Pour vous aider à remplir ce dossier, un guide d inscription est disponible sur :

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1 Conformément à la loi n relative à la protection des personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d accès et de modification peut être exercé auprès de la Ville de LAMBERSART DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTION cadre réservé à l administration Famille n : Enfant n : Dossier reçu le : Dossier traité le : ANNÉE SCOLAIRE Dossier en attente Dossier enregistré et vérifié Madame, Monsieur, Ce dossier unique de demande d'inscription vous permet d'inscrire votre (vos) enfant(s) en une seule fois : A la restauration scolaire et aux activités périscolaires municipales suivantes. Par exemple : Pour les enfants fréquentant l'école maternelle publique : LA PAUSE DU VENDREDI et L'ACCUEIL gratuit de 16h10-16h30, etc. Pour les enfants fréquentant l'école élémentaire publique : LA PAUSE DU VENDREDI et LES ATELIERS POUR APPRENDRE, etc. La date limite de dépôt des demandes d inscription aux services des affaires scolaires est fixée au Vendredi 5 août (ou dans les urnes installées dans les écoles jusqu'au 1er juillet) Pour vous aider à remplir ce dossier, un guide d inscription est disponible sur : Pour le traitement de votre dossier, l ensemble des données et pièces demandées doit être renseigné et fourni. Dans le cas contraire, l enfant ne pourra pas être accueilli. Merci de joindre la copie des 3 documents suivant à votre dossier unique d inscription. Une copie d un justificatif de domicile aux nom et prénom du représentant légal, Une copie de votre Quotient Familial 2016 fourni par la CAF (ou votre dernier avis d imposition), Une copie du carnet de vaccination de votre enfant pour justifier de la dernière date de vaccination du DT Polio (vaccin obligatoire). Votre dossier d'inscription : Numéro de dossier matricule Famille : Où trouver mon numéro de dossier? Ce numéro figure sur le talon «à joindre à votre règlement» de votre facture reprenant les activités municipales. Choix concerné par le dossier unique d'inscription, je choisis : Restauration scolaire Activités municipales périscolaires CADRE RESERVE A l'administration : Pièces jointes au dossier: Fiche Renseignements Familiaux Copie du Quotient Familial 2016 Fiche Restauration Mandat de prélèvement SEPA Contrat de restauration avec la société DUPONT sous le numéro : Choix repas : traditionnel végétarien PAI : oui non Fiche Enfant (autorisations et médical) Copie du carnet de santé (pages des vaccinations) Fiche Activités municipales de l'enfant Enfant n : Enfant n : Enfant n : Enfant n : Enfant n : Enfant n : Tournez SVP

