Article original. R. Ramanah, A. Martin *, D. Riethmuller, R. Maillet, J.-P. Schaal

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1 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) Article original Intérêt de la mesure des lactates au scalp fœtal au cours du travail. Étude comparative avec le ph au scalp Value of fetal scalp lactate sampling during labour: a comparative study with scalp ph R. Ramanah, A. Martin *, D. Riethmuller, R. Maillet, J.-P. Schaal Service de gynécologie obstétrique, CHR Saint-Jacques, avenue du 8-Mai-1945, Besançon cedex, France Reçu le 24 juin 2004 ; accepté le 28 janvier 2005 Disponible sur internet le 19 février 2005 Résumé Objectif. Démontrer la valeur diagnostique et la faisabilité du dosage des lactates au scalp pendant le travail de l accouchement dans l appréciation de l acidose fœtale en cas d anomalie du rythme cardiaque fœtal. Patientes et méthode. Une étude prospective observationnelle a été conduite sur 129 prélèvements de sang capillaire au scalp fœtal. Le dosage des lactates au scalp a été comparé au ph au scalp (technique de référence), à la gazométrie néonatale au cordon (ph et lactates) et au score d Apgar. Les valeurs seuils pathologiques retenues ont été pour les lactates au scalp supérieure à 5 mmol/l, pour le ph au scalp inférieure à 7,20, pour le ph artériel au cordon inférieure à 7,10, pour les lactates à l artère ombilicale supérieure à 6,35 mmol/l, et pour le score d Apgar inférieurà7àuneetcinq minutes. Les mesures ont été obtenues par microdosage avec l analyseur Rapid Lab 860 de Bayer, disponible en salle de naissance. Résultats. Les lactates au scalp étaient corrélés significativement au ph au scalp (r = 0,54, p = 0,001), au ph de l artère ombilicale (r = 0,46, p = 0,01), aux lactates de l artère ombilicale (r = 0,49, p = 0,01). La valeur prédictive négative et la spécificité des lactates au scalp étaient bonnes (92 %) et comparables à celles du ph au scalp pour le diagnostic d acidose à la naissance objectivée par un ph à l artère ombilicale inférieur à 7,10 et/ou des lactates à l artère ombilicale supérieures à 6,35 mmol/l. La faisabilité du dosage des lactates au scalp était meilleure que le mesure de ph (moins de 1 % d échec contre 18 %). Discussion et conclusion. La mesure des lactates au scalp fœtal par microdosage a une valeur diagnostique comparable à celle du ph au scalp ; sa valeur prédictive négative est aussi bonne dans l appréciation de l acidose fœtale. En outre cette technique est plus facilement réalisable que celle du ph. Le dosage des lactates au scalp apparaît comme un complément diagnostique important en présence d anomalies du RCF. Bien que des études prospectives soient encore nécessaires, l existence de matériel portable nécessitant un volume sanguin encore plus faible rend possible la mesure des lactates fœtaux dans toutes les maternités Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. To evaluate the validity and the feasibility of fetal scalp lactate sampling during labour in the assessment of non reassuring fetal status. Patients and method. A prospective observational study was conducted on 129 fetal scalp blood samplings. Scalp lactate measurements were compared to scalp ph (gold standard procedure), neonatal cord blood gas (ph and lactates) and Apgar score. Pathological values taken were for scalp lactates >5 mmol/l, scalp ph <7.20, cord arterial ph <7.10, cord arterial lactates >6,35 mmol/l, and Apgar score <7 at one and five minutes. All measurements were performed using the Rapid Lab 860 device from Bayer. Results. Scalp lactate correlated significantly with scalp ph (R = 0.54, P =0.001), with umbilical artery ph (R = 0.46, P =0,01), with umbilical artery lactate (P =0.49, P =0.01), but with neither Apgar score at one minute (R = 0.21, ns) nor at 5 minutes (R = 0.11, ns). Scalp * Auteur correspondant. Adresse amartin@chu-besancon.fr (A. Martin) /$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.gyobfe

