Légende. Auteurs Paula-Sofia Calado, pharmacienne Pierre-Louis Désaulniers, pharmacien France Dion, pharmacienne Anne-Geneviève Genest, pharmacienne

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1 Légende alb albumine IH insuffisance hépatique aptt temps de thromboplastine activée IM intramusculaire BCC bloqueur des canaux calciques IR insuffisance rénale C concentration calculée IV intraveineux Cobs concentration observée Md médecin Clcr clairance de la créatinine NTA nécrose tubulaire aiguë DC dose de charge PA pression artérielle DM dose de maintien PVC chlorure de polyvinyle ECG électrocardiogramme RNI ratio international normalisé ESI eau stérile pour injection TP température pièce FA fibrillation auriculaire VF volume final de la solution HIT thrombocytopénie induite par l héparine VPA acide valproïque ICP Intervention coronarienne percutanée vol volume IECA inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine Auteurs Paula-Sofia Calado, pharmacienne Pierre-Louis Désaulniers, pharmacien France Dion, pharmacienne Anne-Geneviève Genest, pharmacienne Département de pharmacie du CHUM, mai mai 2013 Guide d administration de médicaments aux unités de soins aigus du CHUM Pour des raisons de stérilité, les solutés préparés à l unité de soins ont une stabilité maximale de 24 h À moins d avis contraire, le volume du médicament est ajouté au diluant sans retirer le volume équivalent Abciximab (ReoPro) 2 mg/ml 5 ml 579 $ Antiplaquettaire Altéplase (Activase) 100 ml 2740 $ 50 ml 1370 $ (Cathflo) 2 ml 65 $ 9 mg/250 ml (VF : 255 ml) à diluer avec le diluant fourni 100 mg/100 ml Pour thrombolyse vasculaire périphérique : 25 mg/100 ml NaCl 0,9% (VF : 125 ml) DC : 0,25 mg/kg IV administrée 10 à 60 minutes avant le début de l ICP (s il y a lieu) DM : 0,125 mcg/kg/min IV (max 10 mcg/min) pendant heures AVC : 0,9 mg/kg (max 90 mg) IV, 10 % de la dose donnée en bolus en 1 minute, puis 90 % restant de la dose en 60 minutes Embolie pulmonaire : 100 mg IV en 2 heures Infarctus du myocarde : 15 mg IV bolus en 2 minutes puis 0,75 mg/kg (max : 50 mg) en 30 minutes suivi de 0,5 mg/kg (max : 35 mg) en 60 minutes Thrombolyse vasculaire périphérique : 0,5 à 2 mg/h IV pendant 6 à 72 heures Déblocage de cathéters : diluer le contenu de la fiole de 2 mg avec 2,2 ml ESI. Mélanger délicatement. Instiller 2 ml dans cathéter. Laisser agir 30 min puis retirer. Ne pas injecter Fioles au frigo. Préparation avec filtre de 0,22 micron à faible liaison protéique. Ne pas agiter la solution. Extravasation : risque d ecchymoses et/ou inflammation. Thrombolytique 1

