Le Réseau de Psychiatrie Périnatale

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1 Juillet 2014 Le Réseau de Psychiatrie Périnatale Equipe du Réseau de Psychiatrie Périnatale Pôle Universitaire de Psychiatrie Adulte Centre Hospitalier Charles Perrens 121 Rue de la Béchade Bordeaux Cedex Au carrefour de la psychiatrie, de l'obstétrique et de la pédiatrie, l'existence d'une équipe spécialisée en psychiatrie périnatale est l'une des réponses possibles à la préoccupation majeure de Santé Publique que constituent les désordres psychiques maternels liés à la puerpéralité. Les données épidémiologiques montrent que, dans l'année qui suit une naissance, une femme voit son risque d'être hospitalisée en milieu psychiatrique multiplié par un facteur 1,6. Le risque de décompensation psychotique est 22 fois supérieur à celui des 24 mois précédent l accouchement et les dépressions post-natales touchent environ 15% des femmes et représentent la complication du post-partum la plus fréquente (ref). C'est pour faire face à ces enjeux que s'est mis en place en Septembre 2000 une structure intersectoriel, le Réseau de Psychiatrie Périnatale (RPP), dont la mission est la prise en charge préventive et curative ainsi que le suivi des pathologies psychiatriques maternelles de la grossesse et du post-partum, associée à une prévention des troubles précoces du lien parents-enfants durant la période périnatale. PRESENTATION Le RPP se compose d'une unité d'hospitalisation conjointe mère-enfant temps plein située au Centre Hospitalier Charles Perrens, au sein du Pôle Universitaire de Psychiatrie de l'adulte, à Bordeaux. Un hôpital de jour extérieur à l'hôpital est installé au sein de la maternité du CHU de Bordeaux ; l'activité de psychiatrie de liaison en maternité se déroule depuis cette structure dans le cadre d'une convention inter-établissements. Enfin, l'activité de consultation ambulatoire se déroule sur les deux sites. L'équipe comprend deux praticiens hospitaliers, deux interne DES de psychiatrie, deux psychologues, une assistante sociale, une psychomotricienne, une secrétaire et une équipe d'agents intrahospitaliers composée d'un cadre de santé, de 16 infirmiers, de 4 auxiliaires de puériculture et de 4 ASH. Le Réseau de Psychiatrie Périnatale est fondé sur une approche des troubles psychiques maternels et des troubles des interactions pouvant en découler associant prévention primaire,

2 secondaire et tertiaire. La recherche des facteurs de vulnérabilité, élément primordial de la prévention primaire, passe par les interlocuteurs de première ligne que sont les gynécologuesobstétriciens, les sages-femmes, les pédiatres, les médecins généralistes, les puéricultrices les travailleurs sociaux, les personnel des foyers maternels... L'existence d'un réseau des soins est indispensable à ce travail de prévention primaire. Dans le cas du RPP, le travail et l'élaboration d'une communauté de pensée passe, outre le travail collaboratif quotidien par des journées de travail annuelles et une implication active dans le réseau de périnatalité régional («Réseau Périnat Aquitaine»), avec un groupe de travail sur l'accompagnement médico-psycho-social en périnatalité et la mise en place d'un staff régional par visioconférence actuellement en cours. En pratique, la prise en charge en prévention primaire (dépistage des patientes vulnérables comme, par exemple, présentant des antécédents de troubles de l'humeur, patientes sous traitements psychotropes...), s'effectue sous différentes formes. Il peut s'agir de consultations ambulatoires, d'actes de psychiatrie de liaison au chevet des patientes en maternité ou en pédiatrie, ainsi que des visites à domicile d'une infirmière, lorsque les patientes ne peuvent se déplacer (grossesse pathologique ou suites de couche précoce, par exemple). La prévention secondaire (traitement d'un épisode avéré) peut se dérouler également sous forme de consultations ambulatoires ou en hôpital de jour pour les troubles de faible à moyenne intensité, qu'il s'agisse de pathologies maternelles ou de troubles des interactions. Lorsqu une hospitalisation est nécessaire, la patiente et son enfant sont pris en charge par l équipe d hospitalisation de l unité mère-enfant, en collaboration étroite avec les secteurs de psychiatrie adulte et de l'enfant, ainsi que les services sociaux dont dépendent la patiente et le bébé. La prévention tertiaire est représentée par le suivi, à moyen ou long terme, selon les troubles de la dyade, après la stabilisation de son état. La mise en place de ce suivi s'élabore toujours en commun avec les différents acteurs du réseau de soin propre à la patiente (secteur de psychiatrie adulte, de psychiatrie de l enfant, intervenants extérieurs, selon les indications: PMI, foyers maternels, MDSI...). ACTIVITÉ DE CONSULTATION ET VISITES A DOMICILE Ces consultations ambulatoires, assurées par le psychiatre, les psychologues et l'interne, et/ou l'assistante sociale, permettent d'offrir: un suivi de l'impact de la grossesse sur les de troubles mentaux préexistants un suivi des traitements psychotropes durant une grossesse de mettre en place un projet de soins des patientes enceintes ou en suites de couches en collaboration avec les équipes et/ou les médecins libéraux impliqués jusque là