2 108 R. Ramanah et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) lactate at a cut-off value of 5 mmol/l had the same predictive values than scalp ph at 7.20 to predict neonatal acidosis. Sampling failure with scalp lactate was inferior to 1 vs 18% for scalp ph. Discussion and conclusion. The measurement of lactate in fetal blood scalp seems correlated to the fetal scalp ph. It may be an attractive alternative to ph analysis and a useful tool for monitoring fetal asphyxia, especially with the advent of handheld devices requiring small sample volumes Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Prélèvement au scalp fœtal ; Lactates ; ph ; Microdosage ; Acidose ; Rythme cardiaque fœtal Keywords: Fetal scalp sampling; Lactates; ph; Microanalysis; Acidosis; Fetal monitoring 1. Introduction L asphyxie fœtale (hypoxie avec acidose métabolique) survenant lors du travail peut être responsable de mortalité périnatale et d encéphalopathie. La surveillance continue du rythme cardiaque fœtal (RCF) en per-partum a une bonne sensibilité mais une spécificité médiocre responsable d un accroissement du taux de césarienne. Pour améliorer la spécificité du RCF, Saling [1] avait introduit dès 1962 le ph au scalp ; cette technique sert de référence pour le diagnostic d acidose fœtale. Cependant, ce prélèvement capillaire complexe est classiquement grevé d un certain taux d échec en raison de la nécessité d une quantité parfois importante de sang capillaire (de 30 à 90 µl) et d un appareil de mesure adapté et disponible en salle de travail. De plus l exposition satisfaisante du scalp fœtal et l apprentissage technique ne sont pas toujours aisés [2,3]. Pour ces raisons beaucoup d équipes ont abandonné cette méthode malgré la preuve de sa pertinence dans l appréciation du bienêtre fœtal au cours du travail. L alternative proposée est le microdosage des lactates qui est aussi un prélèvement au scalp mais qui nécessite moins de sang ; l élévation des lactates marque l acidose métabolique fœtale consécutive à l hypoxie et au passage en métabolisme anaérobie [4,5]. En effet, il existe une corrélation significative inverse entre les lactates et le ph à l artère ombilicale [2,6,7], et une corrélation significative entre lactates au scalp et lactates au cordon [8] ;de plus la valeur des lactates au scalp s est révélée identique à celle du ph au scalp pour la prédiction du score d Apgar [6] et dans une étude prospective randomisée Westgren [9] a montré la meilleure faisabilité des lactates au scalp par rapport au ph. Enfin le microdosage des lactates est devenu techniquement plus facile avec les nouveaux matériels [2,5,7,10]. Depuis plus de deux ans, nous réalisons la mesure des lactates au scalp fœtal et aux vaisseaux du cordon par microdosage enzymatique avec l analyseur de laboratoire Rapid Lab 860 de Bayer disponible dans le service ; la mesure des lactates seuls ne nécessite que 25 µl de sang et les résultats sont obtenus en 30 secondes, imprimables et validés par le laboratoire de biochimie. Ce travail avait pour objectif d évaluer la validité et la faisabilité de la mesure des lactates au scalp fœtal au cours du travail par une technique de microprélèvements dans l appréciation de l acidose fœtale aiguë. Ainsi, les lactates au scalp ont été comparés aux ph au scalp et des corrélations entre lactates au scalp et les paramètres gazométriques néonataux au cordon ont été effectuées. La valeur des lactates au scalp pour la prédiction des scores d Apgar à une et cinq minutes a également été étudiée. 2. Patientes et méthode De décembre 2001 à mai 2004, soit sur une période de 30 mois, une étude a été conduite à la maternité du CHU de Besançon chez toutes les patientes ayant eu un prélèvement au scalp fœtal pour anomalies du rythme cardiaque fœtal. Le taux de prélèvements effectués intéressait 2%des accouchements et environ 15 % des anomalies du RCF : en effet, les prélèvements au scalp n étaient pas réalisés par toutes les équipes de garde. Les résultats des deux dosages étaient connus et utilisés dans la gestion du travail de l accouchement. Les anomalies du RCF comprenaient des tachycardies isolées ou associés à un tracé plat (7,8 %), un groupe incluant bradycardies modérées, ralentissements prolongés et tracés plats isolés (7,8 %), des ralentissements tardifs isolés ou associés (11 %), et surtout des ralentissements variables isolés (53 %) ou associés à d autres anomalies (73,4 %).Tous les cas de prélèvements au scalp ont été enregistrés de manière prospective et exhaustive Paramètres fœtaux et néonataux Les lactates mesurés au scalp (lactates s) ont été comparés au ph au scalp (ph s) critère classique de référence d acidose fœtale, et en post-partum, aux paramètres néonataux suivants : ph à l artère ombilicale (ph Ao), lactates à l artère ombilicale (lactates Ao), et scores d Apgar à une minute et à cinq minutes. Étaient considérées comme pathologiques au scalp : un ph s < 7,20 [1] et des lactates s > 5 mmol/l [4,8,10] et au cordon : ph Ao < 7,10 et lactates Ao > 6,35 mmol/l. Ces valeurs seuils choisies à l artère ombilicale correspondaient respectivement au 10 e percentile pour le ph et au 90 e percentile pour les lactates calculées antérieurement dans le service [7]. En cas de prélèvements multiples chez le même fœtus, seule la dernière valeur mesurée a été incluse dans l étude Technique de prélèvement au scalp Les prélèvements au scalp fœtal ont été effectués si la dilatation cervicale était supérieureà3cm;lapatiente était ins-

