RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE

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1 RAPPORT D ENQUÊTE EN Accident mortel survenu à un travailleur de l'entreprise Alex Maçonnerie inc. le 8 avril 2011 au 4348 des Érables à Montréal Direction régionale de Montréal-1 Inspecteurs : Pierre-Luc Labelle, ing. Patrick Cyrenne Date du rapport : 8 février 2012

2 Rapport distribué à : Monsieur A,, Alex Maçonnerie inc. Monsieur Sylvain Gendron, président, Syndicat québécois de la construction Monsieur Yves Ouellette, directeur général, FTQ Construction Monsieur Pierre Labelle, président, CPQMC Monsieur Aldo Miguel Paolinelli, président, CSN Construction Monsieur Patrick Daigneault, président, CSD Construction Docteure Krystyna Pecko, coroner Monsieur Richard Lessard, directeur, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal.

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER 4 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LES CHARGES APPLIQUÉES SUR L ÉCHAFAUDAGE PAR LE POIDS DES MATÉRIAUX EXCÈDENT LA CAPACITÉ MAXIMALE DES CADRES DE L ÉCHAFAUDAGE, ENTRAÎNANT LEUR RUPTURE PAR FLAMBEMENT ET L EFFONDREMENT DE L ENSEMBLE DE L ÉCHAFAUDAGE LA PLANIFICATION DES TRAVAUX DE DÉMANTÈLEMENT DU MUR DE MAÇONNERIE EST DÉFICIENTE CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 11 ANNEXES ANNEXE A : Liste des accidentés 12 ANNEXE B : Répartition des charges 14 ANNEXE C : Photos 16 ANNEXE D : Extrait du programme de prévention d Alex Maçonnerie inc. 17 ANNEXE E : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées ou contactées 18 ANNEXE F : Références bibliographiques 19 ANNEXE G : Rapport d expertise 20

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le vendredi 8 avril 2011, Monsieur A,, Monsieur B,, et trois travailleurs d Alex Maçonnerie inc. procèdent au démantèlement d un mur de briques et de pierres d un bâtiment résidentiel de trois étages. Les briques et les pierres sont entreposées sur les planchers de l échafaudage. Vers 9 h 40, après la pause du matin, Monsieur B et les trois travailleurs retournent dans l échafaudage. Suite au dépôt d une nouvelle pierre sur l échafaudage, celui-ci s écroule. Une partie des briques entreposées dans l échafaudage tombent sur quatre personnes. Conséquences Monsieur C, travailleur d Alex Maçonnerie inc., décède, écrasé sous le poids des matériaux. Les deux autres travailleurs et le sont blessés. Photo no.1 : Lieu de l accident (Source : CSST) 4348 des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 1

5 Abrégé des causes L enquête a permis de retenir les causes suivantes : Les charges appliquées sur l échafaudage par le poids des matériaux excèdent la capacité maximale des cadres de l échafaudage, entraînant leur rupture par flambement et l effondrement de l ensemble de l échafaudage; La planification des travaux de démantèlement du mur de maçonnerie est déficiente. Mesures correctives Le rapport RAP , daté du 11 avril 2011, est émis à Alex Maçonnerie inc., interdisant les travaux sur le chantier en raison de l instabilité de l échafaudage restant. Une méthode de travail écrite éliminant tous les dangers lors du démantèlement de l échafaudage est demandée et soumise. Les travaux de démantèlement sont autorisés le 11 avril Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 2

6 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier Le chantier est situé au 4348 des Érables à Montréal. Les travaux consistent en la réfection d un mur de maçonnerie d un bâtiment résidentiel en copropriété de trois étages. Le maître d œuvre du chantier est la compagnie Alex Maçonnerie inc. (Rapport RAP émis le 11 avril 2011). La compagnie Alex Maçonnerie inc. est située au 3216 rue Brébeuf à Boisbriand. Cette compagnie œuvre dans les travaux de maçonnerie depuis 2007 et compte trois employés. Monsieur A en est le. La compagnie Alex Maçonnerie inc. obtient le contrat des copropriétaires de l immeuble pour la réfection du mur de maçonnerie dont la partie en pierres présente un ventre-de-bœuf. Le jour de l accident, le, le et trois travailleurs sont présents sur le chantier. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation La compagnie Alex maçonnerie inc. possède un programme de prévention des accidents. Ce programme de prévention traite des risques attribués aux sources de danger, des différentes mesures de prévention applicables et des mesures de contrôle. Les travailleurs signent le programme de prévention lorsqu ils ont pris connaissance de celui-ci. Le programme de prévention comporte une section sur les échafaudages sur cadres ouverts qui rappelle les exigences reliées au montage et à l utilisation des échafaudages. Les travailleurs d Alex Maçonnerie inc. ont reçu une formation sur la prévention des chutes de hauteur de la part de leur mutuelle de prévention, Gestess inc Gestion de la santé et de la sécurité Monsieur A,, et Monsieur B,, sont les représentants d Alex Maçonnerie inc. en santé et sécurité. Ce sont eux qui veillent à l application du programme de prévention. Selon le programme de prévention, la direction peut émettre des mesures disciplinaires s il y a non-respect des politiques, des mesures de sécurité, des normes ou des règlements applicables en santé et sécurité du travail des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 3

