Fistule anale : la fin du tunnel?

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1 Mini-revue Fistule anale : la fin du tunnel? Anal fistula: the end of the story? DenisSoudan (1),Laurent Abramowitz (2), Roland Ganansia (1), Thierry Puy-Montbrun (1) 1 H^opital Paris-Saint-Joseph, Institut de proctologie Leopold-Bellan, 185, rue Raymond-Losserand, Paris, France 2 H^opital Bichat, 46 rue Henri-Huchard, Paris, France <dr.soudan@wanadoo.fr> Resume Abces et fistule anale sont deux stades de la m^eme maladie. Le traitement doit tarir la suppuration et ne pas creer d incontinence. C est en fonction de ce risque d incontinence que l on distingue les fistules simples et complexes. Une fistule simple peut ^etre mise a plat en un temps sans compromettre la continence : son traitement est la fistulotomie. Lorsque la fistulotomie risque de compromettre de façon significative la continence, plusieurs strategies sont envisageables. L utilisation classique du drainage par seton dans une strategie de fistulotomie en plusieurs temps permet de tarir la suppuration au prix de troubles de la continence. Les strategies d epargne sphincterienne consistent a obturer l orifice interne (lambeau d avancement) ou a combler le trajet (colle ou bouchon de collagene). Bien que non applicables dans tous les cas, elles sont tres efficaces sur la prevention de la continence et beaucoup moins pour la prevention de la recidive (50 %). La qualite de vie depend de la recidive et de la continence postoperatoires. Les resultats des differentes strategies restent cependant difficiles a comparer. n Mots cles : fistule anale, fistulotomie, continence, lambeau d avancement, obturation par colle, bouchon de collagene Abstract Abscess and anal fistula are two stages of the same disease. Healing fistula without incontinence is the challenge. The risk of impairment of continence discriminates between simple and complex fistula. Simple fistula can be layed open without significant risk for incontinence: fistulotomy is then the treatment of choice. To preserve from impairment of continence, the drainage with seton is useful for staged fistulotomy or sphincter saving strategy. This includes mucosal flap obliteration of the primary orifice of the fistula, or filling the fistula track with glue or collagen. These methods are not usable in all fistulas. Best results are obtained in single-track fistula. The preservation of continence is achieved by these methods of filling the tract but relapse of fistula occurs in up to 50%. Quality of life depends on postoperative relapse of fistula and continence. It is actually still difficult to compare the results of these different treatments. n Key words: anal fistula, fistulotomy, continence, mucosal flap, fibrin glue, collagen anal plug doi: /hpg HEPATO GASTRO et Oncologie digestive y Tires a part : D. Soudan L a prise en charge d une fistule anale est un defi permanent lie au fait que le traitement le plus efficace sur la prevention de la recidive, la fistulotomie, peut ^etre deletere sur la fonction de continence. C est pourquoi des techniques d epargne sphincterienne, obturant l orifice interne ou la totalite du trajet, ont vu le jour. Les fistules de la maladie de Crohn et les fistules rectovaginales ne seront pas abordees dans cet expose. Pour citer cet article : Soudan D, Abramowitz L, Ganansia R, Puy-Montbrun T. Fistule anale : la fin du tunnel? Hepato Gastro 2011 ; 18 : doi : /hpg

2 Définition et classifications des fistules anales La fistule anale est un phenomene infectieux a germes banals (sauf cas particuliers) qui trouve sa naissance au niveau de la ligne des cryptes ou s abouchent les glandes de Hermann et Desfosses. Les canaux de ces glandes peuvent se ramifier au-dela du sphincter interne (50 % des cas) dans l espace inter-sphincterien (entre sphincters interne et externe). L infection d une de ces glandes peut determiner un abces inter-sphincterien. L abces intersphincterien ne pouvant se rompre dans la lumiere en raison de la barriere du sphincter interne, il diffuse ensuite dans plusieurs directions, dont la plus simple et la plus frequente est descendante vers la marge anale. C est selon le trajet de l infection dans l appareil sphincterien que sont classees les fistules anales. Il existe, dans la litterature, neuf classifications des fistules anales. La classification