DRAINAGE ABCES HEPATIQUE VISION RADIOLOGIQUE. Pr Frank PILLEUL WE SIAD La Palmyre Session RI Junior 16 Mai 2014

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1 DRAINAGE ABCES HEPATIQUE VISION RADIOLOGIQUE Pr Frank PILLEUL WE SIAD La Palmyre Session RI Junior 16 Mai 2014

2 INTRODUCTION Amas de pus dans une cavité néoformée aux dépens du tissu hépatique environnant qui s en trouve détruit ou refoulé. Pathologie relativement rare, dont la prévalence augmente. Son épidémiologie a changé, avec aujourd hui la prépondérance des étiologies biliaires et coliques. Son traitement : antibiothérapie et drainage radiologique.

3 ÉPIDÉMIOLOGIE incidence augmente légère prédominance masculine (57 %) Age moyen entre 50 et 60 ans Certains terrains à risque : diabète sucré (RR x 3,5), alcoolisme chronique immunodépression

4 PHYSIOPATHOLOGIE Germes des abcès hépatiques peuvent venir : 1. Bile 2. Sang (voie portale) 3. Mécanisme de contiguïté perforation dans le foie d un organe de voisinage : vésicule biliaire angle colique droit estomac duodénum.

5 ORIGINE BILIAIRE La plus fréquente Souvent abcès multiples, communiquant avec les voies biliaires. Causes bénignes : Lithiase biliaire avec ou sans pathologie sous-jacente Sténoses bénignes Pathologies des voies biliaires (cholangite sclérosante /maladie de Caroli) Causes iatrogènes post-opératoires : Reflux voies biliaires, anastomose cholédoco-duodénale ou hépaticojéjunale. Post-transplantation hépatique : Angiocholite sur sténose anastomotique Thrombose de l artère hépatique (2-10 %) => ischémie ou nécrose des voies biliaires. Traitement difficile car sténoses biliaires multiples, intrahépatiques et complexes.

6 ORIGINE PORTALE Abcès uniques / multiples, plutôt foie droit. Cause : tube digestif avec bactériémie portale, puis abcès hépatiques. Diverticulose colique, appendicite, cancer du côlon, polypes, maladies inflammatoires chroniques de l intestin (maladie de Crohn avec suppuration anorectale, fistule ou perforation). Probablement en cause chez les cirrhotiques du fait de la fréquence élevée des translocations bactériennes.

7 ORIGINE LOCALE Cause : Perforation cancer ou diverticulose de l angle colique droit segment VI Cholécystite segments IV - V (simuler une tumeur vésiculaire) Ulcère du duodénum ou estomac foie gauche surinfection Hématome, foyer de nécrose / biliome post-traumatique Tumeur traitée par radiofréquence ou chimio-embolisation Pas toujours prévenue par une antibiothérapie préventive Anastomose bilio-digestive

8 GERMES Bactéries aérobies à Gram négatif % Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Pseudomonas sp. Bactéries anaérobies % Bacteroïdes sp., Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium sp. ; Bactéries aérobies à Gram positif % streptocoques du groupe D, Staphylococcus aureus.

9 GERMES E. coli, K. pneumoniae, streptocoques du groupe D et Clostridium sp. : abcès d origine biliaire Bacteroïdes sp., Clostridium sp. ou une flore polymicrobienne : abcès d origine colique S. aureus et les streptocoques β hémolytiques : abcès d origine iatrogène Recherche spécifique Rhodococcus sp. et de Nocardia sp. : Immunodéprimé Actinomyces sp : diabétique ou dispositif intra-utérin

10 RISQUES Thrombose +/- extensive système porte, voire veines sus-hépatiques Rarement, volumineux abcès rompu dans le péritoine ou structure de voisinage (plèvre) Conséquences septiques : métastases septiques, état de choc, défaillance multiviscérale...

11 CLINIQUE Fièvre élevée à 39 C, frissons, douleurs abdominales (épigastre / hypochondre droit). Tableau complet dans 50 % Tableaux atypiques : choc septique avec altération des fonctions supérieures et respiratoires (6-19%) pseudo chirurgicaux avec défense franche de l hypochondre droit pneumopathie : fièvre, signes respiratoires et épanchement pleural droit fièvre isolée sans douleur ni AEG

12 IMAGERIE 1. diagnostic positif et lésionnel des abcès 2. Complications 3. Cause

13 ECHOGRAPHIE Phase pré suppurative : Phase suppurative : chercher : contenu simule tumeurs solides (hyperéchogénicité) et contours irréguliers. aspect classique avec un contenu hypo- ou anéchogène avec de fins échos flottants et mobiles (débris). contours arrondis à parois nettes, multiloculés (cloisons) coque épaisse et hétérogène, donnant un aspect «en cocarde». dilatation des voies biliaires Evaluer la perméabilité des structures vasculaires et portales Injection de PdeC échographique: différencier abcès vs métastase nécrotique.

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15 SCANNER SYSTEMATIQUE +++ Phase pré suppurative : Phase suppurative : hypodense, avasculaire hétérogène, multicloisonné, mal limité Mimer une tumeur ou un foie multinodulaire suspect hypodense mal limité dans la majorité des cas temps artériel : fin rehaussement périphérique temps portal : aspect en cible (centre hypodense et périphérie épaisse rehaussée) présent dans %, mais peu spécifique (visible également sur des tumeurs kystiques).

