ORDONNANCE COLLECTIVE :

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1 ORDONNANCE COLLECTIVE : Initier le Diclectin MD Série : 2000 N 2060 Sommaire : Initier le Diclectin MD à une gestante, lors du premier rendez-vous de suivi de grossesse. de mise en vigueur: Octobre 2010 Révisée : Mai 2011 Références à un protocole Oui Non Partagée : Infirmières et infirmiers de la clinique d obstétrique. Pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. Activités réservées Activités réservées (article 36 L.i.i.) : Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Contribuer au suivi de grossesse, à la pratique des accouchements et au suivi postnatal. Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances lorsqu ils font l objet d une ordonnance. Activités réservées pour le pharmacien (Article 22 L.R.Q. chapitre P-10) : Initier la thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance. Surveiller la thérapie médicamenteuse. Clientèle visée : Toute gestante, suivie en obstétrique pour la présente grossesse à l Hôpital Maisonneuve-Rosemont se présentant à son premier rendez-vous de suivi de grossesse. Clientèle exclue : Toute femme enceinte ayant déjà reçu une ordonnance de pyridoxine/doxylamine (Diclectin MD ) par le médecin, le résident en médecine ou l externe en médecine lors du premier rendez-vous de suivi de grossesse. Professionnel habilité : Infirmières et infirmiers de la clinique d obstétrique. Pharmaciens communautaires. Tous droits réservés Hôpital Maisonneuve-Rosemont, 2011

2 Ordonnance collective et protocole n 2060/2 Indication(s) clinique(s) : Soulagement des nausées et des vomissements provoqués par la grossesse. Contre-indication(s) : Hypersensibilité au doxylamine ou au pyridoxine. Rétention urinaire. Présence de fièvre > ou = 38,5 ºC. Signe de déshydratation. Glaucome à angle fermé. Intention(s) thérapeutique(s) : Permettre à la gestante le soulagement rapide des nausées et vomissements survenant principalement durant le premier trimestre de la grossesse selon les recommandations de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC). Méthodes : Voir le protocole ci-joint. Médecins prescripteurs : Les médecins obstétriciens-gynécologues

3 Ordonnance collective et protocole n 2060/3 Approuvée par : (version signée disponible au département de pharmacie) Chef du service de gynécologie Dr Marie-Claude Lemieux Chef du service d obstétrique Dr Anne Di Zazzo Adjointe au chef du département de pharmacie, secteur clinique Sandra Chapados Directeur adjoint des soins infirmiers et de la prestation sécuritaire des soins et services Claudel Guillemette Président du CMDP Dr Rafik Ghali Titre Rédigée par : Initier le Diclectin MD : Hadil Shendi, CCSI programme clientèle Santé de la femme et de l enfant : Octobre 2010 Révisée par : Sandra Chapados, Adjointe au chef du département de pharmacie : Mai 2011 Consultation : Michelle Laperrière, Assistante infirmière chef clinique gynéco-obstétrique Line Pinsonneault, Chef d unité périnatalité et clinique gynéco-obstétrique Dr Anne Di Zazzo, Obstétricienne Dr Catherine Taillefer, Obstétricienne Comité consultatif OC/OIP : - Sandra Chapados, Adjointe au chef du département de pharmacie - Hélène Duranleau, Adjointe à la directrice des services multidisciplinaires - Karine Demers, CCSI programme clientèle Médecine Hôpital Maisonneuve-Rosemont

4 Ordonnance collective et protocole n 2060/4 Références bibliographiques: 1. Association des Pharmaciens du Canada (2009). Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. 9 e édition. Ottawa. 2. Ferreira, E. (2007). Grossesse et allaitement :guide thérapeutique. Éditions du CHU St-Justine. 3. SOGC (2002). Prise en charge des nausées et vomissements durant la grossesse. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 24 (10) Ordonnance collective pour le soulagement des nausées et vomissements chez la femme enceinte. Ordre des pharmaciens du Québec. Juin SOGC: Site web consulté le 25/08/2010 (dernière mise à jour le 19/10/2006).