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3 Déclaration du représentant légal ouvrant le dossier d inscription Déclaration relative à la santé de l enfant et autorisations parentales 1) Je demande l inscription de mon ou de mes enfants aux accueils proposés par la Ville de LAMBERSART et donne au responsable désigné par la collectivité toute initiative d agir en cas d accident ou autres, et de rembourser la ville des frais médicaux éventuellement avancés par la Municipalité. 2) J'ai rempli et renseigné la fiche enfant (une par enfant) reprenant l'aspect médical et les autorisations parentales le(s) concernant. 3) Je m engage, si mon ou mes enfants souffre(nt) de troubles de santé, à apporter tous les renseignements médicaux nécessaires et à réaliser les formalités à accomplir en vue de la validation de son inscription. Déclaration relative à la réglementation des activités municipales proposées par la ville. 4) J'atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs concernant les accueils pour lesquels j ai inscrit mon ou mes enfants et y adhère sans réserve (téléchargeable sur le site de la ville). 5) Je m engage à évoquer ceux-ci avec mon enfant ou mes enfants avant tout démarrage d activité. 6) J ai bien noté que les objets personnels appartenant à l enfant (jouet, bijoux, argent, téléphone etc.) sont placés sous la responsabilité de leur propriétaire et qu aucune prise en charge ne sera possible en cas de perte ou de vol. Déclaration relative à mon contrat de Restauration avec la Société DUPONT Restauration 7) Être actuellement titulaire d un contrat de restauration avec la société DUPONT, et avoir choisi la forme de repas pour l année en cours : traditionnel (avec viande) végétarien (sans viande) Ne pas avoir besoin d'un contrat de restauration. Déclaration relative à mon assurance de protection civile : 8) Déclare que mon ou mes enfants est/sont bien couvert(s) par une assurance responsabilité civile et une garantie individuelle pour les activités extrascolaires. Compagnie et numéro de contrat d assurance : Déclaration relative au paiement des prestations : 9) Déclare avoir pris connaissance des conditions de tarification des accueils proposés par la Ville de LAMBERSART, la Restauration Scolaire, les Accueils Périscolaires (le Temps du Midi, l Accueil Gratuit de 16h10/16h30, les Ateliers pour Apprendre et la Pause du Vendredi Après-midi) et les accueils de loisirs du mercredi et des vacances scolaires, et que les factures seront adressées au représentant légal de la Famille désigné sur le dossier d inscription. 10) Je m engage à régler les frais incombant à ma famille (déductions des aides éventuelles) dans les délais exigés. La facture tiendra compte de votre contrat d origine, rectifié d une absence notifiée dans les 72 heures (règle valable hors vacances scolaires) ou selon absence pour raisons médicales. 11) Je reconnais l exactitude des renseignements portés sur mon dossier famille, notamment les informations médicales et je m engage à les respecter scrupuleusement et à informer au cours de l année la Ville de LAMBERSART de tous changements relatifs aux renseignements fournis dans ce dossier. 12) J atteste également avoir pris connaissance de la possibilité par l administration de vérifier par tous les moyens légaux la véracité de ces déclarations. Fait à LAMBERSART le / / Lu et approuvé Signature obligatoire du représentant légal Tournez SVP 3

4 Représentant légal 1 (Adhérent et facturation) Madame Monsieur T personnel fixe: T personnel Portable: Qualité (père,mère...): Situation familiale: Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale Célibataire Veuf Séparé Divorcé (fournir copie de l'acte de jugement) Adresse électronique: Adresse du domicile: Code postal: Renseignements administratif: N d allocataire CAF : Quotient familial en cours (1) : (1) Non renseigné=tarif maximum appliqué Représentant légal 2 Souhaitez-vous recevoir les informations de la Ville?: Oui Non habitant à la même adresse n' habitant pas à la même adresse et ayant l'autorité parentale partagée Madame Monsieur Madame Monsieur Qualité (père,mère...) : T personnel fixe: Qualité (père,mère...) : T personnel fixe: T personnel Portable: T personnel Portable: Adresse Adresse autre (à préciser): autre (à préciser): Adresse du domicile: Code postal: Ville: Enfants concernés (nom, prénom, date de naissance, sexe) 1 4 Date de naissance / / Garçon 2 Fille 2 Date de naissance / / Garçon 2 Fille Date de naissance / / Garçon 2 Fille 2 Date de naissance / / Garçon 2 Fille 2 3 Date de naissance / / 6 Garçon 2 Fille 2 Garçon 2 Fille 2 Date de naissance / /

