Les Psychotropes et le sujet âgé

Transcription

1 CHU de DIJON

2 Les Psychotropes et le sujet âgé STRATEGIES THERAPEUTIQUES DE LA DEPRESSION CHEZ LE SUJET AGE Pr Bernard BONIN, Dr Eddy PONAVOY COLMAR, 29 novembre 2007

3 QUELQUES GENERALITES PRESCRIPTION D UN ANTIDEPRESSEUR

4 GENERALITES

5 La dépression est une maladie Pathologie sévère, douloureuse, handicapante Les symptômes sont communs, à distinguer d une anxiété passagère, d une simple tristesse Chez le sujet âgé les symptômes doivent être identifiés comme pathologiques et non comme «témoignant» d une physiologie du vieillissement «normal»

6 La dépression du sujet âgé est parfois difficile à diagnostiquer Les présentations cliniques sont multiples, très diverses, parfois classiques, parfois peu typiques, souvent hétérogènes. La symptomatologie est de thématiques somatiques, cognitives, anxieuses «masquantes» JM LEGER, 1999 Importante comorbidité somatique: affections cardiovasculaires, maladie de Parkinson, diabète, hypothyroïdie, pathologies cancéreuses Labilité émotionnelle, thymique En lien avec l environnement, des événements de vie La vigilance diagnostique laisse parfois place à des attitudes «interprétatives» du vieillissement qui égarent. CA SARKISIAN, 2003 Souffrance «masquée» ou «méconnue»?

7 La dépression est une maladie fréquente 100 millions de déprimés dans le monde La prévalence sur la vie entière des états dépressifs majeurs est élevée, estimée à 17,9% dans l étude de JP LEPINE (France, 1987) Hommes: 10,7 % Femmes:22,4% MALHERBE: «La garde qui veille aux barrières du Louvre n en défend pas les rois» En 2020 la dépression majeure unipolaire sera la deuxième cause de handicap dans le monde.

8 Epidémiologie ***Etat dépressif majeur, prévalence ponctuelle -population générale: 1 à 4 % -sujets âgés de plus de 65 ans: 1,1% - 1 à 4% ( MM WEISSMANN, 1985)(SH KENNEDY 2007) (BLAZER, 2003) ***Dépression atypique: 1,4% ***Dysthymie: 13% (SL KIVELA, 1988) ***Symptômes dépressifs -15 à 30 % des personnes âgées vues en consultation en médecine générale -35 à 45 % des personnes âgées en structures d hébergement ou de soins (JP CLEMENT, JF McGREEVEY, 1988)

9 LA DEPRESSION EST UNE MALADIE DANGEREUSE «TOUT PATIENT DEPRIME PEUT MOURIR PAR SUICIDE. L ATTRAIT DE LA MORT EST UNE CONSTANTE DE LA CONSTELLATION DEPRESSIVE» Pr H. LOO

10 Le Glas Louis GALLIAC Musée de Dijon

11 DEPRESSION:RISQUE DE SUICIDE Suicide en France: morts par an 50 à 80 % imputables à un trouble de l humeur Le suicide est la cause de décès de 15% des patients déprimés Le nombre des décès par suicide augmente avec l âge -1995: décès par suicide ans: 600 décès -plus de 65 ans: 3465 décès + Equivalents suicidaires

12 La dépression du sujet âgé est -sous-diagnostiquée -insuffisamment traitée HG KOENIG, 2007

13 TRAITEMENT de la DEPRESSION La dépression est une maladie qui se soigne Le traitement antidépresseur apaise la souffrance morale et les idéations suicidaires. C est le moyen le plus efficace de prévention des conduites suicidaires chez les patients déprimés.

14

15

16 Traitements antidépresseurs 1938 : 1957 : 1957 : 1970 : 1987 : 1997 : Electrochoc Cerletti Bini iproniazide Kline Loomer imipramine Kuhn Antidépresseurs non IMAO, non tricycliques IRS IRSN

17 Traitement de la dépression en pratique Enquête 443 Médecins généralistes FrancheComté E HAFFEN, 2000 Insuffisance des prescriptions d antidépresseurs Sous dosage des tricycliques Insuffisance de la durée de prescription Pour les personnes âgées -HAS WANG, 2005: 43% des patients âgés déprimés ne seraient pas traités de manière adaptée

18 Volonté à traiter un patient déprimé suicidaire H UNCAPHER, 2000 Enquête réalisée par courrier auprès de 342 médecins généralistes(63% de réponses) Observation clinique proposée de manière aléatoire à 2 groupes différents Observation: un cas de dépression avec idées suicidaires Une version: âge de 38 ans, une version: âge de 78 ans

