VERTIGES. Pr Vincent DARROUZET

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Angèline Roberge
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Le nystagmus Mouvement oculaire rythmé, conjugué, à ressort, asymétrique, involontaire Signe une asymétrie de fonctionnement du système vestibulaire canalaire 3 composantes spatiales: verticale,

4 Le nystagmus Mouvement oculaire rythmé, conjugué, à ressort, asymétrique, involontaire Signe une asymétrie de fonctionnement du système vestibulaire canalaire 3 composantes spatiales: verticale, horizontale et torsionnelle Horizontal pur: lésion CSLatéral Vertical et torsionnel: CSC sup ou post Vertical pur: lésion centrale Toutes composantes: lésion globale Mais parfois lésion centrale du «pace-maker» nystagmique

5 Cas clinique Mme X, 45 ans, vous appelle pour des vertiges rotatoires aigus apparus sans facteur déclenchant. Elle présente des nausées et des vomissements. Elle est pâle et couverte de sueurs. La crise a commencé il y a 3 heures de façon progressive. Elle éprouve une sensation de mal-être intense. C est la deuxième crise de ce type en 3 mois. Il n y pas d ATCD ni de TTT particulier. L examen montre un nystagmus droit évident qui s inhibe à la fixation oculaire sans totalement disparaître L examen neurologique est normal.

6 Question 1 (QRM) Quels signes fonctionnels permettraient d orienter vers une maladie de Menière? A. Surdité B. Diplopie C. Céphalée D. Plénitude de l oreille E. otalgie

7 Question 2 (QRM) Que peut signifier ce nystagmus droit? A. hypovalence vestibulaire droite B. gauche C. hypervalence vestibulaire droite D. gauche

8 Question 3 (QRU) Quel est a priori le vestibule qui souffre? A. droit B. gauche

9 Question 4 (QRU) À quel type de syndrome vestibulaire doit-on s attendre chez cette patiente: A. harmonieux B. dysharmonieux

10 Question 5 (QRU) En cas de syndrome harmonieux chez cette patiente, de quel côté vont se faire les déviations segmentaires A. droit B. gauche

11 suite La malade se plaint d une surdité importante apparue juste avant que la crise se déclenche Quel est le diagnostic le plus probable: Menière Nevrite vestibulaire neurinome

12 Question 6 (QRU) Quel est le diagnostic le plus probable: A. une maladie de Menière B. une névrite vestibulaire C. Un neurinome du VIII D. un accident vasculaire cérébral cérébelleux E. Un vertige paroxystique bénin

13 Question 7 (QRU) Quel examen s impose dans l urgence face à ce vertige? A. Otoscopie B. Scanner des rochers C. Doppler des vaisseaux du cou D. Audiogramme E. IRM de la fosse postérieure

14 Le reste du bilan clinique Le nystagmus provoqué Suppression de la fixation (Frenzel ou VNS) Signe de la fistule (pression sur le tragus) Secouage de tête Manoeuvre de Dix et Hallpike Examen neurologique (PC, cervelet, VL) Examen cervical Examen cardiovasculaire (souffle, hypota orthostatique)

15 Question 8 (QRM) Quel traitement proposez-vous dans l urgence pour calmer le vertige? A. Vestibuloplégique type tanganil B. Neuroleptique C. Antiémétique D. Mobilisation précoce et rééducation E. Mise au calme dans le noir

16 Question 9 (QRM) La patiente a pu regagner son domicile. Que prévoir au delà de l urgence? A. Audiométrie B. VNG (vidéonystagmographie) C. PEA (potentiels évoqués auditifs) D. IRM E. Scanner

17 VNG Étudie le système canalaire Tests caloriques étudient séparément la réactivité des vestibules+++

18 PEA

19 Potentiels évoqués otolithiques (PEO)

20 Question 10 (QRU) Que montre l audiométrie dans la maladie de Menière? A. surdité de perception sur les fréquences graves B. surdité de perception sur les aiguës C. surdité de transmission de 20 à 30 db D. surdité totale

21 Question 11 (QRM ce) Quel traitement de fond pour la maladie de Menière A. Betahistine B. Diurétiques osmotiques C. Anxiolytiques D. Antidépresseurs E. Antimigraineux F. Bétabloquants G. Régime peu sodé peu caféiné H. Rééducation vestibulaire I. Antiagrégants plaquettaires

22 C.O. 10C.A OREILLE DROITE RS C.O. C.A. OREILLE GAUCHE RS RS RS RS PR PR PR PR

23 IRM

24 Le Menière

25 Audiogramme? Surdité de perception sur les graves Recrutement (les RS apparaissent pour des intensité plus faibles) : surdité endocochléaire

26 RS RS RS RS RS RS RS RS RS

27 CAS CLINIQUE 2 Mr. V. 62 ans, vient vous voir car il présente des vertiges rotatoires violents isolés, sans surdité, évoluant par crises de quelques secondes en se couchant, dès qu il tourne la tête vers la droite, en se levant le matin, en conduisant...cela s accompagne de sensations nauséeuses. Il prend du LEXOMIL depuis 2 semaines.

28 1. Quel diagnostic évoquez vous? Pourquoi? VPPB : vertige paroxystique positionnel bénin du canal semi-circulaire postérieur droit. Homme âgé, crises courtes (qques sec.) Déclenchées toujours par le même mouvement de la tête. Nausées Pas de signes auditifs

29 Physiopathologie Théorie de la CANALO-LITHIASE : dépôt lithiasique ds le CSC post. Stimule cupule ds la pos critique

30 2. Qu est-ce qui lors de l examen clinique vous permet de confirmer le diagnostic? Manoeuvre de Dix Hallpike

31 MANŒUVRE DE DIX-HALLPIKE Tête tournée sur le côté à 30 Fermer les yeux (sinon risque de faux-négatifs)

32 Manœuvre de Dix-Hallpike Coucher rapidement le patient sur le côté Si VPPB : Nystagmus rotatoire après qques secondes qui roule vers le bas + vertige durant 20 à 30 sec.

33 Manœuvre de Dix-Hallpike Relever le patient Le nystagmus change de sens + vertige Nystagmus EPUISABLE

34 Manœuvre de Dix-Hallpike Précautions : - Toujours expliquer la manœuvre avant - Contre indiquée chez : - personnes âgées - pathologie cervicales - décollement de rétine récent

35 3. Quels examens complémentaires demandez vous? Pourquoi? Aucun examen complémentaire Diagnostic fait Ils seraient normaux

36 4. Quel traitement proposez vous? Manoeuvre libératoire de Semont

37 Traitement Manœuvre libératoire de Semont - patient en position déclenchante en décubitus - pendant 3 à 4 mn

38 Traitement Manœuvre libératoire de Semont - Quand arrêt du nystagmus - Bascule de Expulsion des otoconies - Nystagmus agéotropique fugace

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