3 R. Ramanah et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) tallée en position gynécologique. Après badigeonnage antiseptique et mise en place de champs, l amnioscope était appliqué sur le crâne fœtal afin d éviter toute contamination par du liquide amniotique qui aurait perturbé le dosage ; le scalp était essuyé avec une compresse avant la réalisation d une cryoanalgésie par spray, puis vaseliné dans le but d améliorer la constitution de la goutte de sang. L incision du scalp fœtal était réalisée en dehors de toute contraction utérine à l aide d un bloc porte-lame à usage unique (Rocket )et l aspiration de la goutte de sang se faisait dans un tube capillaire. La gazométrie à l artère (et à la veine) ombilicales a été obtenue sur un segment cordonal doublement clampé avant le premier cri du nouveau-né. Les mesures ont été effectuées avec le même analyseur que pour les prélèvements au scalp. Le score d Apgar a été déterminé par la sage-femme ou le pédiatre. Toutes les mesures ont été réalisées par l analyseur Rapid Lab 860 de Bayer disponible en salle de naissance. Tous les résultats étaient imprimés et agrafés dans le dossier obstétrical. Lactates et ph au scalp ont été analysés simultanément ; la lactatémie en mode microdosage ne nécessitant que 25 µl de sang et l ensemble ph-lactate 120 µl (90 µl pour le ph seul). En cas de prélèvement insuffisant, seuls les lactates ont été mesurés (échec du ph) Analyse statistique Les calculs statistiques ont été réalisés avec les logiciels Stagraphics 7.0 et Microsoft Excel. Le test non paramétrique de Spearman-Rank a été utilisé pour les corrélations. p < 0,05 a été considéré comme significatif. 3. Résultats 3.1. Présentation de la population Cent vingt-neuf prélèvements au scalp fœtal ont été réalisés. Le Tableau 1 résume les caractéristiques générales de la population étudiée. La majorité des patientes a bénéficié d une césarienne ou d une extraction instrumentale (58 % par ventouse partie haute, 25 % par ventouse partie moyenne, 13 % par ventouse partie basse, 3 % par forceps et 1 % par spatules). Le délai Tableau 1 Caractéristiques de la population étudiée Moyenne d âge/ans 28 (18 39) Délai PSF a accouchement en minutes 78 (15 330) Dilatation cervicale moyenne en cm 6,87 (4 10) Accouchements spontanés 26 (20 %) Extractions instrumentales 52 (42 %) Césariennes 48 (38 %) Apgarà5minutes<7 2 Transfert en réanimation des nouveau-nés 2 a Prélèvement au scalp fœtal. entre le prélèvement au scalp et l accouchement variait de 15 à 330 minutes. Sur les 129 prélèvements au scalp fœtal, un seul échec de mesure des lactates est survenu contre 23 pour le ph. Les 105 cas de lactates et ph au scalp obtenus simultanément ont permis une comparaison entre ces deux paramètres Étude de corrélation La moyenne des lactates au scalp était de 2,86 ± 1,92 mmol/l et celle des ph au scalp de 7,30 ± 0,08. Les centiles sont rapportés dans le Tableau 2. Les lactates au scalp étaient corrélés significativement au ph au scalp (r = 0,54, p = 0,001) (Fig. 1), au ph Ao (r = 0,46, p = 0,01) (Fig. 2), et aux lactates Ao (r = 0,49, p = 0,01) (Fig. 3). Mais ils n étaient ni corrélés au score d Apgar à une minute (r = 0,21, NS) et ni au score d Apgar à cinq minutes (r = 0,11, NS). Quant aux ph au scalp, ils étaient corrélés significativement au ph Ao (r = 0,42, p = 0,03), au ph Vo (r = 0,48, p = 0,01) et aux lactates Ao (r = 0,42, p = 0,03). En revanche, il n y avait pas non plus de corrélation avec les scores d Apgar à une minute (r = 0,23, NS) et à cinq minutes (r = 0,23, NS) (Tableau 3) Les valeurs intrinsèques et prédictives Le Tableau 4 rapporte en pourcentage les sensibilités (Se), les spécificités (Sp), les valeurs prédictives positives (VPP) Tableau 2 Centiles des Lactates et ph au scalp fœtal de la série rapportée Centiles Lactates scalp (mmol/l) ph scalp P1 0,83 Centiles P3 0,96 7,15 P5 1,03 7,18 P10 1,15 7,21 P25 1,53 7,25 P50 2,23 7,32 P75 3,44 7,35 P90 4,97 7,40 P95 7,20 7,41 P97 7,25 7,45 P99 9,54 7,46 Fig. 1. Corrélation significative entre lactates et ph au scalp fœtal.