5 Conformément à la loi n relative à la protection des personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d accès et de modification peut être exercé auprès de la Ville de LAMBERSART DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTION Fiche ENFANT le Médical et les Autorisations Cadre réservé à l administration Famille n : Enfant n : Dossier reçu le : Dossier traité le : Votre Enfant: ANNÉE SCOLAIRE Dossier en attente Dossier enregistré et vérifié Date de naissance: Sexe: Fille Garçon Représentant légal (adhérent/facturation): Restauration T personnel fixe: T personnel portable: Choix du repas : traditionnel végétarien Existe t- il un dossier PAI? : oui non Médical Recommandations utiles des Parents Préciser toutes autres informations utiles (port de lunettes, lentilles, appareillage dentaire, etc.) Renseignements médicaux concernant l enfant Médecin traitant : Vaccinations : Téléphone : Les vaccinations de l enfant sont-elles à jour : OUI NON Lieu de préférence en cas d hospitalisation : Votre enfant souffre t'il : (D + T + Polio) : (antipoliomyélitique, antidiphtérique, antitétanique) Date du dernier vaccin obligatoire : Attention joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas ou l enfant n a pas été immunisé par l un des vaccins Allergie origine alimentaire Précisez: Intolérance alimentaire Précisez : Problèmes respiratoires Précisez : Allergie médicamenteuse Précisez : Allergie autre (maquillage, etc.) Précisez : Autres problèmes de santé Précisez : D antécédents médicaux importants ou d un traitement en cours, précisez : Aucun traitement ne pourra être pris par l enfant sans la réalisation préalable d un Projet d Accueil Individualisé définissant la posologie et les temps de prise. Tournez SVP

6 Autorisations Parentales Obligatoires DÉCHARGEANT LA VILLE ET LE PERSONNEL MUNICIPAL DE TOUTE RESPONSABILITÉ (Valable pour l ensemble des activités municipales) Autorité parentale : Conjointe Représentant légal 1 Représentant légal 2 Autre Par principe le père et la mère exercent conjointement l autorité parentale, sauf dans le cas d une décision de justice. En l absence d information communiquée (copie d un acte judiciaire : la partie du jugement de divorce ou de séparation précisant les modalités de garde de l enfant, déclaration conjointe ou acte de communauté de vie), les deux parents exercent les mêmes droits, notamment en ce qui concerne la garde de l enfant. Je soussigné(e), Madame et/ou Monsieur (responsable légal ou tuteur) : de l Enfant: Autorise : Le responsable des activités municipales à contacter les personnes suivantes en cas d urgence si je ne suis pas joignable : Nom Prénom Téléphone Lien de parenté Autorisation de soins Madame et/ou Monsieur: AUTORISE(NT) le personnel de la structure à prendre toutes les initiatives nécessaires en cas d accident ou de maladie de mon enfant. DÉCHARGE(NT) la direction de la structure de toutes responsabilités pendant le trajet jusqu à l hôpital. AUTORISE(NT) l équipe médicale à pratiquer les gestes qu elle jugera indispensables au regard de l état de santé de mon enfant. N de sécurité du représentant légal en cas d'hospitalisation :. (Les représentants légaux seront prévenus dans les plus brefs délais). DEMANDE(NT) au personnel de la structure, en cas de maladie de mon enfant, selon un PAI, d administrer sous ma responsabilité, les médicaments (dans leur boîte d'origine) prescrits par son médecin traitant suivant l'original de l ordonnance de prescription (à fournir). Autorisation complétée le : / / Lu et approuvé Signature obligatoire du représentant légal Tournez SVP 2

7 AUTORISATION DE FILMER / PHOTOGRAPHIER / DIFFUSER Madame et Monsieur: AUTORISE(NT) que mon enfant soit filmé et/ou photographié aux fins d utilisation par : La structure elle-même : présentation d'une activité pédagogique par un journal interne, une vidéo, une exposition, des affiches et productions artistiques individuelles et collectives. Le site internet, CD-ROM et autres supports informatiques de la structure et CERTIFIE(NT) que ces supports seront utilisés pour un usage familial dans ce cas où ils me seraient transmis. AUTORISE(NT) la ville de Lambersart à reproduire, représenter, adapter et communiquer au public, les images et les sons, ensemble ou séparément, en toute ou partie, en toutes langues, sur tous supports connus ou inconnus à ce jour, par tous moyens et par tous procédés, connus ou inconnus, et notamment audio visuels (cinéma, télédiffusion-ondes, satellite, câble, vidéogrammes, etc...) sur tous réseaux dont le réseau mondial Internet, sonores, graphiques, plastiques ou tous autres moyens connus à ce jour ou à découvrir, sans entraîner d'obligation de diffusion et/ou d'exploitation et qu'elle qu'en soit la destination (commerciale ou non, publicitaire et /ou promotionnelle...). Cette autorisation est consentie à titre gratuit à la Ville de Lambersart pour toute utilisation, faite directement par elle et/ou indirectement par tout tiers autorisé par elle, sans limitation du nombre de productions et/ou représentations. En conséquence de quoi, je renonce à réclamer à la ville de Lambersart, ou à tout cessionnaire, toute forme de rétribution, rémunération ou indemnité quelconque lié aux images prises et bandes sonores. Autorisation complétée le : / / Lu et Approuvé, Bon pour accord Signature obligatoire du représentant légal CADRE RÉSERVÉ A L ÉQUIPE PÉDAGOGIQUE Scolarité 2016/2017 : École/Établissement : Classe/Niveau : Enseignant(e), jusqu'au CM2 : Autre : Tournez SVP 3

