Les CANCERS en PACA. Epidémiologie et perspectives. Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

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1 Les CANCERS en PACA Epidémiologie et perspectives Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

2 Les CANCERS en PACA Epidémiologie et perspectives Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

3 1/ Les cancers en PACA : un poids considérable dans la morbidité : nouveaux cas /an PACA (Francim) la mortalité : décès /an en PACA (Inserm CépiDc) ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

4 commentaires Première évidence : le poids de la pathologie cancéreuse. Notre pays détient le triste privilège d être en tête de l Union Européenne pour la mortalité globale et pour la mortalité prématurée (avant 65 ans) par cancer chez les hommes, du fait notamment d une incidence très supérieure à la moyenne européenne pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures (pharynx, larynx, œsophage) et les cancers du poumon, qui sont très liés à la consommation d alcool et de tabac. ors La région PACA, avec une incidence de nouveaux cas par an PACA confirme ce contexte national.

5 Une surmortalité régionale par cancers de +7% expliquée par la forte proportion de personnes âgées. Mais, standardisée sur l âge, on observe une sous- mortalité régionale de - 6% Sous-mortalité par tumeurs en PACA Hommes Femmes - 4% ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin % France= 100 Source: INSERM Cépi DC, INSEE

6 commentaires Première évidence : le poids de la pathologie cancéreuse. ors Dans la région, on constate une surmortalité régionale par cancer de l ordre de + 7% par rapport à la France. Cette surmortalité s explique en grande partie par une forte proportion des personnes âgées en PACA. Mais une fois cet effet d âge levé, en standardisant les données, la région affiche une sous-mortalité générale par cancer de l ordre de - 6%.

7 Sous-mortalité régionale prématurée par tumeurs en PACA 100 Hommes Femmes - 6% - 10% France= 100 Source: INSERM Cépi DC, INSEE ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

8 commentaires ors L écart favorable par rapport à la moyenne nationale est plus net encore pour la mortalité prématurée (avant 65 ans).

9 Les causes de surmortalité régionale Chez les hommes Cancer de la vessie +16% Chez les femmes Cancer du poumon +11% Source: INSERM Cépi DC, INSEE ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

10 Il subsiste 2 causes surmortalité pour la région : commentaires - le cancer de la vessie chez les hommes (+ 16%) - les cancers du poumon chez les femmes (+11%). ors

11 Une évolution préoccupante de la mortalité par cancer du poumon en PACA chez les femmes Evolution des taux de mortalité féminins par cancer du poumon en PACA et en France 60 PACA France ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003 Taux comparatifs de mortalité chez les femmes de plus de 65 ans Source: INSERM CépiDc, INSEE

12 commentaires La mortalité par cancer du poumon chez les femmes en PACA est particulièrement importante dans la mesure ou elle ne cesse d augmenter et même plus rapidement en PACA qu en France. ors

13 Une augmentation plus rapide de l incidence en PACA, expliquée toujours par le vieillissement démographique. 180 Evolution du nombre de nouveaux cas de cancers en PACA et en France PACA 150 France 100 ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin (1980=base 100) Source : FRANCIM

14 commentaires En terme de morbidité, la région affiche des taux d incidence de nouveaux cas de cancer inférieurs à la moyenne nationale. Par contre en terme d évolution, l augmentation du nombre de nouveaux cas de cancers en PACA est légèrement plus rapide qu au niveau national (+ 70% au cours de la période contre +63% au niveau national) et ce toujours du fait du vieillissement démographique. ors Il subsiste 3 causes de sur-incidence en PACA : - le cancer du poumon (+10%) et le mélanome (+8%) chez les femmes ; - et le cancer de la vessie chez les hommes (+16%).

