MA (1) Dégénérescence accrue des neurones noradrénergiques (Locus Coeruléus)(Zubenko et al, 1992) non répliqué in (Hoogendijk et al, 1999) neurones sérotoninergiques (noyaux du raphé dorsal) (Forstl et al, 1992) Corrélation négative entre la concentration en GABA et le rapport GABA/glutamate et la dépression au cours de la MA (Garcia-Alloza et al, 2006) Variations génotypiques au niveau des récepteurs 5-HT2-A et 5-HT2C (Holmes et al, 2003) Élévation du taux de l interleukine 1-bêta (McCully et al, 2004) Dysrégulation de l axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

37 Facteurs «explicatifs» de la dépression au cours de la MA (2) Lésions vasculaires au niveau des circuits fronto-striataux Variante frontale de la MA? (Johnson et al, 1999 ; Back-Madruga et al, 2002) Études neuropathologiques La densité hippocampique de plaques et de DNF des MA avec actd de dépression majeure (ou dépression actuelle) est supérieure à celle des MA indemnes de tels atcds (Rapp et al, 2006) La densité des corps de Lewy au niveau de l amygdale est associée à un risque accru de dépression au cours de la MA. Etudes en PET Hypométabolisme au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral et du gyrus frontal supérieur droit (Holthoff et al, 2005 ; Lee et al, 2006)

38 L apathie au cours de la maladie d Alzheimer (1) Définitions princeps (Marin et al, 1991) Baisse de motivation non attribuable à une diminution du niveau de conscience, à une altération cognitive ou à un désarroi émotionnel État caractérisé par la baisse simultanée des composantes comportementales, cognitives etémotionnellesd un comportement dirigévers un but 3 domaines ü Déficit des comportements dirigés vers un but ü Baisse des processus de pensée dirigés vers un but ü Indifférence émotionnelleavec émoussement affectif

39 L apathie au cours de la maladie d Alzheimer (2) Un des symptômes non cognitifs les plus fréquents de la MA : 19 à 76% des cas (Starkstein et al, 2006) 50% des patients MA présentent une apathie sans dépression dimension comportementale indépendante de la dépression Les patients apathiques présentent un déficit dans les activités de la vie quotidienne plus important que ne le laisserait présager leur niveau d altération cognitive ; ils nécessitent la présence d un proche pour initier des activités qu ils sont par ailleurs capables de mener à bien ; leur qualité de vie est altérée, ils sont plus précocement institutionnalisés (Tagariello et al, 2009) La présence d une apathie est associée à un déclin cognitif et fonctionnel plus rapide (Starkstein, 2006) Apathie : marqueur de formes plus «malignes» ou plus «agressives» de MA?

40 Proposition de critères d apathie dans la MA et les autres affections neuropsychiatriques (3) (Robert et al, 2009) Le patient doit répondre au critères A, B, C, D pour un diagnostic d apathie A. Perte ou baisse de la motivation en référence au niveau de fonctionnement antérieur du patient et qui n est pas expliquée par l âge ou le contexte culturel. Ces changements dans la motivation peuvent être rapportés par le patient lui-même ou par d autres personnes de son entourage. B Présence d au moins un symptôme parmi au moins deux des trois domaines suivants durant une période d au moins 4 semaines et présents la plupart du temps. Domaine B1 : perte ou baisse des comportements dirigés vers un but Domaine B2 : perte ou baisse des activités cognitives dirigées vers un but Domaine B3 : perte ou baisse des émotions C. Ces symptômes (A-B) sont à l origine d un retentissement significatif dans le fonctionnement personnel, social, occupationnel et dans d autres secteurs importants du fonctionnement D. Ces symptômes (A-B) ne sont pas exclusivement expliqués par ou en relation directe avec des handicaps physiques (p. ex, cécité et perte de l audition), moteurs, une baisse du niveau de conscience ou les effets physiologiques directs d une substance

41 L apathie au cours de la maladie d Alzheimer (4) Apathie aux stades légers : perte des afférences cholinergiques au niveau des structures pré-frontales et sous-corticales Progression de l apathie aux stades sévères : niveaux majeurs d atteinte cholinergique implication d autres structures (cortex préfrontal, structures temporales antérieures et médiales)

42 Apathie et dépression : une frontière difficile à tracer (d après Landes et al, 2005) Symptômes d apathie Symptômes communs Symptômes de dépression Émoussement émotionnel Indifférence Retrait social Baisse des initiatives Peu de persévérance Baisse des intérêts Ralentissement psychomoteur Fatigue/hypersomnie Défaut d insight Pessimisme Dysphorie Idéation suicidaire Auto-dévalorisation Sentiment de culpabilité Désespoir üobservés tout au long de la maladie, leur sévérité s accroît au cours de l évolution üassociés à la désinhibition et aux comportements moteurs aberrants üplus «épisodiques», tendraient à s atténuer aux stades les plus évolués (ou autre expression symptomatique?) üassociés à l anxiété, l agitation, l irritabilité et les hallucinations