7 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail Les travaux consistent en la réfection d un mur de maçonnerie d un bâtiment résidentiel en copropriété de trois étages comprenant sept appartements. Le bâtiment est situé au coin des rues des Érables et Marie-Anne à Montréal. Le mur en réfection est situé sur la rue Marie-Anne, du côté nord du bâtiment. Un échafaudage d environ 10 m de haut par 12 m de long est installé sur le trottoir de la rue Marie-Anne. Le mur du 1 er étage est constitué de pierres alors que le mur des deux étages supérieurs est construit en briques. Photo no.2 : Lieu de travail (Source : Google) 3.2 Description du travail à effectuer Les travaux d abord prévus par les copropriétaires consistent à enlever seulement les pierres du mur du 1 er étage, car un ventre de bœuf s y est formé. Au début des travaux, constatant le mauvais état de la partie en briques du mur, les travailleurs d Alex Maçonnerie inc. doivent 4348 des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 4

8 procéder au démantèlement complet du mur nord (briques et pierres). Les dimensions de la section du mur en briques sont de 6,4 m de haut par 11,9 m de large. Pour la partie du mur en pierres, la hauteur varie de 3,56 m à 3,25 m, pour une largeur de 11,9 m. Pour réaliser les travaux, un échafaudage sur cadres métalliques ouverts est installé sur le trottoir de la rue Marie-Anne, le long du mur nord du bâtiment. L échafaudage se compose de 25 cadres de 1,93 m x 1,52 m qui sont assemblés pour former un ensemble de cinq sections de haut par quatre baies de large. Les cadres sont reliés entre eux par des croisillons. Ils sont espacés l un de l autre d environ 3,04 mètres. Les cadres sont montés sur des vérins à vis munis de plaques d appui de 100 mm x 100 mm. Les vérins à vis sont installés sur un madrier qui repose sur un panneau de bois déposé sur le trottoir. À chacune des sections de l échafaudage, cinq madriers de 50 mm x 241 mm x 3,66 m sont installés pour y former un plancher plein. Des plates-formes de travail constituées de 2 madriers sont également posées à mi-hauteur de chaque section de l échafaudage (croquis 1). Les travailleurs œuvrent sur une console à l avant de l échafaudage, côté mur (croquis 2). L enlèvement des briques du mur se fait rangée par rangée en commençant par le haut du mur et en les entreposant au fur et à mesure sur les madriers (croquis 1). Croquis 1 : Vue en élévation (Source CSST) 4348 des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 5

