Appendicite aiguë de l enfant

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1 Plan de cours I- Introduction I-1 Embryologie II- Physio-pathologie III- Aspects anatomo-pathologiques IV- La crise appendiculaire typique IV-1 Signes d appendiculaires IV-2 Examen clinique complet IV-3 Examens biologiques IV-4 Examens radiologiques V- Les pièges diagnostiques V-1 Les vraies appendicites atypiques - Atypies topographiques - Atypies symptomatiques - Appendicite du tout-petit < 3 ans - Appendicite sur terrains particuliers

2 Plan de cours (suite) V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires a - Les pièges chirurgicaux - Inflammation aiguë du diverticule de Meckel - Les autres causes chirurgicales b - Les pièges médicaux - Les pièges les plus fréquents - Les pièges les plus classiques - Les pièges les plus rares - Les pièges les plus difficiles VI- Complications VII- Traitement VII-1 L appendicectomie VII-2 Les complications de l appendicectomie VIII- Conclusion

3 I- Introduction Fréquence quasi quotidienne 1 er diagnostic face à une douleur abdominale 20 % des consultations urgentes en pédiatrie Diagnostic surtout clinique Apport récent de l échographie Nombreux pièges diagnostiques Polymorphisme extrême + absence de parallélisme anatomo-clinique = Abstention coupable Vs Chirurgie inutile Un seul traitement : Appendicectomie non différée Chirurgie traditionnelle Vs Vidéochirurgie

4 I- Introduction I-1 Embryologie Appendicite aiguë = inflammation de l appendice iléo-cæcal Appendice iléo-cæcal Reliquat embryonnaire de signification? +++ Organe lymphoïde EMBRYOLOGIE Apparition vers la 11 e - 12 e semaine SA Évolution = celle de l anse intestinale primitive rotations anti-horaires de 90 chacune + accolements postérieurs

5 I- Introduction I-1 Embryologie La position définitive de l appendice IC est donc le résultat d une véritable «Odyssée»embryologique. Toute perturbation dans les mécanismes de rotation de l anse intestinale primitive sera responsable d une localisation ectopique du carrefour IC. Arrêt après la 2 e rotation Position sous hépatique Absence de descente Position haute Position normale en FID Arrêt après la 1 ere rotation Mésentère commun complet Position à G Excès de descente Position pelvienne

6 II- Physiopathologie Infection bactérienne par obstruction appendiculaire PRIMUM MOVENS = OBSTRUCTION MÉCANIQUE A n importe quel niveau de la base à la pointe L obstruction transforme un cul de sac en vase clos

7 II- Physiopathologie Infection bactérienne par obstruction appendiculaire APPENDICITE AIGUË = OBSTRUCTION AIGUË de L APPENDICE ILÉO-CÆCAL 1 3 mécanismes principaux : 1 - Obstruction pariétale Plaques lymphoïdes de Peyer 2 - Obstruction extrinsèque Plicatures / Brides péritonéales 3 - Obstruction intrinsèque Stercolithe / Parasites / CE 2 3

8 II- Physiopathologie Infection bactérienne par obstruction appendiculaire Physiopathologie = Infection bactérienne par obstruction appendiculaire L obstruction transforme un cul de sac en vase clos CONSÉQUENCES D AMONT = STASE 1 - STASE DISTENSION HYPERPRESSION DOULEUR Composante viscérale fi douleur épigastre / Péri ombilic Composante pariétale fi douleur FID (90 %) Ischémie lorsque P endoluminale > P artériolo-capillaire disparition de la douleur Accalmie traîtresse 2 - STASE PULLULATION BACTÉRIENNE INFECTION Muqueuse fi Tuniques musculaires / Méso fi Péritoine 75 % Flore anaérobie : Bacteroïdes Fragilis, Clostridium 25 % Flore aérobie : E coli / Pseudomonas / Strepto D