de Parks est utilisee dans le monde anglo-saxon. En France, la classification de J. Arnous, E. Parnaud et J. Denis est adoptee par la plupart des operateurs. Elle distingue les fistules inter-sphincteriennes qui restent dans l espace inter-sphincterien et les fistules trans-sphincteriennes qui traversent le sphincter externe (figure 1). Parmi ces dernieres, elle distingue les fistules trans-sphincteriennes inferieures ou superieures, selon leur position par rapport alamoitie de la hauteur du sphincter externe. Les fistules supra-sphincteriennes ont leur trajet au-dessus du sphincter externe. Il existe, dans la litterature, neuf classifications des fistules anales. Quelle que soit la classification utilisee, l important est de se referer a l appareil sphincterien [1]. La classification des fistules anales est une aide a la décision thérapeutique Fistule simple ou fistule complexe? L objectif du traitement est double : guerir la suppuration et preserver la fonction de continence. Ce double objectif est atteint aisement par la fistulotomie en un temps, en cas de fistule anatomiquement simple. Cependant, la fistulotomie d un certain nombre de ces fistules a trajet anatomiquement «simple» reste suivi d un taux d incontinence difficilement acceptable par les patients. C est pourquoi la definition moderne d une fistule complexe depasse la notion de complexite anatomique du trajet (trajet dans deux plans ou trajet avec diverticules). Une fistule complexe est une fistule dont la mise a plat en un temps compromettrait la continence [1, 2], m^eme si son trajet principal est anatomiquement simple (dans un seul plan et sans diverticule). Il s agit de fistule dont le trajet principal concerne au moins 30 a 50 % de la hauteur du sphincter externe (fistules trans-sphincteriennes superieures et suprasphincteriennes), de fistule a trajet ramifie (un diverticule est d autant plus frequent que le trajet principal est haut), des fistules anterieures chez la femme (quelle que soit la hauteur du trajet), en presence d une incontinence preexistante, survenant sur un perinee poly-opere ouirradie [2]. Une fistule complexe est une fistule dont la mise a plat en un temps compromettrait la continence Trouble de la continence apres traitement d une fistule anale : réalité et facteurs de risque Figure 1. Classification des fistules anales selon Arnous J, et al. [15]. De haut en bas : abces intersphincterien ; fistule suprasphincterienne ; fistule trans-sphincterienne superieure ; fistule trans-sphincterienne inferieure. La definition de l incontinence postoperatoire et par consequent sa frequence et sa severite sont diversement appreciees dans la litterature. Un recueil precis des donnees et l utilisation de scores d incontinence semblent pejoratifs pour l evaluation de la continence et font apparaître de mauvais resultats. Dans une etude retrospective par 260

3 Fistule anale questionnaire, l insatisfaction postoperatoire etait plus severe (61 %) en cas de recidive de la fistule (plus rare) qu en cas de trouble de la continence (24 %) (plus frequent) [3]. En l absence de recidive de suppuration, 87 % des patients d une serie retrospective se disaient satisfaits, m^eme si 50 % d entre eux avaient des signes d incontinence [4]. L utilisation de scores de qualite de vie (GIQLI) confirme, d une part, la severite de l alteration de la qualite de vie (QDV) par une fistule recidivante, d autre part, l amelioration significative du score apres guerison de la suppuration, m^eme au prix d une incontinence [5]. L appreciation de la hauteur du trajet est faite par palpation peroperatoire. Le sacrifice du sphincter externe est un facteur d incontinence [1, 6]. Les etudes manometriques ont montre en outre que le raccourcissement de la zone de haute pression (i.e. diminution de longueur du canal anal) etait un facteur d incontinence postoperatoire [7]. Cela explique pourquoi, au-dela des chiffres, le principe le plus important concernant la fistulotomie n est pas «combien on coupe, mais combien il en reste» [8, 9]. Ainsi, la section de 1 cm de sphincter externe n a pas la m^eme consequence en arriere chez l homme (oule canalest long) et en avant chez la femme ou le canal anal est plus court et plus fragile avec de surcroît le risque d une lesion sphincterienne occulte du post-partum. Le sexe feminin est un facteur de