Sémiologie pancréatique

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1 Sémiologie pancréatique Sémiologie Médicale PCEM2 Docteur Pascal Sève Professeur Christiane Broussolle Faculté de Médecine Lyon-Sud /05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 1

2 Pancréas Sémiologie Examens complémentaires: Examens biologiques Examens morphologiques Pancréatites chroniques Pancréatites aiguës Cancers du pancréas 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 2

3 Sémiologie pancréatique Douleur: Siège épigastrique Irradiation en ceinture ou postérieure, dorsale D intensité variable Améliorée par la position penchée en avant («en chien de fusil») Augmentée après la prise alimentaire Calmée par les antalgiques Parfois insomniante Syndrome solaire: douleur aiguë paroxystique épigastrique, très intense, à irradiation postérieure, calmée par l antéflexion Amaigrissement: Parfois rapide et important Restriction alimentaire en raison de l augmentation des douleurs après la prise alimentaire Insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine Ictère Troubles du transit: Stéatorrhée (excrétion anormale de graisse dans les selles) Selles grasses, de couleur mastic 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 3

4 Examens complémentaires biologiques Dosage des enzymes pancréatiques plasmatiques: Lipasémie Amylasémie, valeur diagnostique inférieure à celle de la lipasémie Augmentation dans: Pancréatites aiguës Poussées aiguës de pancréatite chronique Obstacle canalaire Exploration de la fonction pancréatique exocrine: Dosage pondéral de graisses dans les selles Stéatorrhée: Lorsque la sécrétion de lipase est réduite de plus de 90 % Débit fécal de graisses > 6 g/j Exploration de la fonction pancréatique endocrine: Glycémie à jeun 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 4

5 Examens complémentaires morphologiques ASP: Calcifications pancréatiques Lithiase biliaire radio-opaque Echographie abdominale: Calcifications pancréatiques Tumeur ou kyste pancréatique Dilatation du canal pancréatique Lithiase biliaire Scanner: Examen de référence des pathologies pancréatiques Visualise le pancréas Visualise les rapports avec les organes adjacents IRM: Angio-IRM: visualise les vaisseaux Cholangio-pancréato-IRM: visualise les canaux biliaires et pancréatiques 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 5

6 Examens complémentaires morphologiques Echoendoscopie: Sous NAL Étude de: Parenchyme pancréatique Réseau canalaire Structures vasculaires et ganglionnaires adjacentes Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique: Opacification rétrograde de la voie biliaire principale et des canaux pancréatiques après cathétérisme de la papille Sous NAL Complications: pancréatite aiguë, angiocholite Uniquement dans l optique d un traitement (ex: sphinctérotomie) 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 6

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10 Pancréatites chroniques Définition: Fibrose progressive du parenchyme pancréatique et lésions canalaires Pancréatites chroniques calcifiantes Pancréatites chroniques obstructives Etiologies: Pancréatites chroniques calcifiantes (PCC): Alcool: 90 % des cas Hyperparathyroïdie PCC héréditaires Mucoviscidose PCC tropicales PCC idiopathiques Pancréatites chroniques obstructives: Tumeur d évolution lente Sténose post-traumatique du canal de Wirsung 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 10

11 Pancréatites chroniques Signes cliniques: Douleurs pancréatiques: Crises de plusieurs heures à plusieurs jours, séparées par des périodes sans douleur Nausées et vomissements Amaigrissement Stéatorrhée Examen clinique: négatif en l absence de complications Examens complémentaires: Examens biologiques: Amylasémie et lipasémie augmentées au cours d une poussée aiguë Cholestase par compression du cholédoque Glycémie: augmentée à un stade évolué Stéatorrhée à un stade évolué 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 11

12 Pancréatites chroniques Examens complémentaires: Examens morphologiques: ASP: calcifications pancréatiques Échographie: Augmentation du volume du pancréas ou atrophie Augmentation de l échogénicité Calcifications Dilatation du canal de Wirsung Pseudo-kystes Dilatation des voies biliaires (sténose du cholédoque) Scanner: Plus performant que l échographie Cholangio-pancréato-IRM: Calibre et aspect des voies biliaires et pancréatiques Échoendoscopie: rarement nécessaire 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 12

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14 Pancréatites chroniques Evolution: Deux phases: Première phase durant 10 à 15 ans: Crises douloureuses abdominales Complications aiguës:» Poussées de pancréattite aiguë» Pseudo-kystes Seconde phase: Début 10 ans après les premiers symptômes Insuffisance pancréatique exocrine et endocrine Disparition des douleurs Absence de douleur dans 10 à 20 % des cas Complications: Pseudo-kystes: Collections par distension canalaire (pseudokyste rétentionnel) ou par nécrose (pseudokyste nécrotique) Complications: Compression Infection Rupture Hémorragie intrakystique 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 14