9 III- Aspects anatomo-pathologiques 1 - Infection muqueuse = Appendicite catarrhale 2 - Infection pariétale = Appendicite suppurée Micro abcès multiples = AA pseudo phlegmoneuse Collection endoluminale = Empyème appendiculaire ABSENCE DE PARALLÉLISME ANATOMO-CLINIQUE

10 III- Aspects anatomo-pathologiques 3 - Ischémie pariétale = Appendicite gangreneuse Nécrose des terminaisons nerveuses Atténuation / Disparition de la douleur FORME DANGEREUSE 4 - Extension péritonéale = Appendicite compliquée Perméation >> Perforation Péritonite aiguë localisée = Abcès appendiculaire Péritonite aiguë généralisée ABSENCE DE PARALLÉLISME ANATOMO-CLINIQUE

11 IV- La crise appendiculaire typique IV-1 Signes appendiculaires LA CRISE APPENDICULAIRE TYPIQUE AA non compliquée du grand enfant > 5 ans Appendice en FID (90 % des cas) SIGNES FONCTIONNELS Début brutal / Évolution rapide Douleur abdominale spontanée Péri ombilicale ou épigastrique puisfid La composante péri ombilicale ou épigastrique PEUT MANQUER Nausées > vomissements Ralentissement du transit / Constipation SIGNES GÉNÉRAUX Fébricule autour de 38 Patraquerie Malaise général

12 IV- La crise appendiculaire typique IV-2 Examen clinique complet Douceur / Patience / Mains réchauffées 1 - Examen de l abdomen Douleur provoquée en FID au point de Mc Burney Pression directe ou décompression Défense antalgique Valeur sémiologique du TR? Intérêt classique : Exploration du CDS de Douglas : Douleur / Bombement Toujours douloureux chez l enfant par distension anale Moindre intérêt actuel depuis l échographie Ne plus le faire systématiquement 2 - Le reste de l examen est normal AA = Douleur FID spontanée et provoquée Rien!

13 IV- La crise appendiculaire typique IV-3 Examens biologiques Diagnostic avant tout clinique mais intérêt d un bilan paraclinique simple 1 - NFS Hyperleucocytose > Polynucléaires neutrophiles dans 75 % 2 - Bandelette urinaire Négative Résultats non obligatoires ou non spécifiques

14 IV- La crise appendiculaire typique IV-4 Examens radiographiques 1 - ASP Inconstant mais spécifique Stercolithe appendiculaire radio opaque Fréquents mais non spécifiques iléus du carrefour «Anse sentinelle» Attitude scoliotique antalgique Faible rendement de l ASP! On peut s en passer si Écho

15 IV- La crise appendiculaire typique IV-3 Examens radiographiques 2 - Écho Examen difficile mais fondamental Radiopédiatre expérimenté / Sondes à hautes fréquences / Écho en temps réel Il faut voir l appendice en totalité

16 IV- La crise appendiculaire typique IV-3 Examens radiographiques Écho fi Appendice normal Écho fi Appendicite aiguë Diamètre entre 3 et 6 mm Diamètre > 6 mm Contenu échogène Stercolithe non calcifié Appendice souple/indolore/compressible Rigide/douloureux/incompressible Paroi fine < 3 mm / stratifiée Paroi épaisse > 3 mm / déstratifiée Inflammatoire / Musculeuse floue Méso peu abondant / peu échogène Méso épaissi ± Fausses membranes

17 IV- La crise appendiculaire typique IV-3 Examens radiographiques Écho fi Appendice normal Écho fi Appendicite aiguë Doppler couleur Pas de spot pariétal Doppler couleur Hyperhémie

18 V- Les pièges diagnostiques Nombreux et dangereux L AA EST LA 1 ere RAISON DE LA CHIRURGIE D URGENCE DE L ABDOMEN CHEZ L ENFANT ET L INTERVENTION LA PLUS FRÉQUENTE! LES APPENDICITES ATYPIQUES Vraies AA Masque trompeur Risque d abstention chirurgicale coupable Risque de complications septiques péritonéales +++ Morbidité / Mortalité LES SYNDROMES PSEUDO APPENDICULAIRES Tableaux divers simulant une AA Risque d indication chirurgicale inutile Intérêt des examens complémentaires (Écho +++) Incidence médico-légale potentielle