risque d incontinence dans le traitement des fistules [7, 8]. Outre le type de fistule, le terrain est le deuxieme facteur de risque majeur pour l incontinence Cette notion impose d avoir evalue, au moins cliniquement et par l interrogatoire, en preoperatoire la valeur fonctionnelle de l appareil sphincterien et d une façon generale tous les facteurs de risque d incontinence (^age, colopathie fonctionnelle, habitudes de transit, antecedent obstetricaux, de chirurgie anale...) [1, 2]. moyen d incontinence passe de 1 a 2/20 (119 fistules evaluees un an) [10]. Lafistulotomieestetresteletraitement de référence d une fistule trans-sphinctérienne simple Ces recommandations concernent egalement le traitement de la fistule simple vue au stade d abces [1]. Cette attitude n est bien s^ur recommandee que si le trajet et l orifice interne ont ete bien identifies (ce qui peut ^etre malaise ala phase aigu e) et s il s agit d une fistule «simple». Le drainage par séton Le drainage par seton (du latin seda : crin, poil d animal) est recommande si le trajet identifie serevele ^etre celui d une fistule [1]. Le seton permet un drainage du trajet principal et la cicatrisation des diverticules, sa presence favorise la constitution d une cicatrice dont la fibrose est utile a l architecture peri anale. Plusieurs modes d utilisation du seton sont possibles. La traction elastique progressive («cutting seton») consiste a serrerregulierement le seton elastique, afin d obtenir une fistulotomie lente. Cette methode est douloureuse si on n a pas pris le soin de resequer le rev^etement sensible cutaneo-marginal. Seuls trois travaux prospectifs ne reunissant que 64 patients[11-13] evaluent les resultats de la traction elastique progressive : recidive 0-11 % ; incontinence mineure 13 a 20 % et absence d incontinence majeure. Cependant, la vitesse de section est difficile a prevoir et certaines series, ou la section est rapide, font etat d un taux eleve d incontinence severe. Une revue de la litterature decrit 12 % de troubles de la continence apres ce traitement (plus souvent aux liquides qu aux gaz) [14]. Principes des traitements chirurgicaux En 2010, les deux grands principes des traitements chirurgicaux sont les techniques de fistulotomie et les techniques dites d epargne sphincterienne a la fistulotomie et ses variantes. La fistulotomie est et reste le traitement de reference d une fistule trans-sphincterienne simple [1, 2]. Son efficacite sur le processus suppuratif est evaluee par le taux de recidive qui varie entre 0 et 21 % selon les etudes. Une etude française multicentrique a paraître a evalue cette strategie dans les fistules simples : la recidive est nulle et le score Le drainage par séton est recommandé si le trajet identifié serévele ^etre celui d une fistule complexe C est pourquoi le drainage est souvent utilise sous forme de seton non serre («loose seton»), dans une strategie de fistulotomie en temps separes. Plusieurs techniques de fistulotomie en temps separes sont decrites dans la litterature. La technique d abaissement du trajet par section initiale de sa partie haute n est decrite que par deux equipes [15-17]. Le principe de la fistulotomie en temps separes 261

4 de haut en bas est de transformer une fistule haute «complexe» en fistule basse «simple» qui sera mise aplat dans le dernier temps operatoire. Cette technique respecte le sphincter interne au premier temps, facteur de meilleurs resultats sur la continence. Dans un premier temps, apres catheterisme au stylet du trajet fistuleux a partir de l orifice interne, on disseque le trajet fistuleux a partir de l orifice externe jusqu au plan sphincterien et on met en place, dans le trajet principal, une anse de drainage elastique sans traction. Dans les fistules les plus hautes, il est difficile de catheteriser le trajet en raison de la chicane du trajet situee dans la couche longitudinale complexe [16, 18]. On sectionne la partie haute du sphincter externe afin de drainer cette partie inter-sphincterienne vers la fosse ischio-anale transformant le trajet haut en un trajet plus bas situe. Apres cicatrisation de la premiere intervention, si les diverticules ont ete bien draines, si le trajet principal est bien asseche et correctement abaisse, la fistulotomie du trajet residuel est realisable, comme dans le cas d une fistule simple. Apres