15 Pancréatites chroniques Complications: Épanchements des séreuses: Péritonéaux Pleuraux Péricardiques Par rupture d un pseudokyste ou rupture canalaire Hémorragies digestives: Wirsungorragie Rupture de varice oeso-gastrique par HTTP due à une thrombose de la veine porte ou de la veine splénique Ulcère gastro-duodénal associé Ictère: Sténose cholédocienne Diabète: Signe tardif 85 % des cas après 15 ans d évolution Malabsorption: Signe tardif Après 15 ans d évolution 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 15

16 Pancréatites aiguës Définition: Auto-digestion du pancréas et éventuellement des organes de voisinage Affection grave pouvant se compliquer de nécrose, d infection et de défaillances viscérales multiples Pancréatite aiguë oedémateuse: La plus fréquente Oedème du pancréas D évolution habituellement bénigne Pancréatite nécrotico-hémorragique: Nécrose du pancréas et coulées inflammatoires extra-pancréatiques 50 % de mortalité Étiologies: Principales causes: Lithiase biliaire (migration cholédocienne) Alcoolisme chronique Autres: Pancréatites aiguës postopératoires (chirurgie abdominale et thoracique) ou après cholangiographie pancréatographie rétrograde endoscopique Toutes les causes de pancréatite chronique Obstructions des canaux pancréatiques (ex: tumeur) Hypertriglycéridémie Infections virales Médicaments 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 16

17 Pancréatites aiguës Signes cliniques: Douleur épigastrique ou en ceinture, à début rapidement progressif, intense et permanente, avec position antalgique «en chien de fusil», résistante aux antalgiques Vomissements Arrêt incomplet du transit par iléus paralytique Fièvre à 38-38,5 C Examen clinique: La pauvreté des signes physiques contraste avec la gravité du tableau Tympanisme Défense épigastrique Examens complémentaires: Signes biologiques: Hyperamylasémie Hyperlipasémie Hyperleucocytose modérée 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 17

18 Pancréatites aiguës Examens complémentaires: Signes radiologiques: Échographie: Hypertrophie du pancréas Hypoéchogénécité en cas d œdème Visualisation de calculs vésiculaires Calibre de la voie biliaire principale Pseudo-kystes Scanner: Technique de référence pour le diagnostic et l évaluation de la gravité Lésions pancréatiques Coulées nécrotiques péri-pancréatites 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 18

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22 Pancréatites aiguës Signes de gravité: Age > 55 ans Choc hypovolémique Oligo-anurie Troubles neuro-psychiques Détresse respiratoire Insuffisance hépato-cellulaire Ischémie cardiaque Signes biologiques: Hyperleucocytose Hyperglycémie Élévation des LDH Élévation des ASAT Chute de l hématocrite Élévation de l urée Hypocalcémie Hypoxie Chute des bicarbonates Élévation de la CRP Signes scannographiques: Présence et importance des collections liquidiennes péripancréatiques Présence et importance de la nécrose pancréatique 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 22

23 Pancréatites aiguës Complications: Infection des zones de nécrose Défaillance multiviscérale (poumons, foie, reins, SNC) Pseudo-kystes Hémorragies: Ulcérations des vaisseaux de voisinage HTP segmentaire Fistules pancréatiques Cytostéatonécrose à distance Dénutrition 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 23

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25 Adénocarcinome du pancréas Définition, épidémiologie: Cancer développé aux dépens de lépithélium du pancréas exocrine La plus fréquente des tumeurs du pancréas (80 %) Pronostic très mauvais 2 % de tous les cancers Sex-ratio: 2 H/ 1 F Age moyen: 60 ans Signes cliniques: Adénocarcinome de la tête du pancréas: Ictère cholestatique d apparition progressive, sans fièvre, indolore, souvent accompagné d un prurit Examen clinique: Hépatomégalie due à la cholestase Grosse vésicule tendue 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 25

26 Adénocarcinome du pancréas Signes cliniques: Adénocarcinome du corps et de la queue du pancréas: Douleurs épigastriques ou de l HCG, transfixiantes, insomniantes, très intenses AEG Examen clinique: masse épigastrique sensible Apparition d un diabète Métastases révélatrices surtout hépatiques Thromboses veineuses Examens complémentaires: Examens biologiques: Cholestase Hyperglycémie Augmentation du taux sérique de l antigène CA /05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 26

27 Adénocarcinome du pancréas Examens complémentaires: Examens radiologiques: Échographie abdominale: Tumeur (masse hypoéchogène) Dilatation des voies biliaires Dilatation des canaux pancréatiques en amont d une sténose Métastases hépatiques Scanner abdominal: Examen de référence pour le diagnostic et le bilan d extension Masse focale le plus souvent hypodense ou diffuse Dilatation des vois biliaires Dilatation des canaux pancréatiques Échoendoscopie: Détection des petites tumeurs Bilan d extension Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique: Indiquée dans des cas pariculiers 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 27

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29 Adénocarcinome du pancréas Examens complémentaires: Ponction guidée sous échographie, scanner ou échoendoscopie: preuve histologique Pronostic: Survie < 50 % à 5 ans Tumeur non résécable: 50 % de décès 6 à 10 mois après le diagnostic Exérèse chirurgicale de la tumeur: 10 à 30 % de survie à 5 ans 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 29