43 Comment identifier la dépression chez les patients atteints de MA? Exemple du NPI : Apathie / Indifférence Le patient a-t-il perdu tout intérêt pour le monde qui l entoure? N a-t-il plus envie de faire des choses ou manque t-il de motivation pour participer aux activités? Est-il devenu plus difficile d engager une conversation avec lui ou de le faire participer aux activités de groupe? Oui => posez les questions complémentaires indiquées ci-dessous 1. le patient a-t-il perdu de l intérêt pour le monde qui l entoure? 2. le patient est-il moins enclin à engager une conversation? 3. le patient manque t-il de réactions émotionnelles auxquelles on aurait pu s attendre (joie lors de la visite d un ami ou d un membre de la famille, intérêt pour l actualité ou le sport etc?) 4. le patient a t-il perdu tout intérêt pour ses amis et membres de sa famille? 5. le patient est-il moins enthousiaste par rapport à ses centres d intérêt habituels 6. le patient reste t-il sagement assis sans se préoccuper de ce qui se passe autour de lui? 7. le patient montre t-il d autres signes indiquant qu aucune activité nouvelle ne l intéresse? Fréquence / gravité / retentissement

44 Les troubles anxieux Symptômes anxieux : 30 à 40% (Sadavoy et al, 1997) selon les traits de personnalité pré-morbides selon le stade évolutif catastrophe) - de l annonce du diagnostic (ex réactions de - aux stades évolués : formes comportementales trompeuses (fugues ) plaintes hypocondriaques, cris... gestes ritualisés (plier/déplier) questions incessantes (syndrome de Godot) Trouble anxieux caractérisé : ex TAG 5 à 6% (Ferreti, 2001) Association aux symptômes dépressifs ++

45 Les troubles du rythme veille-sommeil 45-70% des patients MA (Merriam et al, 1988) Déterminisme complexe : modifications de l architecture du sommeil désorientation temporelle association à un épisode confusionnel, à un sydrome des apnées du sommeil... effets des traitements psychotropes Hypersomnolence diurne (apathie, défaut de stimulation ) Eveils nocturnes multiples Agitation anxieuse vespérale (sundowning syndrom) Inversion complète du rythme veille-sommeil

46 Symptômes psychotiques de la Maladie d Alzheimer :Critères diagnostiques Symptômes caractéristiques Hallucinations idées délirantes Diagnostic Primaire Maladie d Alzheimer Chronologie des troubles maladie d Alzheimer > symptômes psychotiques Durée et sévérité > 1 mois Critères d exclusion - Exclusion de la schizophrénie et des autres troubles psychotiques - Absence de relation avec un épisode de confusion mentale - Exclusion des symptômes psychotiques : liés à une substance, à des symptômes affectifs Finkel et al, J Clin Psychiatry 2001

47 MA et troubles psychotiques Apparition tardive et survenue corrélée à un déclin cognitif accéléré Plus rarement, formes d entrée pseudoparanoïaques et diagnostic différentiel avec les délires chroniques tardifs Idées délirantes : 53% - accusations de vol et d intrusions à domicile (liées aux oublis ) - vécu de persécution - idées de grandeur - idées de jalousie (souvent en lien avec la dépendance et la peur d abandon) prédictives de l agressivité (majorité des agressions en contexte délirant) Hallucinations : 25% auditives: 10% visuelles: 13% mnésiques lien avec confabulations Troubles des identifications : 30% Délire de Capgras et de Frégoli Reisberg et al, Bull Clin Neurosci, 1989 Gilley et al, Am J Geriatr Soc, 1997 Clément et al, Psychiatrie du sujet âgé, 1999 Burns et al, Br J Psychiatry, 1990

48 MA et hallucinations 12 49% (Swarer, 1994) Hallucinations Visuelles : des enfants dans la chambre... parfois plus angoissantes pour les soignants que pour les malades Intrication des altérations cognitives et des insuffisances sensorielles (âge) Favorisées par des modifications de l environnement et de l éclairage Finkel, J Clin Psychiatry, 2001

49 MA et troubles des identifications 30% (Burns, 1990) Non reconnaissance du conjoint L image du miroir le sosie (peur du miroir) Le syndrome de Capgras : négation délirante de l identité d une personne connue Hyperidentification : syndrome de Frégoli Risque d agressions

50 Facteurs associés aux symptômes psychotiques au cours de la MA (1) MA avec symptômes psychotiques (n=118) MA sans symptôme psychotique (n=110) p Age d évaluation 74.5 (6.9) 70.7 (9.0) Genre (femme/homme) Durée de la maladie (mois) 97 / / (30.7) 31.8 (25.7) Age de debut 71.1 (7.7) 68.2 (9.3) ApoE ε4 76 / / Score MMSE 18.5 (4.2) 19.5 (4.0) Hirono et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998

51 Facteurs associés aux symptômes psychotiques au cours de la MA (2) MMSE MMSE MMSE < >21 Idées délirantes 31% 25% 12% Hallucinations 8% 15% 12% Mega et Cummings, Neurology, 1996 Intégrité relative du cortex cérébral et préservation cognitive pour l élaboration des idées délirantes? Burns, Br J Psychiatry, 1990

