Conflits d intérêt

Transcription

1 Conflits d intérêt J ai été rémunérée comme conférencière et participé à des comités aviseurs financés par les compagnies pharmaceutiques suivantes: Amgen Janssen Abbvie Leo Pharma Valeant 1

2 Plan Les traitements topiques des kératoses actiniques Plan 2

3 Le psoriasis Incidence de 4.7% de la population canadienne Maladie chronique Immunité + prédisposition polygénique + environnement Histoire familiale Le psoriasis Activation des lymphocytes T et libération cytokines Poussées et rémissions Début à tout âge 2/3 psoriasis léger et 1/3 modéré à sévère Pas de traitement curatif disponible 3

4 Comorbidités dans le psoriasis Arthropathie psoriasique 20-30% des cas Syndrome métabolique associé aux cas modérés/sévères Atteinte significative de la qualité de vie DLQI Comment objectiver la sévérité 4

5 Comment objectiver la sévérité Le traitement du psoriasis modéré à sévère Options thérapeutiques classiques Photothérapie Methotrexate Acitretine Cyclosporine 5

6 Critères d admissibilité aux thérapies biologiques Critères RAMQ- médicament d exception PASI 15 ou atteinte marquée visage, PP ou génitale + DLQI 15 + Échec photothérapie + Échec au moins 2 des suivants: Methotrexate Acitretine Cyclosporine Biologiques = immunomodulateurs ciblés Protéines synthétisées en bio-ingénierie pour inhiber les facteurs pro-inflammatoires qui sont activés dans le psoriasis (TNF-alpha et interleukines 12 et 23) Apparition vers 2000 Coût annuel environ $ par patient 6

7 Biologiques = immunomodulateurs ciblés Contre-indications principales Infection active ou TB latente/non-traitée Grossesse ou allaitement Cancer au cours des 5 dernières années Maladies démyélinisantes Immunosuppression Insuffisance cardiaque instable 7

8 Bilan pré-traitement PPD Radiographie pulmonaire FSC, enzymes hépatiques, créatinine Sérologie hépatite B et C VIH si facteurs de risque Quoi surveiller? Infections Risque augmenté de contracter TB ou mycoses (histoplasmose, blastomycose, coccidioidomycose) Réactivation hépatite virale Risque augmenté de septicémie bactérienne Cesser le médicament si infection nécessitant tx systémique Reprendre seulement si infection guérie Encourager vaccination influenza. 8

9 Quoi surveiller? Cancer Risque augmenté de lymphome avec infliximab chez population de MITD et PAR, moins clair en psoriasis Risque augmenté de baso/spinocellulaires Risque augmenté de mélanome si PAR Ne pas débuter le traitement si dx cancer 5 ans, et jamais si cancer du sein ou mélanome. Cesser le traitement si diagnostic de cancer sauf baso. Quoi surveiller? Sclérose en plaques ou Guillain-Barré Nouveaux cas découverts ou exacerbation rapportées Ne pas débuter le traitement si dx maladie démyélinisante Être très prudent si histoire familiale. 9

10 Quoi surveiller? Insuffisance cardiaque congestive Nouveaux cas découverts ou exacerbation rapportées Ne pas débuter le traitement si patient instable au plan cardiaque. Quoi surveiller? Immunisation Ne pas administrer de vaccins vivants. BCG Herpes zoster Influenza nasal MMR Rotavirus Polio oral Typhoïde oral Variole Varicelle Fièvre jaune 10

11 Quoi surveiller? Chirurgie Idéalement, pour éliminer le médicament on doit cesser l équivalement de 5 demi-vies avant la chirurgie. Chirurgie Quoi surveiller? On le recommence une fois que la plaie est guérie et qu il n y a pas de signes d infection. 11

12 Que retient-on? Plan 12

13 Principes généraux efficaces en monothérapie car comédolytiques avec effet anti-inflammatoire Efficaces en combinaison augmentent la pénétration du peroxyde de benzoyle et des antibiotiques Limitations Irritation Photosensibilité Principes généraux Pas de résistance bactérienne à date antibactérien et comédolytique Efficacité augmentée en combinaison avec les antibiotiques Limitations Irritation/allergie Tache, décolore 13

14 Principes généraux antibactériens mais résistance bactérienne documentée Efficaces dans la rosacée Efficacité augmentée en combinaison avec le peroxyde de benzoyle dans l acné vulgaire Limitations Irritation Pas d effet comédolytique Principes généraux Efficaces dans la rosacée et l acné vulgaire sans comédons Moins irritants Limitations Irritation moins marquée mais possible Pas d effet comédolytique 14

