Prise en charge de l ostéoporose au cabinet Prévention, dépistage, investigations et traitement de l ostéoporose

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1 Prise en charge de l ostéoporose au cabinet Prévention, dépistage, investigations et traitement de l ostéoporose Dr. Brigitte Uebelhart Dr. Johanna Sommer Swiss Family Docs 2013

2 Objectifs Savoir prévenir, dépister, investiguer l ostéoporose Connaitre les indications et modalités du traitement de l ostéoporose, avec quel suivi et pendant combien de temps Savoir quand faire recours aux spécialistes

3 Attentes A quelles questions devons-nous apporter une réponse pour le suivi de vos patients?

4 Vignette clinique : Phase 1 Une patiente de 52 ans, connue pour hypercholestérolémie, ménopause depuis 3 ans, consulte pour un bilan de santé Enseignante, mariée, 2 enfants Que pensez vous de son risque d ostéoporose? Quels examens pratiquez-vous? Quels conseils préventifs ou prescription lui faites-vous?

5 Epidémiologie En Suisse après 50 ans, la probabilité de subir une fracture ostéoporotique au cours de son existence est 51.3% pour les femmes 20,2 % pour les hommes. Les fractures ostéoporotiques diminuent la qualité de vie, l indépendance fonctionnelle des personnes et sont associées à une morbidité et une mortalité accrues

6 Examens complémentaires pour vignette 1 Dosage 25-OH-vit D: 35 nm/ml Pas d autres examens complémentaires

7 Comment interpréter les résultats du dosage du 25 OH Vitamine D et quelle attitude?

8 Ostéoporose : Prévention CALCIUM VITAMINE D Apport conseillé 1g/j 3 ou + produits laitiers couvrent les besoins/j 2 / j supplément conseillé 500 mg/j <2 / j supplément de 1g/j Valeur conseillée > 75 nm Source principale = la synthése cutanée 800 à 1200 U/j Hiver! Âge!

9 Quels suppléments de vitamine D? Vi-Dé 3 (alcool) Vitamine D3 Streuli (alcool) Vitamine D3 Wild (Huileuse) UI (μg) par goutte Couts CHF/mois pour 800U 100 (2.5) (2.5) (16.7) 2.70 Vitamine D3 Streuli ampoules U, IM, voie orale Vitamine D couplée au calcium: 400U vit D / 500mg calcium, 800U vit D / 500mg calcium U vit D / mg calcium A prendre avec repas, si possible avec produits laitiers/gras

10 Apports alimentaires en calcium Aliments riches en calcium (portion contenant env 250 mg de calcium) 2 dl de lait 180 g de yaourt 30 g de fromage pâte dure (tranche ayant env taille d un feutre Stabilo Boss) 60 g de fromage pâte molle (2 Stabilos) g de fromage blanc 2 cuillères à soupe de lait en poudre Autres sources de calcium (portion contenant env 100 mg de calcium) 100 g brocoli 100 g légumineuses (poids sec) 300 g pain à la farine complète 40 g d amandes ou 100 g de noix 2.5 dl eau minérale riche en calcium

11 Apports calciques des eaux minérales Eau minérale Eptinger Hépar Contrex Valser Badoit et San Pellegrino Perrier Vichy, Henniez, Aproz, Evian Robinet Contenu calcique mg/l

12 Ostéoporose: Prévention EXERCICE PHYSIQUE EN CHARGE HABITUDES TOXIQUES

13 Vignette clinique : Phase 2 Une patiente de 52 ans, connue pour hypercholestérolémie, ménopause depuis 3 ans, consulte pour un bilan de santé Enseignante, mariée, 2 enfants Il y a 2 ans, elle a chuté de sa hauteur en glissant sur du verglas et fait une fracture de Pouteau-Colles de son poignet gauche Cela change-t-il votre attitude?