15 2/ Une deuxième «évidence» : Un poids important dans la prise en charge des cancers dans les dépenses de santé ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

16 commentaires Ce poids dans la mortalité et la morbidité se traduit inévitablement par un poids important de la prise en charge des cancers dans nos dépenses de santé. ors

17 Dépenses hospitalières annuelles pour le cancer (secteur non lucratif) Autres 13% VADS 8% Lymphomes et leucémies 14% Appareil digestif 25% Voies urinaires 6% Dépenses totales : M Organes génitaux 10% Sein 11% Appareil respiratoire 13% Source : Borella et al. Rev Epidem Santé Publ, 2000

18 commentaires Paradoxalement, en dépit de la sophistication de notre système statistique, il n est pas du tout facile d estimer les dépenses effectivement consacrées à une pathologie particulière, même aussi fréquente que les cancers. Le travail national réalisé par la FNCLCC, notamment à l initiative de Laurent Borella, a permis un premier chiffrage des dépenses hospitalières consacrées au cancer: au total, 4,4 Milliards d Euros hors secteur privé à but lucratif. ors 18

19 Coût moyen du traitement primaire du cancer du sein (France, 1999) Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie Surveillance Total Base RSA ,7% 13,8% 26,8% 14,7% (100%) Micro-analyse (n=115) 44,5% 15,7% 11,2% 28,5% (100%) Source : Borella et Paraponaris. Rev Epidem Santé Publ, 2002.

20 commentaires Autre évidence : ces dépenses sont dans l ensemble bien utilisées. Les analyses coordonnées par le CIRC des données de registres du cancer de 20 régions européennes montrent qu une fois posé le diagnostic de cancer, les performances obtenus par notre système de soins en termes de survie des patients atteints sont globalement plutôt bonnes en comparaison de nos voisins. D une mauvaise chose (le retard PACA en matière de registre) pourrait en sortir une bonne : la possibilité de mettre en place un registre privilégiant une localisation cancéreuse chez les personnes âgées (les plus de 65 ans représentant les 3/4 des décès par cancers en PACA et 60 % de l incidence annuelle des nouveaux cas). Nous pourrions envisager un Registre sur la prostate dont une autre originalité pourrait être grâce à nos liens avec les sciences économiques et sociales de privilégier les analyses sur l impact des filières de soins et de la variabilité des pratiques médicales. ors

21 3/ Troisième «évidence» : Bonnes performances d ensemble du système de soins après le diagnostic de cancer

22 commentaires Enfin, quatrième et dernière évidence, il persiste d importantes inégalités de mortalité par cancer, entre catégories socio-professionnelles, entre territoires géographiques et entre générations. ors

23 4/ Persistance d inégalités de mortalité : - entre catégories sociales ; - au sein de la région ; - entre générations. ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

24 commentaires En PACA comme ailleurs, la probabilité de mourir avant 60 ans est près de 3 fois supérieure pour un homme appartenant à la catégories des ouvriers-employés que pour un cadre supérieur. Cet écart ne concerne pas seulement la mortalité totale, mais se retrouve également dans la mortalité par cancers, et de façon accentuée pour les cancers des VADS (un écart de 1 à 6 ) par exemple ou du poumon ( un écart de 1 à 3). ors

25 Mortalité masculine prématurée par cancer selon le milieu social, en PACA 40 ouvriers-employés professions intermédiaires cadre supérieur 20 0 Cancer du poumon Cancer des VADS ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003 Source : INSERM SC / Exploitation : ORS PACA

26 commentaires Ces inégalités sociales ont, ce qui est moins étudié, une traduction spatiale. ors A partir de cette carte des indices comparatifs de mortalité par cancer du poumon chez les hommes, on constate un clivage au sein de la région. Ce clivage est-ouest en terme de mortalité par cancer du poumon, peut être expliqué par les disparités sociales et économiques qui marquent notre territoire : à l ouest les activités industrielles et les parts plus élevées d ouvriers et de chômeurs, à l Est une plus fort secteur tertiaire, des activités de haute technologie et les taux d encadrement les plus forts. Ces différences mettent bien en évidence l effet social dominant dans la distribution spatiale des taux de mortalité par cancer.