4 110 R. Ramanah et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) Tableau 3 Significativité des différentes corrélations étudiées Lactates au scalp ph au scalp Corrélations p r p r ph au scalp 0,001 0,54 ph Ao 0,01 0,46 0,03 0,42 ph Vo 0,01 0,46 0,01 0,48 Lactates Ao 0,01 0,49 0,03 0,42 Apgarà1minute NS NS Apgarà5minutes NS NS Ao : artère ombilicale ; Vo : veine ombilicale. Fig. 2. Corrélation significative entre lactates au scalp et ph à l artère ombilicale. Tableau 5 Effectifs selon les différents paramètres étudiés Paramètres phs < 7,20 Lact s > 5 mmol ph Ao < 7,10 Lact Ao > 6,35 Nombre de cas ph s : ph au scalp fœtal ; ph Ao : ph à l artère ombilicale ; Lact s : lactates au scalp fœtal. prédiction de l acidose au cordon (ph Ao < 7,10 et/ou lactates > 6,35 mmol/l) : respectivement 92,1 vs 89,8 %, et 88,8 vs 87 %. La spécificité des lactates au scalp était de 92,1 % pour prédire ph Ao inférieur à 7,10 et de 95,4 % pour prédire lactates Ao supérieurs à 6,35 mmol/l. Les courbes Receiver Operating Characteristic (ROC) des lactates et ph au scalp par rapport au ph à l artère ombilicale (seuil pathologique < 7,10) ont été calculées : elles étaient superposables (Fig. 4). Dans la série rapportée, le 90 e percentile des lactates au scalp était de 4,97 mmol/l et le 10 e percentile des ph au scalp de 7,21. Ces valeurs correspondaient donc pratiquement aux seuils retenus, et à des sensibilités et spécificités optimales, en plus d être des valeurs utilisées en clinique et par d autres auteurs [10,11]. La faisabilité des lactates au scalp était meilleure que celle du ph puisque nous n avons eu qu un seul échec de mesure des lactates (< 1 %) contre 24 pour le ph (18 %). La quantité de sang pouvait être insuffisante pour remplir la colonne ph jusqu à l électrode de référence ; l existence d une bosse sérosanguine fœtale, la présence de microbulles d air où des difficultés de manipulation ont rendu dans certains cas la mesure du ph impossible ou ininterprétable. 4. Discussion Fig. 3. Corrélation significative entre lactates au scalp et lactates à l artère ombilicale. et les valeurs prédictives négatives (VPN) des valeurs seuils au scalp fœtal pour la prédiction des paramètres néonataux étudiés (le nombre des cas est présenté dans le Tableau 5). La VPN des lactates au scalp supérieurs à 5 mmol/l était comparable à la VPN du ph au scalp inférieur à 7,20 pour la Dans notre série les VPN et les spécificités du dosage des lactates et de la mesure du ph au scalp étaient identiques pour prédire l acidose néonatale au cordon (ph Ao < 7,10 et/ou lactates Ao > 6,35 mmol/l). De ce fait, le dosage des lactates au scalp est apparu comme un test diagnostique de deuxième intention par excellence en complément à l analyse du RCF. Kruger [11] avait montré qu un taux de lactates au scalp supérieur à 4,8 mmol/l avait les mêmes sensibilité et spécificité qu un ph au scalp inférieur à 7,21 pour prédire un ph Ao inférieur à 7. Luttkus et al. Tableau 4 Comparaison des sensibilités, spécificités, valeurs prédictives positives et négatives des lactates au scalp > 5 mmol/l et du ph au scalp < 7,20 pour la prédiction des paramètres néonataux (ph Ao < 7,10 et lactates Ao > 6,35) Paramètres Sensibilité % Spécificité % VPP % VPN % fœtaux Paramètres néonataux Artère ombilicale Prévalence ph s* Lact s* ph s* Lact s* ph s* Lact s* ph s* Lact s* ph < 7,10 0, lactates > 6,35 0, Ph s* : ph au scalp fœtal < 7,20 ; Lact s* : lactates au scalp fœtal > 5 mmol/l.

