Trouble de l humeur : Episodes dépressifs

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Rodolphe Dumas
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1 IFSI 2ème année Trouble de l humeur : Episodes dépressifs Dr Florian FERRERI MCU-PH Service de Psychiatrie des Adultes Hôpital Saint-Antoine, Université Pierre et Marie Curie, Paris VI

2 Introduction (1) Humeur ou thymie : disposition affective fondamentale qui donne à chacun des états d âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les 2 pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. (J. Delay). On distingue: Trouble unipolaire dépressif : très fréquent (90 %) Trouble unipolaire maniaque : rare (1 %) Troubles bipolaires : dépression + manie (9 %)

3 Epidémiologie Trouble psychiatrique le plus fréquent 4% sur un an, 14% sur la vie (population générale) 10-20% en médecine générale et spécialités médicales Sex-ratio F/H 1,5-2 Plus de femmes touchées par un 1er épisode Age Age de début moyen : ans Réduction avec l âge en cas d association à un trouble anxieux Comorbidité psychiatrique fréquente 53% de troubles associés (sur un an), surtout troubles anxieux et addictions Waraich (2001), Pélissolo & Lépine (2001), Lépine et al. (2005)

17-27 ans Réduction avec l âge en cas d association à un trouble anxieux Comorbidité psychiatrique fréquente 53% de

4 Epidémiologie (2) Facteurs de risque Divorce ou séparation (X2-6), surtout chez les hommes Chômage (x3), faible niveau économique Tendances épidémiologiques Diminution de l âge du premier épisode Augmentation de prévalence (effets cohortes et/ou périodes) Réduction du sex-ratio (augmentation chez l homme)

épidémiologiques Diminution de l âge du premier épisode Augmentation de

5 Théories étiopathogéniques Théorie biologique La dépression correspondrait à une baisse de neuromédiateurs (notamment la sérotonine++) Théorie psychanalytique Théorie cognitive Théorie événementielle

6 Syndrome dépressif Le syndrome dépressif franc complet est toujours caractérisé par une triade symptomatique : humeur dépressive ralentissement psychomoteur signes somatiques associés. Cette symptomatologie doit : être installée depuis au moins 15 jours marquer une rupture avec le comportement habituel du sujet

psychomoteur signes somatiques associés.

7 Trépied sémiologique: 1- humeur dépressive Tristesse pathologique : douleur morale. conscience douloureuse dépressive du trouble. vision pessimiste de soi et du monde. perte de l estime de soi. autodévalorisation. À l extrême, idées mélancoliques : indignité, incurabilité, culpabilité Idéation suicidaire constante Diminution ou absence de plaisir (anhédonie) ou de l intérêt pour les activités habituelles, anesthésie affective. Anxiété

8 Trépied sémiologique: 2- Ralentissement psychomoteur Ralentissement intellectuel : Bradypsychie Aboulie (difficulté prendre des décisions) Bradyphémie. Ton monocorde Trouble de la concentration, de l attention et de la mémoire Ralentissement moteur ou agitation: Présentation générale : attitude figée Visage peu expressif, hypomimie, voire Oméga mélancolique Rareté des mouvements. Lenteur de la marche. Agitation (10%)

Ton monocorde Trouble de la concentration, de l attention et de la mémoire Ralentissement moteur ou

9 Trépied sémiologique: 3- Signes somatiques Asthénie à recrudescence matinale Troubles du sommeil insomnie de la 2e partie de nuit (grande valeur diagnostique): réveil précoce insomnies d endormissement (anxiété associée, ruminations anxieuses) hypersomnie rare (10 % des cas) Troubles de l alimentation anorexie associée ou non à une perte de poids (facteur de gravité) hyperphagie plus rare (10 %) avec prise de poids Troubles de la sexualité baisse de la libido, impuissance frigidité Autres signes céphalée constipation polyalgies (rachidienne, musculaire,digestive) aménorrhée

alimentation anorexie associée ou non à une perte de poids (facteur de gravité) hyperphagie plus rare (10 %) avec prise de poids Troubles de la

10 Diagnostics et classifications: classifications étiologiques Dépression primaire (patient sans trouble somatique ou psychiatrique autre qu un trouble de l humeur) l épisode dépressif majeur ou caractérisé le trouble dysthymique : dépression chronique la maladie maniaco-dépressive (accès dépressif) Dépression secondaire à : une maladie psychiatrique (névrose, psychose) une maladie organique Dépression secondaire iatrogénique ou toxique iatrogénique : antipsychotiques, corticoïdes, ß bloquants, isoniazide, oestroprogestatif, anoréxigène, anti-hypertenseur toxiques : intoxication aiguë ou chronique, ou syndrome de sevrage (alcool, amphétamine, cocaïne )

maladie psychiatrique (névrose, psychose) une maladie organique Dépression secondaire iatrogénique ou toxique iatrogénique : antipsychotiques, corticoïdes, ß

11 Formes cliniques (1) Dépression mélancolique épisode dépressif majeur d intensité sévère idées délirantes de ruine, de culpabilité, d indignité, d auto-dévalorisation, d incurabilité. très haut risque suicidaire Dépression délirante (mélancolie délirante) Épisode dépressif majeur associé à un délire congruent à l humeur Mécanismes: INTERPRÉTATIF, INTUITIF, imaginatif constitué des mêmes thèmes que dans la dépression mélancolique (ruine, indignité, incurabilité, culpabilité) avec en outre des idées délirantes de persécution Syndrome de Cotard: idées de damnation, de persécution justifiées idées d énormité : organes monstrueux, la tête va jusqu aux étoiles idées de négation : organes, personne, monde extérieur idées d immortalité : être éternel pour souffrir éternellement

constitué des mêmes thèmes que dans la dépression mélancolique (ruine, indignité, incurabilité, culpabilité) avec en outre des idées délirantes de persécution Syndrome de Cotard: idées de