8 AUTORISATION DE REPRISE POUR LES ENFANTS FRÉQUENTANT LES ACTIVITÉS MUNICIPALES Les personnes suivantes sont autorisées à reprendre mon enfant L enfant ne peut pas être repris par d autres personnes que celles ayant signé le contrat (parents, responsables légaux), ou par celles désignées sur l autorisation suivante : Nom Prénom Téléphone Lien de parenté Ces personnes devront obligatoirement présenter une pièce d identité au personnel présent, afin que l enfant leur soit remis. LA PRISE EN CHARGE DE MON ENFANT A LA FIN DES ACTIVITÉS PÉRISCOLAIRES MUNICIPALES Cocher les cases autorisées (en gris le service n'est pas proposé) Important: La responsabilité de la ville étant engagée, une situation maximum de prise en charge par activité sera acceptée) ENFANT SCOLARISE ENFANT SCOLARISE PERIODE SCOLAIRE POUR LES ECOLES PUBLIQUES ACCUEIL 16h10/16h30 en MATERNEL (TPS à la GS) RESTAURATION DU VENDREDI PAUSE DU VENDREDI ATELIER POUR APPRENDRE en ÉLÉMENTAIRE (CP au CM2) RESTAURATION DU VENDREDI PAUSE DU VENDREDI sortie à 16h30 sortie à 14H sortie à 16H30 sortie à 17H30 sortie à 14H sortie à 16H30 Repris par un adulte selon les personnes identifiées sur cette fiche ENFANT Rentre seul Pris en charge par la Pause du Vendredi de 14h à 16h30 organisée par la Municipalité Pris en charge par la garderie du quartier (selon le contrat établi avec cette structure) LA PRISE EN CHARGE DE MON ENFANT A LA FIN DES CENTRES DE LOISIRS MUNICIPAUX CENTRE MATERNEL CENTRE ÉLÉMENTAIRE CENTRE ÉLÉMENTAIRE PERIODE VACANCES SCOLAIRES ET MERCREDIS MULTI SPORTS MULTI ACTIVITÉS MERCREDIS et MULTI ACTIVITÉS MERCREDIS et MULTI SPORTS VACANCES SCOLAIRES de Printemps VACANCES SCOLAIRES VACANCES SCOLAIRES et d Été Repris par un adulte selon les personnes identifiées sur cette fiche ENFANT Rentre seul 4