5 R. Ramanah et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) Fig. 4. Courbes Receiver Operating Characteristic superposables. Série 1 : lactates au scalp et prédiction d un ph < 7,10 à l artère ombilicale. Série 2 : ph au scalp et prédiction d un ph < 7,10 à l artère ombilicale. [12], avec un délai moyen prélèvement accouchement de 40 minutes, ont retrouvé une équivalence entre les lactates au scalp et le déficit de base pour la prédiction d un ph Ao supérieur à 7,15, et recommandaient une valeur seuil de lactates au scalp de 6 mmol/l. Au-delà de 7 mmol/l l état néonatal était défavorable et nécessitait une réanimation. Malgré une sensibilité faible comme dans notre série Smith et al. [13] ainsi que Nordström [6] ont également démontré que la mesure des lactates au scalp possédait une valeur diagnostique comparable à celle du ph pour prédire les paramètres néonataux d acidose. Pendant le travail, la production des lactates augmente davantage chez le fœtus que chez sa mère, et ce surtout pendant la phase d expulsion avec extraction instrumentale [5,7,14]. Westgren et al. [15] avaient déjà noté que les concentrations de lactates au cordon étaient significativement plus élevées après instrumentation et césarienne en urgence. Le même auteur [9] retrouvait une corrélation significative entre lactates et ph à l artère ombilicale pour la prédiction d un score d Apgar inférieur à7àdixminutes de vie extrautérine. À partir de 1709 prélèvements Kruger et al. [11] concluaient que la sensibilité des lactates au scalp comme marqueur d anomalies neurologiques néonatales était supérieure à celle du ph au scalp. En construisant les courbes ROC, ces auteurs avaient calculé une surface sous la courbe significativement en faveur des lactates par rapport au ph, pour la prédiction d un score d Apgar inférieur à quatre à cinq minutes et d une encéphalopathie néonatale. Nous avons retrouvé une courbe ROC superposable pour les lactates et les ph au scalp pour la prédiction d un ph à l artère ombilicale inférieur à 7,10. En revanche dans notre étude l absence de corrélation avec le score d Apgar pourrait être expliquée par des facteurs confondants tels que le délai parfois important entre prélèvement au scalp et accouchement, que la durée de l expulsion, et que la nécessité d une extraction instrumentale. Le trop petit nombre de scores d Apgar anormaux a rendu impossible la comparaison de la distribution des lactates entre les groupes sains et pathologiques. Pour trouver une corrélation avec les scores d Apgar, il aurait fallu refaire systématiquement un prélèvement au scalp dans les 30 minutes avant la naissance. Les deux cas qui présentaient un score d Apgar inférieur à 7 à cinq minutes correspondaient à des lactates et ph au scalp normaux. Dans le premier cas, le prélèvement au scalp avait eu lieu 60 minutes avant l accouchement pour ralentissements variables modérés, les anomalies du RCF s étaient aggravées et une extraction par ventouse partie haute avait été nécessaire pour accélérer la naissance. Dans le deuxième cas le délai entre prélèvement au scalp et césarienne pour ralentissements tardifs sévères et liquide amniotique méconial a été de 75 minutes. Un deuxième prélèvement au scalp n avait pas été réalisé malgré les altérations majeures du RCF. Le taux de réussite de prélèvement est indubitablement en faveur des lactates par rapport au ph au scalp : moins de 1 versus 18 % dans notre étude et 1,2 versus 20,6 % pour Westgren et al. [9]. En outre, cette même équipe a démontré qu il existait une diminution de moitié du nombre moyen d incision au scalp et une réduction de la durée des prélèvements en faveur les lactates. Dans la littérature les taux faussement élevés de lactates au scalp sont dus à une contamination par le liquide amniotique ou à une stagnation du prélèvement de plus de dix minutes [16]. Dans notre série les mesures ont été effectuées avec l analyseur Rapid Lab 860 de Bayer, mais elles auraient pu être réalisées encore plus facilement avec l appareil portable LactatePro de KDK Kyoto (5 µl suffisent), les résultats obtenus avec les deux appareils étant similaires [7]. Les mesures réalisées au scalp fœtal antérieurement dans le service avec le LactatePro, n ont pas été ajoutées à la série pour des raisons d homogénéité, et à ce jour, la mesure obtenue avec ce matériel n est toujours pas imprimable et non contrôlée par un biologiste, ce qui pourrait éventuellement poser un problème médicolégal. 