cicatrisation de la premiere intervention, si les diverticules ont été bien drainés, si le trajet principal est bien asséché et correctement abaissé, la fistulotomie du trajet résiduel est réalisable, comme dans le cas d une fistule simple La fistule haute et complexe a ainsi ete transformee en fistule basse et simple. Si une trop grande quantite de sphincter doit ^etre sectionnee lors du deuxieme temps operatoire, on n hesitera pas a realiser un ou deux temps complementaires jusqu a obtention d un abaissement correct du trajet [19]. Le dernier temps consistant a retirer l anse elastique intacte lors de la fistulotomie (figures 2-5). Cette methode est efficace sur la suppuration (95 a 97% de guerison de la fistule) et preserve de façon correcte la continence (3 a 7 % de troubles de la continence, dont la moitie ne concerne que les gaz) [19, 20]. Des chiffres de 5 a 11 % d incontinence aux gaz et de 5 % d incontinence aux selles liquides, sans incontinence aux solides sont rapportes dans un etude ancienne française concernant cette strategie de fistulotomie en temps separes dans les fistules supra-sphincteriennes [16]. Une revue de la litterature retrospective concernant les differentes techniques de fistulotomie en temps separes retrouve un taux de recidive de 0 a 13 %, d incontinence mineure jusqu a 60 % et d incontinence majeure jusqu a 42 % [1]. Une etude française multicentrique a paraître a evalue cette strategie dans les fistules traitees en deux temps : la recidive est de 4 % et le score moyen d incontinence passe Figure 2. Orifice externe d une fistule trans-sphincterienne superieure (credit photo : L. Abramowitz). de 1/20 a 4/20 (44 fistules evaluees un an) [10]. En revanche, l ablation simple de l anse apres drainage prolonge est suivie t^ot ou tard d une recidive dont l incidence est fonction de la duree du suivi. Les techniques dites d épargne sphinctérienne Le lambeau d avancement est decrit depuis le debut du XX siecle. Il consiste en l abaissement d un lambeau de muqueuse, sous-muqueuse et musculeuse rectale devant l orifice interne et sa suture devant l orifice interne par des points resorbables. Son indication privilegiee est la fistule anterieure chez la femme. Sa realisation peut ^etre delicate voire impossible en cas de defect sphincterien important, d anus etroit ou chez le poly-opere, et elle est contreindiquee en presence de diverticule non draine [1], c est- a-dire en situation non rare de fistule complexe. Le retentissement de cette intervention sur la continence n est pas nul : jusqu a 38 % de trouble de la continence selon les etudes. 262

5 Fistule anale Figure 3. Fin du premier temps ope ratoire. Se ton la^che non serre. Seule la partie haute du trajet a et e sectionn ee. Le trajet principal est abaiss e (cr edit photo : L. Abramowitz). Figure 4. Deuxi eme temps op eratoire. Fistulotomie du trajet r esiduel (cr edit photo : L. Abramowitz). Une deuxi eme option th erapeutique d epargne du sphincter externe est l obturation du trajet par de la colle (biologique ou synth etique) ou par du collag ene (bouchon de collag ene de porc). Ces techniques d obturation ne concernent que les fissures trans-sphinct eriennes (l abc es inter-sphinct erien est une contre indication de ces techniques). La colle biologique est utilis ee depuis presque un si ecle en chirurgie. En 1991, la premi ere utilisation dans les fistules anales montrait un taux de succ es de 50 % [21]. Les colles de fibrine contiennent du fibrinog ene, du facteur XIII, de la fibronectine d origine humaine et de l aprotinine d origine bovine. Le caillot de fibrine ainsi form e obture le trajet et stimule la migration, la prolif eration et l activation des fibroblastes. Il ne semble pas exister de diff erence d efficacit e entre les diff erentes colles biologiques du commerce. La technique consiste a obturer le trajet en injectant la colle a l aide d un cathlon par une manœuvre de retrait de l orifice interne vers l orifice externe apr es avoir aviv e les berges du trajet par curetage ou ecouvillonnage (figure 6A et B). Cette m ethode a le m erite d ^ etre simple et de ne pas l eser le sphincter. Son efficacit e est evalu ee entre coce du 0 et 100 %. L absence de mobilisation pre bouchon de colle semble un facteur de bon r esultat [22]. L adjonction locale d antibiotiques ou la confection d un volet n am