14 Ostéoporose : Dépistage L ostéodensitométrie Conditions de remboursement (65CHF) -T-score < -2.5 DS (ostéoporose) -Une fracture à basse énergie -Hypogonadisme (pas la ménopause) -Contrôle à 2 ans de traitement -Maladies inflammatoires digestives -Corticothérapie prolongée (>3 mois) -Hyperparathyroidie primaire -Osteogénèse imparfaite T-score Normal >-1DS Ostéopénie -1 à -2.5 DS Ostéoporose < -2.5 DS Morphométrie vertébrale (50% des FV sont silencieuses)

15 Vignette clinique : Phase 3 Une patiente de 52 ans, connue pour hypercholestérolémie, ménopause depuis 3 ans, consulte pour un bilan de santé Enseignante, mariée, 2 enfants Il y a 2 ans, elle a chuté de sa hauteur en glissant sur du verglas et fait une fracture de Pouteau-Colles de son poignet gauche Sur sa minéralométrie, le T-score du col fémoral est à -2.5 DS. Elle a donc une ostéoporose Que faites vous? Comment décider si il faut instaurer un tt?

16 Ostéoporose : Faut il traiter? On traite un patient avec une densité osseuse basse quand elle s accompagne d un risque de fracture augmenté. FRAX TM Tool ou comment calculer le risque individuel de fracture avec des valeurs de référence suisses FRAX: «Algorithme qui intègre différents facteurs cliniques dans le calcul du risque de fracture (avec ou sans valeurs de densité minérale osseuse) pour générer la probabilité de fractures de hanche ou de toutes fractures ostéoporotiques majeures pour les 10 prochaines années» Kanis J et al. Osteoporos Int 2008

17 Feuille de calcul du risque de fracture à 10 ans avec FRAX Age Sexe Fracture non traumatique BMI bas T-score col fémoral Plus de 3 mois de cortisone Fracture de hanche parentale Tabagisme actif (cigarettes) Consommation élevée d alcool Polyarthrite rhumatoide Ostéoporose secondaire

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21 Indications à un traitement FRAX et seuils thérapeutiques ( Sujet avec fracture Fracture vertébrale ou fracture du fémur proximal -> traitement médicamenteux spécifique Fracture périphérique suite à un traumatisme bénin -> FRAX et évaluation du «risque de fracture absolu» Sujet sans fracture -> FRAX et évaluation du «risque de fracture absolu» (On instaure un traitement si le Frax est supérieur au Frax attendu pour l âge) Frax attendu pour l âge 50 ans >10% 60 ans >15% 70 ans >30% 80 ans >40%

22 L outil FRAX est imparfait Sans traitement.. Chutes, calcium, vitamine D, remodelage osseux? Avant 40 ans? Nombre et gravité des fractures? Doses et durée de corticoïdes? DMO du col fémoral, pas de la hanche totale, ni du rachis Tabac: quantité et durée?

23 Les marqueurs sériques du remodelage osseux Ostéoclastes (résorption osseuse) Ostéoblastes (formation osseuse) Phosphatase alcaline osseuse C-Télopeptide «Crosslaps» Collagène de type I Pro-collagéne I «P1NP» 1. Inutiles au diagnostic d ostéoporose 2. Evaluent la cinétique de perte osseuse: aide à la décision de traitement 3. Evaluent l effet des traitements: reflet de l adhésion thérapeutique, permet l arrêt «sécurisé» du traitement, évalue la rémanence du contrôle de la résorption dans une fenêtre thérapeutique

24 Vignette clinique : Phase 5 Une patiente de 52 ans, connue pour hypercholestérolémie, ménopause depuis 3 ans, consulte pour un bilan de santé Enseignante, mariée, 2 enfants Il y a 2 ans, elle a chuté de sa hauteur en glissant sur du verglas et fait une fracture de Pouteau-Colles de son poignet gauche Les résultats de sa minéralométrie rapportent une ostéoporose Probabilité de fractures à 10 ans (FRAX) élevée 27% (vertèbre, épaule, poignet, hanche) et 4.7 % (hanche) Comment traiter?

25 Mode d action des traitements de l ostéoporose Destruction osseuse Estrogènes SERMs Bisphosphonates Dénosumab TISSU OSSEUX Tériparatide globale du remodelage Formation osseuse Avec calcium et vitamine D!

