DIPLOME EN OSTEOPATHIE (D.O)

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1 Année 2012 Pour le DIPLOME EN OSTEOPATHIE (D.O) Présenté et soutenu publiquement Le 16 octobre 2012 à Montréal Par MAHOUX Frédéric Né le 18 février 1974 à Figeac, France Approche viscérale dans le traitement de la lombalgie chronique Membres du jury Président : VOYER Guy, Pht MD DO. Assesseurs : MICHEL Daniel, MD DO. DELANGE Carla, Pht DO. TURMEL Serge, DO. BERTRAND Chantale, DO. BURKE Andy MSc Sport Medicine, DO. MATHIEU Marie Ève, DO. MARIN Karyne, DO. Directeur du mémoire : VOYER Guy Pht MD DO.

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3 I Remerciements A Guy Voyer D.O, pour sa compétence et sa passion communicative, pour son sérieux non dénué d humour et l élan qu il m a donné. A Michel Daniel D.O, pour son infinie patience, son intelligence et ses conseils avisés. Puissions-nous tous avoir la même soif de connaissances. A mes camarades et collègues de l école, toujours partant pour avancer. A ma famille, cette incroyable source d énergie.

4 II «Celui qui veut contempler les œuvres de la Nature, doit non pas se laisser conduire par les écrits anatomiques, mais voir par ses propres yeux.» Aristote. 1 1 Aristote Philosophe grec ( avant J.-C.).

5 III En effet, comme nous l avons appris durant notre formation, tous les schémas et autres dessins anatomiques pourtant créés dans un but pédagogique sont inappropriés, car ils ne retranscrivent pas la complexité relationnelle du corps humain. Les aponévroses musculaires par exemple, possèdent beaucoup de petites expansions souvent négligées par les ouvrages d anatomie car considérées comme mineures mais qui expliquent, de part leurs insertions, les différentes transmissions de force découlant d une chaîne lésionnelle. Non seulement les tissus sont tous liés entre eux par les fasciae, mais il existe entre eux une continuité tissulaire totale : Comme le décrit le professeur Guimberteau 2 : «La dissection chirurgicale in vivo permet de constater qu il n y a que des connections tissulaires, une véritable continuité histologique, sans séparation nette, que ce soit entre la peau et l hypoderme, les vaisseaux et entre l aponévrose et le muscle» 3 ; Et s il n y a pas de séparation histologique vraie, encore faut-il pouvoir les traiter en ce sens, c'est-à-dire de conceptualiser un traitement, non par rapport à un tissu, mais à ses rapports. Je ne parlerai pas ici des derniers films anatomiques en 3D qui eux aussi simplifient les tissus (et notre cerveau!) à l extrême et soulagent notre mémoire et nos centres visuels d un effort pourtant salutaire, mais de la duplication virtuelle réalisée par le seul processeur réellement capable de le faire : notre propre cerveau. Oui, l anatomie doit être dupliquée virtuellement dans notre tête dans un premier temps en 2D, puis au fur et à mesure des progrès en 3D, puis en 4D c'est-à-dire en y incluant le facteur temps : le mouvement. Enfin, avec l aide de nos mains, la duplication réelle peut se réaliser lors d une séance d ostéopathie où nous chercherons à deviner les chaînes lésionnelles d un patient intégrant à la fois sa posture, ses pathologies et ses adaptations anatomiques, notre ressenti, les axes de traitements possibles etc. Cette belle phrase d Aristote nous met aussi en garde contre les écrits en général, qu il faudrait lire en conservant un regard critique, sans oublier les nouvelles théories s échafaudant en continue. Un ouvrage d hier peut devenir obsolète demain. Un ouvrage d avant-hier peut ne pas être connu du tout mais être d avant-garde. (BICHAT Xavier 4 (1800) Traité des membranes en général et de diverses membranes en particulier J S CHAUDE EDITEUR (1832)) 5. 2 Gimberteau J.C né en 1947 Cofondateur de l IAM, de la GEM, de la SF CPRE (tous ces comités sont tournés vers l étude de la main et des plans de glissements en général.) 3 Tiré du dossier «carte blanche à J.C Gimberteau» du site futurasciences. 4 Marie François Xavier Bichat, né le 14 novembre 1771 à Thoirette (Jura) et mort le 22 juillet 1802 à Paris, médecin biologiste et physiologistefrançais. 5 Visible sur Googlebooks car le livre n est plus publié à notre connaissance.

6 IV Fig.1 Continuité tissulaire d un tendon et de sa gaine selon le professeur Gimberteau 6 6 Tiré de Main, peau et glissement : Opinions nouvelles sur la matière vivante - 07/05/2005 (

7 V Table des matières Remerciements.....I Citation.... II Table des matières.... V Hypothèse de recherche... IX Résumé.....X Abstract...XII Chapitre premier : introduction. 1.1 introduction positionnement du problème...1 Chapitre deuxième : Justification de la recherche 2.1 Objectif de la recherche Histoire de l ostéopathie et définitions des différentes lombalgies Histoire de l ostéopathie Définitions de la lombalgie Hypothèse Réponse à l hypothèse Embryologie Généralités et intérêt de l embryologie en ostéopathie Au commencement À partir de la troisième semaine La quatrième semaine Proprement dite Les plicatures de l embryon La cinquième semaine...17

8 VI De la sixième jusqu à la douzième semaine Anatomie ostéopathique relationnelle Rapports viscéraux de la colonne lombaire via le diaphragme Les rapports viscéraux de la colonne lombaire via le diaphragme, le foie et la présentation des différents liens péritonéaux de la région Rapport viscéraux de la colonne lombaire via le diaphragme et l estomac, carrefour de l exploration fasciale des liens péritonéaux postérieurs Un autre rapport important de la colonne lombaire, du diaphragme et du péritoine : l angle colique supérieur droit Les rapports des piliers du diaphragme et de ses insertions proprement dites Rapports des arcades du diaphragme Rapports viscéraux de la colonne lombaire via le fascia iliaca Le cas de la veine lombaire ascendante Rapports viscéraux du fascia iliaca L arcade du psoas, véritable renforcement du fascia iliaca Par rapport aux reins Par rapport à la région lombaire Par rapport à la portion pelvienne Un mot sur le plexus lombaire Rapports viscéraux de la colonne lombaire via les abdominaux Rapports intrinsèques des vertèbres lombaires et présentation des muscles postérieurs Le cas des muscles intertransversaires Présentation et rôle de l aponévrose lombo-sacrée Généralisation des rapports de la colonne lombaire Biomécanique de la colonne lombaire et répercutions viscérales Approche globale tenségritive et rôle des muscles profonds.71

