Suppura&ons et fistules ano- rectales. XIème journée scien&fique de l AGERT A. Achour
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- Émilie Duval
- il y a 8 ans
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1 Suppura&ons et fistules ano- rectales XIème journée scien&fique de l AGERT A. Achour
2 Introduc&on! abcès ano- rectaux et fistules anales: deux phases successives d une même pathologie.! La fistule anale cryptogénique: affecaon fréquente.! SuppuraAons de la maladie de Crohn, l ecthyma gangrenosum, cellulite à streptocoque, autres causes à ne pas méconnaitre.! Il existe une prédominance masculine.
3 Pour l histoire! Louis XIV souffrait de crises récidivantes de fistule ano- rectale.! Ses médecins, Félix et Bessières, étudièrent la secaon directe de la fistule (inspirés des italiens).! Essais «cliniques» sur condamnés de la Bas&lle,! IntervenAon sur la fistule royale en 1686 avec succès.! Récompense: riches présents et créaaon de la royale académie chirurgicale: lenres de noblesse à la confrérie des barbiers.
4 E&ologie! 90% d origine crypto- glandulaire.! début: infecaon dans une glande de Hermann et Desfosse (espace intersphinctérien).! évoluaon rapide en abcès à germes intesanaux! extension dans les espaces périnéaux de moindre résistance.! Les abcés secondaires: fissure, hidroadénite suppurée, infecaon d une glande sébacée, sinus pilonidal proche de l anus, maladie vénérienne ano- rectale, l ecthyma gangrenosum, cellulite à streptocoque.! Si récidive ou trajets fistuleux mulaples, penser à la maladie de Crohn.! les abcès par trauma&sme ano- rectal: corps étranger, plaie, lésion iatrogène.
5 É&opathogénie La glande d Hermann et Desfosses: début de suppuraaon.! En phase aiguë: - l abcès reste intra mural/ou traverse le SE (abcès marginal).! À la phase chronique: fistule: un orifice interne sur la ligne pecanée; un orifice externe; un trajet qui relie les 2 orifices.! la fistule peut être simple ou complexe.! La hauteur du trajet de la fistule / la marge anale:! fistules basses (entre la MA et la moiaé du sphincter),! fistules hautes (traverse la moiaé sup du SE).
6 Voies de dissémina&on! Lois des pressions.! L abcès au début intersphinctérien, diffuse:! Distalement, dans la région para- anale,! proximalement dans l espace pelvi- rectal,! à travers le SE vers la fosse ischio- rectale! superficiellement vers le périnée.! L abcès en fer à cheval est post, au- dessus du raphé ano- coccygien et bilatéral en direcaon des deux fosses ischio rectales. Localisation des abcès para-anaux. A) Intersphinctérien B) Para-anal C) Sous-lévatorien D) Sous-muqueux E) Ischio-rectal
7 Anatomo pathologie Abcès inter- sphinctérien, fistule à trajet direct Abcès et fistule inter sphinctériens ou trans sphinctériens superficiels Abcès et Fistules trans- sphinctériens hauts Abcès et Fistules intra- murales Abcès et Fistules supra- sphinctériens
8 Anatomo pathologie Abcès inter- sphinctérien, fistule à trajet complexe Abcès et Fistules dont le trajet entre orifices interne et externe n est pas direct! Fistules en fer à cheval (partent d une crypte et s ouvrent par 2 orifices externes)! Fistules en Y ou en T (partent d une crypte et s ouvrent par 2 orifices, 1 interne et 1 externe)! Abcès en spirale (cheminent autour du rectum)
9 Clinique en phase aigue! Abcès intra mural:! douleur intense, examen normal, TR impossible.! diagnosac évoqué devant l intensité de la douleur.! Abcès marginal:! Diffusion de l infecaon en intersphinctérien puis transphinctérien.! douleur intense, constante, insomniante.! dysurie.! fièvre et signes généraux.! L examen de la marge anale: peau infiltrée, écoulement de pus du canal anal ou de la zone d abcès.! Si la prise en charge est retardée:! ComplicaAon: sepsis sévère.! Une cellulo- fascéite anaérobie: gangrène de Fournier.