26 Tériparatide ou Forstéo Analogue de l hormone parathyroïdienne humaine Auto-injections sous cutanées quotidiennes pendant 18 à 24 mois Prise en charge de l ostéoporose sévère avec fractures chez la femme ménopausée et chez l homme Réduit l incidence des fractures vertébrales et nonvertébrales (hanche exclue) Efficacité démontrée dans l ostéoporose induite par les glucocorticoïdes

27 SERM: Modulateurs Sélectifs du Récepteur aux Esrogénes (Raloxifene EVISTA Basedoxifne CONBRIZA ) Neutre sur l utérus Prévention du cancer du sein (-66% à 8 ans) hormono-dépendant (Raloxifene/Placebo) Effet favorable sur le profil lipidique Diminution fractures vertébrales (40%) Pas de réduction des fractures périphériques Effets secondaires: Bouffées de chaleur, Crampes MI, Risque thromboembolique veineux

28 Les inhibiteurs de la résorption osseuse Bisphosphonates Dénosumab Prolia OPG RANK Ligand RANK Dénosumab

29 Traitements de l ostéoporose et fractures Fr. vertébrale Fr. non vert. Fr. hanche Denosumab (Prolia fin 2010) Bisphosphonates Alendronate (Fosamax 1996) Risedronate (Actonel 2003) Ibandronate (Bonviva 2006) ++ (+) (+) Zolédronate (Aclasta 2007) Calcitonine (Miacalcic ) + Estrogènes SERMs Raloxifene (Evista 2001) + Basedoxifene (Conbriza 2010) + Tériparatide (Forsteo 2003) ++ + Ranélate de Strontium (Protelos ) ++ + (+) Calcium vitamine D + + +

30 Faut il faire des contrôles densitométriques sous traitement? Contrôle sous traitement pris en charge tous les 2 ans Dépend du traitement (amplitude de gain attendu et durée de traitement prévue) 1. Tériparatide (18-24 mois) 2. Bisphosphonates (5 ans), Dénosumab (3 ans) 3. SERMs (tant qu indiqué.) Variation significative entre 2 mesures si >3% Problèmes techniques de mesure

31 Faut il faire des contrôles biologiques sous traitement et après arrêt? 25 OH vitamine D! Crosslaps Efficacité d un inhibiteur de la résorption osseuse? Intérêt de pouvoir comparer à valeur avant traitement. S adapter au type de traitement! A l arrêt du traitement Bisphosphonates! Rémanence de durée variable parmi les bisphosphonates! Pour le suivi après arrêt du traitement Date pour refaire la DXA Décision de retraitement

32 Evolution d un marqueur de résorption osseuse sous et/ou à l arrêt et en fonction du traitement inhibiteur de la résorption osseuse Raloxifene Zolédronate Dénosumab Etude de phase 2

33 Vignette clinique : Phase 7 Une patiente de 57 ans, connue pour hypercholestérolémie, ménopause depuis 3 ans, consulte pour un bilan de santé Enseignante, mariée, 2 enfants Il y a 2 ans, elle a chuté de sa hauteur en glissant sur du verglas et fait une fracture de Pouteau-Colles de son poignet gauche Les résultats de sa minéralométrie rapportent une ostéoporose Probabilité de fractures à 10 ans (FRAX) élevée 27% (vertèbre, épaule, poignet, hanche) et 4.7 % (hanche) Vous l avez traitée depuis 5 ans par ibandronate Faut-il arrêter le traitement? Quels critères permettent de décider la poursuite ou l arrêt du médicament?

34 Peut on arrêter un traitement par bisphosphonates? «Evaluer» de nouveau les patients après 3 à 5 ans de traitement par bisphosphonates Si le risque de fractures est bas, arrêter le traitement (pas de fractures, DMO stable, crosslaps bas) Si le risque est élevé, et le bénéfice attendu du traitement supérieur au risque d effets secondaires, considérer la poursuite des bisphosphonates»

35 Ostéonécroses des maxillaires Sous bisphosphonate mais concerne aussi le dénosumab BP utilisés en oncologie Myélome multiple et cancers métastatiques (sein) IV Pamidronate, Zolédronate Fortes doses Fréquence d administration De 1/10 à 1/1,000 BP utilisés dans l ostéoporose, (le Paget et d autres maladies osseuses bénignes) Peu de cas rapportés De 1/20,000 à 1/100,000 Dans tous les cas Procédures dentaires sous couvertures antibiotique (extraction, implants) Hygiène dentaire Traitement conservateur

36 9.6% des fracture de hanche sont des fractures sous trochantériennes 0.7% des fractures de hanche sont des fractures fémorales «atypiques» Fractures atypiques bilatérales: 28% Pour 32 des 39 fractures atypiques, un traitement de bisphosphonate était en cours (durée moyenne de 4.1 années) Pour 100 fractures de hanche évitées par les bisphosphonates survient 1 fracture fémorale sous trochantérienne Wang et al JBMR 2011