eliore pas les r esultats. Une revue de la litt erature fait apparaı tre de moins bons r esultats dans les fistules a trajets complexes (35,5 %) que dans les fistules simples (62,9 %) [23]. Une autre option th erapeutique est l utilisation de colle synth etique non biologique (cyanoacrylate) au sujet de laquelle quelques donn ees encourageantes sont disponibles [24, 25]. Le taux de succ es de l obturation du trajet par de la colle est d environ 50 % a trois mois, sans d et erioration avec un recul sup erieur a un an. s de l obturation du trajet Le taux de succe de la fistule par de la colle est d environ trois mois 50 % a ne est une autre L obturation par un bouchon de collage option th erapeutique plus r ecente. Elle consiste a obturer le 263

6 Chez des patients bien sélectionnés, la longueur du trajet influence l efficacité de l obturation Conclusion Figure 5. Cicatrice finale (credit photo : L. Abramowitz). trajet avec un bouchon de collagene de sous-muqueuse de porc de forme legerement conique (Anal Fistula Plug 1 ) (figure 7A et B). Les cellules de l h^ote et les vaisseaux colonisent le «greffon», qui sert de matrice pour l infiltration par le tissu conjonctif du patient [26]. La premiere serie publiee faisait etat de bons resultats 83 % de fermeture [27] a 12 mois. Les resultats des autres etudes (y compris abstracts) sont favorables dans 50 % des cas environ avec obturation du trajet sans trouble de la continence. Malheureusement, les fistules complexes, qui sont celles ou la technique est la plus utile, sont des facteurs de mauvais pronostic. Ainsi, 70 % des fistules simples sont gueries versus 35 % des fistules complexes dans l etude de Ky et al. [28]. L utilisation prealable du seton est recommandee par les experts et une des contre indications de la methode est la persistance d un abces d une cavite ou d un suintement purulent [26]. Chez des patients bien selectionnes la longueur du trajet a obturer influence l efficacite de la technique : 21 % des trajets de moins de 4 cm de long sont obtures versus 61 % des trajets de plus de 4 cm [29]. Le traitement d une fistule anale simple reste la fistulotomie en un temps qui donne de bons resultats sur la prevention de la recidive et le respect de la continence. Letraitement d une fistule«complexe», c est-a-dire a risque d incontinence si une fistulotomie en un temps etait realisee, fait appel classiquement aux techniques de fistulotomie en temps separes qui permet de traiter la totalite des formes anatomiques avec les meilleurs resultats sur l eradication du sepsis, mais au prix de troubles de continence. Les techniques d epargne sphincterienne : abaissement d un volet muqueux, obturation du trajet a l aide de colle biologique ou de bouchon de collagene ont le merite de prendre moins de risque avec la continence (au moins pour les deux dernieres), mais au prix d une moindre efficacite sur la prevention des recidives de la suppuration. Le point commun a toutes ces techniques d epargne est qu elles doivent ^etre effectuees sur un trajet principal prealablement draine et apres cicatrisation des diverticules. Il est tres vraisemblable que le traitement optimal de ces fistules anales anatomiquement complexes peut ^etre resolu par l association ou la succession d une ou plusieurs de ces methodes : drainage prolonge et si besoin fistulotomie partielle pour simplifier le trajet et eviter les recidives suivi d une technique d epargne adaptee a la situation anatomique pour preserver la continence. La poursuite de l evaluation prospective de ces methodes et de ces strategies est indispensable, afin que nous puissions mieux eclairer le consentement des patients. & T ake home messages La fistulotomie est le traitement des fistules simples. & Une fistule complexe est une fistule dont la mise a plat compromettrait de façon significative la continence. & Le risque d incontinence postoperatoire est fonction du trajet de la fistule et du terrain. & La fistulotomie en temps separes par des periodes de drainage est la technique la plus efficace sur l eradication du sepsis. & Les techniques d obturation du trajet respectent la continence et sont efficaces sur la suppuration dans environ 50 % des cas. 264

7 Fistule anale A B Figure 6. A et B. Obturation par colle biologique du trajet r esiduel d une fistule complexe poly-op er ee (cr edit photo : D. Soudan). 265