9 VII Introduction Présentation et définition de la tenségrité Le système PIT and DAM Le cas des ligaments ilio-lombaires supérieurs et inférieurs Le ligament ilio-lombaire supérieur Les ligaments ilio-lombaires inférieurs Un exemple de chaîne lésionnelle incluant une lésion de torsion du fascia iliaca droit et une lésion du colon ascendant Un deuxième exemple : les conséquences d une hernie hiatale.. 81 Chapitre troisième : Méthodologie Présentation de l étude : Critère d inclusion Critère d exclusion Les instruments de recherche Le questionnaire médical Evaluations sans instruments Le questionnaire sur la douleur : (subjectif) Evaluation des torsions négatives de chaque vertèbre à l aide de l écoute et du toucher ostéopathique Evaluation objectives à l aide d instruments : le goniomètre le mètre ruban inextensible Procédure d évaluation et de traitement Déroulement des séances Première séance : durée 60 minutes Deuxième séance : durée 60 minutes Troisième séance : durée 60 minutes Quatrième séance : durée de 6 à 8 minutes.89

10 VIII 3.4 Description des techniques Traitement ostéopathique se focalisant sur la partie postérieure de la région lombaire Traitement ostéopathique antérieur de la région lombaire Description des variables La variable indépendante Les variables dépendantes 91 Chapitre quatrième : Analyses et interprétation des résultats Analyse statistique : Description de l'expérience Flexion antérieure Inclinaison latérale droite Echelle de la douleur Torsion négative Chapitre cinquième : discussion Résultats de la recherche Echelle de la douleur La flexion antérieure Les inclinaisons latérales La mobilisation en torsion négative Autocritique Conclusion Bibliographie Annexes...106

11 IX Hypothèse de recherche L ajout d une chaîne fasciale antérieure améliore les résultats du traitement ostéopathique des lombalgies chroniques.

12 X Résumé L idée que le traitement viscéral améliorait grandement le retour à la normale de la colonne lombaire a émergé lors des traitements ostéopathiques de lombalgies chroniques réalisées en clinique. Mais l amélioration du traitement ostéopathique des lombalgies chroniques par l ajout d une chaîne antérieure viscérale restait à démontrer et représente pour ce travail notre hypothèse de départ. Pour cela une longue étude et un approfondissement des connaissances en embryologie et en anatomie relationnelle étaient nécessaires et nous confortaient dans notre intuition de départ, devenant ainsi de plus en plus tangible. Nous avons ensuite établi deux chaînes fasciales, une postérieure et une antérieure (par rapport à la colonne lombaire) susceptibles de démontrer notre hypothèse de départ. Après recrutement d un groupe de patients avertis et remplissant tous les critères d inclusions et d exclusions de l étude, nous avons réalisé deux groupes : Un groupe de contrôle subissant uniquement les techniques ostéopathiques postérieures de la région lombaire (postérieures par rapport à la colonne lombaire). Un groupe expérimental subissant les même techniques postérieures plus des techniques antérieures viscérales. L échantillon d analyse a été établi sur la région de Marseille (France) et comporte 55 individus répartis au hasard dans un groupe de contrôle de 26 personnes et un groupe expérimental composé lui de 29 personnes. Les deux groupes ont subi une série d évaluations objectives et subjectives avant chaque séance, sur un total de quatre rendez-vous, trois rendezvous avec traitement ostéopathique et un dernier, de mesures uniquement. Nous avons mesuré la flexion antérieure de la colonne lombaire, l inclinaison latérale et les torsions négatives de chaque vertèbre prise une par une ainsi que la douleur ressentie. Les résultats statistiques démontrent sur ces échantillons, par ailleurs homogènes au départ, un gain significatif dans le groupe expérimental du point de vue de la mobilité articulaire de

13 XI l ensemble des vertèbres lombaires en flexion et en inclinaison. Ils démontrent aussi un gain significatif en mobilité de chaque vertèbre en torsion négative et un gain significatif sur le plan de la douleur. L hypothèse de départ est donc confirmée : l ajout d une chaîne viscérale antérieure améliore le traitement ostéopathique de la lombalgie chronique.

14 XII Abstract The idea that the visceral treatment would greatly improve the lumbar column s return to its normal size emerged from osteopathic treatments of chronic low back pain conducted at the office. But the improvement of the osteopathic treatments of chronic low back pain by the addition of an anterior visceral chain served to demonstrate and represent the initial hypothesis through this work. For this study, a long and in-depth knowledge of embryology and relational anatomy were necessary and confirmed our original intuitions which became increasingly tangible. We then established two fascias chains, one posterior and one anterior (relative to the spine) likely to demonstrate our original hypothesis. After recruiting a group of informed patients and fulfilling all of the study s criteria of inclusion and exclusion, we created two groups: A control group only undergoing the posterior osteopathic techniques of the lumbar area (posterior in relation to the lumbar column) An experimental group undergoing the same posterior techniques, plus the anterior visceral techniques. The sample of people was established in the region of Marseille (France) and consists of 55 people randomly assigned to a control group of 26 people and an experimental group consisting of 29 people. Both groups underwent a series of objective and subjective evaluations before each session, over a total of four appointments, three with osteopathic treatment and a final one with measurement only. We measured the anterior flexion of the lumbar column, the side bending and the negative torsions of each vertebra taken one by one as well as the pain experienced.