19 H UNCAPHER, 2000 auteurs mesurent à l aide d une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la volonté à traiter Dans les deux cas cliniques le diagnostic de dépression est réalisé par 99% des médecins généralistes, les idées de suicide détectées par 94% Les idées de suicide sont souvent reconnues comme «explicables et normales» chez les sujets âgés La volonté à traiter le trouble dépressif et les idées suicidaires est moins importante pour les sujets âgés Les

20 Modalités thérapeutiques Psychotropes: antidépresseurs, thymorégulateurs Electroconvulsivothérapie Psychothérapies Photothérapie Stimulation Magnétique Trans-crânienne

21 Traitement de la dépression du sujet âgé RC BALDWIN, 2002 Nature de la dépression Modalités thérapeutiques Dépression psychotique Antidépresseurs et/ou ECT Dépression sévère Traitement antidépresseur et Psychothérapie Etat dépressif modéré Traitement antidépresseur ou Psychothérapie Dysthymie Traitement antidépresseur Dépression mineure récente Surveillance Dépression mineure persistante Traitement antidépresseur Deuil / Chagrin Selon durée et intensité, traiter comme une dépression modérée

22 Psychothérapie et/ou traitement antidépresseur ***Psychothérapie interpersonnelle Thérapie cognitivo-comportementale ***Psychothérapie seule Amélioration clinique: dépression modérée M PINQUART, 2006 ***Association avec le traitement antidépresseur --toutes les autres formes cliniques de dépression --meilleure rémission --meilleure qualité de l adaptation sociale -diminution du risque de rechute ou de récidive -amélioration de la compliance au traitement D BLAZER, 2003

23 ***Etude de REYNOLDS, Patients âgés de plus de 60 ans et suivis plus de 3 ans -Pour la prévention des récidives: Psychothérapie+Antidépresseur >> Antidépresseur seul >> Psychothérapie seule ***Etude de PAYKEL -Patients traités pour Etat Dépressif Majeur, présentant des symptômes dépressifs résiduels -Suivi de 68 semaines -Patients traités par Antidépresseurs: 47% de rechutes -Patients traités par Antidépresseurs et Thérapie CognitivoComportementale: 29% de rechutes

24 Antidépresseurs Eviter le mésusage des psychotropes ; 1 sujet âgé sur 2 consomme régulièrement un psychotrope en France. HAS 2007 Il s agit surtout des benzodiazépines Place des antidépresseurs en première intention --gravité?? Mais formes frustres avec un potentiel suicidaire --bipolarité indication des thymorégulateurs Etudes des antidépresseurs chez les sujets âgés: quelques méta-analyses concernant les antidépresseurs les plus récents, études de courte durée, double aveugle difficile

25 PRESCRITION d un ANTIDEPRESSEUR chez le SUJET AGE

26 AVANT TOUT d une organicité d une cause iatrogène Examen clinique: dénutrition Bilan para-clinique pour évaluer les fonctions cardio-vasculaires, hépatiques, rénales, endocriniennes. Connaissance des risques et traitement en fonction du terrain: pathologies somatiques, traitements suivis Evaluation de la pathologie et traitement en fonction de la clinique: inhibition/impulsivité, apathie/ralentissement, idées de suicide, anxiété, pathologies psychiatriques associées Recherche Recherche

27 Prescription d un antidépresseur chez le sujet âgé Traitement d un état dépressif majeur Différents antidépresseurs Conditions particulières Choix d un antidépresseur Instauration du traitement Suivi en consultations Durée du traitement - Arrêt

28 DIFFERENTS ANTIDEPRESSEURS

29 ANTIDEPRESSEURS (France) IMAO - Sélectifs Moclobemide moclamine Imipraminiques Tofranil imipramine Surmontil trimipramine Anafranil clomipramine Pertofran désipramine Laroxyl Elavil amitriptyline Quitaxon doxépine Prothiaden dosulépine Defanyl amoxapine Ludiomil maprotiline

30 Non Imipraminiques Non IMAO Nouvelles molécules Athymil miansérine Vivalan viloxazine Stablon tianeptine Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine IRS Deroxat/Divarius paroxétine Floxyfral fluvoxamine Prozac fluoxétine Seropram citalopram Seroplex es-citalopram Zoloft sertraline Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline IRSNA Effexor venlafaxine Ixel milnacipran Antidépresseurs noradrénergiques et spécifiques sérotoninergiques NASSA Norset mirtazapine

31 CONDITIONS PARTICULIERES SUJET AGE

32 Modifications physiologiques liées à l âge Absorption digestive diminuée: -diminution de la motilité gastrique, du flux sanguin intestinal, de la surface muqueuse de l intestin grêle -augmentation du PH gastrique Diminution des protéines plasmatiques Débit sanguin -diminué au niveau cardiaque -peu modifié au niveau cérébral Métabolisme hépatique diminué: diminution du métabolisme oxydatif, du débit sanguin hépatique, de l activité des microsomes Elimination rénale diminuée: diminution du flux sanguin rénal, fibrose glomérulaire, atrophie tubulaire