52 L agitation et les conduites agressives «Activités verbales, vocales ou motrices qui ne sont pas expliquées par les besoins du patient ou les troubles cognitifs en eux- mêmes» (Cohen- Mansfield et al, 1986) 47 à 85% (stade léger à sévère) (Mega et al, 1996) Modalités cliniques variables : - déambulations, tasikinésie, akathisie : 60% (Teri et al, 1988) - fugue : 56% (Sattel et al, 1993) - comportements stéréotypés Comportements agressifs : 30 à 50% (Salzman, 1998) liens avec l anosognosie Autres éléments d une grille d analyse Stade évolutif, iatrogénie (akathisie, intolérance des psychotropes ), douleur physique (fécalome, sub-occlusion, globe vésical ), personnalité, histoire du sujet (enfance )

53 Les troubles des conduites instinctuelles Troubles des conduites alimentaires «Le poids de ces malades diminue lentement et progressivement» (Alzheimer) anorexie (avec perte de poids) risque de dénutrition prise en charge spécifique (Ousset et al, 1999) grignotage sucré, gloutonnerie (phases de début) Troubles des conduites sexuelles apragmatisme sexuel / émoussement affectif (Lacomblez, 2001) désinhibition (rare)

54 Conclusions et perspectives Dépression, apathie, mais aussi anxiété, personnalité prémorbide ont un impact non négligeable sur l expression symptomatique, le cours évolutif les parcours de soins et les stratégies thérapeutiques dans la MA : la fin du «paradigme cognitif» prédit par G Berrios? «Symptômes cognitivo-comportementaux et dyséxécutifs» (J Ménard) Stades prodromiques et MCI (+ apathie et/ou dépression) Dépression et anxiété = symptômes prodromiques dès les phases prédémentielles de la maladie (7 ans avant le diagnostic positif selon Amieva et al, PAQUID) Marqueurs cliniques? Combiné aux marqueurs LCR, IRM, neuropsychologiques

55 Conclusions et perspectives L expression «maladie neuropsychiatrique» est ambiguë car «à proprement parler, les adjectifs «neurologique» et «psychiatrique»ne caractérisent pas tant des maladies que des spécialités médicales. Or la neurologie et la psychiatrie entretiennent des rapports complexes et la manière dont elles se sont distribué leurs objets a beaucoup varié au cours du dernier siècle» (Gzil, 2009) Nécessité d approches intégratives (plate-forme d évaluation et de soins) et d harmonisation des filières de soins Exigence de créativité dans les approches thérapeutiques, au-delà des modèles établis médicaments du cerveau (IAche, ATDs ) techniques de stimulation (ECTs, rtms ) techniques psychothérapiques Maladie d Alzheimer et troubles psychocomportementaux : un modèle de réflexion, dans les apports mutuels des neurosciences et des approches psychologiques et psychothérapiques?

56 Conclusions et perspectives La maladie d Alzheimer Un changement radical de paradigme? Notre compréhension de la maladie a évolué. Nous sommes passés successivement d une vision de la «sénilité» comme manifestation normale du processus du vieillissement à la conception d une pathologie caractérisée par une altération irréversible du cerveau, pour aboutir aujourd hui à une conception de cette maladie comme une forme particulière de handicap» Cahill S. «Maladie d Alzheimer et réhabilitation : une perspective historique» Cahiers de la Fondation Méderic Alzheimer, 2007, 3 : 23-28

57 Conclusions et perspectives Envisager la maladie d Alzheimer comme un handicap ou comme un surcroît d invalidité, autrement dit dans la perspective d une médecine de la réadaptation ou de la remédiation (et non plus exclusivement dans la perspective d une médecine de la guérison ou de la prévention), n a pas seulement pour effet de remettre en cause le nihilisme thérapeutique qui prévalait encore il y a quelques années. Plus profondément, cela a pour effet d attirer l attention sur le fait que les difficultés rencontrées par les personnes atteintes ne résultent pas seulement de processus cérébraux, mais également de facteurs psychologiques, sociaux et environnementaux qui peuvent avoir un effet délétère ou aggravant. Or, dès lors qu on envisage l Alzheimer comme une pathologie générant des handicaps dont on peut minorer l impact sur la vie de la personne par des modifications appropriées de l environnement physique et humain, on est naturellement amené à adopter une approche plus globale que l approche médicale traditionnelle, à prendre en compte la personnalité du malade, la façon dont il vit subjectivement la maladie, les conséquences concrètes que celle-ci a sur sa vie quotidienne, ainsi que les effets (atténuants ou aggravants) du comportement de son entourage sur ses incapacités. Cahill S. «Maladie d Alzheimer et réhabilitation : une perspective historique», Cahiers de la Fondation Méderic Alzheimer, 2007, 3 : 23-28

58 Thème : «Des courts-circuits neuronaux aux débâcles de la psyché : préserver les liens»

59 Journées psychiatriques Saujon- Royan 4ème édition 59