9 Conformément à la loi n relative à la protection des personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d accès et de modification peut être exercé auprès de la Ville de LAMBERSART DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTION Fiche RESTAURATION SCOLAIRE ANNÉE SCOLAIRE Cadre réservé à l administration Famille n : Enfant n : Dossier reçu le : Dossier traité le : Dossier en attente Représentant légal (adhérent/facturation): Madame Monsieur Dossier enregistré et vérifié T personnel fixe: T personnel Portable: Adresse du domicile: Code postal: Ville: Adresse Votre Enfant: Date de naissance: Sexe: Fille Garçon Scolarité en 2016/2017 : L accueil de votre enfant aux activités ci-dessous est lié à l'école fréquentée par votre enfant. Nom de l établissement scolaire : Classe fréquentée: Toute Petite Section Petite Section Moyenne Section Grande Section CP CE1 CE2 CM1 CM2 ULIS (ex CLIS ) Temps du Midi et Restauration Scolaire Accueil en restauration des enfants inscrits dans un établissement scolaire de la Ville de LAMBERSART pendant la pause méridienne selon les conditions définies dans le règlement de service. J'inscris mon enfant Je réserve : du / / au / / Cocher le(s) jour(s) demandé(s) : Lundi Mardi Jeudi Vendredi Menu choisi pour l année scolaire 2016/2017 : Traditionnel OU Poisson/végétarien Mon enfant a un Projet d Accueil Individualisé nécessitant l apport d un panier repas: OUI (1) (repas avec viande) (repas sans viande) (1) Selon les dispositions prévues dans le P.A.I

10 Je soussigné(e), Madame et/ou Monsieur (responsable légal ou tuteur : de l Enfant: Atteste avoir pris connaissance des conditions du règlement de service de la restauration scolaire pour l année scolaire 2016/2017 dans lesquelles j ai inscrit mon enfant dénommé dans le présent dossier et y adhère sans réserve. Confirme l exactitude des renseignements portés sur ce document et je m engage à informer sans délai la Ville de LAMBERSART et DUPONT Restauration de tous les changements relatifs aux renseignements fournis qui interviendraient au cours de l année scolaire 2016/2017. Déclare avoir pris connaissance des conditions de tarification et de règlement pour les repas et le temps du midi définies par DUPONT Restauration (délégataire portant le SIRET n ) et par la Ville de LAMBERSART. Les factures seront adressées séparément au représentant légal de la Famille désigné sur le présent document. (1) Repas: DUPONT Restauration (2) Temps du Midi pour les élémentaires : Ville de Lambersart. DUPONT Restauration 13 Avenue Blaise Pascal Parc Activités les Portes du Nord LIBERCOURT Société par Actions Simplifiées capital de euros Immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés d Arras N de SIRET Ville de LAMBERSART 19 Avenue Georges CLEMENCEAU BP LAMBERSART Cedex Atteste également être parfaitement informé(e) que l administration se réserve le droit de vérifier par tous les moyens légaux dont elle peut disposer, et sans avertissement préalable, la véracité des déclarations et renseignements que j ai apporté sur le présent dossier unique. Souhaite : > Recevoir les factures DUPONT Restauration par mail et y accéder dans leur espace client OUI NON > Adhérer au prélèvement automatique proposé par DUPONT Restauration (le prélèvement sera effectué le 30 du mois suivant alors que pour les autres modes de règlement le paiement est exigible le 20 du mois suivant) OUI NON (formulaire mandat de prélèvement SEPA ci-joint à compléter et RIB à joindre) Je m engage à signaler à la société DUPONT Restauration toutes les modifications de présence au plus tard 72 heures avant. Dans le cas contraire, je serai facturé. J'ai bien rempli la fiche Enfant-le Médical et les Autorisations. Formulaire de demande complété le : / / lu et approuvé, Signature obligatoire du représentant légal

11 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA RESTAURANT SCOLAIRE - VILLE DE LAMBERSART A remplir uniquement s il s agit de votre première inscription ou si vous n aviez pas opté pour le prélèvement l année dernière J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier qui se réserve le droit de me facturer les frais de rejet. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER DUPONT RESTAURATION ZA Les Portes du Nord 13 Avenue Blaise Pascal LIBERCOURT Identifiant Créancier SEPA : FR93ZZZ REFERENCE UNIQUE DE MANDAT (A compléter par le DUPONT Restauration) COMPTE A DEBITER IBAN : F R BIC : NOM ET ADRESSE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER PAIEMENT Récurrent / Répétitif Ponctuel DATE SIGNATURE (Obligatoire) Remplir l imprimé et joindre un Relevé d Identité Bancaire (RIB), Postal (RIP) ou de Caisse d Epargne (RICE). Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la question et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération N 80 du 01/04/1980 de la Commission National de l Informatique et des Libertés.