33 Modifications de la pharmacocinétique des médicaments Pathologies cardiovasculaires, hépatiques et rénales Diminution du volume de distribution des médicaments: diminution de l eau corporelle totale, du débit cardiaque, de la liaison aux protéines, augmentation des tissus lipidiques Augmentation des concentrations plasmatiques médicamenteuses à l état d équilibre par ralentissement du métabolisme Augmentation des quantités de substance active par diminution de la liaison aux protéines plasmatiques Augmentation de la demi-vie plasmatique des médicaments par diminution de l élimination rénale

34 Au niveau cérébral Distribution des médicaments favorisée du fait du débit cérébral conservé Augmentation -concentrations plasmatiques des médicaments -fraction libre active -demi-vie d élimination Plus grande sensibilité cérébrale

35 DONC L effet thérapeutique ou les effets indésirables peuvent être observés avec des posologies inférieures à celles de l adulte Risque d accumulation des médicaments dans l organisme: espacement des prises Prudence des associations médicamenteuses IATROGENIE

36 CHOIX d un ANTIDEPRESSEUR

37 Actuellement il n existe pas d indices biologiques ou de tests permettant le choix d un antidépresseur Nombreux tests ont été étudiés: -test à la dexaméthasone -test à la fenfluramine -test au 5 hydroxy-tryptophane..

38 Le choix est essentiellement clinique -reposant sur des bases théoriques de connaissance des médicaments et des pathologies -évoluant dans le temps du médicament (nouvelles avancées), du médecin (expérience) Choix en deux temps: -d élimination en fonction du terrain -de sélection en fonction de la clinique

39 1 Choix clinique

40 ** ANTECEDENTS Traitements antérieurs et les réponses Est-ce qu un nouvel état dépressif répond toujours aux procédures thérapeutiques qui se sont révélées efficaces pour les phases dépressives antérieures? Valorisation a posteriori? Echec mais la durée du traitement a-t-elle été suffisante? Antécédents de bipolarité

41 ** CLINIQUE Symptomatologie dépressive: idées de suicide, ralentissement psychomoteur, idées délirantes, asthénie, troubles du sommeil, hypocondrie. Intensité, sévérité de la pathologie dépressive Anxiété: généralisée, sociale, attaques de panique, troubles obsessionnels compulsifs Autre pathologie mentale associée.

42 ** PROFILS D ACTION DES ANTIDEPRESSEURS PSYCHOTONIQUES: Moclamine*, Vivalan*, Tofranil* INTERMEDIAIRES SEDATIFS: Quitaxon*, Defanyl*, Norset*, Athymil*, Ludiomil*, Laroxyl*, Surmontil*

43 Potentiel symptomatique des antidépresseurs D MALAUZAT, 2005 Potentialité Dynamisante: moclobémide, venlafaxine, désipramine Promnésiante: moclobémide, clomipramine Sédative: amitriptyline, maprotiline Hypnotique: trimipramine, miansérine Anxiolytique: IRS, IMAOs, ISRNa, Tric Antalgiques: clomipramine, amitriptyline

44 PATHOLOGIES ASSOCIEES / INDICATIONS AMM ANAFRANIL ADULTE: -Episode Dépressif Majeur -TOC -Prévention Attaques de Panique -Etats dépressifs / Schizophrénie -Douleurs neuropathiques LAROXYL ADULTE: -Episode dépressif majeur -Algies rebelles TOFRANIL ADULTE: -Episode dépressif majeur -Algies rebelles -Douleurs neuropathiques

45 FLOXYFRAL ADULTE: -Etat dépressif majeur -TOC PROZAC -Etat dépressif majeur -TOC -Boulimie DEROXAT DIVARIUS -Etat dépressif majeur -Attaques de panique -TOC -Trouble anxiété sociale -Anxiété généralisée -Syndrome de stress post-traumatique SEROPRAM( ) SEROPLEX(*) -Etat dépressif majeur ( )(*) -Prévention des attaques de panique( )(*) -Anxiété sociale (*) ZOLOFT ADULTE: -Etat dépressif majeur -TOC -Prévention des récidives dépressives /T unipolaire

46 EFFEXOR -Etat dépressif majeur -Anxiété généralisée -Prévention récidives dépressives (Tr UNIPOLAIRE) IXEL EDM NORSET EDM ATHYMIL EDM VIVALAN EDM STABLON EDM

47 Approche dimensionnelle dans le choix d un antidépresseur S BONIN-GUILLAUME 2004 Dimension comportementale TRI Ralentissement psychomoteur Emoussement affectif, désintérêt Irritabilité, impatience Troubles alimentaires, addiction Conduites suicidaires Dépression atypique Agitation, anxiété ++ Troubles cognitifs Episode mélancolique Dépression masquée (douleur) IRS IMAO s Autres