19 V- Les pièges diagnostiques V-1 Les vraies appendicites atypiques a - ATYPIES TOPOGRAPHIQUES = LES APPENDICITES ECTOPIQUES - APPENDICITE RÉTRO CÆCALE Douleur lombaire / Psoïtis +++ Tableau # PNA droite Giordano - APPENDICITE SOUS HÉPATIQUE Douleur de l hypochondre D / Murphy Tableau # Pathologie aiguë hépato-bilio-pancréatique - APPENDICITE PELVIENNE Signes d irritation vésicale : Pollakiurie / Dysurie Tableau # Cystite Leucocyturie - APPENDICITE MÉSOCŒLIAQUE Tableau d occlusion fébrile - APPENDICITE SUR MALROTATION Tableau appendiculaire à gauche!

20 V- Les pièges diagnostiques V-1 Les vraies appendicites atypiques b - ATYPIES SYMPTOMATIQUES = LES FORMES GRAVES D EMBLÉE 1 - GRAVITÉ GÉNÉRALE APPENDICITES TOXIQUES Choc septique majeur à germes Gram négatif Défaillance polyviscérale au 1 er plan Hypothermie / Choc hémodynamique IRA / Troubles de la conscience / CIVD syndrome abdominal noyé, bâtard ou absent Haute mortalité Intérêt de l échographie abdominale systématique 2 - GRAVITÉ LOCALE PÉRITONITES D EMBLÉE PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE UN TEMPS Ventre de bois sans crise appendiculaire préalable PÉRITONITE AIGUË LOCALISÉE (ABCÈS) EN UN TEMPS Pseudo tumeur de la FID sans crise appendiculaire préalable Haute morbidité L AA est statistiquement la 1 ere étiologie des PAG et PAL de l enfant

21 V- Les pièges diagnostiques V-1 Les vraies appendicites atypiques c - L APPENDICITE DU TOUT -PETIT < 3 ANS Forme redoutable Difficultés et retard au diagnostic + Rapidité évolutive = Haute morbidité / Mortalité potentielle Tableau d appel trompeur Hyperthermie (39 ) / Vomissements / Diarrhée # Gastro-entérite fi Antibiothérapie malencontreuse Interrogatoire impossible ou imprécis Perception de la douleur du nourrisson en fonction de l environnement Altération de l EG : Prostration VS Irritabilité / Insomnie / Déshydratation Examen abdominal difficile vétérinaire Réactions douloureuses : cris / grimace / retrait de la jambe Météorisme généralisé / Recherche patiente d une asymétrie droite : défense localisée /contracture / tumeur TR inutile QUE FAIRE pour éviter le diagnostic au stade de complications péritonéales? Hospitalisation en milieu chirurgical pédiatrique Examens répétés dans les bras de la mère /pendant le sommeil / sous prémédication ÉCHO SPÉCIALISÉE +++

22 V- Les pièges diagnostiques V-1 Les vraies appendicites atypiques d - L APPENDICITE SUR TERRAINS PARTICULIERS ENFANT DÉFICIENT MENTAL / OBÈSE Difficultés maximales d interrogatoire / d examen physique ENFANT HÉMOPHILE Hématome du psoas droit ENFANT SOUS CHIMIOTHÉRAPIE syndromes douloureux abdominaux non chirurgicaux Iatrogénie des drogues (Oncovin ) Véritables indications chirurgicales à risque opératoire AA décapitées : leucopénie / Corticothérapie Typhlite terminale : Nécrose inflammatoire de la région Iléo-cæcale APPENDICITE AIGUË NÉONATALE? Rareté de l AA proprement dite Inflammation spécifique? Obstruction? (large ostium / Alimentation liquide sans résidus) Possible atteinte appendiculaire (Ischémie/ Perforations) au cours de : Étranglement de la hernie inguinale / EUN du prématuré / Hirschsprung colique total