16 SCANNER SYSTEMATIQUE +++ aspect en double cible = abcès hépatiques à pyogènes : centre hypodense, périphérie épaisse rehaussée, puis halo de foie sain hypodense (inflammation périlésionnelle). Présent dans 30 % des cas. foie sain au contact de l abcès => artérialisation segmentaire soit par compression du parenchyme au contact soit par réaction inflammatoire régionale avec shunts artério-portes. présence d air est caractéristique des abcès du foie à pyogènes, mais est présent dans moins de 20 % des cas.

17 SCANNER SYSTEMATIQUE +++ Bilan étiologique de l abcès: diverticulose compliquée, tumeur colique, appendicite Bilan des complications : épanchement pleural thromboses vasculaires : présentes dans plus de 40 % des cas

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19 PREUVE BACTERIOLOGIQUE Hémocultures aéro-anaérobies, systématiquement avant toute prescription d antibiotiques Négatives dans plus de la moitié des cas Concordance entre hémocultures et ponction d abcès est de moins de 60 % nécessaire d avoir une analyse microbiologique associée de l abcès. Ponction aspiration de l abcès à l aiguille fine doit toujours être réalisée rapidement sous contrôle échographique. se faire après l initiation de l antibiothérapie, rapidement pour une ponction après 24 à 48 heures pour un drainage limiter le risque de métastases septiques Aucun germe n est trouvé dans 5 à 10 % des cas.

20 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Stade précoce : Toute masse tissulaire unique ou multiple. Forme typique : Kyste hydatique : image liquidienne hétérogène avec coque. contexte, absence de sepsis franc, sérologie et aspect échographique. ponction percutanée (pire, le drainage) dangereuse. Abcès amibien : Entemoeba histolytica et dans 4 % des colites amibiennes. abcès unique, souvent volumineux, du foie droit. contexte, analyse des selles et sérologie.

21 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Champignons (Candida, Aspergillus, Histoplasma, Cryptosporidium ) : responsable de 5 à 30 % des abcès hépatiques souvent isolés sur terrain fragilisé ou séjour à l étranger (histoplasmose). Surinfection kyste biliaire : rare Certaines tumeurs hypervasculaires nécrosées Pseudotumeur inflammatoire : Ponction biopsie de la lésion permet le diagnostic de certitude.

22 ANTIBIOTHERAPIE Systématique, en urgence par voie parentérale, après plusieurs hémocultures, mais avant tout geste percutané. voie parentérale pendant 1-2 semaines, Puis voie orale pour une durée de 2-4 semaines. aucun critère de guérison autorisant l arrêt du traitement antibiotique. Thrombose portale ou sus-hépatique : traitement anticoagulant => éviter l extension du processus ou survenue d embolie pulmonaire..

23 DRAINAGE PERCUTANÉ Sous guidage écho- ou scanner : traitement de première intention des abcès hépatiques. Geste simple, peu invasif, réalisé sous anesthésie locale après mise en route de l antibiothérapie pour limiter les effets d une éventuelle décharge bactérienne. Ponction de l abcès sous contrôle radiologique permet d évacuer la cavité, puis de mettre en place un drainage externe. Plusieurs cathéters peuvent être mis en place en cas d abcès multiples. Le drainage se fait de manière déclive avec des irrigations au sérum physiologique.

24 DRAINAGE PERCUTANÉ Limites sont : certaines localisations d accès difficile (dôme hépatique, abcès profonds) Abcès multiloculaires Taille du cathéter ne permet pas d évacuer du pus épais ou des débris nécrotiques. drain est enlevé quand il ne donne plus et cavité a disparu sur l imagerie de contrôle

25 DRAINAGE PERCUTANÉ principales complications : rupture de l abcès, hématome sous-capsulaire, contamination pleurale par un passage transpleural intempestif. Certains proposent une simple aspiration du contenu de l abcès sans drainage, associée a un traitement antibiotique, avec une efficacité variable (31 à 98 %). En cas d abcès angiocholitiques, en rapport avec une sténose biliaire ou d abcès rompu dans les voies biliaires => drainage biliaire

26 CRITÈRES DE CHOIX DU TRAITEMENT Les éléments qui guident le choix sont : Gravité du patient (choc septique) Nombre et taille des abcès Localisation : sous-capsulaire ou profonde postérieure, dans le dôme Contenu en échographie : liquidien pur, cloisons multiples, hétérogène, gazeux Communication ou non avec les voies biliaires Cause de l abcès ; Réponse au premier traitement entrepris

27 Drainage requis si : abcès à composante liquidienne (>5cm) ou à contenu aérique en cas de sepsis grave. Ponction aspiration si : Abord difficile ou abcès cloisonné

28 Si le sepsis est contrôlé, la fièvre disparaît en deux à trois jours et le syndrome inflammatoire régresse et le traitement doit être poursuivi. Si le sepsis n est pas contrôlé, il faut effectuer un drainage ou vérifier la qualité du drainage, remettre un autre drain, voire envisager la chirurgie. Si l abcès n est pas en cause dans ce sepsis persistant, il faut rechercher une cause passée inaperçue, revoir l antibiothérapie.

29 DRAINAGE Mise en place de cathéters multi-perforés. Méthode d'insertion : soit à la technique de Seldinger soit à la technique du trocart (préférable sous repérage tomodensitométrique). Large choix de cathéters (calibre variable jusqu'à 24F, double voie, système d'ancrage,...) adaptés au volume, à la fluidité des collections ponctionnées, et à toutes les situations anatomiques. Voie d'abord à éviter : transfixion de structures digestives ou vasculaires, cul-de-sac pleuro-pulmonaire Système de rinçage ou d'irrigation continue au sérum physiologique.

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31 CONCLUSION Hémocultures Antibiothérapie Ponction Aspiration / Drainage! Risques Complications