15 XIII Through the sample, the statistical results show, otherwise homogenous at the start, a significant gain in the experimental group in terms of joint mobility of all lumbar flexion and inclination. They also show a significant gain in mobility of each vertebra in negative torsion and a significant gain in terms of the pain. The original hypothesis is confirmed: adding an anterior visceral chain improves the osteopathic treatments of chronic low back pain.

16 1 Chapitre premier : Introduction 1.1 Introduction : Le mal au dos, «mal du siècle» (Maigne robert 7 ), est une pathologie de plus en plus fréquemment traitée en cabinet. Son incidence ne cesse d augmenter (x10 entre 1982 et 1992), 8 personnes sur 10 connaîtront au moins un épisode lombalgique dans leur vie (Poiraudeau 8 et Coll 2004). Cette situation souligne l échec des thérapeutiques conventionnelles et sans doute celui d une vision postérieure mécaniste et réductrice de cette zone. 1.2 Positionnement du problème : Lors de mes précédentes études de masso-kinésithérapie, les professeurs insistaient sur le fait que les patients se plaignant de «mal aux reins» souffraient en fait de lombalgie. C est exactement l inverse que nous allons tenter de prouver. Etymologiquement d abord, le mot lombes vient du latin lumbus qui signifie «échine, dos, longe, râble» lui-même descendant de l indo-européen commun lendh qui signifie lui «rein» (wikipedia). Le lien viscéral dans la représentation de cette région était donc évident à l époque L étude des lombalgies a fait l objet d une quantité astronomique de thèses qui pour la plupart se basent sur l aspect structurel ou postérieur du problème. Or cette région est très riche de rapports avec le système viscéral via principalement le péritoine et différentes insertions musculaires de la partie antérieure de l abdomen. A la lumière de tout ceci ne serait-il pas judicieux de considérer l abord antérieur dans le traitement de la lombalgie? La complexité de cette anatomie péritonéale et de la biomécanique qui en résulte justifie-t-elle son évincement des différentes thérapeutiques? 7 Maigne, Robert, François, Médecin ( ). 8 Poiraudeau Serge professeur à l hôpital Cochin.

17 2 Chapitre deuxième : justification de la recherche : 2.1 Objectif de la recherche : Le but de cette étude est de sensibiliser les thérapeutes de tous bords à l importance d intégrer la partie antérieure de la région lombaire dans la vision de cette région, afin de proposer une thérapeutique adéquate et efficace. 2.2 Histoire de l ostéopathie et définitions des différentes lombalgies : Histoire de l ostéopathie : L ostéopathie fut découverte par Andrew Taylor Still 9 en 1874 ; sa devise favorite était : «la structure gouverne la fonction» ; c'est-à-dire que de la bonne cohérence des mouvements de la structure osseuse dépend la qualité de fonctionnement de tous les autres tissus et notamment des organes. Son deuxième célèbre axiome : «le rôle de l artère et absolue» rejoint le premier. Pour Still l artère est (à juste titre) le principal lien entre les résultats obtenus au niveau fonctionnel de son traitement structurel. 9 Andrex Taylor Still ( ) fondateur du concept thérapeutique de l ostéopathie.

18 3 Fig.2 Andrew Taylor Still. 10 Plus tard, John Martin Littlejohn 11 son ancien patient et élève, devenu ostéopathe sous son égide, pensait lui que la fonction pouvait aussi gouverner la structure et ce, sans renier la première devise de Still. Nous aboutissons donc à la devise «la structure gouverne la fonction et vice et versa.» Apparemment ce débat est toujours d actualité car la prise en charge d un lombalgique chronique est très (trop) souvent orientée vers le traitement du plan postérieur, le plan de la structure. Loin d être une prise en charge incluant les principes de tenségrité, son approche monoaxiale ne rencontre que peu de succès : Il n existe pas, en effet, à ma connaissance d être humain affublé du seul plan postérieur au niveau lombaire! 10 Tiré de Wikipédia 11 Jhon Martin Littlejhon ( ).élève de Still puis éminent ostéopathe.

19 4 Fig.3 John Martin Littlejohn. 12 En découvrant le mouvement de respiration primaire (MRP) et le champ crânien William Gardner Sutherland 13 fit encore évoluer l ostéopathie dans une approche de normalisation histologique de la fonction. Fig.4 William Gardner Sutherland Tiré de 13 William Gardner Sutherland ( ) découvreur de l ostéopathie crânienne.

20 5 L ostéopathie est donc un art et une science, où l écoute et le toucher sont décuplés par les connaissances anatomiques, biomécaniques, pathologiques, sociales, psychologiques, et cetera Définitions de la lombalgie : Il existe trois types de lombalgies classées selon la durée des symptômes : 1. La lombalgie aiguë est la plus courte. Le tableau clinique le plus souvent observé est celui du lumbago (Poiraudeau et coll. 2004). Aisément reconnaissable, il survient brutalement à la suite d un effort traumatisant, d un geste quotidien de la vie courante ou d un faux mouvement, avec parfois la perception d un craquement. La lombalgie aiguë engendre une douleur souvent très pénible mais d importance variable. Cependant, la guérison est rapide, elle varie de 2 à 15 jours. 2. La lombalgie subaiguë dure de 6 à 12 semaines. Les causes et les facteurs de cette situation clinique sont les mêmes que celles de la lombalgie aiguë. C est pour permettre une étude plus spécifique de cette situation à fort risque de chronicité que cette catégorie de lombalgie commune a été constituée (Poiraudeau et coll. 2004). 3. La lombalgie chronique et récidivante est la plus longue avec une durée supérieure à 12 semaines (3 mois). C est sur cette dernière forme de lombalgie que portera notre travail. La Société Française de Rhumatologie (2007) définit la lombalgie chronique comme une «douleur lombo-sacrée, à hauteur des crêtes iliaques, ou plus bas, médiane ou latérale, avec possibilités d irradiations ne dépassant pas le genou, mais avec prédominance de douleurs lombo-sacrées durant au moins 3 mois, quasi-quotidiennes, sans tendance à l amélioration». Cette pathologie est cataloguée «maladie du siècle» car selon les estimations huit personnes sur dix souffriront de douleurs rachidiennes au moins une fois au cours de leur vie (Poiraudeau et coll. 2004). 14 Tiré de