12 Conformément à la loi n relative à la protection des personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d accès et de modification peut être exercé auprès de la Ville de LAMBERSART Votre Enfant: DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTION Fiche ACTIVITÉS MUNICIPALES PÉRISCOLAIRES PERRAULT BETTIGNIES ANNÉE SCOLAIRE Date de naissance: Sexe: Fille Garçon Scolarité en en écoles publiques. Cadre réservé à l administration Famille n : Enfant n : Dossier reçu le : Dossier traité le : Dossier en attente Dossier enregistré et vérifié 2016/2017 : L accueil de votre enfant aux activités ci-dessous est lié à la fréquentation par ce dernier Nom de l établissement scolaire : Classe fréquentée: Toute Petite Section Petite Section Moyenne Section Grande Section CP CE1 CE2 CM1 CM2 ULIS (ex CLIS ) Représentant légal (adhérent/facturation): T personnel fixe: T personnel Portable: Demandes d'inscriptions aux activités municipales: PERRAULT Accueil gratuit de 16h10 à 16h30 Enfants (maternels) qui ne sont pas inscrits en garderie et qui ne peuvent pas être repris à 16h10 J'inscris mon enfant à l'accueil de 16h10 à 16h30 Je réserve du / / au / / Lundi Mardi Jeudi Pause du vendredi après-midi J'inscris mon enfant à la Pause du vendredi de 14h00 à 16h30 Je réserve du / / au / / sur tous les vendredis après-midi Ateliers pour apprendre Accueil des classes élémentaires (étude surveillée) J'inscris mon enfant aux Ateliers pour apprendre de 16h10 à 17h30 Pas de réservation (rapprochez-vous de l'enseignant de votre enfant) BETTIGNIES Pause du vendredi après-midi J'inscris mon enfant à la Pause du vendredi de 14h00 à 16h30 Je réserve du / / au / / sur tous les vendredis après-midi Tournez SVP

13 Demandes d'inscriptions Accueil Relais Accueil Matin/soir Accueil du Mercredi J'inscris mon enfant à l'accueil Matin/Soir Accueil des enfants inscrits dans le groupe scolaire PERRAULT/BETTIGNIES à partir de 7h00 jusqu'à l'entrée de la classe le matin, et de la sortie de la classe (ou de l'activité du vendredi après-midi) jusqu'à 19h00 le soir J'inscris mon enfant au centre de loisirs PERRAULT/BETTIGNIES Accueil des enfants inscrits dans le groupe scolaire PERRAULT/BETTIGNIES au Centre de Loisirs du Mercredi après la classe: lundi mardi jeudi Je réserve 1. du / / au / / Je réserve 2. du / / au / / Matin : Lundi Mardi Mercredi Je choisis l'option 12h00 à 17h00 (repas + animation) Jeudi vendredi Je choisis l'option 13h30 à 17h00 (animation sans repas) SOIR : Lundi Mardi Jeudi vendredi Je m engage à signaler à l école toutes les modifications de présence lors de l'accueil de 16h10 à 16h30 (en école maternelle uniquement). Je m engage à signaler à l école toutes les modifications de présence lors de l'atelier pour apprendre. Je m engage à signaler au service des affaires scolaires toutes les modifications de présence au plus tard 72 heures avant. Dans le cas contraire, l'activité me sera facturée. J'ai bien rempli la fiche Enfant-le Médical et les Autorisations. Je confirme ma demande d'inscription de mon enfant aux activités municipales pour l'année 2016/2017. Formulaire de demande complété le : / / lu et approuvé Signature obligatoire du représentant légal