1 Euro : c est une participation forfaitaire de solidarité pour préserver l assurance Maladie.

Transcription

1 Quel taux de remboursement?

2 1 Euro : c est une participation forfaitaire de solidarité pour préserver l assurance Maladie. Elle est mise en place dès le 1er janvier Vous devez la participation forfaitaire de 1 pour : - tout acte ou consultation réalisés par un médecin en ville ou centre de santé (actes médicaux et actes radiologiques) - les actes de biologie médicale (sauf prélèvement sanguin à condition qu'il ne soit pas réalisé par un directeur de laboratoire médecin). - en cas de consultation externe dans tout établissement de santé (public ou privé) et en cas de consultations aux urgences (à compter du second semestre 2005). - Les actes de prévention et lors du dépistage du cancer colorectal en phase d'expérimentation.

3 Vous ne devez pas la participation forfaitaire de 1 : - en cas de soins dentaires, soins infirmiers, soins de kinésithérapie (sauf s'ils sont effectués par un médecin), orthophonie ou sages-femmes - en cas d'hospitalisation - les actes dont le montant remboursé est inférieur à la participation p forfaitaire de 1 - les prestations relatives à la maternité pour tous les actes relatifs aux examens obligatoires et certaines prestations particulières (amniocentèse, test de dépistage du VIH, dosage de glycémie, préparation à l'accouchement, séances de rééducation abdominale et périnéo sphinctérienne, interruption non volontaire de grossesse ou pour un motif thérapeutique). -Les majorations d'actes - Les actes de prélèvement en biologie médicale sauf si ils sont réalisés par un médecin biologiste. - Les actes du dépistage organisé du cancer du sein lorsque les modalités techniques le permettant seront définies.

4 Le Décret du 19/06/06 paru au Journal Officiel du 20/06/06 institue le forfait à 18 euros sur les actes d un montant supérieur ou égal à 91 euros ou d un coefficient égal ou supérieur à 50 jusqu alors exonérés du ticket modérateur.

5 1. LES ACTES CONCERNES Sont concernés par ce forfait les actes réalisés au cabinet ou à l hôpital. Le forfait de 18 est appliqué sur les actes thérapeutiques ou diagnostiques.

6 2. LES ACTES EXCLUS Attention, pour que la participation de l assuré soit supprimée, ces actes doivent être affectés d un montant supérieur ou égal à 91 euros ou d un coefficient égal ou supérieur à 50. L assuré doit néanmoins versé le montant des autres actes pratiqués à l occasion de la consultation ou de l hospitalisation. -Les actes de radiodiagnostic -Les IRM -Les scanners -Les scintigraphies -Les actes de tomographie à émission i de positons

7 3. LES BENEFICIAIRES EXCLUS Sont exonérés du forfait de 18 : - les patients en ALD (pour les actes prévus par le protocole) - les femmes enceintes (du 1 er jour du 6 ème mois à 12 jours après accouchement) - les nouveau-nés hospitalisés - les rentiers AT (+ 66 %) - les invalides - les bénéficiaires de la CMU C

8 4. LES ACTES MULTIPLES AU COURS D UNE MEME SEANCE Lorsqu au cours d une même consultation réalisée par un même médecin pour un patient, plusieurs actes sont concernés par le forfait, un seul forfait est du. Lorsqu au cours d une même séance, des actes exclus et concernés sont réalisés, le forfait est du pour les actes concernés (toujours 1 seule fois). Lorsqu au cours d une même séance des actes CCAM et NGAP sont réalisés, la participation forfaitaire est due si le montant cumulé en euros est supérieur ou égal à 91.

9 5. L HOSPITALISATION La participation de l assuré est également due à hauteur de 18 lorsqu au cours d une première hospitalisation des actes concernés ont été réalisés et que la seconde hospitalisation est en lien avec la 1 ère, et ce, quels que soient les actes réalisés au cours de la seconde (participation sur les frais d hospitalisation).

10 Quel ltaux de remboursement t? Honoraires (Attention! Sont indiqués les taux communs, ne sont donc pas traités les cas d exonération propres à la situation de l assuré assuré.)

11 HONORAIRES DE VILLE : Praticiens (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes : SF - SFI ) : 70 % Auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs-kiné., orthophonistes, orthoptistes, pédicures) : 60 % Frais d analyses ou de laboratoire (B, BP, BR) : 60 % Actes en P (Anatomo- cytopathologistes) : 70 % Prélèvements - Médecins, sages femmes : 70 % Directeurs de labo. non médecins, auxiliaires méd., auxil. de labo. non infirmiers : 60 % Frais de déplacements (IF, ID) )60% ou 70% Indemnités Kilométriques. (toutes qualités) : 100 %

12 SOINS DISPENSES AU COURS D UNE HOSPITALISATION (Ets publics - privés) : Honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, frais d analyse ou de labo. afférents aux soins dispensés au cours de l hospitalisation : 80 % SOINS EXTERNES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINS : Taux identiques à ceux des honoraires ville. FRAIS DE TRANSPORT 65 % DIVERS Cure thermale libre - honoraires (forfait de surveillance, pratique complémentaire) : 70 %

13 Quel taux de remboursement? Médicaments Spécialités pharmaceutiques

14 100 % Médicaments irremplaçables pour les affections graves et invalidantes (Vignette blanche +x ) 65 % - Médicaments s adressant à des pathologies graves. Vignette blanche. - Préparations magistrales Médicaments officinaux. Mention du code prestation sur la feuille de soins du pharmacien 35 % Médicaments destinés au traitement d affection sans gravité. Vignette bleue. Attention! Les spécialités homéopathiques sont désormais remboursées à 35%. (JO du 19/12/2003). 15 % Spécialités dont le service médical est rendu insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles (maintien provisoire de la prise en charge de ces médicaments décidé par le ministre). Ces spécialités appartiennent à la classe des veinotoniques. Vignette orange