27 ICM par cancers du poumon à l échelle des zones d emploi pour les hommes ( ) Source :G. Salem et al., Atlas de la santé en France, volume I ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

28 commentaires Dans une approche qui met en relation, pour les 22 zones d emplois de la région PACA, des indicateurs de mortalité avec des indicateurs socio-économiques, on retrouve une relation forte entre les indicateurs de précarité tel que le taux de chômage et les zones de surmortalité. ors

29 Variation de la mortalité par cancer du poumon en fonction du taux de chômage par zones d'emploi (PACA) Taux de chômage (%) Menton B erre Fos Gap B riançon Digne Mars eille Toulon Arles Indice C omparatif de Mortalité par C ancer du P oumon Source : INSERM SC , CREDES 1996 / Exploitation : ORS PACA ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

30 commentaires Sur des échelles encore plus fines tels que les arrondissement de la ville de Marseille, on constate des disparités en terme de mortalité par cancer qui sont à rapprocher d indicateur de précarité. La surmortalité prématurée (avant 65 ans) par cancer de 10 à 30 % dans les arrondissements du nord de la ville s oppose à une sous mortalité observée allant jusqu à -30% dans les arrondissement du Sud. ors

31 Indice comparatif de mortalité prématurée par arrondissement de Marseille, XVI XV II VII XIV III I I VI IV V XIII XII X XI ICM [71-87[ [87-107[ [ [ [ [ PACA=93 France= 100 VIII IX Source: INSERM CépiDc, INSEE ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

32 commentaires Enfin, il existe une inégalité peut-être moins connue entre générations: alors que prés d un cas sur deux chez les hommes et plus d un sur deux chez les femmes intervient après 65 ans, la survie est significativement moins bonne pour les cancéreux âgés. Ce qui s explique moins par des différences physiologiques liées au vieillissement, mais plutôt par le flou actuel des indications de traitements intensifs pour les patients âgés, et surtout par un plus grand retard au diagnostic qui, chez les plus de 65 ans, intervient trop souvent à des stades de cancer déjà avancés. ors Ce constat met en évidence l intérêt d un registre et plus généralement d un programme d études & recherches opérationnelles associant clinique et socio-comportemental sur le sujet âgé.

33 4/ Persistance d inégalités de mortalité : entre générations ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

34 commentaires Une des spécificités de PACA, d ailleurs constitutive d un des projets fédérateurs du projet de cancéropôle est en effet l existence de compétences, uniques au plan national, dans le domaine des interactions entre épidémiologie et sciences économiques et sociales qui nous permet de développer des travaux en épidémiologie socio-comportementale et qui bénéficie de l adossement sur des laboratoires généralistes dans ces disciplines. Il existe de fortes interactions avec la recherche fondamentale en économie, psychologie, anthropologie et sociologie qui nous ont permis de conduire un programme d évaluation de l impact économique, psychologique et social des innovations (oncogénétique, thérapie cellulaire, puces ) d avoir un savoir faire sur les comportements d addiction (tabac, alcool ), d être rapidement opérationnel sur des enquêtes aussi bien en population générale qu auprès des patients et des professionnels de santé. ors Nous avons également une réelle expérience dans la constitution de cohortes clinico-biologiques intégrant des données sociocomportementales. Toutes ces compétences repose sur la pérennisation sur le site ORS-INSERM d une réelle logistique d enquête sur grand échantillons ainsi que d une équipe expérimentée de statisticiens et d économistes.

35 COMPETENCES de PACA EN OBSERVATION SOCIALE et PSYCHO-COMPORTEMENTALE DANS LE DOMAINE DES CANCERS Evaluation de l impact économique, psychologique et social des innovations Savoir-faire sur les comportements d addiction (tabac, alcool ) Savoir-faire sur les enquêtes en population générale, auprès des patients, auprès des professionnels de santé ; Savoir-faire sur le suivi de cohortes clinico-biologiques (intégrant des données socio-comportementales) ; Logistique d enqud enquêtes sur grand échantillon et de suivi longitudinal ; Fortes interactions avec la recherche «fondamentale» en économie, psychologie, anthropologie et sociologie.

36 commentaires Au-delà de la valorisation de ce potentiel, il me semble que ce pôle de compétence pourrait contribuer à faire avancer des questions essentielles soulevées nationalement et régionalement par le plan cancer. ors

37 Questions soulevées par le plan Cancer, interpellant notre pôle de compétences - Quelles sont les barrières à l adoption des comportements de prévention et à l accès au dépistage? - Comment mieux prendre en compte le point de vue des patients dans les choix thérapeutiques? - Comment minimiser l impact de la pathologie sur la qualité de vie et l insertion professionnelle et sociale? - Comment analyser la variabilité des pratiques des professionnels et les améliorer? - Comment améliorer la représentation sociale du cancer et l acceptabilité des personnes atteintes dans la population générale?