10 Clinique des fistules ano- rectales cons&tuées! écoulements para- anaux, interminents, salissant le linge.! rythmés par la séquence: occlusion du tractus fistulaire micro- abcédaaon douloureuse libéraaon purulente à l orifice secondaire écoulement et dispariaon des douleurs.! prurit périorificiel.! problèmes d hygiène peuvent être handicapants, si orifices secondaires mulaples (périnée en pommeau d arrosoir).! Si suspicion de trajet complexe ou haut situé: écho- endoscopie et/ou IRM.! La règle de Goodsall:! Les fistules drainées antérieurement sont linéaires,! les trajets postérieurs sont curvilignes.! Un trajet antérieur à plus de 3 cm de la marge anale a son origine dans le canal postérieur. Règle de Goodsall. A = Antérieur P = Postérieur
11 L examen proctologique! recherche l orifice externe (granulome)! L orifice interne est rarement a]eint sans AG.! Le TR:! trajet induré sous forme d un peat cordon,! orifice primaire: peat granulome ou dépression sur la ligne pecanée.! L anuscopie: granulome et/ou écoulement.! fistule complexe:! trajet principal souvent post (orifice primaire à 6H),! un orifice externe sur la fesse! un trajet de direcaon transversale vers la fesse opposée.
12 Apport des examens complémentaires! L échographie endo anale:! L orifice interne: zone hétérogène de la couche hyperéchogène.! Le trajet fistuleux: hypoéchogène mal limité, parfois des bulles d air.! Les collecaons: hypoéchogènes si contenu purulent! excellent examen pour chercher une rupture sphinctérienne! L IRM:! l exploraaon des organes de voisinage.! détecaon de ruptures sphinctériennes (hyposignal).! En pra&que: examens non obligatoires avant chirurgie de fistule anale, (l examen sous AG étant efficient).! Indica&ons: mulaopérés, retard de cicatrisaaon, écoulement persistant en postop, douleurs inexpliquées, risque de trouble de la conanence.
13 Formes é&ologiques à connaitre! abcès et fistules de la maladie de Crohn:!!!! Inaugurale dans 25 % Souvent complexe et mulaple, ÉvoluAon torpide et récidivante, Traitement de la maladie de Crohn, parfois parage nécessaire.
14 Formes é&ologiques à connaitre! L ecthyma gangrenosum! InfecAon cutanée grave à pseudomonas aeroginosa,! Terrain: enfant immunodéprimé,! SepAcèmie,! UlcéraAons périnéales à fond nécroaque! ATB IV en urgence, éventuellement parages chirurgicaux.
15 Formes é&ologiques à connaitre! Cellulites péri- anales à streptocoque! Streptocoque hémolyaque A! De l anus, extension centrifuge en péri anal,! Érythème rouge vif! Traitement par amoxicilline ou macrolide pdt 15 j
16 Traitement Traitement de la maladie fistuleuse abcédée! Urgence (l abcès ne peut se résoudre de lui- même).! La base du traitement: drainage chirurgical.! Conduite du traitement:! L an&biothérapie: - seule est insuffisante à la guérison. - usage systémaaque non recommandé. - discutée si: AEG, immunosuppression, valve cardiaque. - La mise en culture du pus: pas uale de rouane (germes de souches intes&nales habituellement), impéraave et dirigée si suspicion de MST.! antalgiques pré et post- op.
17 Traitement Traitement de la maladie fistuleuse abcédée! Chirurgicalement:! L anesthésie: - locale en ambulatoire. - Parfois, anesthésie générale ou rachianesthésie,! L incision: radiaire, assez large (assurer bon drainage, éviter fermeture trop précoce de la plaie opératoire) Si abcès inter sphinctérien: anenaon aux sphincters. InuAle de chercher le trajet fistuleux et l orifice primaire à la phase aiguë (risque de fausses routes). Effondrement des cloisons et curetage: non obligatoires.! Lavage au sérum physiologique (amplement suffisant).! mèche hémosta&que: 12 à 24 heures.! rinçage de la plaie opératoire par douche anale.! La plaie est contrôlée de manière hebdomadaire.