12 Formes cliniques (2) Dépression anxieuse anxiété marquée et hyperesthésie douloureuse. l agitation remplace le ralentissement psychomoteur Dépression saisonnière dépression est périodique : elle survient en automne et est dite atypique (hypersomnie, boulimie). lien avec la baisse saisonnière de la luminosité. Dépression masquée plaintes somatiques sont au 1er plan multiples et récentes À distinguer de l hypochondrie caractérisée par des plaintes anciennes sur un organe Dépression atypique (sens Nord-Américain) agitation remplace le ralentissement psychomoteur l hypersomnie remplace l insomnie

(hypersomnie, boulimie). lien avec la baisse saisonnière de la luminosité.

13 Formes cliniques (3) - Cas particuliers liés au terrain Forme pseudo-démentielle du sujet âgé troubles de la mémoire et de la concentration le diagnostic différentiel: démence débutante test thérapeutique aux antidépresseurs Dépression de l enfant, souvent «atypique» plaintes somatiques ou fonctionnelles très fréquentes troubles du comportement histrionisme avec dépendance affective difficultés scolaires récentes, désintérêt Dépression de l adolescent anxiété manifeste difficulté ou rupture scolaire troubles du comportement, conduites à risque, consommation de cannabis et d alcool

ou fonctionnelles très fréquentes troubles du comportement histrionisme avec dépendance affective difficultés scolaires récentes, désintérêt

14 Évolution (1) - épisode dépressif aigu Évolution spontanée guérison 6 mois (antidépresseurs 2 mois) Évolution sous traitement rémission complète: période asymptomatique durant au moins 2 mois guérison: rémission complète d au moins 6 mois rémission partielle: présence de symptômes résiduels ne remplissant plus les critères diagnostiques d un épisode dépressif majeur rechute : réapparition des symptômes répondant aux critères diagnostiques de l épisode dépressif caractérisé. récidive: apparition d un nouvel épisode chez un patient guéri de l épisode précédent. On ne parle donc de récidive qu après une guérison

plus les critères diagnostiques d un épisode dépressif majeur rechute : réapparition des symptômes répondant aux critères diagnostiques de l épisode

15 Évolution (2) Mortalité accrue Risque suicidaire annuel x 30 / pop. générale Mortalité somatique accrue

16 Évolution (3) à distance Épisode dépressif unique (rare) Épisode dépressif récurrent, fréquent (50 % de récidive dans les 2 ans) Dépression chronique (trouble dysthymique) : 2 ans, spontanément ou avec traitements Évolution bipolaire : maladie maniaco-dépressive

Dépression chronique (trouble dysthymique) : 2 ans, spontanément

17 Principes du traitement Traitement ambulatoire omnipraticien: états dépressifs non compliqués d intensité modérée. psychiatrique: autres cas Hospitalisation sous contrainte si nécessaire tableau clinique sévère : mélancolie, dépression délirante, anxieuse ou stuporeuse risque suicidaire important retentissement somatique sévère : insomnie totale, perte de poids importante. environnement socio-familial délétère ou un isolement affectif. échec du traitement ambulatoire

dépression délirante, anxieuse ou stuporeuse risque suicidaire important retentissement somatique sévère : insomnie

18 Principes du traitement Traitement antidépresseur 1ère intention: IRS ou IRSNA Antidépresseurs tricycliques Traitement anxiolytique et sédatif Traitement hypnotique si trouble du sommeil Traitement antipsychotique antiproductif si dépression délirante

Traitement anxiolytique et sédatif Traitement hypnotique si

19 Principes du traitement Psychothérapies indispensable psychothérapie de soutien psychothérapie plus cadrée : psychothérapie d inspiration psychanalytique psychothérapie cognitivo-comportementale thérapie familiale

: psychothérapie d inspiration psychanalytique

20 Suicide Tentatives de suicide France : / an Monde : 3-6% de la population (lifetime) Suicides France : / an 3% de la mortalité annuelle

21 Incidence du suicide Suicides / an / habitants ,2 0 Syrie (1985) 11,1 6,6 1,8 3,4 Brésil (1995) Italie (1999) 13 14,8 Chine (1999) 17,6 4,1 USA (1999) 26,1 26,5 27,3 France (1999) 9,4 10 9,8 Suisse (1999) Autriche (2001) 47,1 13 Hongrie (2001) Hommes Femmes OMS (2004)

22 Autopsie psychologique Europe Amérique Nord Australie Asie Moyenne Troubles affectifs 48,5 33,6 32,7 51,3 43,2 Addictions 18,6 40,1 24,1 26,7 25,7 Psychose 7,5 4,2 24,3 8,4 Tr. de la personnalité 16,8 13,4 17,7 17,7 Au moins un diagnostic 88,8 89,7 78, ,3 Arsenault-Lapierre et al. (2004) Méta-analyse 27 études ( )

23 Facteurs de risque de suicide Individuels Sexe masculin, âge jeune ou avancé Troubles psychiatriques (tr thymique, alcool, drogue, tr personnalité) Antécédents de tentatives de suicide Faible estime de soi, impulsivité, colère, agressivité Maladies somatiques, handicap Familiaux OMS (2001) Violences, abus physiques et sexuels Relations conflictuelles avec les parents, conflits conjugaux majeurs Pertes et abandons précoces Antécédents familiaux psychiatriques, suicidaires, addictifs Psycho-sociaux et environnementaux Difficultés scolaires, économiques, isolement, séparations, deuils Placement, détention Effet de contagion Disponibilité d un moyen létal

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