Hépatites Fulminantes

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1 Hépatites Fulminantes Symposium 08/04/2014 TEYSSIER Hery

2 Le 14/12/2013 Mlle D, 11ans, consulte aux urgences pédiatriques pour ictère. ATCD de DID, hypothyroidie. Voyage au Maroc en juillet 2013 Bio: ASAT 2800 (100N), ALAT 2100 (55N), TP 67%. plaquettes 150G/l sérologie IgM VHA + => renvoyée à domicile!

3 Appel SMUR pour transport secondaire Le 21/12 ramenée aux urgences pour somnolence + gingivorragies + pétéchies ANA: somnolente, GCS 8 ( Y2, V2, M4) TA: 110/65 Fc:90 SO2: 99% en AA. Dextro 0,8, Temp: 38 Ictère important, gingivorragies Ventre souple, mais semble sensible dans son ensemble. Selles mastic en grande quantité, pas de rectorragies Bio: ASAT 110N, ALAT: 60N, TP= 14%. plaquettes: 100G/L Hb:11,9

4 Diagnostic d'hépatite fulminante, sur probable hépatite A. Mise en route d'un traitement par N-acetyl cystéine 150mg/kg en bolus puis 50mg/kg sur 4h ATB par claforan 2g Transfert au CH Kremlin Bicêtre Transplantation hépatique la nuit suivante Décès 7 jours plus tard d'une défaillance multivicérale

5 Principales étiologies des hépatites fulminantes chez les enfants? Place du N-acetylcystéine dans les hépatites aigues non liées au paracétamol chez les enfants?

6 Registre des défaillances hépatiques aigues aux USA entre janvier 1998 et juillet patients adultes: Lee WM et al : Acute liver failure:summary of a workshop. Hepatology 2008

7 Registre des défaillances hépatiques aigues aux USA entre janvier 2000 et décembre enfants âgés de plus de 3ans: Lee WM et al : Acute liver failure:summary of a workshop. Hepatology 2008

8 Principales étiologies des hépatites fulminantes chez les enfants Aucune étiologie retrouvé dans la majorité des cas. Intoxication au paracetamol reste la première étiologie recensée, mais proportion bien moindre que chez les adultes. Lors d'hépatites virales, les causes virales moins fréquentes chez les adultes prédominaient chez les enfants (HSV, EBV) Place du N-acetylcystéine dans les défaillances hépatiques aigues non liées au paracétamol chez les enfants?

9 Safety and efficacy of N-acetylcysteine in children with non-acetaminophen-induced acute liver failure. Kortsalioudaki C1, Taylor RM, Cheeseman P, Bansal S, Mieli-Vergani G, Dhawan. A Étude rétrospective monocentrique 2007 sur 170 enfants. Nacetylcystéine (NAC) 100mg/kg/24h en continu jusqu'à normalisation du TP, transplantation ou décès vs pas de NAC: Survie sans transplantation hépatique Décès après transplantation hépatique Pas de NAC (n=59) NAC (n=111) 13 (22%) 48 (43%) (39%) 8 (16%) 0.02 p amélioration significative de la survie sans transplantation hépatique et après transplantation hépatique..

10 Intravenous N-acetylcysteine in pediatric patients with nonacetaminophen acute liver failure: a placebocontrolled clinical trial. Squires RH1, Dhawan A, Alonso E, Narkewicz MR, Shneider BL, Rodriguez-Baez N, Olio DD, Karpen S, Bucuvalas J, Lobritto S, Rand E, Rosenthal P, Horslen S, Ng V, Subbarao G, Kerkar N, Rudnick D, Lopez MJ, Schwarz K, Romero R, Elisofon S, Doo E, Robuck PR, Lawlor S, Belle SH; Pediatric Acute Liver Failure Study Group 2013: Étude prospective en double aveugle, multicentrique, randomisée, sur 184 enfants. Nacetylcystéine 150mg/kg/24h en continu pendant 7 jours maximum ou jusqu'à transplantation ou décès vs placebo Survie à 1 an Critère principal: survie à 1 an Critères secondaires: -survie à un an sans transplantation hépatique -survie à un an post-transplantation hépatique Pas de NAC (n=92) NAC (n=92) 82% 73% 0.19 NS Survie à 1 an sans transplantation hépatique 53% 35% 0.03 Survie à 1 an après transplantation hépatique P=0.59 non significatif. p

11 Pas d'amélioration significative de la survie à 1 an dans le groupe NAC. survie à un an sans transplantation hépatique significativement plus basse dans le groupe NAC (35%) vs groupe placebo (53%) => Résultats contradictoires avec l'étude de 2007! Puissance de l'étude: étude prospective randomisée multicentrique > étude retrospective monocentrique Population légèrement plus importante dans l'étude de vs 170 => remise en question de l'indication à un traitement par N-acétylcystéine dans les hépatites sévère non liées au paracetamol chez les enfants. Nécessité d'études supplémentaires pour clarifier l'intérêt du N- acétylcystéine, la dose et la durée du traitement.

12 Effects of Antimicrobial Prophylaxis and Blood Stream Infections in Patients with Acute Liver Failure: a Retrospective Cohort Study. Karvellas CJ1, Cavazos J2, Battenhouse H3, Durkalski V4, Balko J5, Sanders C6, Lee WM7; US Acute Liver Failure Study Group. Mars 2014: Étude de cohorte retrospective, multicentrique portant sur 1551 patients. ATB systématique vs pas d'atb. Apparition d'une septicémie à 7 jours Pas de différence significative entre le groupe ATB et le groupe placebo sur le developpement d'un bactériémie. (ATB 12.8% et placebo 15.7%, p=0.12) Pourcentage de transplantation hépatique plus important dans le groupe ATB (28% vs 22% p=0.01) Donc pas d'indication à une ATB prophylaxie systématique chez les patients ayant une hépatite aigue sévère.

13 Conclusion Étiologies des hépatites fulminantes différentes chez l'enfant et l'adulte. Utilisation controversée du N acétylcystéine dans les hépatites fulminantes non liée au paracétamol chez les enfants Nécessité d'études supplémentaires à ce sujet..

14 Bibliographie Lee WM et al : Acute liver failure:summary of a workshop. Hepatology 2008 Intravenous N-acetylcysteine in pediatric patients with nonacetaminophen acute liver failure: a placebo-controlled clinical trial. Squires RH1, Dhawan A, Alonso E, Narkewicz MR, Shneider BL, Rodriguez-Baez N, Olio DD, Karpen S, Bucuvalas J, Lobritto S, Rand E, Rosenthal P, Horslen S, Ng V, Subbarao G, Kerkar N, Rudnick D, Lopez MJ, Schwarz K, Romero R, Elisofon S, Doo E, Robuck PR, Lawlor S, Belle SH; Pediatric Acute Liver Failure Study Group Safety and efficacy of N-acetylcysteine in children with nonacetaminophen-induced acute liver failure. Kortsalioudaki C1, Taylor RM, Cheeseman P, Bansal S, Mieli-Vergani G, Dhawan. A Effects of Antimicrobial Prophylaxis and Blood Stream Infections in Patients with Acute Liver Failure: a Retrospective Cohort Study. Karvellas CJ1, Cavazos J2, Battenhouse H3, Durkalski V4, Balko J5, Sanders C6, Lee WM7; US Acute Liver Failure Study Group.

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