2 Aminophylline 25 mg/ml 20 ml 3,85 $ Bronchodilatateur Amiodarone (Cordarone) 50 mg/ml 3 ml 4,25 $ Antiarythmique classe III Argatroban 100 mg/ml 2,5 ml 698,25 $ Anticoagulant Bicarbonate de sodium 8,4 % (NaHCO 3 ) 1 mmol/ml 50 ml 6,49 $ Alcalinisant 2 Diluer la DC dans 100 ml 500 mg/250 ml (VF : 270 ml) mg / 100 ml soluté avec PVC permis 450 mg/250 ml sans PVC (VF : 259 ml) 900 mg/250 ml sans PVC (VF : 268 ml) 100 mg/100 ml (VF :101 ml) 250 mg/250 ml (VF : 252 ml) 150 mmol /1 000 ml (VF : 1150 ml) DC : 6 mg/kg IV Administrer en minutes (25 mg/min) DM : Adulte non-fumeur: 0,5 mg/kg/h IV Adulte fumeur : 0,875 mg/kg/h IV Personne âgée (> 60 ans) : 0,375 mg/kg/h IV Insuffisance cardiaque, IH, sepsis avec atteinte d organes, choc : 0,25 mg/kg/h IV Administrer IV en 10 à 30 minutes (vitesse maximale: 30 mg/min) DM : 450 mg/250 ml IV au débit de 24 ml/h (1 g/24 h) Alternative 900 mg/250 ml IV au débit de 12 ml/h (1 g/24 h) Dose départ: 1-2 mcg/kg/min IV Ajustement en IH modérée: 0,25-0,5 mcg/kg/min Dose max : 10 mcg/kg/min Prévention IR avec agent de contraste : 3,5 ml/kg/h IV x 1 h à débuter 1 h avant examen puis 1,2 ml/kg/h x 6 h post examen (par voie centrale seulement) Intervalle thérapeutique : mcmol/l Utiliser le poids idéal. Extravasation : vésicant. Administrer par voie centrale si concentration > 2 mg/ml Dose max : 2,2 g/24 h Augmentation significative du RNI Viser aptt 1,5-3 fois la normale; aptt 2-3 h post changement dose ou début de perfusion puis q 4 h et die lorsque stable. Ne pas dépasser 100 secondes. Protéger le soluté de la lumière. Nombreuses incompatibilités Calcium, chlorure 10 % 100 mg/ml 10 ml 13,94 $ Calcium, gluconate 10 % 100 mg/ml 10 ml 6,25 $ Cisatracurium (Nimbex) 2 mg/ml 10 ml 21,15 $ Bloqueur neuromusculaire 3 1 g/100 ml (VF : 110 ml) 1 g/100 ml (VF : 110 ml) 200 mg ml dans minisac (Viaflex) (VF : 200 ml) 1 g IV en 1 heure Si dose >1 g : administrer chaque gramme en 2 à 3 heures Si urgent : vitesse maximale mg/min 1 g IV en 1 heure Si urgent : vitesse max : mg/min Si hyperkaliémie symptomatique : IV en 5 minutes DC : 0,2 mg/kg IV (non dilué en 1 minute) DM intermittence : 0,03 mg/kg/dose IV aux 20 minutes (non dilué en 1 minute) ou DM continue: 1-3 mcg/kg/min IV (jusqu à 10 mcg/kg/min) Agent de choix pour situation d urgence Solution de CaCl 2 10 % = 0,68 mmol/ml ou 27,2 mg/ml de Ca élémentaire Administrer de préférence dans une grosse veine. Extravasation : risque de nécrose Risque de cardiotoxicité si administration trop rapide. Solution de gluconate de Ca 10 % = 0,23 mmol/ml ou 9,3 mg/ml de Ca élémentaire Administrer de préférence dans une grosse veine. Extravasation : risque de nécrose Risque de cardiotoxicité si administration trop rapide. Fioles au frigo. Incompatible LR et solution alcaline (ex : bicarbonate). Titrer selon réponse au neurostimulateur. Première dose par md seulement.

3 Danaparoïde (Orgaran) unités/ml 0,6 ml 18,98 $ Anticoagulant Desmopressine (DDAVP) 4 mcg/ml 1 ml 9,86 $ Analogue hormone antidiurétique Dexmédétomidine (Precedex) 100 mcg/ml 2 ml 42,38 $ Sédatif Diltiazem (Cardizem) 5 mg/ml 5 ml 7,95 $ Antiarythmique classe IV (BCC) unités/250 ml (VF : 252 ml) 1-4 mcg/50 ml Anticoagulation ou traitement de HIT DC : unités si < 60 kg; unités si kg; unités si kg; unités si > 90 kg Administrer non dilué IV en 5 minutes DM: 400 unités/h IV x 4 h puis 300 unités/h x 4h, puis unités/h par la suite Prophylaxie