5 Ordonnance collective et protocole n 2060/5 PROTOCOLE Réfère à l ordonnance collective n : 2060 Initier le Diclectin MD de mise en vigueur : Octobre 2010 de révision : Mai 2011 Sommaire Initier le Diclectin MD à une gestante, lors du premier rendez-vous de suivi de grossesse. Méthode : L INFIRMIÈRE : 1. Compléter le document d évaluation et de suivi Dossier obstétrical pour chaque gestante. Antécédents familiaux Antécédents personnels (dont allergies ou hypersensibilités) Antécédents menstruels Grossesses antérieures (dont les nausées et vomissements) Grossesse actuelle (dont les nausées et vomissements) Habitudes de vie et environnement Poids, semaines de grossesse, tension artérielle, analyse et culture d urine, cœur fœtal 2. Remettre la prescription de Diclectin MD (Voir Annexe 14) à toutes les gestantes de 18 ans et plus, et enseigner l indication, la posologie et les effets indésirables. Indication Soulagement des nausées et vomissements provoqués par la grossesse Posologie Si nausées légères, débuter 2 comprimés par jour par voie orale au coucher. Si nausées modérées, débuter 1 comprimé par voie orale le matin, 1 comprimé l après-midi et 2 comprimés au coucher à chaque jour. Effets secondaires Principalement de la somnolence, mais aussi sécheresse de la possibles bouche, rétention urinaire, vertiges, nervosité, douleurs gastriques, céphalées, palpitations, diarrhée, désorientation, irritabilité, insomnie. Aviser de consulter si absence de soulagement de nausées et/ou signes de déshydratation 3. Référer à un médecin en cas de nausées importantes (dénutrition et déshydratation) ou pour toute question. 4. Compléter le formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective (Voir annexe 2 ) et le remettre à l usager. Celui-ci le remettra à son pharmacien lorsqu il se procurera la médication prescrite. PHARMACIENS COMMUNAUTAIRES Sur réception du formulaire pour l application de l ordonnance collective, s assurer qu il s applique à une ordonnance collective en vigueur à l Hôpital Maisonneuve-Rosemont en consultant le site internet Analyser la pharmacothérapie de l usager. Préparer la médication et la remettre à l usager. Fournir à l usager l information nécessaire sur la médication qu il lui remet. Surveiller la thérapie médicamenteuse.

6 Ordonnance collective et protocole n 2060/6 Annexe 1 Ordonnance individuelle pré formatée : Ordonnance de Diclectin MD

7 Ordonnance collective et protocole n 2060/7 Ordonnance de Diclectin MD Pour vous, pour la vie DÉPARTEMENT D OBSTÉTRIQUE-GYNÉCOLOGIE Doxylamine/pyridoxine (Diclectin MD ) Quantité = 30 comprimés Si nausées légères, débuter : 2 comprimés par jour par voie orale au coucher Si nausées modérées, débuter : 1 comprimé par voie orale le matin, 1 comprimé l aprèsmidi et 2 comprimés au coucher à chaque jour À renouveler : 6 mois Signature de l infirmière N Permis OC

8 Ordonnance collective et protocole n 2060/8 Annexe 2 Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective 2060

9 Ordonnance collective et protocole n 2060/9 5415, boul. de l Assomption Montréal (Québec) H1T 2M4 FORMULAIRE DE LIAISON POUR L APPLICATION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE OC-2060 Initier le Diclectin MD Nom et prénom de la personne de naissance J ai procédé à l évaluation de la personne ci-haut mentionnée. Elle est admissible à recevoir du Diclectin MD. Aucune des contre-indications énoncées dans l ordonnance collective ne sont présentes. Veuillez SVP servir le traitement de l ordonnance individuelle pré formatée joint à ce formulaire. Nom et prénom de l infirmière Signature de l infirmière No de permis : Téléphone : Nom du médecin répondant : No de permis : Téléphone : * OC 2060 disponible sur le site internet HMR :