23 V- Les pièges diagnostiques V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires Le diagnostic différentiel est en principe illimité Il n est guère d affection médicale ou chirurgicale, organique ou fonctionnelle qui, à un moment donné de son évolution, ne puisse prendre le masque d une AA typique ou atypique Le risque médical et médico-légal balance entre : # Une appendicectomie inutile face à une affection non chirurgicale source potentielle de complications spécifiques ou d aggravation d une situation médicale déjà complexe # Une abstention face à une AA atypique et à son évolution source inéluctable de complications septiques intra péritonéales Conduite à tenir Hospitalisation en milieu pédiatrique médico-chirurgical Observation clinique et bilan spécialisé (Echo répétées +++)

24 V- Les pièges diagnostiques V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires a- Les pièges chirurgicaux Inflammation aiguë du diverticule de Meckel Reliquat embryonnaire du canal omphalo-mésentérique «Meckelite» << IIA / Hémorragie Large base d implantation sur l anse porteuse Diagnostic clinique # impossible «Y penser» Diagnostic écho possible Découverte souvent opératoire Erreur bénigne L essentiel est de porter l indication opératoire

25 V- Les pièges diagnostiques V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires a- Les pièges chirurgicaux Les autres causes chirurgicales Plus théoriques depuis la banalisation de l écho abdominale IIA du nourrisson et du grand enfant Responsabilité +++ dumeckel Kystes intra péritonéaux Kystes du mésentère / de l ovaire, Duplication Tumeurs solides malignes Néphroblastome / Neuroblastome / Lymphome Erreur potentiellement catastrophique pour le pronostic oncologique Si découverte opératoire fi Biopsies simples sans exérèse + mutation en centre de référence

26 V- Les pièges diagnostiques V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires b- Les pièges médicaux Vaste domaine # tout l EMC! où le médecin ne doit s aventurer qu en équipe Règles élémentaires de prudence Mise en observation en milieu médico-chirurgical Bilan orienté (Échographie abdominale) Refus des diagnostics de facilité et de l antibiothérapie sans preuves Difficultés Un affection médicale peut coexister avec une véritable AA

27 V- Les pièges diagnostiques V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires b- Les pièges médicaux Les pièges les plus fréquents - LES DOULEURS DIGESTIVES, CONSTIPATION CHRONIQUE Stase cæcale fi douleur pseudo appendiculaire Stase cæcale fi Encombrement appendiculaire Encombrement appendiculaire fi Crise AA? stercolithe? - LES DOULEURS URINAIRES, INFECTION URINAIRE SOUS TOUTES SES FORMES Cystites / PNA droite UROPATHIES DROITES SYMPTOMATIQUES Obstruction PU et UV / Reflux Vésico rénal / Lithiase Diagnostic par bilan approprié

28 V- Les pièges diagnostiques V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires b- Les pièges médicaux Les pièges les plus classiques - PNEUMOPATHIE AIGUË DE LA BASE DROITE Fièvre / Douleur / Défense Contracture abdominale Auscultation / Rx Thorax - PATHOLOGIE HÉPATO-BILIAIRE, HÉPATITE VIRALE ANICTÉRIQUE Transaminases CHOLÉCYSTITE AIGUË LITHIASIQUE OU NON Écho - GYNÉCOLOGIE MÉDICALE DE L ADOLESCENTE Syndrome du 14 e JOUR / DYSMÉNORRHÉE Diagnostic par bilan approprié

29 V- Les pièges diagnostiques V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires b- Les pièges médicaux Les pièges les plus rares LES PÉRITONITES PRIMITIVES LA TUBERCULOSE ILÉO-CÆCALE L ILÉITE TERMINALE (MALADIE DE CROHN) Danger de l appendicectomie LA YERSINIOSE PSEUDO TUMORALE Sérodiagnostic spécifique Diagnostic par bilan approprié Découverte souvent opératoire