5. Conclusion Le dosage des lactates au scalp était dans ce travail comparable à la mesure de référence qu est le ph au scalp, pour l évaluation de l asphyxie fœtale ; la VPN des lactates au scalp était identique à celle du ph pour la prédiction de l acidose néonatale à l artère ombilicale. Les lactates au scalp pourraient ainsi avantageusement remplacer le ph d autant que leur faisabilité est meilleure. La diffusion de cette méthode peut se faire grâce à l analyseur Rapid Lab 860 de Bayer ou tout autre appareil. En accord avec d autres auteurs, le seuil pathologique de 5 mmol/l pour les lactates au scalp nous paraît valable pour prédire l acidose métabolique fœtale. La validation du microdosage des lactates au scalp nécessite certainement d autres études en vue d un consensus sur la valeur seuil à retenir (étude multicentrique suédoise en cours [16]). Le but ultime est une amélioration du diagnostic d asphyxie en présence d anomalies du rythme cardiaque fœtal, permettant ainsi une réduction du taux de césarienne pour faux-positifs et de celui d encéphalopathie néonatale par asphyxie perpartum.

6 112 R. Ramanah et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) Références [1] Saling E. Die blutgasverhältnisse und der Säure-Basen-Haushalt des Feten bei ungestörtem Geburtsblauf. Z Geburtshilfe Gynakol 1964; 161: [2] Linet T, Laporte J, Gueye H, Boog G. Évaluation du bien-être néonatal par microdosage rapide des lactates au sang du cordon. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002;31: [3] WhebleAM, Gillmer MDG, Spencer JAD, Sykes SG. Changes in fetal monitoring practice in the UK: Br J Obstet Gynaecol 1989;96: [4] Boog G. La souffrance fœtale aiguë. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001;30: [5] Nordström L. Lactate measurements in scalp and cord arterial blood. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13: [6] Nordström L, Ingemarsson I, Kublickas M, Persson B, Shimojo N, Westgren M. Scalp blood lactate: a new test strip method for monitoring fetal well-being in labour. Br J Obstet Gynaecol 1995;102: [7] Martin A, Gaillard M, Miot S, Riethmuller D, Schaal JP. Lactates et équilibre acidobasique au sang du cordon. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32: [8] Kruger K, Kublickas M, Westgren M. Lactate in scalp and cord blood from fetuses with ominous fetal heart rate patterns. Obstet Gynecol 1998;92: [9] Westgren M, Kruger K, Ek S, Grunevald C, Kublickas M, Naka K. Lactate compared with ph analysis at fetal scalp blood sampling: a prospective randomised study. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: [10] Boog G. Microdosage rapide des lactates au sang du cordon et au scalp fœtal. Gynecol Obstet Fertil 2004;32: [11] Kruger K, Hallberg B, Blennow M, Kublickas M, Westgren M. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and ph as markers of neurologic disability. Am J Obstet Gynecol 1999;181: [12] Luttkus AK, Miehe M, Porath M, Dudenhausen JW. Lactate in fetal blood during birth is equivalent to base excess predicting fetal compromise. Am J Obstet Gynecol 2000;182:S112. [13] Smith NC, Souther WP, Sharp F, McColl J, Ford I. Fetal scalp blood lactate as an indicator of antepartum hypoxia. Br J Obstet Gynaecol 1983;90: [14] Nordström L, Achanna S, Naka L, Arulkumaran S. Lactate increase in mother and fetus during the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 2001;108: [15] Westgren M, Divon M, Horal M, Ingemarsson I, Kublickas M, Shimojo N, et al. Routine measurements of umbilical artery lactate levels in the prediction of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: [16] Nordström L. Fetal scalp and cord blood. Best Practice & Research Clin Obstet Gynaecol 2004;18(3):