9 Croquis 2 : Vue en coupe (source : CSST) 4348 des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 6

10 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le lundi 4 avril 2011, un échafaudage de 2 sections de haut est installé au chantier sur toute la longueur du mur nord du bâtiment. Quelques briques sont d abord enlevées du mur pour pouvoir installer des fers angles et des vérins afin de soutenir la partie du mur de briques qui se trouve audessus du mur de pierres. Monsieur A, d Alex Maçonnerie inc., s aperçoit alors que le mur de briques est en mauvais état. Le jeudi 7 avril 2011, Monsieur A reçoit l approbation de son client pour procéder au démantèlement complet de l ensemble du mur (briques et pierres). La même journée, il installe le reste de l échafaudage, soit trois sections supplémentaires, afin de couvrir toute la hauteur du bâtiment. L échafaudage est par la suite amarré au bâtiment à l aide de barres d amarrage le reliant à la structure en au moins cinq endroits du mur. Une fois l installation de l échafaudage complétée, le démantèlement du mur de briques débute en commençant par le haut du bâtiment. Le vendredi 8 avril 2011, les travaux débutent vers 7 heures. Monsieur A, Monsieur B,, et Messieurs C, D et E, travailleurs d Alex Maçonnerie inc., poursuivent les opérations de démantèlement du mur commencées la veille. Les travailleurs continuent d entreposer les briques retirées du mur sur l échafaudage. Vers 9 h 15, les travailleurs descendent de l échafaudage pour prendre une pause. Le démantèlement du mur de briques est alors terminé. Les travailleurs et Monsieur B ont amorcé l enlèvement du premier rang de pierres. Après la pause, vers 9 h 40, Monsieur A quitte le chantier pour aller chercher un marqueur permettant d identifier les pierres qui sont enlevées du mur et entreposées sur le plancher de l échafaudage. Les trois travailleurs et Monsieur B retournent dans l échafaudage. Dès que Monsieur D dépose sur l échafaudage la première des pierres du 2 e rang du mur, l échafaudage s écroule, entraînant au sol les quatre personnes qui s y trouvent. Une quantité importante de briques entreposées plus haut dans l échafaudage s abattent sur eux. Ils sont ensevelis sous les débris. Des témoins de l accident contactent le 911. Arrivés sur les lieux, les services d urgence dégagent les blessés qui sont par la suite transportés à l hôpital. Monsieur C décède tandis que les trois autres personnes sont soignées pour diverses blessures. 4.2 Constatations et informations recueillies Constatations : 1. L échafaudage est amarré à la structure du bâtiment avec des barres à au moins cinq endroits. 2. L échafaudage s est écroulé sur lui-même des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 7

11 Informations recueillies 1. Les briques sont entreposées sur les madriers à raison de deux briques de haut par deux de large, et ce, sur chaque mi-section en hauteur, sur toute la longueur du mur (annexe C, photo 3). 2. Le poids total des briques entreposées sur l échafaudage est évalué à kg. 3. Le poids total estimé des madriers présents sur l échafaudage est de 3257 kg. 4. Le poids total estimé de pierres sur l échafaudage est de 2083 kg. 5. L ensemble des charges en présence incluant le poids de l échafaudage est évalué à kg, soit 22,43 tonnes (annexe B). 6. Les charges sont concentrées vers l avant de l échafaudage (côté mur) (voir croquis 2). 7. Selon la norme CAN/CSA-S269.2-M87 Échafaudage, un facteur de réduction de la charge de 2.5 doit être appliqué aux échafaudages à cadres verticaux. 8. Selon le programme de prévention d Alex Maçonnerie inc., la charge imposée à un échafaudage doit être quatre fois inférieure à la capacité de l échafaudage (annexe D). 9. La charge en place excède de près de trois fois la charge permise par la norme (annexe G, rapport d expertise p.13). 10. Selon nos calculs, la charge en place excède de plus de 4 fois et demie la charge permise par le programme de prévention (annexe D). 11. L employeur ignore la capacité des cadres d échafaudage. 12. L employeur ignore le poids des matériaux déposés sur l échafaudage. 13. Selon le rapport d expertise, la capacité maximale d un poteau d un cadre de l échafaudage est de 35,9 kn (annexe G, rapport d expertise p.12). 14. La charge sur le poteau le plus sollicité est de 42 kn, soit 17 % de plus que la charge de rupture par flambement des poteaux (annexe G, rapport d expertise p. 12). 15. Le fournisseur Delta Scaffolding inc. ne remet aucun feuillet de renseignements avec les échafaudages lors de leur achat. 16. L échafaudage est érigé sur des vérins à vis. 17. Selon les témoignages, l échafaudage est monté d aplomb. 18. Quatre personnes se trouvent sur la console lors de l effondrement. 19. Le représentant des copropriétaires du bâtiment attend les directives de la ville de Montréal pour savoir si les maçons peuvent installer de nouvelles briques ou s ils doivent utiliser les mêmes lors de la reconstruction. 20. L effondrement de l échafaudage se produit au moment où un travailleur dépose une pierre sur l échafaudage des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 8