48 2 Choix pharmacologique

49 Pharmacologie

50 Efficacité Tricycliques / sérotoninergiques Anderson I.M. The efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors in depression = a meta-analysis of studies agains tricyclic anti depressants. Journal of Psychopharmacology, 1994, 8 (4) : Etudes - 56 études retenues Ensemble des études 2325/2305 patients Pas de différence d'efficacité entre tricycliques et IRS IRS plus efficaces que les tricycliques noradrénergiques (Pertofran Ludiomil) Tricycliques sérotoninergiques et noradrénergiques (Anafranil Laroxyl) plus efficaces que les IRS dans tous les types de dépression Tolérance

51 Il n est pas démontré que: une classe d antidépresseurs possède un délai d action plus court qu une autre l administration d emblée de doses élevées raccourcisse le délai d action Méta-analyse N MITTMANN, 1997 Pas de différences d efficacité et de tolérance entre les quatre classes d antidépresseurs

52 Pharmacodynamie

53 PHARMACODYNAMIE DES ANTIDEPRESSEURS NA 5HT DA IMAO MOCLOBEMIDE IMIPRAMINE Tofranil CLOMIPRAMINE Anafranil AMITRIPTYLINE Laroxyl DOXEPINE Quitaxon TRIMIPRAMINE Surmontil DESIPRAMINE Pertofran MAPROTILINE Ludiomil MIANSERINE Athymil VILOXAZINE Vivalan

54 PHARMACODYNAMIE DES ANTIDEPRESSEURS NA 5HT DA PAROXETINE FLUVOXAMINE FLUOXETINE CITALOPRAM SERTRALINE Deroxat,Divarius Floxyfral Prozac Seropram Zoloft VENLAFAXINE MILNACIPRAN MIRTAZAPINE Effexor Ixel Norset TIANEPTINE Stablon 0 Induction recapture 0

55 Pharmacocinétique

56 Médicament idéal Demi-vie courte Faible fixation protéique Faible volume de distribution Faible lipophilie Peu d interactions médicamenteuses Risques moindres en cas de surdosage

57 IRS Demi vie Métabolites Demi vie actifs métabolites 1 à 7 jours 24 à 216 h OUI CITALOPRAM ESCITALOPRAM 30 heures déméthylcitalopram didé didéméthylcitalopram 50 heures SERTRALINE 26 heures OUI 2 à 4 jours 66 à 78 h FLUOXETINE norfluoxétine desméthylsertraline PAROXETINE 24 heures NON FLUVOXAMINE 13 / 15 heures NON 4 à 15 jours 168 à 360 h 100 heures

58 TRICYCLIQUES Demi-vie Métabolites TOFRANIL ANAFRANIL SURMONTIL LAROXYL ELAVIL QUITAXON PROTHIADEN DEFANYL LUDIOMIL 7 à 20 h 17 à 28 h 7 à 14 h 44 à 75 h 17 à 28 h 30 h 8h 52 h 20 à 50 h 16 à 51 h

59 IMAO Demi-vie MOCLAMINE 1à2h METABOLITES Non IMAO-NonIMIPRA ATHYMIL 17 h VIVALAN 2à5h STABLON 3h 7h IRSN IXEL 8h EFFEXOR 5h NORSET 20 à 40 h 11 h

60 3 Choix en fonction du terrain -Respect des contre-indications Comorbidité (Insuffisance hépatique, rénale) -Respect des contre-indications d associations médicamenteuses

61 Pathologies somatiques associées Glaucome par fermeture de l angle Hypertrophie prostatique Insuffisance hépatique, rénale Pathologie cardiovasculaire --troubles de la conduction cardiaque, QT, infarctus récent --hypotension Poids Affections neurologiques

62 RESPECT DES CONTREINDICATIONS IMAO SELECTIFS Hypersensibilité à la molécule Enfants Inf 15 ans Association IMAO non sélectifs, sélégiline, bupropion, sumatriptan, tramadol, dextrométhorphane, péthidine IMIPRAMINIQUES Glaucome à angle fermé Adénome prostatique Association aux IMAO

63 IRS Hypersensibilité à la molécule Association aux IMAO Enfants inf 15 ans Association sumatriptan Association pimozide (pour fluoxétine) Insuffisance rénale sévère (paroxétine, citalopram)

64 IRSNA NASSA EFFEXOR IXEL NORSET Hypersensibilité/ molécule Association aux IMAO Sujets inf 18 ans Hypersensibilité/ molécule Enfants inf 15 ans Association aux IMAO, digoxine, sumatriptan Hypersensibilité/ molécule Association aux IMAO Alcool

