Transplantation hépatique pour IHC aiguë post-hépatectomie

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1 Transplantation hépatique pour IHC aiguë post-hépatectomie Place théorique ou réelle Astrid Herrero, Montpellier

2 IHC aiguë après chirurgie = complication la plus grave Peut être fatale Incidence faible : 0,7 et 9% mortalité post résection due à IHC : 60-80% cas Augmentation du nb de résection sur foie de cirrhose ces dernières années Meilleure sélection des malades en préopératoire FDR d IHC postop bien identifiés prévention Progrès en chirurgie Saignement Clampage Technicité Prise en charge Postopératoire Détection précoce des complications Shroeder, Ann Surg 2006

3 Données PMSI 2009 sur la TH pour IH après chirurgie Sélection des patients transplantés: 920 Résection réalisée lors du même séjour que la TH: 14 IHC aigue spécifiée pour 9 patients et 4 patients IHC (4 à Marseille, 1 à Besançon, 2 à Clermont-Ferrand3 APHP, 2 à Montpellier, 1 à Toulouse) Age moyen : 54 ans

4 Place de la Transplantation hépatique Traitement curatif de l insuffisance hépatique? 1/ diagnostic de l insuffisance hépatique post chirurgie: Problème de définition de l IHC Littérature pauvre sur les critères de TH 2/ causes de l IH postopératoire Échappement d une faible population à la sélection préopératoire Conditions peropératoires : saignement, clampage, ischémie-reperfusion Complications extrahépatiques en postopératoire immédiat: hémodynamique, sepsis 3/ Proposition de la TH comme traitement curatif Pour quels patients? Quelles indications? 4/ A quel moment? 5/ Quels résultats?

5 Pas de définition standardisée: pb pour comparer les différentes études Objectif: donner une définition simple, reproductible en routine Définition: incapacité du foie à maintenir les fonctions de synthèse d excrétion et de détoxification Augmentation de l INR/ HyperBilirubinémie A partir de J5 Sévérité de l IH basée sur le retentissement clinique et la prise en charge thérapeutique Grade A: patient asymptomatique, pas d ascite, pas d encéphalopathie Grade B: symptômes présents, prise en charge médicale non invasive suffisante Grade C: IH nécessitant une prise en charge invasive: dialyse, intubation, amine, TH

6 Identifier la cause de l insuffisance hépatique FDR d IHC post-résection Lié au patient: Maladie hépatique préexistante Cirrhose Stéatose Cholestase Hypertension portale Hépatotoxicité post chimiothérapie Sexe masculin Age> 65 ans Comorbidité Diabète Infection en post opératoire Lié à la chirurgie: Volume foie restant insuffisant Perte sanguine perop > 1000 cc Nb de transfusion postop Temps opératoire prolongé Sd d ischémie-reperfusion Congestion veineuse hépatique Sélection des patients Score clinico-biologique: child, MELD Fonction hépatqiue: Vert d Indocyanine Volumétrie préopératoire TDM Embolisation portale préop

7 Traitement Le diagnostic d IH doit être précoce Identification des causes qui sont traitables Pb hémodynamiques et sepsis +++ Evaluer l indication de TH pour IH Normalisation du TP et de la bilirubine vers le 7ème Jour Règle du fifty-fifty à J3-J5 = 50% de mortalité Foie: Ictère-Ascite-coagulopathie-encéphalopathie Défaillance circulatoire: Réduction des résistances périphériques Instabilité hémodynamique Défaillance rénale: Nécrose tubulaire aigue Production azote Défaillance respiratoire: SDRA

8 Étude rétrospective 435 résections hépatiques majeures de 1990 à 2004 Morbidité: 33%, Mortalité: 1.7% IHC postopératoire: n= 11 patients (2,1%)

9 Comparaison des patients avec ou sans IHC Critères préopératoires: -Tx de plaquette plus bas ds le grp IHC - Child, Age, CTP score : NS Critères peropératoires: - présence de cirrhose - Hépatectomie droite élargie Critères postopératoires -Bilirubine >50 µm/l -TP <50% -Tx plaquettes< 50000

10 Résultats de la transplantation hépatique 7 patients listés et transplantés Délais moyen : 25 j (2-56j) Tps d ischémie froide: 7h 1 retransplantation pour dysfonction primaire 4 patients exclus: -Age et comorbidité -Pathologie initiale néoplasique -cholangiok, CHC avancé Tous DCD Survie du greffon: 77% à 1 an, 56% à 3 ans, 34% à 5 ans Survie patient: 88% à 1 an, 60% à 3 ans, 40% à 5 ans

11 Résultats de la transplantation hépatique pour IH Concept: foie restant nécrotique, masse hépatique inadéquate en quantité et qualité Source d une réponse systémique inflammatoire pouvant entrainer une défaillance Multiviscérale La TH est une solution mais morbidité très importante: sepsis et hémodynamique, dénutrition Traitement efficace: prolonge la survie de 1,4 à 42,2 mois Il n existe pas de critère de sélection des patients: - caractéristiques tumorales favorables - absence de comorbidité Difficultés pour décider d un projet de TH en Urgence

12 Algorythme proposé Résection hépatique majeure Évaluation des examens biologiques à J3-J5 Tx de pq > 100K Bili t < 50 µm/l INR< 2 TP >50% Tx de pq < 100K Bili t > 50 µm/l INR> 2 TP < 50% surveillance Signes de décompensation hépatique Ascite, coagulopathie, encéphalopathie Réanimation, stratégie de transplantation en urgence ou semi-urgence Selon la maladie hépatique initiale CHC hors critères Milan CHC critères Milan Métastases hépatiques Autres tumeurs

13 Conclusion La transplantation hépatique a une réelle place dans le traitement curatif de l IH après chirurgie Chez des patients sélectionés Maladie initiale Age et comorbidité La décision de TH doit être prise précocement pour une meilleure efficacité à J5 Intérêt de réaliser les hépatectomies majeures dans des centres de TH? Données de la littérature faible avec incidence faible Proposition d un registre national ou européen pour mieux définir les critères de transplantation hépatique pour insuffisance hépatique après chirurgie