3 un suivi à moyen terme (maximum 1 an) d'une mère et de son enfant après hospitalisation, en collaboration avec les équipes de secteur ou le psychiatre/médecin traitant. Quels qu'en soit le type, les soins psychiques de la mère et de l'enfant se déroulent parallèlement à une prise en charge sociale par l'assistante sociale du service, si nécessaire. Les visites à domicile d'une infirmière du RPP constituent la dernière modalité de prise en charge ambulatoire individuelle qui peut être proposée, et dont les différentes indications ont déjà été décrites ci-dessus (évaluation d'une situation urgente, ou d'une patiente ne pouvant se déplacer, suivi post-hospitalisation de la mère et de l'enfant). Ces activités ambulatoires sont reprises avec tous les membres de l'équipe au cours d'une réunion hebdomadaire, qui permet d'échanger sur les situations complexes et d'élaborer un projet de soin ou d'accompagnement qui prend en compte les dimensions psychiatriques, psychologiques et sociales de chaque famille. PSYCHIATRIE DE LIAISON La psychiatrie de liaison à la maternité du CHU est réalisée dans le cadre d'une convention entre les deux hôpitaux. L'une des infirmières de l'hôpital de jour est présente tous les matins dans tous les services de suites de couche et de grossesses pathologiques de la maternité, pour échanger avec les sages-femmes à propos des patientes qui leur semble vulnérables. Elles décident dans un second temps avec la psychologue responsable de la coordination de la liaison de l'orientation thérapeutique à proposer: entretien infirmier, psychologique ou médical. Une réunion hebdomadaire nommée «staff médico-psycho-social» permet d'étudier les situations des femmes qui accoucheront ou qui sont en cours de séjour à la maternité. Elle réunit les assistantes sociales de la maternité, la sage-femme de liaison du Conseil Général (PMI), la puéricultrice de liaison du Conseil Général (PMI), les infirmières de l'emap (équipe mobile addiction parentalité, CH Charles Perrens), des obstétriciens et sages-femmes de la maternité un pédiatre,et l'équipe du RPP. Des synthèses avec des intervenants extérieurs peuvent être organisées si la situation des patientes le nécessite. Cette activité de psychiatrie de liaison permet un dépistage et une prévention très précoce des troubles psychiques périnataux. Lorsque les patientes nécessitent des soins à moyen ou long terme, le fait que notre équipe soit présentée par un professionnel du suivi de la grossesse, et que nous rencontrions ces femmes dans un cadre non psychiatrique, nous permet d'engager la relation sur un mode multidisciplinaire rassurant pour elles. Un aspect particulier de notre travail à la maternité concerne la prise en charge des interruptions médicales de grossesses (IMG). Plus d'une centaine d'img sont pratiquées chaque année dans cet établissement, et il nous est paru important de réfléchir de manière transdisciplinaire à ces prises en charges délicates. Les équipes ont mis en place une consultation conjointe