21 6 Anatomiquement parlant, l inflammation chronique de n importe quels tissus innervés de cette région peut provoquer une lombalgie chronique : - La dure-mère. - Les nerfs et leurs gaines appelées les nervo-nervorum. - Les vaisseaux et leurs gaines appelées les vaso-vasorums. Ces deux tissus sont liés anatomiquement et n en font in fine qu un seul : une gaine fasciale vasculo-nerveuse ou les nervo-nervorums et vaso-vasorums fusionnent en lemniscates autour du nerf, de l artère et des deux veines satellites (le plus souvent). - Les disques intervertébraux : Yoshizawa 15 et Coll. en 1980 démontre l innervation de ces tissus surtout dans leur tiers périphérique. - Les cartilages articulaires inter-apophysaires. - Le périoste : engendre une douleur issue de l atteinte de l os (arthrose, séquelles de fractures, malformations congénitales, ostéites, arthrites, tumeurs, etc. ) - Les capsules articulaires (arthrose, fibroses, déchirures ) - Les ligaments (entorses, tumeurs...) - Les aponévroses musculo-tendineuses. - Les corps musculaires. - Les viscères (rein, appendice, vésicule ). En outre, la position des veines lombaires ascendantes entre le faisceau corporéal et transversaire du psoas, l assujettit à différentes compressions qui elles-mêmes entraînent un pseudo syndrome des loges des muscles paravertébraux. Une torsion chronique et/ou un spasme de ce muscle, possiblement fixés par une des insertions viscérales de son fascia (fascia iliaca) peuvent donc entraîner une lombalgie chronique. Cette torsion peut aussi être la résultante d une lésion de rotation d une vertèbre lombaire sur une autre. 15 Yoshizawa H auteur de plus de 130 études sur la colonne lombaire.

22 7 2.3 Hypothèse : Aujourd hui encore, le traitement de la lombalgie, même au niveau ostéopathique, se contente trop souvent d une vision mécaniste structurelle ou fonctionnelle principalement axée sur le plan postérieur du rachis lombaire. Or, le rachis lombaire est la zone d insertion de TOUS les organes abdominaux via les fasciae iliaca et la jonction entre les deux diaphragmes thoracique et pelvien via les lames pubo-vésico-recto-sacrées. 2.4 Réponse à l hypothèse : 1. Comme l a démontré Littlejhon il y a plus d un siècle, la normalisation des tensions viscérales est aussi importante que la normalisation des tensions structurelles. Nous prétendons donc que le traitement ostéopathique de la lombalgie doit comporter aussi toute sa dimension antérieure et péritonéale pour être la plus complète et la plus proche de la physiologie. 2. Nous évaluerons ainsi deux sortes de traitements de la lombalgie : -un traitement ostéopathique du plan postérieur (Témoin), -un traitement ostéopathique global de la région.

23 8 2.5 Embryologie : Généralités et intérêt de l embryologie en ostéopathie : L intérêt de l embryologie en ostéopathie est double car elle permet à la fois de mettre en relation des tissus issus d un même groupe tissulaire embryologique ; elle donne donc une orientation thérapeutique de confirmation ou d infirmation de l existence de lésion d une partie ou de l ensemble de ce groupe, mais elle permet aussi et surtout de donner le ou les axes (parfois il en existe plusieurs) de mouvement de respiration primaire (MRP) des tissus. En effet, il semblerait que le sens du MRP soit le même que celui de l induction neuromatricielle : cette force qui forge nos tissus lors de la croissance du fœtus mais qui donne aussi à nos cellules la direction de poussée des cellules ostéoblastiques lors de la réparation d une fracture. Les différents enroulements des organes, le sens de poussée des tissus fasciaux lors de la phase embryonnaire puis fœtale déterminent donc la manière de les traiter : ils donnent le cap de l écoute et du toucher. Tous les tissus du corps humain sont issus du développement et des repliements de trois feuillets primordiaux, qui sont, dans l ordre d apparition : - l ectoderme, - l endoderme, - le mésoderme Au commencement : L ovocyte fécondé par le spermatozoïde passe par le stade de morula puis par le stade de blastocyte. A la fin de la première semaine, le zygote humain a commencé son implantation dans la muqueuse utérine.

24 À partir de la troisième semaine : Cette période prépare la suivante qui est le siège de l organogénèse. Le disque didermique subit la gastrulation qui le transforme en disque embryonnaire tridermique. Cette gastrulation permet de rapprocher des sous-groupes de cellules qui peuvent ainsi agir les unes sur les autres, par induction, et donner naissance aux précurseurs tissulaires ou aux ébauches embryonnaires à l origine des organes du corps. Fig.5 Voie de migration du mésoderme invaginé. Les cellules épiblastiques qui pénètrent au niveau du nœud primitifs migrent directement en direction crâniale pour former la plaque préchordale et le processus notochordal. Les cellules qui se rendent en profondeur, à partir de la ligne primitive, constituent le mésoderme disposé de chaque côté de la ligne médiane. 16 Nous voyons bien ici l importance des rapports, qui, dès le stade embryonnaire, permet le développement des différents tissus. Ces rapports sont les principaux outils de la vision ostéopathique du corps humain. Le rapport, au sens large, c est aussi le contact/fusion tissulaire qui, au niveau embryonnaire, déclenche le développement des différentes couches tissulaires. Elles complexifient l organisation des différentes parties du corps et induisent les plicatures des différentes couches dermiques etc. 16 LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