12 4.3 Énoncés et analyse des causes Les charges appliquées sur l échafaudage par le poids des matériaux excèdent la capacité maximale des cadres de l échafaudage, entraînant leur rupture par flambement et l effondrement de l ensemble de l échafaudage. Lors du démantèlement du mur de briques et de pierres, celles-ci sont entreposées sur l échafaudage. Le total des charges appliquées sur l échafaudage est évalué à kg. Les pierres et les briques sont entreposées sur les deux madriers les plus près du mur sur chaque plancher et à chaque mi-hauteur des sections de l échafaudage (croquis 2). Quatre personnes œuvrent sur une console située à l avant de l échafaudage (côté mur). Cette disposition des charges concentre les charges sur les poteaux avant de l échafaudage. Ce sont donc les poteaux avant des cadres du bas de l échafaudage qui sont les plus sollicités. Selon le rapport d expertise, le poteau d échafaudage le plus sollicité soutenait une charge d environ 42 kn. Des tests en laboratoire ont été effectués sur des cadres d échafaudages similaires à ceux qu Alex Maçonnerie inc. a en sa possession. Les résultats des essais révèlent que la charge de rupture moyenne de chacun des poteaux d un échafaudage de 2 étages est de 35,9 kn, alors que la charge soutenue par le poteau le plus sollicité de l échafaudage est de 42 kn. Les experts concluent dans le rapport d expertise que : Malgré l incertitude quant à la répartition réelle des charges, cette valeur (42 kn) excède de 17 % la capacité ultime mesurée en laboratoire à partir d un échafaudage de deux étages. Comme la capacité d un échafaudage de cinq étages est inférieure à la capacité d un échafaudage de deux étages tel que testé, on peut donc conclure que la capacité maximale d un poteau d échafaudage a vraisemblablement été atteinte, entraînant une rupture par flambement qui est soudaine (annexe G, rapport d expertise p. 13). Au moment où Monsieur D dépose une nouvelle pierre sur l échafaudage, sa capacité maximale est atteinte et un des poteaux, situé à l avant, se rompt par flambement. À la suite de cette rupture, le reste de l échafaudage n étant plus soutenu s écroule sur luimême, entraînant tous les matériaux entreposés sur les différents planchers ainsi que les travailleurs présents dans l échafaudage. La norme CAN/CSA-S269.2-M87 «Échafaudage» prévoit un facteur de sécurité de 2,5 tandis que le programme de prévention de l entreprise prévoit un facteur de sécurité de 4. La charge en place excède de près de trois fois la charge permise selon la norme CAN/CSA-S269.2-M87 «Échafaudage» et de plus de quatre fois et demie celle prévue au programme de prévention d Alex Maçonnerie inc.. Les charges appliquées sur l échafaudage par le poids des matériaux excèdent la capacité maximale des cadres de l échafaudage, ce qui entraîne la rupture et l effondrement de l échafaudage. Cette cause est retenue des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 9

13 4.3.2 La planification des travaux de démantèlement du mur de maçonnerie est déficiente. À la suite de la décision de démanteler complètement le mur nord du bâtiment, l installation de l échafaudage est complétée sur toute la hauteur du mur. Les travailleurs commencent ensuite à enlever les briques du mur et à les entreposer sur les planchers de l échafaudage. Les briques doivent être conservées, car le propriétaire attend les directives de la ville de Montréal pour savoir si les maçons peuvent en installer de nouvelles ou s ils doivent réinstaller les mêmes. Les briques sont donc entreposées sur l échafaudage. En les déposant sur les deux premiers madriers du plancher, la charge sur l échafaudage est concentrée vers l avant et non répartie uniformément sur la totalité de l échafaudage. Cela surcharge les poteaux de l échafaudage du côté du mur. Des pierres provenant du mur sont aussi déposées et conservées sur l échafaudage, car il faut les identifier pour pouvoir reconstruire le mur de la même façon. Les travailleurs ne possèdent pas de marqueurs pour procéder à l identification des pierres au début du démantèlement du mur. Monsieur A part donc chercher un crayon pour faire cette identification. Pendant son absence, les travaux se poursuivent et des pierres continuent à être entreposées sur l échafaudage. Le programme de prévention d Alex Maçonnerie stipule qu un échafaudage doit supporter au moins 4 fois le poids maximum auquel il sera soumis. Or, l employeur ne connaît pas la capacité de l échafaudage qu il utilise ni la charge qui y est appliquée. Il ne peut donc pas s assurer que l échafaudage peut soutenir la charge entreposée. L employeur a identifié le danger de surcharge de la structure de l échafaudage dans son programme de prévention, mais il ne s est pas assuré que l échafaudage sur le chantier est conçu et construit pour supporter les charges et les forces auxquelles il est soumis. Une meilleure planification des travaux aurait pu éliminer le danger de surcharge de l échafaudage par le poids des matériaux et ainsi prévenir son effondrement sur les travailleurs. Cette cause est retenue des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 10