TVP : 750 unités sous-cutané q 12 h Désordres hémorragiques : 20 mcg/50 ml (VF : 55 ml) 200 mcg/50 ml (VF : 52 ml) 400 mcg/100 ml (VF : 104 ml) 125 mg/100 ml (VF : 125 ml) Administrer 30 minutes avant l intervention 0,3 mcg/kg IV (max 20 mcg) en minutes Diabète insipide : 1-4 mcg sous-cutané, IM ou IV DC : 1 mcg/kg IV en 10 à 20 minutes (donnée à même le soluté) DC non requise si passage d un sédatif à la dexmédétomidine DM : 0,2 à 0,7 mcg/kg/h IV (ad 1,5 mcg/kg/h) DC : 0,25 mg/kg IV en 2 minutes Si pas de réponse après 15 minutes, 2e bolus de 0,35 mg/kg en 2 minutes DM : 5-15 mg/h Viser anti-xa : 0,5-0,8 unités/ml (lorsque thérapeutique). T½ selon activité anti-xa = 25 heures État d équilibre = 5 jours Ajustement en IR. Ampoules au frigo. Effet maximal 1 h post dose. IV tubulure : par md seulement. Surveiller hypotension et bradycardie. Ajustement en IR et IH. Fioles au frigo. IV tubulure : par md seulement. Dobutamine (Dobutrex) 12,5 mg/ml 20 ml 2,73 $ Agent inotrope Dopamine (Intropin) 1,6 mg/ml 250 ml 6,97 $ Agent inotrope / vasopresseur Enalaprilat (Vasotec IV) 1,25 mg/ml 2 ml 28,87 $ Antihypertenseur / IECA Épinéphrine 1:1 000 (Adrénaline) 1 ml 0,91 $ Sympathomimétique mg/ 500 mg/250 ml 250 ml NaCl 0,9 % (VF : 290 ml) ou (VF : 270 ml) mg/250 ml (VF : 330 ml) 400 mg/250 ml 2,5 mg / 50 ml (VF : 52 ml) 4 mg/250 ml (VF : 254 ml) (md seulement) 8 mg/250 ml (VF : 258 ml) Débit 2,5-20 mcg/kg/min IV (max 40 mcg/kg/min) Débit : 1-5 mcg/kg/min IV Augmenter de 1-4 mcg/kg/min aux 10 à 30 minutes Dose inotrope : 2-10 mcg/kg/min Dose vasopressive : mcg/kg/min 1,25 mg IV q 6 h Max : 5 mg IV q 6 h Administrer IV en 10 à 15 minutes Débit à 1-10 mcg/min Pour choc anaphylactique : 0,1-0,5 mg IM ou sous-cutané q 5-15 min PRN Si choc sévère : 0,1-0,25 mg IV q 5-15 min PRN Incompatible avec les solutions alcalines (ex : bicarbonate). Incompatible avec solutions alcalines (ex : bicarbonate). Voie centrale de préférence (grosse veine périphérique possible). Extravasation : risque de nécrose locale. Antidote : phentolamine. En IR débuter avec 0,625 mg Passage à per os : 1,25 mg IV q 6 h -> 5 mg po die Garder les fioles à l abri de la lumière. Ne pas utiliser si présence de précipité ou coloration brunâtre. Voie centrale. Antidote lors d'extravasation (risque de nécrose locale) : phentolamine.

4 Époprosténol (Flolan) 1,5 mg 36,26 $ Prostacycline Eptifibatide (Integrilin) 0,75 mg/ml 100 ml 68,15 $ 2 mg/ml 10 ml 23,28 $ Antiagrégant plaquettaire Esmolol (Brevibloc) 10 ml 10,74 $ 250 ml 106 $ Antiarythmique classe II (bêta - bloquant) Fentanyl (Sublimaze) 50 mcg/ml 20 ml 2,16 $ 5 ml 1,50 $ 2 ml 0,36 $ Analgésique narcotique 6 Inhalation Pour nébulisation : 1,5 mg/100 ml de diluant fourni (minisac) 0,75 mg/ml pour perfusion 2,5 g/250 ml mcg/100 ml (VF : 125 ml) mcg/250 ml (VF : 312 ml) Débit : 2-12 ml/h en nébulisation DC : 180 mcg/kg IV en 1-2 minutes (max 22,6 mg) Si ICP redonner 2 e bolus après 10 minutes DM : 2 mcg/kg/min IV (max 15 mg/h) À débuter après le 1er