65 NON IMIPRAMINIQUES//NON IMAO ATHYMIL VIVALAN STABLON Association aux IMAO, clonidine, alcool, dépresseurs du SNC Enfants inf 15 ans théophylline Enfants inf 15 ans Association aux IMAO

66 Précautions d emploi Antidépresseurs Floxyfral Prozac Deroxat Deroxat Zoloft Diminution seuil épileptogène possible possible possible possible possible Hyponatrémie possible possible possible possible possible xxx xxx xxx xxx ECT non recommandé En cas de tr respiratoires Induction phospho Lipidose Pos En cas de diabète Hypoglycémie possible Insuffisance hépatique Insuffisance rénale xxx xxx xxx xxx

67 4 Choix en fonction de la tolérance

68 CONSIDERATION DES EFFETS INDESIRABLES BLOCAGE DES RECEPTEURS postsynaptiques ACETYL-CHOLINERGIQUES ALPHA 1 ADRENERGIQUES H1 HISTAMINERGIQUES

69 BLOCAGE DES RECEPTEURS ACETYL-CHOLINERGIQUES EFFETS -Troubles de l accomodation -Sécheresse de bouche -Tachycardie sinusale -Constipation Rétention urinaire -Troubles de mémoire BLOCAGE TRICYCLIQUES + (Norset: activité faible) -ATHYMIL VIVALAN STABLON -IRS -IXEL ABSENCE DE BLOCAGE

70 BLOCAGE DES RECEPTEURS ALPHA 1 ADRENERGIQUES EFFETS -Hypotension orthostatique -Vertiges -Tachycardie BLOCAGE TRICYCLIQUES + ATHYMIL ABSENCE -VIVALAN STABLON IXEL DE -EFFEXOR -IRS -IMAO BLOCAGE

71 BLOCAGE DES RECEPTEURS HISTAMINERGIQUES H1 EFFETS BLOCAGE Sédation Somnolence Hypotension Prise de poids TRICYCLIQUES + ATHYMIL + NORSET ABSENCE DE -VIVALAN STABLON -IRS BLOCAGE -EFFEXOR IXEL -IMAO

72 Effets indésirables les plus fréquemment rencontrés avec les I.R.S.S Nom commercial Effets indésirables les plus fréquemment rencontrés : - incidences > 10 % Autres effets indésirables (dont incidences < 10 %) Prozac - nausées vomissements nervosité insomnie céphalée tremblements anxiété somnolence sécheresse buccale - transpiration - diarrhées - poids d'après la pharmacovigilance des cas d'hémorragie et de convulsion ont été reportés) Floxyfral Deroxat Traitement < 6 sem. Traitement < 6 sem. - nausées - nausées - somnolence Traitement > 6 sem. - céphalées - transpiration - somnolences asthénie céphalées sécheresse buccale - constipation - vertiges Seropram Zoloft nausées vomissements transpiration céphalée sécheresse buccale - tremblements - insomnie - sédation - vertige - constipation nausées vomissements troubles sexuels céphalée sécheresse buccale diarrhées - Traitement < 6 sem.- transpiration - tremblements - asthénie - sécheresse buccale - insomnie Traitement > 6 sem. - poids - asthénie - constipation - insomnie - somnolence - troubles de libido (éjaculation anormale) nervosité troubles de l'accommodation - insomnies somnolence tremblements asthénie poids

73 Les psychotropes induisent des troubles fonctionnels du même ordre que ceux qui accompagnent le vieillissement = ne pas sousestimer les effets indésirables des psychotropes Incidence des effets indésirables trois fois plus élevée chez la personne âgée que chez l adulte Effets indésirables plus dangereux chez le sujet âgé MW BOWIE, 2007

74 Tolérance du traitement Effets indésirables des premières molécules bien connus:effets sédatifs, chutes, hypotension orthostatique, confusion mentale + allongement de l espace QT Nouveaux effets indésirables avec les nouvelles molécules: -nausées, diarrhée -hyponatrémie= confusion -effets extrapyramidaux 2/1000 -syndromes de sevrage -risques hémorragiques -diminution de la densité osseuse SJ DIEM, troubles cognitifs???

75 PRESCRIPTION

76 Recommandations pour le traitement d un état dépressif majeur du sujet âgé SH KENNEDY 2007 Choix de la Recommandations thérapeutique Evidence Premier moclobemide citalopram, bupropion, escitalopram, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, venlafaxine, mirtazapine N 1 N 2 Second fluoxétine, nortriptyline désipramine, trazodone N 1 N 2 Troisième amitriptyline, imipramine clomipramine, doxépine, maprotiline phénelzine, tranylcypromine N 1 N 2 N 2

77 Information et consentement du patient La dépression=maladie: explications au patient, à son entourage Manière et moment de prendre les médicaments Délai avant l apparition des effets bénéfiques du traitement: souvent 3 à 6 semaines Nécessité de poursuivre le traitement même après l amélioration clinique Préciser les effets indésirables les plus fréquents Les possibilités de contact avec le médecin prescripteur Nécessité d un avis médical pour l arrêt du traitement ou la prise d un autre médicament Durée: au moins 2 ans