15 Rétinoïdes Tretinoïne Adapalène Peroxyde de benzoyle Antibiotiques Erythromycine Clindamycine Metronidazole Anti-inflammatoires Acide azélaique Dapsone couverture RAMQ régulière Rétinoïdes Tretinoïne Adapalène Peroxyde de benzoyle Antibiotiques Erythromycine Clindamycine Metronidazole Anti-inflammatoires Acide azélaique Dapsone 15

16 couverture RAMQ incluant Rx exception (codés) Rétinoïdes Tretinoïne Adapalène DE-20 Peroxyde de benzoyle Antibiotiques Erythromycine Clindamycine Metronidazole Anti-inflammatoires Acide azélaique Dapsone DE-164 Jeune homme de 17 ans Au moins 10 papules inflammatoires par hémiface Comédons ouverts et fermés 16

17 Jeune femme de 21 ans, allergique au peroxyde de benzoyle 5 papules inflammatoires par hémiface Comédons fermés surtout Jeune femme de 31 ans, fait toujours des boutons mais peu 2 papules inflammatoires par hémiface, bas du visage Pas de comédons 17

18 Homme ou femme, âge moyen nombreuses papules sur fond rosé, nez sensible, rougeur Pas de comédons Tous les traitements sont couverts RAMQ Considérer antibiothérapie po X 1-2 mois + Metrogel (metronidazole 1%) ou Metrocrème (metronidazole 0.75%) die ou bid ou Finacea (acide azélaïque 15%) bid DE-164 Que retient-on? Il existe une panoplie de topiques, dont plusieurs combinaisons intéressantes mais non couvertes par la RAMQ. Le prix des traitement combinés dépasse souvent 100$ par tube. L irritation demeure souvent l obstacle principal au traitement topique, on doit débuter le traitement aux 2-3 jours. Plusieurs produits en pénurie ont compliqué les prescriptions au cours des dernières années. 18

19 Plan Les traitements topiques des kératoses actiniques Les kératoses actiniques Très prévalent chez patients âgés au teint clair avec exposition solaire chronique Tête, oreilles, cou, membres Si présente en moyenne 7 KA, risque de carcinome épidermoïde à 10 ans évalué à 10% Progresse très lentement, peut parfois régresser spontanément 19

20 Présentation clinique des kératoses actiniques Plaques rugueuses avec squames adhérentes 2-3 mm à plusieurs cm Peuvent être hypertrophiques Traitement des kératoses actiniques Cryothérapie 5-fluorouracil topique (Efudex) Imiquimod 5% (Aldara) Imiquimod 3.75% (Zyclara) Ingenol mebutate (Picato) rapide, peut être incomplet couvert RAMQ Peu coûteux non couvert RAMQ 425$ pour 24 sachets non couvert RAMQ 407 $ pour 28 sachets environ 425$ pour 2 ou 3 sachets 20

21 Traitement des kératoses actiniques Cryothérapie 5-fluorouracil topique (Efudex) Imiquimod 5% (Aldara) Imiquimod 3.75% (Zyclara) Ingenol mebutate (Picato) rapide, peut être incomplet die-bid X 2-6 semaines 2 fois par semaine X semaines die X 2 semaines, pause 2 semaines et reprise die X 2-3 jours Efficacité des traitements des kératoses actiniques Cryothérapie 5-fluorouracil topique (Efudex) Imiquimod 5% (Aldara) Imiquimod 3.75% (Zyclara) Ingenol mebutate (Picato) mal documenté moins efficace si hypertrophique clearance complète 50% vs 5% placebo clearance complète 35% vs 6% placebo clearance complète 42% vs 4% placebo 21

22 Toxicité des traitements des kératoses actiniques Cryothérapie 5-fluorouracil topique (Efudex) Imiquimod 5% (Aldara) Imiquimod 3.75% (Zyclara) Ingenol mebutate (Picato) douleur, vésicules et croutes localisées rougeurs, croutes, érosions X 5-8 semaines rougeurs, croutes, érosions X semaines rougeurs, croutes, érosions X 6 semaines rougeurs, croutes, érosions X 2-3 semaines Toxicité des traitements des kératoses actiniques Avec les topiques: Risque de surinfection S aureus Fatigue, fièvre, céphalée, diarrhée, myalgies dans 1-2% des cas 22

23 Traitement topique des kératoses actiniques Que retient-on? Ces traitements peuvent diminuer significativement le nombre de kératoses actiniques En moyenne, on peut traiter environ la surface équivalente à la face dorsale d une main à la fois (mal connu pour 5-FU) Ils sont coûteux Ils fonctionnent moins bien si lésions hyperkératosiques On doit revoir les patients en cours de traitement, pour suivre la réaction et traiter la surinfection au besoin 23