8 A B Figure 7. A. Bouchon de collag ene obturant un trajet apr es drainage en s eton. B. Apr es suture au niveau de l orifice interne, section de l exc edent de collag ene au niveau de l orifice externe (cr edit photo : L. Abramowitz). 266

9 Fistule anale Conflits d inter^ets : L. Abramowitz declare des conflits d inter^ets avec Abbott, Nycomed, Intendis, Medtronic, Mundipharma, Pierre Fabre, Sanofi. & Références Les references importantes apparaissent en gras. 1. Williams JG, Farrands PA, Williams AB, et al. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2007 ; 9 (suppl 4) : Whiteford MH, Kilkenny J, 3rd, Hyman N, et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum 2005 ; 48 : Garcia-Aguilar J, Davey CS, Le CT, et al. Patient satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW, et al. Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis 2003 ; 5 : Seneviratne SA, Samarasekera DN, Kotalawala W. Quality of life following surgery for recurrent fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2009 ; 13 : Cavanaugh M, Hyman N, Osler T. Fecal incontinence severity index after fistulotomy: a predictor of quality of life. Dis Colon Rectum 2002 ; 45 : Belliveau P, Thomson JP, Parks AG. Fistula-in-ano. A manometric study. Dis Colon Rectum 1983 ; 26 : Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, et al. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996 ; 39 : Davies M, Harris D, Lohana P, et al. The surgical management of fistula-in-ano in a specialist colorectal unit. Int J Colorectal Dis 2008 ; 23 : Abramowitz L, Staumont G, Ganansia R, et al. One-year out come of fistulotomy: a prospective multi center study. European Society of coloproctology; Annual Meeeting; Sorente Durgun V, Perek A, Kapan M, et al. Partial fistulotomy and modified cutting seton procedure in the treatment of high extrasphincteric perianal fistulae. Dig Surg 2002 ; 19 : Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel M, et al. Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial. Tech Coloproctol 2003 ; 7 : Mentes BB, Oktemer S, Tezcaner T, et al. Elastic one-stage cutting seton for the treatment of high anal fistulas: preliminary results. Tech Coloproctol 2004 ; 8 : Ritchie RD, Sackier JM, Hodde JP. Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula. Colorectal Dis 2009 ; 11 : Arnous J, Parnaud E, Denis J. Abscesses and fistula of the anus (a propos of 3000 operations). Rev Prat 1972 ; 22 : Denis J, Lemarchand N, Dubois N. Les fistules anales suprasphincteriennes. Ann Gastroenterol Hepatol 1983 ; 19 : Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H. The role of seton in fistulotomy of the anus. Surg Gynecol Obstet 1983 ; 157 : Puy-Montbrun T. Treatment of anal fistula. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : B Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP, et al. Role of the seton in the management of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : Rosa G, Lolli P, Piccinelli D, et al. Fistula in ano: anatomoclinical aspects, surgical therapy and results in 844 patients. Tech Coloproctol 2006 ; 10 : Hjortrup A, Moesgaard F, Kjaergard J. Fibrin adhesive in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum 1991 ; 34 : de Parades V, Far HS, Etienney I, et al. Seton drainage and fibrin glue injection for complex anal fistulas. Colorectal Dis 2010 ; 12 : Swinscoe MT, Ventakasubramaniam AK, Jayne DG. Fibrin glue for fistulain-ano: the evidence reviewed. Tech Coloproctol 2005 ; 9 : Barillari P, Basso L, Larcinese A, et al. Cyanoacrylate glue in the treatment of ano-rectal fistulas. Int J Colorectal Dis 2006 ; 21 : Queralto M, Portier G, Bonnaud G, et al. Efficacy of synthetic glue treatment of high crypoglandular fistula-in-ano. Gastroenterol Clin Biol 2010 ; 34 : Amrani S, Zimmern A, O Hara K, et al. The Surgisis AFP anal fistula plug: a new and reasonable alternative for the treatment of anal fistula. Gastroenterol Clin Biol 2008 ; 32 : Champagne BJ, O Connor LM, Ferguson M, et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2006 ; 49 : Ky AJ, Sylla P, Steinhagen R, et al. Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis Colon Rectum 2008 ; 51 : McGee MF, Champagne BJ, Stulberg JJ, et al. Tract length predicts successful closure with anal fistula plug in cryptoglandular fistulas. Dis Colon Rectum 2010 ; 53 :