25 10 Ces rapports induisent les différents tissus au stade embryonnaire ; nous comprenons alors que la limite entre chaque tissu n existe pas mais constitue une transition tissulaire progressive où les fibres s entrelacent et gardent les caractéristiques des deux tissus à la fois. L apprentissage des rapports si cher à l approche ostéopathique est dans le domaine de l embryologie une évidence. Par ce filtre, l anatomie nous apparaît relationnelle, le corps comme une unité complexe, son fonctionnement comme un gigantesque système dont chaque mécanisme dépend de l autre, de par son positionnement intrinsèque et extrinsèque et de par son état. Au niveau ostéopathique, l embryologie nous fournit une nouvelle preuve du bien-fondé d une vision globale et relationnelle du corps et notamment des rapports entre la colonne lombaire et les viscères abdominaux puisque tous les tissus abdominaux sont issus de la colonne vertébrale primitive (le tube neural cf La quatrième semaine (ci-dessous)). Fig.6 Coupes à travers un embryon de 17 jours montrant la différenciation du mésoderme de chaque côté de la ligne médiane. A Au début du jour 17, B coupe sagittale étagée montrant les condensations en barres du mésoderme para-axial et de l intermédiaire. Le trait interrompu indique le plan des deux coupes transversales. C plus tard, mais encore dans le jour 17, la lame latérale commence à se vacuoliser pour former l ébauche du cœlome intraembryonnaire LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

26 11 C est d ailleurs l induction du mésoderme par l endoderme sous-jacent qui aboutit à la formation des vaisseaux sanguins et à d autres organes mésodermiques, y compris le système urogénital, le revêtement des viscères et de la paroi du corps. Lors de la troisième semaine, apparaît les deux principaux précurseurs des futurs organes qui sont les somites et la plaque neurale. Les somites représentent une série de blocs mésodermiques condensés qui se développent dans le mésoderme para-axial, de chaque côté de la notochorde. Ils se partagent ultérieurement en sclérotomes, en myotomes et dermatomes qui se différencient ensuite respectivement en colonne vertébrale, musculature squelettique et derme La quatrième semaine : Proprement dite : La plaque neurale apparaît comme l épaississement de l ectoderme, de chaque côté de la ligne médiane, crânialement au nœud primitif. Cette plaque va s enfoncer le long de la ligne médiane et s enrouler en un tube, le tube neural, qui est le précurseur du système nerveux central. Fig.7 La création du tube neural LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

27 12 Les feuillets mis en place pendant la troisième semaine se différencient pour constituer les ébauches de la plupart des grands organes du corps. Les ganglions sympathiques et parasympathiques se développent tout le long de la moelle épinière. Les sclérotomes segmentaires se divisent et se recombinent pour former les ébauches vertébrales intersegmentaires. La portion de somite qui reste en place après la migration du sclérotome en direction médiale, appelée dermatomyotome, se sépare rapidement en deux parties, le dermatome et le myotome. Les dermatomes sont à l origine du derme (graisse et tissu conjonctif) du cou, du dos et de la partie latérale et ventrale du tronc. Fig.8 Les cellules de la crête neurale se détachent des bords latéraux de la plaque neurale et migrent à travers l embryon pour former beaucoup de tissus différents. 19 Chaque myotome se partage en deux parties : une dorsale ou épimère et une ventrale ou hypomère. Les épimères sont à l origine des muscles épi-axiaux profonds du dos y compris les érecteurs du rachis et le groupe transversaire épineux. Les hypomères donnent naissance aux muscles de la paroi postérieure et latérale du thorax et de l abdomen. 19 LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

28 13 Encore une fois, tous les muscles abdominaux comme les organes et tous les autres tissus, sont issus de la colonne primitive. Les rapports paraissent alors évidents entre les organes et la colonne vertébrale lombaire. Dans le traitement ostéopathique de la région, cette relation devra émerger de la duplication anatomique de l ostéopathe. Fig. 9 Subdivision initiale du mésoderme somitique. Les cellules ventro-médiales et disposées en cordon du somite, constituant le sclérotome, migrent en direction de la ligne médiane de l embryon pour entourer le tube neural et la notochorde et être ensuite à l origine, respectivement, des arcs vertébraux et des corps vertébraux. Les cellules restantes du somite, situées dorso-latéralement, forment le dermatomyotome Les plicatures de l embryon : Au cours de la quatrième semaine, les plicatures successives de l embryon donnent la forme en trois dimensions commune à tous les vertébrés à partir du disque embryonnaire primitif. La plicature commence au jour 22, d abord dans la région céphalique puis dans la région caudale au jour 23. Les feuillets endodermiques, ectodermiques et mésodermiques se rapprochent les uns des autres et fusionnent sur la ligne médiane donnant naissance à un corps en forme de poisson. 20 LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

29 14 Nous retrouvons ici l origine commune océanique à tous les vertébrés, justifiant de par là même celle du fonctionnement de la colonne lombaire (cf le système PIT and DAM) Fig.10 Processus de plicature céphalo-caudale et latérale qui transforme le disque embryonnaire plat en un corps de vertébré à trois dimensions. Lorsque la plicature se produit, l embryon croit plus rapidement que la vésicule vitelline ; la cavité de celle-ci reste en

30 15 communication avec le tube digestif en formation par un conduit vitellin en voie de rétrécissement. 21. Fig.11 photo d un embryon de 4 semaines. 22 Ce processus de fusion transforme l endoderme embryonnaire plat en un tube intestinal. Au début, celle-ci présente deux extrémités aveugles, une crâniale et une caudale (l intestin antérieur et l intestin postérieur respectivement séparés par le futur intestin moyen). 21 LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, Tiré de