78 Hospitalisation Sévérité de l état dépressif Risque suicidaire d une surveillance médicale étroite en raison de l état somatique Consommation associée de toxiques Séparation du milieu environnant Résistance aux traitements prescrits en ambulatoire Mauvaise observance Traitement par voie parentérale Nécessité

79 Monothérapie Un antidépresseur à posologie progressivement croissante Il n est pas recommandé d associer systématiquement aux antidépresseurs des benzodiazépines ou apparentés. AFSSAPS Avril 2005

80 CONCLUSION

81 CONCLUSION **DEPRESSION -Souffrance aux multiples visages -Marquée par le risque suicidaire **TRAITEMENT -Adapté à chaque cas -Problème de l observance -Durée du traitement -Pharmacovigilance: améliorer le rapport bénéfices/risques **PRISE en CHARGE GLOBALE **ETAYAGE SOCIAL

82 Le grand âge n est pas une contre-indication aux psychotropes Prescription rigoureuse Adaptation du traitement au sujet Simplicité du traitement Surveillance régulière du traitement et des associations médicamenteuses Sensibilité aux médicaments mais aussi à la psychothérapie, à la relation

83

84 Posologie

85 TERRAIN PERSONNES AGEES ANAFRANIL DEFANYL ELAVIL LAROXYL LUDIOMIL QUITAXON SURMONTIL TOFRANIL 1/2 posologie 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2

86 TERRAIN PERSONNES AGEES SEROPRAM 20 à 40 mg PROZAC 20 à 60 mg FLOXYFRAL DEROXAT En dessous de 40 mg ZOLOFT Surveillance

87 TERRAIN PERSONNES AGEES IXEL Fonction rénale EFFEXOR Vigilance ATHYMIL 1/2 NORSET Posologie identique VIVALAN Instauration progressive STABLON Ne pas dépasser 25 mg

88 Prescription progressive Posologie minimale efficace Espacement des prises médicamenteuses

89 CRITERES DE CHOIX ANAES 2002 En l absence d indication particulière, il est recommandé de choisir l antidépresseur le mieux toléré, le moins dangereux en cas d ingestion massive volontaire et le plus simple à prescrire à dose efficace. ISRS ISRNA Autres antidépresseurs non imipraminiques, non IMAO obéissant le mieux à ces exigences pour une prise en charge ambulatoire.

90 SUIVI et SURVEILLANCE du TRAITEMENT

91 Phases évolutives d un trouble dépressif Rémission partielle Rémission complète Guérison Euthymie rechutes 4 à 6 mois Symptômes dépressifs Réponse > 15 jours Syndrome dépressif Résistance récidive

92 Délai d action plus long chez les personnes âgées 3 à 6 semaines L MANDELLI, 2007 Persistance de symptômes résiduels 50% des patients déprimés (de tout âge) ne sont pas en rémission à 6 mois 1/3 des patients déprimés: épisode d une durée supérieure à 2 ans KELLER, 2001

93 Suivi régulier Rapproché Rythme à déterminer avec le patient Importance de l alliance thérapeutique Adaptation de la posologie, des associations médicamenteuses Suivre l évolution pour éviter chronicité, rechutes, récidives

94 Adaptation de la posologie

95 Intérêts des dosages plasmatiques des antidépresseurs Détermination d une posologie efficace individuelle Explication précoce d une inefficacité thérapeutique Mise en évidence d une résistance au traitement Vérification et amélioration de l observance du traitement Meilleur contrôle des effets adverses Surveillance du traitement

96 Posologie insuffisante Posologie trop élevée Variabilité interindividuelle importante des concentrations plasmatiques des médicaments

97 Facteurs de variation des concentrations plasmatiques des médicaments Facteurs génétiques : Race, Sexe, Acétylation Pauvres métaboliseurs 7 %, Métaboliseurs ultrarapides 1 % de la population (Caucasienne) Age Conditions physiologiques Voie d administration Pathologies : insuffisance hépatocellulaire, rénale, hypoprotidémie Associations médicamenteuses Autres facteurs : tabac, alimentation. Observance

98 EFFICACITE OPTIMALE CONCENTRATIONS PLASMATIQUES LAROXYL* -amitriptyline: ng/ml -nortriptyline: ng/ml ANAFRANIL* -clomipramine: ng/ml -desméthylclomipramine: ng/ml TOFRANIL* -imipramine: ng/ml -désipramine: ng/ml

99 L appréciation des concentrations plasmatiques est la seule méthode objective capable d affirmer une véritable résistance au traitement psychotrope.