14 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête a permis de retenir les causes suivantes :. Les charges appliquées sur l échafaudage par le poids des matériaux excèdent la capacité maximale des cadres de l échafaudage, entraînant leur rupture par flambement et l effondrement de l ensemble de l échafaudage. La planification des travaux de démantèlement du mur de maçonnerie est déficiente. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport RAP , daté du 11 avril 2011, est émis à Alex Maçonnerie inc., interdisant les travaux sur le chantier en raison de l instabilité de l échafaudage restant. Une méthode de travail écrite éliminant tous les dangers lors du démantèlement de l échafaudage est demandée et soumise. Les travaux de démantèlement sont autorisés le 11 avril Le rapport RAP a été émis pour procéder au prélèvement des échafaudages requis pour l expertise des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 11

15 ANNEXE A Liste des accidentés Nom, prénom : Monsieur C Sexe : Masculin Âge : 33 ans Fonction habituelle : Maçon Fonction lors de l accident : Maçon Ancienneté chez l employeur : 18 mois Syndicat : CPQMC Local 4 Nom, prénom : Monsieur E Sexe : Masculin Âge : 30 ans Fonction habituelle : Apprenti maçon, 2 e année Fonction lors de l accident : Apprenti maçon, 2 e année Expérience dans cette fonction : 4 ans Ancienneté chez l employeur : 4 ans Syndicat : CPQMC Local des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 12

16 Nom, prénom : Monsieur D Sexe : Masculin Âge : 33 ans Fonction habituelle : Apprenti maçon, 1ere année Fonction lors de l accident : Apprenti maçon, 1ere année Expérience dans cette fonction : 2 ans Ancienneté chez l employeur : 2 mois Syndicat : CSD Construction Nom, prénom : Monsieur B Sexe : Masculin Âge : 38 ans Fonction habituelle : (maçon) Fonction lors de l accident : (maçon) Expérience (maçon compagnon) : 5 ans Ancienneté chez Alex Maçonnerie inc. : 4 ans 4348 des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 13

17 ANNEXE B Répartition des charges Voici une approximation de la répartition des charges sur l échafaudage selon les témoignages recueillis : Madriers Dimensions d un madrier : 50 mm x 241 mm x 3,66 m Poids estimé d un madrier : 23,95 kg Nombre total de madriers : environ 136 Poids total estimé des madriers : 3257,2 kg Briques Poids d'une brique : 3 kg Nombre total de briques : environ 5050 briques réparties uniformément dans les zones hachurées (voir croquis 2) Poids total estimé de briques : kg Pierres Poids total estimé de pierres : 2083 kg représentées par la zone pointillée (voir croquis 2) Équerres Poids d'une équerre : 5 kg Nombre total d'équerres : 5 Poids total estimé des équerres : 25 kg Croisillons Poids d un croisillon : 6,35 kg Nombre de croisillons : 40 Poids total estimé des croisillons : 254 kg 4348 des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 14

18 Cadres d échafaudage Poids d un cadre : 42,9 kg Poids total estimé des 25 cadres : 1072,5 kg Garde-corps Poids d'un garde-corps : 6 kg Nombre total de garde-corps : 2 (un à chaque extrémité de la plate-forme de travail) Poids total estimé des garde-corps : 12 kg Allèges de fenêtre Quatre allèges de fenêtre sont réparties sur les planchers des échafaudages (endroit non précis) d un poids d environ 54 kg chacun. Poids total estimé : 216 kg Hommes Quatre hommes (90 kg) se trouvent sur la plate-forme de travail à l avant de l échafaudage (chacun dans une baie de l échafaudage). Poids total estimé : 360 kg 4348 des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 15

19 ANNEXE C Photos Photo 3 : Disposition des briques (Source : CSST) 4348 des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 16

20 ANNEXE D Extrait du programme de prévention d Alex Maçonnerie inc des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 17

21 ANNEXE E Liste des témoins et des autres personnes rencontrées ou contactées Monsieur A,, Alex Maçonnerie inc. Monsieur B,, Alex Maçonnerie inc. Monsieur D, travailleur, Alex Maçonnerie inc. Monsieur E, travailleur, Alex Maçonnerie inc. Monsieur F, représentant des copropriétaires du bâtiment Monsieur G,, Atelier de location Turbo inc. Monsieur H,, Delta Scaffolding inc des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 18

22 ANNEXE F Références bibliographiques ASSOCIATION CANADIENNE DE NORMALISATION, Échafaudages, S269.2-M87, association canadienne de normalisation, décembre 1989, confirmée en 2003, 75 p. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Code de sécurité pour les travaux de construction, L.R.Q., chapitre S-2.1, r.6 : Éditeur officiel du Québec, Bibliothèque Nationale du Québec, 13 décembre 2008, 258 p des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 19

23 ANNEXE G Rapport d expertise 4348 des Érables, Montréal, 8 avril 2011 page 20

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