31 16 Fig.12 Genèse du cordon ombilical et présentation des différents intestins. La plicature et l expansion de la cavité amniotique amènent le pédicule embryonnaire et la cavité vitelline à former le cordon ombilical. Comme l amnios continue de s accroitre, un feuillet de la membrane amniotique entoure progressivement le cordon ombilical. 23 Lorsque les bords de l ectoderme fusionnent le long de la ligne médiane, l espace intercepté par le mésoderme de la lame latérale est enfermé dans l embryon et devient le cœlome intraembryonnaire. Le mésoderme de la lame latérale est à l origine des membranes séreuses qui tapissent le cœlome : la somatopleure, disposée à la face interne de la paroi du corps et la splanchnopleure, recouvrant le tube digestif. La portion abdominale de celui-ci est suspendue dans le cœlome par le mésentère dorsal, un double feuillet, mince, correspondant à la réflexion de la splanchnopleure dans la somatopleure. L origine postérieure des tissus formant le futur péritoine est ici encore une fois démontrée. L intestin antérieur va donner naissance à la cavité pulmonaire et cardiaque notamment le septum transversum à l origine de la plus grande partie du diaphragme thoracique. Mais au 23 LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

32 17 moment où le cœlome apparaît, il est largement attaché à la paroi postérieure dorsale du tronc. Ici aussi, nous notons cette origine embryologique très puissante de l insertion postérieure de tous les futurs organes abdominaux, justifiant à elle seule le travail présenté dans cette thèse. Le fait que le tube intestinal abdominal et ses dérivés soient suspendus dans ce qui deviendra plus tard la cavité péritonéale, leur vaut d être désignés comme intra-péritonéaux. Ce vocable est traditionnel mais relativement mal choisi ; au sens strict, il n y a rien dans la cavité péritonéale, sauf un peu de sérosité et chez la femme, un ovocyte par mois. Le terme rétro-péritonéal désigne alors des organes qui se développent à l extérieur de la cavité péritonéale mais pas forcément dans la paroi postérieure du tronc, à l instar de la vessie par exemple La cinquième semaine : La portion abdominale de l intestin antérieur est déjà divisée, de manière bien apparente, en œsophage, estomac et partie proximale du duodénum. A l origine l estomac est fusiforme, mais la croissance différentielle de ses parois ventrales et dorsales produit les petites et grandes courbures.

33 18 Fig. 13 Rotations de l estomac. A-C Vues frontales obliques ; D Vue frontale directe. La paroi postérieure de l estomac subit une expansion, au cours des quatrième et cinquième semaines, pour former la grande courbure. Durant la septième semaine, l estomac tourne sur son axe longitudinal, dans le sens des aiguilles d une montre (lorsqu il est regardé par-dessus). 24 Dans le même temps, les diverticules hépatiques, cystiques, pancréatiques dorsales et ventrales apparaissent au niveau de la partie proximale du duodénum pour s insinuer dans le mésogastre et donner, respectivement, le foie, la vésicule biliaire avec le conduit cystique et le pancréas. En outre, la rate se forme par condensation du mésenchyme et du mésogastre dorsal (donc à partir du mésoderme et non de l endoderme comme le reste des viscères intraabdominaux). 24 LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

34 19 Fig. 14 Les intestins antérieur, moyen et postérieur du tube digestif primitif sont le résultat de l action combinée de la croissance différentielle et des plicatures céphalo-caudale et latérale De la sixième jusqu à la douzième semaine : L estomac tourne autour de deux axes, un longitudinal et l autre dorso-ventral, de telle manière que la grande courbure s oriente vers la gauche et légèrement en direction caudale. Cette rotation pousse le foie vers la droite de la cavité abdominale tout en amenant, en même temps, le duodénum et le pancréas au contact de la paroi postérieure où ils seront fixés (c est-à-dire secondairement rétro-péritonéaux). 25 LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

35 20 Fig. 15 Echelle temps ; Développement du tube digestif et de ses dérivés LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

36 21 Fig. 16 Organes intrapéritonéaux, rétropéritonéaux et secondairement rétropéritonéaux du tractus gastro-intestinal abdominal. 27 Ceci a pour conséquence de transformer, à la fin de la rotation, l espace postérieur à l estomac et au mésogastre dorsal en un diverticule appelée boursa omentalis ou petite cavité péritonéale future arrière cavité des épiploons. La poche du mésogastre dorsal va donner une grande tunique fasciale qui plus tard, semble nager sur les viscères, le grand épiploon (en grec «surnager») ou grand omentum. Lorsque le foie s accroît, la portion caudale du septum transversum (le mésentère ventral), est modifiée pour donner naissance à un certain nombre de structures membraneuses, y compris le revêtement séreux du foie et les membranes qui attachent celui-ci à l estomac et à la paroi abdominale ventrale. En effet, tous les ligaments suspenseurs des viscères ont une même origine embryologique, n en font finalement qu un. La membrane séreuse inférieure du septum devient le péritoine viscéral qui recouvre presque entièrement la surface du foie. Cette zone deviendra l area nuda du foie ou ligament coronaire, provenant du rapport entre le foie et le futur diaphragme. 27 LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

37 22 Le segment étroit du mésentère ventral, en forme de faux, qui relie le foie à la paroi abdominale se différencie en une membrane : le ligament falciforme. Le bord caudal libre de cette membrane est occupé par la veine ombilicale qui va de la paroi abdominale au foie et futur ligament rond du foie. La portion de mésentère ventral situé entre le foie et l estomac s amincit et devient translucide, le petit omentum. Le bord caudal de celui-ci constitue le ligament hépatoduodénal ; il contient les vaisseaux et conduits hépatiques, cystiques et cholédoques. Lorsque l estomac tourne vers la gauche et que le foie se porte vers le côté droit de la cavité péritonéale, le petit omentum quitte le plan sagittal pour occuper le plan frontal (coronal). Cette disposition a pour effet de réduire la communication entre la petite et la grande cavité péritonéale en un hiatus le foramen épiploïque de Winslow 28 ou hiatus de Winslow. La rotation de l estomac et la croissance du mésogastre dorsal déplacent la rate vers la gauche et crée une connexion, le ligament spléno-rénal. La portion de mésentère dorsal situé entre la rate et l estomac constitue le ligament gastro-splénique. Tous ces rapports entre le mésogastre dorsal et les viscères établissent un lien fondamental entre le diaphragme, les viscères et la paroi postérieure, intimement liés à la future colonne lombaire. Nous observons donc l origine commune de tous les ligaments reliant le foie, l estomac, le diaphragme et plus généralement tous les viscères abdominaux à la paroi postérieure dont ils sont issus, c est-à-dire à la future colonne lombaire. Ces liens étant fondamentaux en ostéopathie, l embryologie nous permet de comprendre la profonde unité des tissus du corps humain et sa nécessaire considération dans l élaboration des chaînes de traitements ostéopathiques. L intestin moyen se différencie en duodénum distal, jéjunum, iléon, caecum, colon ascendant et deux tiers proximaux du colon transverse. Le futur iléon s allonge plus rapidement que la cavité péritonéale de sorte que, au cours de la cinquième semaine, l intestin moyen prend l aspect d un pli en épingle à cheveux, antéropostérieur, l anse intestinale primaire, qui fait hernie à travers l ombilic, durant la sixième semaine. Durant cette période herniaire, cette 28 Winslow Jacob ( ) médecin danois.