38 commentaires 1eres questions : Quelles sont les barrières à l adoption des comportements de prévention et à l accès au dépistage, notamment celles qui se traduisent par des inégalités sociales de mortalité? ors - Quelles sont les barrières à l adoption des comportements de prévention et à l accès au dépistage? - Comment analyser la variabilité des pratiques des professionnels et les améliorer? - Comment améliorer la représentation sociale du cancer et l acceptabilité des personnes atteintes dans la population générale?

39 Questions soulevées par le plan Cancer interpellant notre pôle de compétences - Quelles sont les barrières à l adoption des comportements de prévention et à l accès au dépistage? - Comment analyser la variabilité des pratiques des professionnels et les améliorer? - Comment améliorer la représentation sociale du cancer et l acceptabilité des personnes atteintes dans la population générale?

40 commentaires Il existe des dispositifs d enquêtes nationaux généralistes sur la prévention et la représentation de la maladie (ex INPES) mais ceux-ci ne couvrent le cancer que de façon limitée. Il serait nécessaire de mettre en place de outils équivalents mais totalement dédiés à la pathologie cancéreuse, même s il faudra garder l apport d une comparabilité avec d autres domaines. ors

41 - Nécessité d enquêtes régulières sur la prévention des cancers - Existence de modules Cancer dans les Baromètres INPES Baromètre médecins généralistes Dépistage des cancers gynécologiques (14 questions), prévention et éducation du patient (5 questions) Baromètre population générale 2000 Cancer du sein (3 questions), cancer du col de l utérus (2 questions), Cancer du colon-rectum (2 questions) - Construction d un Baromètre national Cancer? ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

42 commentaires Une autre question est celle de la prise en compte du point de vue des patients dans le choix thérapeutique. ors L évolution vers une société, ou l information et ses technologies jouent un rôle croissant, ne peut pas être sans conséquence sur la relation médecin/patient. Elle a fait prendre conscience que si les professionnels doivent rester détenteurs de la compétence technique, le patient demeure le meilleur juge de l impact de la maladie et de son traitement sur sa propre vie

43 Comment mieux prendre en compte le point de vue des patients dans le choix thérapeutique? Discordance médecins/patients sur l appréciation de la qualité de vie? Promouvoir un modèle de décision médicale partagée? ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

44 commentaires Les recherches psychométriques sur la qualité de vie, conduites dans notre équipe ave l IPC, auprès des patientes suivants une chimiothérapies pour cancer du sein, montrent que la toxicité relevée par les médecins tend à sous-estimer les effets secondaires des traitements tels qu ils sont vécus subjectivement par les patients. ors

45 Comparaison des effets secondaires de la chimiothérapie adjuvante pour cancer du sein : patientes vs médecins 120 patient médecin Vomissements (0,6) 38 Nausée (0,3) 12 Bouffées de chaleur (0,2) 27 Chute de cheveux (0,2) 41 4 Maux d'estomac (0,01) ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003 Source: Macquart-Moulin et al., BR J Cancer, 1997.

46 commentaires Comme on le voit dans cet autre exemple de choix par des patientes atteintes de cancer du sein entre un traitement concomitant court de radiothérapie et de chimiothérapie et un traitement séquentiel plus étalé dans le temps mais potentiellement moins fatiguant, les médecins ne sont pas toujours en mesure de prédire le choix voulu par leurs patientes, en particulier lorsque ce choix n est pas celui qui correspond à leur propre prédilection. ors

47 Concordance entre les prédictions des médecins et le choix de patientes atteintes d un cancer du sein non métastatique Traitement radio/chiomiothérapie choisi par les patients Traitement prédit par les médecins traitement concomitant n=41 (64%) traitement séquentiel n=23 (36%) concomitant 30 (73,2%) 6 (26,1%) séquentiel 2 (4,9%) 12 (52,2%) Ne sait pas 9 (21,9%) 5 (21,7%) Total 41 (100%) 23 (100%) Source: Protière et al., Ann oncol, ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