4 gynécologue-obstétricien-«psy». Toutes les semaines une matinée est réservée à ces prises en charges ; il s'agit d'un temps d'écoute et d'information, permettant de coordonner au mieux ces soins si traumatisants et d'assurer une continuité au sein de l'équipe. Parallèlement, un livret explicatif des IMG ainsi qu'un livret portant sur le deuil périnatal également élaboré de manière pluridisciplinaire sont distribués aux couples. Après l'interruption de grossesse, les couples revoient le «psy» qui les a reçu lors de la consultation conjointe et, s'ils le souhaitent, peuvent rencontrer à nouveau cet interlocuteur après la sortie. HOSPITALISATION L'unité d'hospitalisation mère-bébé se compose de 5 lits d'hospitalisation temps plein mèreenfant, de 5 lits pour des femmes en post-partum sans leurs bébés ou enceintes et de 6 places quotidiennes d'hospitalisation de jour. A. - Temps plein Les patientes reçues à temps plein présentent des troubles psychiatriques graves (troubles de l'humeur, schizophrénies, abus de substances...). La durée moyenne de séjour est de 60 jours. L'objectif de ces hospitalisations temps plein est le soin de la mère en présence de son bébé, permettant ainsi l'instauration, le soutien, l'évaluation et le soin du lien mère-enfant. Durant la prise en charge intra-hospitalière la mère reçoit les soins adaptés à sa pathologie parallèlement à un soutien des «compétences» maternelles. Une évaluation standardisée hebdomadaire des interactions mère-enfant est pratiquée par l'équipe infirmière ; cette évaluation sert de base de réflexion pour orienter la prise en charge de la dyade. La psychologue propose des évaluations vidéo des interactions mère-enfant qui sont reprises avec les patientes. L'équipe infirmière et les auxiliaires de puériculture accompagnent les soins de l'enfant en fonction des options thérapeutiques qui sont prises en staff d'équipe hebdomadaire. Des prises en charge en psychomotricité peuvent également être proposées à la mère et/ou à l'enfant. Enfin, un suivi rapproché médical et développemental des nourrissons est mis en place, avec notamment un suivi pédiatrique très régulier en collaboration avec les pédiatres du CHU, et des évaluations standardisées du développement (Bayley). Les pères sont inclus autant que possible dans la prise en charge. Ils sont accueillis dans l'unité sur des plages horaires adaptées à leurs occupations extérieures: ceci permet une continuité de la relation avec leur compagne et leur enfant, mais aussi un soutien personnalisé (entretiens individuels ou de couple, par exemple). Nous étendons également, si besoin, notre soutien au reste de la famille, souvent très désorientée par la situation. Pour chaque patiente hospitalisée, une synthèse est organisée en début d'hospitalisation avec les équipes concernées. Un mois avant la sortie, une seconde synthèse a lieu avec les services

5 qui prendront le relais auprès de la dyade après la sortie. Des synthèses intermédiaires peuvent s'organiser pendant l'hospitalisation si cela s'avère nécessaire. En fonction des besoins, et en accord avec nos partenaires, nous élaborons avec la famille un projet de sortie. Il peut s'agir d'un retour à domicile sans assistance particulière mais, le plus souvent, d'un retour à domicile avec la mise en place d'aides: assistante maternelle, crèche, halte garderie, technicienne d'intervention sociale et familiale (TISF), ou encore d'un mode d'accueil de la dyade plus soutenant, comme une prise en charge en foyer maternel. L'adhésion des parents et de la famille au projet qui leur est proposé est cruciale pour le bon déroulement de la suite de la vie familiale. Cette adhésion est parfois le fruit d'un cheminement long pour arriver à une prise de conscience des difficultés et des limites posées par les troubles psychiques. Une fois le projet défini et accepté, nous accompagnons la famille dans ce moment de transition. Des prises en charge en hôpital de jour, des visites à domicile et des consultations ambulatoires peuvent être proposées. Lorsque l'adhésion des parents est impossible à obtenir et que nous craignons que le maintien du bébé dans sa famille ne soit dangereux pour son développement, nous signalons la situation soit à la cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP, Conseil Général), soit au parquet des mineurs, suivant le degré d'urgence. Dans la mesure du possible, nous expliquons toujours cette démarche aux parents, en leur lisant notre écrit et répondons à leurs questions. Les parents sont toujours accompagnés physiquement par l'assistante sociale du service lorsqu'ils sont reçus en audience. B. Hospitalisation de jour Les modalités d'hospitalisations de jour sont très souples, pouvant aller d'une journée de temps en temps, à une prise en charge quotidienne 5 jours sur 7. Les critères d'hospitalisation de jour sont très variables: patientes sortant d'hospitalisation temps plein, nécessitant une période de transition avant un retour complet à domicile; femmes enceintes en soins, ou pour suivi rapproché de leurs état psychique lors d'un arrêt de traitement en début de grossesse, par exemple; patientes accompagnées de leur enfant nécessitant une prise en charge plus rapprochée qu'en consultations ambulatoires, mais ne nécessitant pas d'hospitalisation à temps plein ou en attente d'hospitalisation temps plein. CONCLUSION Le Réseau de Psychiatrie Périnatale, a développé un système de soin orienté sur le dépistage, si possible anténatal et les soins précoces conjointement à l'accompagnement de la

6 relation mère-enfant. Cette approche "médico-psycho-sociale"conduit à une diminution progressive du nombre de signalements d'enfants en danger ainsi qu'à une baisse du taux d'hospitalisations en urgence depuis la maternité. Les retours positifs des partenaires sur l'évolution des situations au long cours tendent également à confirmer l'efficacité de ce système de soins. Dr Anne-Laure Sutter-Dallay