30 V- Les pièges diagnostiques V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires b- Les pièges médicaux Les pièges les plus difficiles MALADIES INFECTIEUSES ET ÉRUPTIVES Stade d incubation Coexistence possible avec une AA dans 5 à 10 % des cas LE PURPURA RHUMATOÏDE Stade pré purpurique Syndrome douloureux abdominal inaugural / IIA possible Diagnostic écho + Bilan rénal L ADÉNOLYMPHITE MÉSENTERIQUE Appendice IC = Organe lymphoïde Antécédents ou actualités d une virose ORL / Respiratoire ± adénopathies d accompagnement Syndrome douloureux péri-ombilical + Hyperthermie nette Écho fi Appendice normal + Adénopathies mésentériques

31 VI- Complications L évolution d une AA se fait obligatoirement vers l apparition de complications Les complications de l AA sont exclusivement représentées par l extension de l infection appendiculaire à la cavité péritonéale Les péritonites aiguës localisées ou généralisées sont essentiellement le fait des appendicites méconnues ou négligées La prophylaxie des complications AA passe par l appendicectomie non différée dès le diagnostic Danger de l antibiothérapie à l aveugle et de l abstention dans l espoir d une hypothétique résolution

32 XII- Complications RÉSOLUTION AA catarrhale? AA FLORE ANAÉROBIE > AEROBIE PERMÉATION > PERFORATION COMPLICATIONS SEPTIQUES PÉRITONEALES PÉRITOINE PÉRI-APPENDICULAIRE PÉRITONITE AIGUË LOCALISÉE EXTENSION PAG en 2 Temps GRANDE CAVITÉ PÉRITONEALE PÉRITONITE AIGUË GÉNERALISÉE PLASTRON PAG en 3 Temps "FUSÉES" PÉRITONEALES SOUS-PHRÉNIQUES / DOUGLAS ABCÈS PÉRI APP SEPTICÉMIE MÉTASTASES

33 VII- Traitement VII-1 L appendicectomie LE TRAITEMENT EST CHIRURGICAL LE GESTE DE BASE = L APPENDICECTOMIE Exérèse de l appendice après ligature du méso et de la base appendiculaire ± enfouissement LES GESTES ASSOCIÉS = fonction des données opératoires Lavage de la cavité péritonéale ± drainage Problème du diverticule de Meckel : Recherche? Exérèse?

34 VII- Traitement VII-1 L appendicectomie LA VOIE D ABORD CHIRURGIE TRADITIONNELLE Incision de la FID type Mc Burney ou autres VIDÉO CHIRURGIE Technique IN et OUT

35 VII- Traitement VII-2 Les complications de l appendicectomie L appendicectomie est un geste faussement banal dont il ne faut pas libéraliser les indications a) LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES Les plus fréquentes / Elles sont toujours précoces Après geste incorrect pour AA suppurée Inoculation pariétale fi Abcès superficiel Mauvais lavage /drainage péritonéal fi Abcès profonds cloisonnés fi Péritonite généralisée à foyers multiples Mauvaise ligature de la base fi Lâchage du moignon Après geste correct pour appendice sain Syndrome du 5 e jour par inoculation d un péritoine "vierge"? b) LES COMPLICATIONS MÉCANIQUES L appendicectomie en est la 1 ere cause /Elles peuvent être tardives Occlusions post-opératoires sur brides ou adhérences Reprise chirurgicale VS Traitement non-opératoire?

36 VIII- Conclusion QUELQUES APHORISMES PRATIQUES ❶ Penser à l AA devant toute douleur abdominale de l enfant, même dans ses aspects les plus trompeurs ❷ L échographie spécialisée est le prolongement logique de l examen clinique ❸ Le diagnostic d AA doit conduire à une appendicectomie non différée ❹ Le doute diagnostique doit conduire à la mise en observation en milieu chirurgical pédiatrique ❺ L appendicectomie est un geste faussement banal dont il ne faut pas libéraliser les indications Pour se protéger des implications médico-légales de l appendicite et de l appendicectomie