100 Recherche des effets indésirables

101 Considération des interactions médicamenteuses

102 1)Syndrome sérotoninergique Ce syndrome, potentiellement grave, a été décrit avec la plupart des antidépresseurs ayant une action sur le système sérotoninergique. Surveillance des traitements antidépresseurs Surveillance des associations médicamenteuses

103 Apparition brutale, simultanée ou séquentielle Symptômes Symptômes psychiques végétatifs Agitation Confusion Hypomanie Symptômes moteurs Myoclonies Tremblements Hyperéflexie Hyperréactivité Incoordination motrice Hyperthermie Hypo/Hypertension Tachycardie Frissons Sueurs Symptômes Diarrhée digestifs

104 Critères diagnostiques Sternbach au moins 3 des symptômes suivants Confusion, hypomanie Agitation Myoclonies Hyperréflexie Sueurs abondantes Frissons Tremblements Diarrhée 11. Incoordination motrice 12. Fièvre 10.

105 Diagnostic du syndrome sérotoninergique Symptômes apparaissant lors de l institution ou de l augmentation de posologie d un médicament actif sur le système sérotoninergique En l absence d autres étiologies (infectieuses, métaboliques, toxiques, sevrage ) En l absence du début ou d une augmentation récente des doses d un traitement neuroleptique

106 Physiopathologie du syndrome sérotoninergique Hyperactivité sérotoninergique Associations médicamenteuses IMAO non sélectifs + Tricycliques 5HT IRS + IMAO sélectifs ou non IRS + IRS IRS + Lithium IRS + Tegretol (carbamazépine) Thérapeutique: arrêt des médicaments Surveillance en réanimation

107 2)Risque d associations Associations médicamenteuses: inhibition du cytochrome P450 fluvoxamine et fluoxétine CYP 2D6 hydroxylation fluvoxamine CYP 2C19 déméthylation *fluoxétine: tricycliques, carbamazépine, diazépam *fluvoxamine: tricycliques, carbamazépine, warfarine, théophylline, propranolol

108

109 Psychothérapie Prévention des récidives

110 DUREE du TRAITEMENT

111 Durée du traitement antidépresseur Durée chez l adulte: 6 mois à 1 an Chez le sujet âgé: temps de traitement plus long: au minimum 2 ans, voire 3 ans en cas en cas d antécédents d épisodes récurrents

112 RECHUTES Facteurs favorisants: -épisodes dépressifs antérieurs -sévérité de la dépression -existence d une dysthymie -événements de vie -maladies somatiques -mauvaise observance du traitement

113 ARRET DU TRAITEMENT

114 ARRET du TRAITEMENT RISQUE DE SYNDROME DE SEVRAGE: Apparition dans les 4 jours après l arrêt Durée: une semaine Symptômes: syndrome pseudo-grippal, anxiété, irritabilité, cauchemars, insomnie, nausées, vertiges PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE Posologie élevée Durée prolongée du traitement Arrêt brutal Médicament à demi-vie courte

115 ARRET PROGRAMME avec le patient PROGRESSIF Quelques semaines Traitement de moins d un an: diminuer d 1/4 de la dose journalière toutes les semaines Quelques mois Traitement de plus d un an: diminuer d ¼ de la dose tous les mois

116

117 HAS Enquêtes sur pratiques -sommeil -dépression -signes anxieux -troubles du comportement Programmes de formation du personnel Campagnes d information du public Homologation des classes pharmaceutiques Programmes de recherche

118 Dépression 5 objectifs stratégiques Améliorer le diagnostic et la prise en charge de la dépression du sujet âgé, notamment la durée du traitement Favoriser le suivi et l observance en proposant des stratégies adaptées Prendre en charge la poly-pathologie Prendre en charge l environnement Faire baisser le taux de suicides

119 Dépression du sujet âgé Programmes professionnels de santé: bonnes pratiques, prescription médicamenteuse Campagne dépression Antidépresseurs -Plan gestion des risques. AFSSAPS: études ciblées sur les risques des antidépresseurs -Etudes de post-prescription

120 Dépression du sujet âgé Etudes du rapport bénéfices/risques des antidépresseurs chez les patients très âgés, chez les patients atteints de démence Etudes de l efficacité et de la faisabilité des alternatives non médicamenteuses dans les épisodes dépressifs caractérisés Evaluation d une prise en charge globale (somatique, environnement, psychologique) pour les symptômes dépressifs chez le sujet âgé

121 PERSPECTIVES

122 1) Nouvelles molécules

123 Action agoniste au niveau de la mélatonine: agomélatine Antagonistes des récepteurs glucocorticoïdes Antagonistes du CRF Antagonistes des récepteurs de la substance P Antagonistes des récepteurs glutamatergiques NMDA