38 23 anse intestinale primaire tourne de 90 degrés, sur son axe longitudinal, dans le sens antihoraire, de telle sorte que le futur iléon se trouve à gauche et le futur gros intestin à droite. Pendant que se différencient le caecum et l appendice, le jéjunum et l iléon continuent de s allonger. De la dixième à la douzième semaine, l anse intestinale se retire dans la cavité abdominale et subit une rotation supplémentaire de 180 degrés, toujours dans le sens antihoraire pour donner la configuration définitive de l intestin grêle et du gros intestin. Fig. 17 Herniation et rotations de l intestin LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

39 24 L intestin postérieur est à l origine du tiers distal du colon transverse, du colon descendant, du colon sigmoïde et du rectum. Juste au-dessus de la membrane cloacale, le tube intestinal primitif forme une expansion appelée cloaque. De la quatrième à la sixième semaine, un septum uro-génital primitif, antérieur, est à l origine des structures uro-génitales, et un, postérieur, est à l origine du rectum. Le tiers distal du canal ano-rectal se constitue à partir d une invagination ectodermique, la dépression anale. En termes de rapports, l embryologie est une discipline de choix puisqu elle explique l origine de tous les tissus à partir d un œuf, c'est-à-dire d une seule cellule. Chaque tissu est donc issu d un autre, l induction neuro-matricielle crée les pliures complexes tissulaires établissant leur niveau fonctionnel et structurel en relation avec tous les autres tissus environnants. Comme tous les tissus sont issus du tube neural primitif, les viscères et leurs attaches et tout le contenu et contenant de l abdomen gardent des rapports structurels et fonctionnels avec la colonne lombaire. Il semble alors évident qu une lésion d un viscère entraînera celle de la colonne lombaire et vice-versa.

40 25 Fig. 18 Origine postérieure des tissus de l abdomen LARSEN William. J, Tiré de l ouvrage Embryologie humaine, De Boek, 2 ème édition, 2009.

41 Anatomie ostéopathique relationnelle : En ostéopathie les liens anatomiques sont primordiaux car ils permettent d élaborer des chaînes lésionnelles. Elles correspondent à l ensemble des tissus en situation de lésion et sont issues d une lésion primaire. Outre les liens intrinsèques de la colonne lombaire ainsi que ceux de l'ensemble des muscles du plan postérieur la relayant directement au bassin, aux membres inférieurs et aux membres supérieurs ainsi qu'au reste de la colonne vertébrale, il existe un panel important de liens antérieurs à cette colonne justifiant sa biomécanique complexe. (cf. chapitre suivant). Ces liens antérieurs sont en étroite correspondance avec les viscères via principalement le péritoine, le diaphragme, le fascia iliaca et les muscles abdominaux Rapports viscéraux de la colonne lombaire via le diaphragme : L'insertion extrêmement puissante du diaphragme par ces deux tendons terminaux appelés piliers du diaphragme (jusqu à L3 pour le pilier droit et L2 pour le pilier gauche), ne doit pas faire oublier les autres rapports du diaphragme avec les insertions viscérales qu'il partage avec le péritoine. Car chaque tension des viscères se reportera sur les piliers, donc sur la coaptation de la colonne lombaire. Cette tension du diaphragme créera une coaptation qui pourra être majorée sur le pilier droit ou gauche, introduisant un vecteur supplémentaire en torsion négative dans la biomécanique de la colonne lombaire, qu elle ne pourra peut-être pas compenser. Les liens entre le diaphragme et les viscères sont des ligaments ou des fasciae mais sont tous des renforcements du péritoine.

42 Les rapports viscéraux de la colonne lombaire via le diaphragme, le foie et la présentation des différents liens péritonéaux de la région : Le ligament triangulaire droit et gauche reliant la partie supérieure du foie au diaphragme, le ligament coronaire et le ligament falciforme hépatique forment en réalité une seule entité ayant grossièrement une forme de croix dans sa vue supérieure. Fig.19 Les ligaments du foie n en font qu un. 31 Le ligament falciforme hépatique se prolonge en avant avec le ligament rond pour se lier avec l ombilic et la vessie via l ouraque. 31 BOUCHET. A. et CUILLERET. J. tiré de Anatomie topographique et fonctionnelle tome 4. SIMEP. 2 ème édition

43 28 Fig.20 Rapports du foie et du diaphragme. 32 La rétraction de ce ligament incite le patient à la flexion antérieur et/ou met en tension le système uro-génital et rectal. C est un lien antérieur très important entre les deux diaphragmes thoracique et pelvien qui répond au lien postérieur par la continuité tissulaire des piliers du diaphragme et des lames pubo-vésico-recto-sacrées. Plus mobile que ces dernières, le falciforme devrait avoir un rôle plus adaptatif que structurel, d où l importance de sa normalisation. 32 BOUCHET. A. et CUILLERET. J. tiré de Anatomie topographique et fonctionnelle tome 4. SIMEP. 2 ème édition