48 commentaires En tout état de cause, une majorité des patients, et pas seulement ceux qui appartiennent aux milieux sociaux les plus favorisés, sont demandeurs de plus d informations et de plus de participation à la décision thérapeutique. ors

49 Degré idéal de participation au processus de décision thérapeutique Patientes atteintes d un cancer du sein 60 % N = 57 50, ,6 22,8 10 1,8 0 pas de réponse Décision prise par le médecin Décision partagée Décision prise par le patient ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

50 commentaires Nous avons démarré 2 nouveaux projets nationaux dont nous sommes responsables : ors Le 1 er projet : Evaluation de l impact sur la relation médecin/malade de la participation à un essai thérapeutique randomisé en collaboration INSERMU379-BEC FNCLCC-

51 Interaction recherche/clinique Projet SATIS 04 Evaluation de l impact sur la relation médecin/malade de la participation à un essai thérapeutique randomisé Collaboration INSERMU379-BEC FNCLCC- Représentants des patients (LNCC-FNCLCC) 20 centres hospitaliers (CLCC-CHU-CHG-cliniques) Patientes ayant un cancer du sein Suivi prospectif : 12 mois n1=n2= 180 (groupe essai vs hors essai) ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

52 commentaires Le 2 ème projet : - Essai d intervention national (U379 et Groupe Génétique et Cancer de la FNCLCC) dont l objectif est l Évaluation de l impact d un document d information standardisé sur la qualité du consentement des patientes ors

53 Risque et et communication Projet EVALIF Essai d intervention national (U379 et Groupe Génétique et Cancer de la FNCLCC) Objectif : Évaluation de l impact d un document d information standardisé sur la qualité du consentement des patientes (décision : test de prédisposition génétique BRCA1/2) Enquête groupe avant (n1=300) et groupe après intervention (n2=300) Multi-centrique nationale (12 centres) Fin du recueil : juin 2003 ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

54 commentaires Autre question : comment minimiser l impact de la pathologie sur la qualité de vie et l insertion professionnelle et sociale? ors A la différence d autre pathologie il n existe sérieuse représentatives sur les conditions de vie des personnes ayant été traitées pour un cancer.

55 Comment minimiser l impact de la pathologie sur la qualité de vie et l insertion professionnelle et sociale? ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003

56 commentaires Un protocole est en cours de réalisation. Il s agira d une enquête de sciences sociales fondées sur l interrogation directe d échantillon représentatif des malades qui pourront fournir une base utile à la réflexion démocratique ouverte par le plan cancer et qui rompra avec la pratique d utilisation marketing d institut de sondage sans intermédiaire d équipes de recherche ors

57 Projet d enquête nationale sur les conditions de vie des patients cancéreux DRESS-ORS-INSERM ( )

58 commentaires Il est avéré qu au plan international comme en France, l hématologie puis la cancérologie dans son ensemble ont toujours étaient en pointes en matière d essai thérapeutique et d épidémiologie sur les facteurs de risque. Par contre en matière d analyse des comportement, des attitudes, des préférences des patients ainsi que des professionnels il y a un réel déficit. Nous accusons un vrai retard français dans cette pathologie alors que nous sommes plutôt bien placées sur d autres pathologies (cardio-vasculaires ) nous pensons être les moins mal placées pour impulser les champ d observation sociale et psychocomportementale au plan national et le positionner au plan européen.. ors Projets concrets : - Plate-Forme-technologique en PACA pour les enquêtes régionales et nationales d observation socio-comportementale des cancers - Programme sur inégalités face au cancer et territoires - Programme sur prise en charge des cancers chez le sujet âgé et registre régional du cancer de la prostate - Evaluation de l impact des innovations en cancérologie sur les dépenses de santé

59 Projets concrets Plateforme-technologique en PACA pour les enquêtes régionales et nationales d observation socio-comportementale des cancers Programme sur inégalités face au cancer et territoires Programme sur prise en charge des cancers chez le sujet âgé et registre régional du cancer de la prostate Evaluation de l impact des innovations en cancérologie sur les dépenses de santé ORS PACA - Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003