18 Le bilan intermédiaire! 4 à 6 semaines après mise à plat (après guérison de la maladie abcédée):! faire bilan de la maladie fistuleuse et exclure autre pathologie.! Dans 25% des cas, fermeture de l orifice secondaire, dispariaon de la fistule et absence d orifice primaire résiduel (guérison).! Dans les autres cas, le TR: orifice primaire (caroncule palpable, grain de riz).! L anuscopie: repérage visuel.! TentaAve de repérer le trajet enaer (à laide d aiguille boutonnée) pour y laisser un drainage selon Seton.! Air pulsé à la seringue ou repérage ultrasonographique des trajets fistuleux si fistules complexes ou récidivantes.! Les fils de Seton: drainage prolongé et formaaon de la fibrose péri- fistuleuse.
19 Traitement des fistules ano- rectales! Le but:! exciser le tractus fibreux! supprimer l orifice primaire.! préserver le sphincter.! Les récidives restent nombreuses malgré le développement récent de nouvelles techniques chirurgicales.! La classifica&on de Parks:! Les fistules inter sphinctériennes et trans sphinctériennes distales: entre 50 et 60% des cas,! les fistules trans sphinctériennes hautes 25%. Classifica&on de Parks. A) Fistules trans- sphinctériennes basses B) Fistules inter- sphinctériennes C) Fistules trans- sphinctériennes hautes D) Fistules supra- sphinctériennes
20 Traitement des fistules ano- rectales! Fistulotomie! mise à plat et curetage du «tunnel fistuleux».! réservée aux trajets muco- cutanés ou très distaux (ne touchent pas les sphincters.! Fistulectomie! excision complète du trajet et de son orifice primaire.! Le revêtement cutané qui couvre la fistule est excisé avec le cordon fistuleux.! Le sphincter est incisé à minima et peut être reconstruit par suture directe en cas de nécessité.! s applique aux fistules les plus distales: fistules périnéales, intersphinctériennes ou trans sphinctériennes distales.! praaquée ambulatoirement en anesthésie locale.! 5 à 10% des paaents récidivent.
21 Traitement des fistules ano- rectales! Lambeau d abaissement muqueux (pour les fistules haut situées dans le canal anal: trans sphinctériennes hautes et supra ou extra- sphinctériennes).! excision complète du tractus fistulaires au travers du sphincter,! fermeture de l orifice musculaire! protecaon de cene suture par abaissement d un lambeau de muqueuse anale au- delà de la ligne de suture musculaire.! n est possible qu en terrain calme (tractus fibreux et si possible drainés par un fil de Seton).! CI: inflammaaon aiguë, terrain post- radique, maladie de Crohn ou néoplasique.! douches pluri- quoadiennes de la plaie d orifice secondaire.! contrôle médical hebdomadaire jusqu à guérison complète.
22 Technique du lambeau muqueux. A) TunnelisaAon du trajet fistuleux. B) Excision de l orifice primaire et libéraaon du lambeau muqueux. C) Fermeture du plan musculaire. D) Fermeture de la muqueuse par abaissement.
23 Traitement des fistules ano- rectales! Encollage des fistules! repérer le trajet fistuleux, le laver, le cureter.! L encollage se fait à l aide de colle de fibrine par canulaaon depuis l orifice primaire.! La colle de fibrine: effet occlusif, samulerait la cicatrisaaon du trajet fistuleux.! À ualiser en cas de fistules complexes: fistules urétro- rectales, fistules de Crohn.! Dans ces cas, le taux de récidive est de 60% (comparable à celui de la chirurgie avec l avantage d être moins délétère).
24 Conclusions! pathologie extrêmement fréquente,! doit être prise en charge sans délai.! Principe du traitement en urgence: drainage chirurgical sous éventuelle couverture anabioaque.! Le ou les trajets fistuleux consatués doivent être recherchés.! Après exclusion d une maladie sous- jacente ou fistulisante, la fistule est traitée chirurgicalement.! La technique est adaptée à la quanaté de muscle sphincter mise en danger par l incision chirurgicale.
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