44 29 Fig.21 Continuité du falciforme et de l ombilic. Notez le rapport avec le petit épiploon gastro-hépatique. 33 Le ligament coronaire, plus tortueux s élargit en arrière et englobe la veine cave inférieure. De son union avec le ligament triangulaire gauche naît une extension appelée sillon d Arantius 34, lieu d insertion du petit épiploon en lien direct avec l estomac. Ici sont englobées la voie biliaire principale, l artère hépatique et la veine porte. D après Andrew Taylor Still : «le rôle de l artère est absolue», d où l intérêt de connaître les tissus qui la mettent en situation de lésion, en tension, afin de pouvoir y remédier par le traitement ostéopathique. Il y a donc un seul et même tissu qui relie le foie au diaphragme (ligaments triangulaires, coronaire et falciforme), le foie à l estomac (petit épiploon), la veine cave inférieure et le 33 BOUCHET. A. et CUILLERET. J. tiré de Anatomie topographique et fonctionnelle tome 4. SIMEP. 2 ème édition Giulio Cesare Aranzio, ( ) médecin italien (nom latinisé en Arentius)

45 30 système porte hépatique (ligament coronaire et sillon d Arantius), l artère hépatique et l estomac (insertion du petit épiploon sur le sillon d Arantius). Tous ces éléments sont liés, une atteinte de l un se répercutera forcément sur un ou plusieurs autres. Ceci explique les problèmes de digestion des graisses des patients atteints d hernie hiatale, le petit épiploon s insérant autour du hile hépatique et mettant en tension toute la vascularisation, l apport et l excrétion hépato-biliaire. De ce point de vue, il paraît évident qu une lésion du foie outre ses propres répercutions sur sa fonction, se transmettra directement au diaphragme et/ou à l estomac, et donc à la colonne lombaire Rapport viscéraux de la colonne lombaire via le diaphragme et l estomac, carrefour de l exploration fasciale des liens péritonéaux postérieurs : Le diaphragme est ici aussi le maillon principal entre la région lombaire et l estomac. La racine du mésocolon transverse, reliant l estomac, le rein droit, la rate, le colon transverse, le premier duodénum, le pancréas et la veine porte, est en effet le prolongement du ligament triangulaire gauche lui-même en relation avec tous les tissus cités précédemment! Hors, la racine du mésocolon transverse est en lien avec la paroi postérieure lombaire ainsi que les fasciae de Toldt 35 droit et gauche reliant les colons ascendant et descendant à celle-ci. Le fascia de Toldt droit reliant toute la partie postérieure du colon ascendant à la paroi postérieure, se termine sur la partie basse de la racine du mésentère qui court, elle, jusqu au début du 4 ème duodénum, englobant au passage les artères et veines mésentériques supérieures. Les liens étant fondamentaux en ostéopathie, notons que le fascia de Toldt gauche, reliant tout le long de la partie postérieure du colon descendant à la paroi postérieure se finit lui sur l ampoule rectale via les mésocolons sigmoïdes secondaire puis primaire (s insérant sur la paroi postérieure pour le mésocolon sigmoïde secondaire et sur le sacrum pour le primaire). 35 Toldt Carl ( ) anatomiste autrichien.

46 31 Fig.22 Continuité tissulaire entre le ligament triangulaire gauche hépatique et l ampoule rectale. 36 Si nous résumons, le ligament triangulaire hépatique gauche s insère à la fois sur le quatrième duodénum et sur l ampoule rectale. Ceci est possible par la continuité tissulaire et le carrefour que représente la région de l estomac dans l ensemble des liens péritonéaux avec la paroi postérieure. C est en effet ici que ce fascia se divise en ligament de Toldt gauche et racine du mésocolon transverse. 36 BOUCHET. A. et CUILLERET. J. tiré de Anatomie topographique et fonctionnelle tome 4. SIMEP. 2 ème édition

47 32 Fig.23 Rapports postérieurs du péritoine et continuité tissulaire. 37 Ceci est d une importance toute particulière car la lésion de ces tissus entraînera une position antalgique du patient (le plus souvent en torsion négative droite si la bursa omentalis est organisée, en translation thoracique droite inclinaison droite si le lien avec le foie est tendu etc. ) pour fermer ce carrefour qui nécessite des fasciae de bonne qualité au vu des différentes directions de fibres n autorisant aucun accolement superflu, et pour éviter une trop 37 BOUCHET. A. et CUILLERET. J. tiré de Anatomie topographique et fonctionnelle tome 4. SIMEP. 2 ème édition

48 33 grande tension fasciale. La correction de cette torsion est d ailleurs souvent spectaculaire, suite au traitement de ces fasciae. En levant ces tensions, nous levons aussi celles s imposant à la colonne lombaire. Clairement ces tissus sont les expansions du carrefour tissulaire au niveau de l estomac. Nous pouvons décrire le ligament gastro-phrénique, le ligament gastro-colique, le ligament gastrosplénique et le ligament suspenseur de l angle colique gauche, tous les quatre sont bien évidemment un seul ligament dont les circonvolutions complexes déterminent un nom différent à chaque lien remarquable. L ostéopathe devra garder cette vision en tête lors du traitement de cette zone. Le ligament gastro-phrénique relie la grosse tubérosité de la grande courbure de l estomac au diaphragme. Celui-ci constitue un véritable suspenseur de l estomac et communique ses tensions principalement au pilier gauche du diaphragme donc à la partie gauche de L1 et de L2. Le ligament gastro-splénique (ou épiploon gastro-splénique) est le prolongement latéral du ligament gastro-phrénique, il relie la partie interne de la rate et de son pédicule à la partie supéro-latérale de la grande courbure. Celui-ci devient ligament gastro-colique dans sa partie inférieure et relie la partie inférolatérale et inférieure de la grande courbure stomacale et du colon transverse. Enfin une expansion de ce dernier permet de lier l angle supérieur gauche du colon au diaphragme et constitue le ligament suspenseur du colon ascendant. A noter deux ligaments spléno-coliques qui assistent le suspenseur de l angle colique via la rate.