124 2)Nouvelles techniques

125 STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE

126 Stimulation magnétique transcranienne En 1929, découverte par Berger de l activité électrique cérébrale. La stimulation électrique du cerveau est une technique de recherche et un outil thérapeutique Trois techniques : stimulation par électrodes implantées dans le cerveau chocs électroconvulsifs stimulation magnétique transcrânienne

127 SMT Technique non invasive, d action localisée Nombreux espoirs thérapeutiques Technique encore expérimentale

128 Principe La stimulation magnétique transcrânienne repose sur le principe de l induction mutuelle découvert en 1831 par Faraday : un courant électrique peut être transformé en un champ magnétique et celui-ci peut induire à distance un courant électrique dans un objet conducteur. La SMT consiste à appliquer au tissu cérébral un champ magnétique qui traverse sans difficultés les différents plans et est capable d induire des courants secondaires localisés, au sein de tissus cibles, avec une précision de l ordre du cm2.

129 Aspects techniques Incertitudes des cibles anatomiques impliquées dans la pathologie mentale. Localisation. Stimulation continue ou répétitive la stimulation répétitive, utilisée dans les études thérapeutiques, consiste en des impulsions magnétiques brèves : le champ magnétique a une intensité similaire à celle utilisée pour l imagerie à résonance magnétique Fréquence: 1 Hz : effet inhibiteur 5 à 20 Hz : action facilitatrice 40 Hz : crise convulsive

130 Aspects techniques Intensité de l impulsion magnétique: teslas ou seuil moteur Durée de l impulsion Intervalles de repos entre deux trains d ondes Nombre de séances Rythme des séances Formes des bobines Orientation de la bobine par rapport au scalp

131 Contre-indications Porteurs : de matériaux intra-cérébraux conducteurs : clips d anévrysmes de pace-makers de sonde d entraînement intracardiaque

132 QUELQUES CAS PARTICULIERS

133 DEPRESSIONS RESISTANTES

134 Dépression résistante Définition de Lehmann HE, Aucune guérison ne survient après deux à trois mois de traitement systématique, après échec de deux traitements antidépresseurs bien conduits.

135 Définition optimiste La dépression résistante est une dépression pour laquelle on a pas encore trouvé le traitement adéquat.

136 DEPRESSIONS RESISTANTES 10 à 20 % des états dépressifs

137 Protocole dépressions résistantes Après deux traitements antidépresseurs Un antidépresseur tricyclique prescrit à dose moyenne. Si échec, contrôle des taux plasmatiques et correction de la posologie. Un deuxième antidépresseur de mécanismes d action différents Si échec : adjonction Lithium ou Hormones thyroïdiennes Ou association de deux antidépresseurs IMAO Electroconvulsivothérapie

138 Dépressions chimiorésistantes A.P.A Diagnostic Adjonction au traitement antidépresseur Lithium ou Hormones Thyroïdiennes Association d antidépresseurs Electroconvulsivothérapie Anticomitiaux : carbamazépine : Tegretol acide valproïque : Dépamide

139 TEXAS MEDICATION ALGORITHM Monothérapie par IRS ou venlafaxine ou mirtazapine ou miansérine Si échec, changement de molécule Si échec, tricyclique Si échec, potentialisation par lithium, L thyroxine, antipsychotique 2 g Si échec, changement de molécule et éventuel IMAO Si échec, combinaison: IRS + Tricyclique / IRS + venlafaxine / tricyclique + venlafaxine / IRS + miansérine Si échec, électroconvulsivothérapie Si échec, stimulation du nerf vagal

140 Dépressions résistantes *Evaluation rigoureuse de la situation clinique *Examen des facteurs pouvant favoriser ou entretenir l absence de réponse aux traitements *Stratégies thérapeutiques : amélioration de 6O à 70% des patients

141 Fausse résistance Posologie inadéquate de l antidépresseur

142 PREVENIR LA CHIMIORESISTANCE Traitement précoce de l état dépressif Traitement adapté: molécule, posologie, durée Améliorer l observance: simplicité du traitement (une prise par jour) et explications, au patient et à sa famille, de la pathologie, du délai d action des antidépresseurs, des effets indésirables.

143 Donoghue JM Angleterre Traitement de la dépression par les antidépresseurs Analyse des prescriptions (premiers soins) Total AMT Nombre de prescriptions Pourcentages de prescriptions 28,8 à posologies efficaces 7,1 Autres Lofepramine SSRA tricycliques ,5 13,4 61,4 98,1 Tricycliques mg Temps de traitement 7,8 Dothiépine Posologies recommandées CI Prescription pour moins de 6 semaines Non poursuivi au-delà de 6 semaines Prescription 6 semaines 3 mois Prescription 3 à 6 mois Prescription au-delà de 6 mois 11,1 % 13 % 5,5 % 7,4 % 63 % 88 % des prescriptions d'antidépresseurs tricycliques.posologies inférieures à celles recommandées.