DEMARCHE DE SOINS INFIRMERS PROJET DE SOINS

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1 DEMARCHE DE SOINS INFIRMERS PROJET DE SOINS Liens théoriques : UE 3.2 Projet de soins Compétence 2 : concevoir et conduire un projet de soins infirmier Décret du 29 juillet 2004 relatif à l exercice de la profession : Art. L4311-1, Art. R4311-1, Art. R Rappel : Le problème de santé réel est un état confirmé par la présence de manifestations essentielles (caractéristiques anormales). Le problème de santé potentiel (risque) correspond à un jugement clinique qui identifie qu une personne est plus susceptible de présenter un problème donné que d autres personnes dans la même situation. PARTIE 1 : (REALISEE A L AIDE DU RECUEIL DE DONNEES) 1. Présentation du patient Nom, âge, domicile, Présentation bio-psycho-socio Toutes informations permettant d identifier le patient 2. Motif d hospitalisation 3. Histoire de la maladie 4. Antécédents 5. Evènements significatifs durant l hospitalisation 6. Données du jour : Constantes, Etat physique, Appareillage éventuel 7. Devenir du patient à court, moyen et long terme 8. Enoncé des problèmes de santé du jour Problèmes médicaux réels Problèmes médicaux potentiels (risques) Problèmes infirmiers réels Problèmes infirmiers potentiels (risques)

2 PARTIE 2 : (REALISEE A PARTIR DE L ANALYSE DES 14 BESOINS SELON VIRGINIA HENDERSON) 1. Problème médical réel Définition Signes Causes Conséquences éventuelles Traitement : Administration, Surveillance de l administration, Surveillance efficacité, Surveillante des effets secondaires. Autres actions infirmières 2. Problème médical potentiel = RISQUE Définition Favorisé par Conséquences éventuelles Prévenue par : Administration, Surveillance de l administration, Surveillance efficacité, Surveillante des effets secondaires. Autres actions infirmières 3. Problème infirmier reél : à formuler selon le NANDA «Pb lié à se manifestant par» Formulation des objectifs qui sont mesurables, réalisables et au futur avec un verbe d action. Actions infirmières 4. Problème infirmier potentiel: à formuler selon le NANDA = RISQUE «Risque favorisé par» Formulation des objectifs qui sont mesurables, réalisables et au futur avec un verbe d action. Actions infirmières

3 EXEMPLES : (Les problèmes développés sont donnés à titre d exemple. Les données sont suceptibles de varier en fonction des problèmes du patient) 1. Problème médical réel = DOULEUR Définition : Expérience émotionnelle et sensorielle désagréable due à un dommage tissulaire réel ou décrit comme un tel dommage. Signes : Visage crispé, pâle, pleurs, peu de mouvements et tout ce que vous voyez d autre! Causes : Plaie opératoire mais il peut y avoir plusieurs causes! Conséquences possibles : (ce que la douleur peut entrainer de plus grave) Sommeil perturbé, Risque d agitation, Risque d agressivité, Position vicieuse. Traitement DOLIPRANE 1g : ANTALGIQUE PALLIER 1 ; 1 CP 4 FOIS PAR JOUR Administration But Surveillance 1 cp 4 fois par jour per os avec de l eau Lutter contre la douleur Surveillance administration - Prise effective - Disparition des signes + Echelle du Comportement / EVS Surveillances des effets secondaires - allergie, urticaire Surveillance biologique : Aucune Actions IDE Rassurer le patient Prémédication avant mobilisation Evaluation de la douleur avec l échelle de comportement ou l EVS Surveillance fréquence respiratoire Favoriser une position antalgique Critères d évaluation : (Résultat auquel on doit aboutir) Diminution de la douleur

4 2. Problème médical potentiel = RISQUE THROMBOEMBOLIQUE Définition : risque d oblitération, par la formation d'un caillot, d'un vaisseau sanguin, artériel ou veineux, ou d'une cavité cardiaque Facteurs favorisants : alitement, Conséquences possibles : (ce que le risque thromembolique peut entrainer de plus grave) Embolie pulmonaire Embolie cérébrale Phlébite Traitement LOVENOX 0,4ml : ANTICOAGULANT (HBPM) Administration But Injection sous cutanée, 0.4 ml soir Empêcher la formation des caillots Prévention du risque de thrombose veineuse Surveillance administration : Injection effective Surveillances des effets secondaires : Hématomes et douleurs au point d'injection, hémorragies, Thrombopénies Surveillance Surveillance biologique Contrôle des plaquettes régulière : à / mm 3 : normal. Dosage de l'activité anti-xa : au 2ème jour, 4 à 6 heures après l'injection. 0,1 à 0,5 unité anti-xa/ml. Actions IDE - Lever précoce sur prescription médicale chez tout patient susceptible d avoir une phlébite - Mobilisation active et passive des membres inférieurs : contracter les muscles - Contention des membres inférieurs sur prescription médicale - Surélever les pieds du lit Critères d évaluation : (Résultat auquel on doit aboutir) anti-xa dans la norme Pas de signes de phlébite

5 3. Problème infirmier reél : Déficit total en soins personnels : se laver, se vêtir lié à la douleur se manifestant par des mouvements limités Objectifs : Mme X aura ses soins d hygiène et de confort ce jour Actions infirmières - Toilette complète au lit - Prévention d escarre - Aide à la mobilisation - Mme X choisira ses vêtements seule - Aide à la toilette avec incitation à être le plus autonome possible (le rassurer, l'encourager, trouver avec lui les positions les confortables tout en lui assurant un maximum de sécurité). - Education du patient sur les mouvements à proscrire - Parer ses déplacements pour limiter le risque de chute - Change réalisé à 10h et 14h si besoin Evaluation : Mme P est propre ce jour 4. Problème infirmier potentiel: Risque d atteinte à l intégrité de la peau favorisé par l alitement Objectifs : Mme X n aura pas de rougeurs durant la durée de son hospitalisation. Actions infirmières - Prévention avec massage de type effleurage 2 à 3 fois par jour - Utilisation de matelas anti-escarre - Respect du régime alimentaire - Bien tirer les draps pour éviter les plis - Hydratation Evaluation : Mme x a la peau saine et ne présente pas de rougeurs