bolus ad max 72 h (96h si ICP) Tachycardie ou hypertension : DC : 1,5 mg/kg ou 100 mg IV en 30 secondes DM : 0,15-0,3 mg/kg/min IV FA ou Flutter : DC : 0,5 mg/kg IV en 1 minute, puis 0,05 mg/kg/min x 4 minutes Si pas de réponse, autre bolus de 0,5 mg/kg puis 0,1 mg/kg/min à augmenter au besoin selon réponse ad 0,3 mg/kg/min 100 mcg IV en 60 secondes puis mcg q 3-5 min prn (donner ½ dose si plus de 60 ans) Débit de 1-2 mcg/kg/h IV ou 100 mcg/h, ajuster selon réponse Garder à l abri de la lumière. Stable 24 h hors frigo si entre 2 «IcePack» ou 8 h TP. ClCr <50 ml/min : même bolus mais perfusion : 1 mcg/kg/min (max 7,5 mg/h). Fioles au frigo. Préparation soluté 10 mcg/ml Ajouter mcg (25 ml) à un soluté de 100 ml ou Ajouter mcg (62,5 ml) à un soluté de 250 ml Protéger les ampoules de la lumière. Flumazénil (Anexate) 0, 5 ml 7,10 $ Antidote / Antagoniste des benzodiazépines Furosémide (Lasix) 25 ml 6,86 $ 4 ml 1,99 $ 2 ml 1,72 $ Diurétique Halopéridol (Haldol) 5 mg/ml 1 ml 1,37 $ Neuroleptique Héparine unités/ml 250 ml 7,50 $ Anticoagulant 7 2 mg/80 ml* (VF 100 ml) * volume retiré < 80 mg : non dilué mg compléter à 20 ml avec NaCl 0,9 % mg compléter à 50 ml avec NaCl 0,9 % 500 mg/100 ml NaCl 0,9 % ou (VF : 150 ml) unités/250 ml Pour renverser la sédation/anesthésie : Dose initiale 0,2 mg IV en 15 secondes. Peut répéter 0,1 mg q1min si pas de réponse ad max de 1 mg (Dose habituelle de 0,3-0,6 mg) Pour surdosage connu ou suspecté : Dose initiale de 0,3 mg IV en 30 secondes. Peut répéter 0,3 mg en 30 secondes q 1 min PRN ad max 2 mg. de 0,1-0,4 mg/h peut être utile si la somnolence revient 80 mg : IV tubulure en au moins 2 minutes mg : perfuser IV en 30 minutes mg : perfuser IV en 60 minutes * Peut être administré plus rapidement lors d une urgence 3-40 mg/h IV Administrer IV tubulure à 5 mg/min Thrombo-embolie : DC : 80 unités/kg IV en 1 minute DM :18 unités/kg/h et ajuster selon aptt Syndrome coronarien : DC : unités/kg (5 000 unités) IV puis DM : unités/kg/h (max unités/h poids > 70kg) Attention, peut causer des convulsions chez certains patients : dépendants aux benzodiazépines, intoxication aux tricycliques, patients alcooliques. Extravasation : irritant. Monitoring cardiaque (ECG) nécessaire. Pour thrombo-embolie : protocole disponible au CHUM.

5 Hydralazine (Apresoline) 20 mg/1 ml 1 ml 11,48 $ Antihypertenseur / vasodilatateur Isoprotérénol (Isuprel) 0,2 mg/1 ml 1 ml 3,52 $ Cardiotrope bêtaagoniste Kétamine (Ketalar) 50 mg/ml 1 ml 8,42 $ 10 ml 28,07 $ Agent anesthésique Labétalol (Trandate) 5 mg/ml 20 ml 19,22 $ Antihypertenseur / bêta-bloquant 8 Standard Concentrée Diluer dans 50 ml NaCl 0,9 % 100 mg/500 ml NaCl 0,9 % (VF : 505 ml) 1 mg/250 ml (VF : 255 ml) 500 mg/500 ml (VF : 510 ml) 300 mg/250 ml (VF: 310 ml) 500 mg/250 ml (VF : 260 ml) 500 mg/150 ml* (VF : 250 ml) * volume retiré ou non dilué 5-40 mg IV administré en 15 minutes Répéter aux minutes PRN Max 400 mg/jour 0,05-0,3 mg/min IV DC : mcg IV Diluer 1 ml de la solution de 0,2 mg/ml dans 9 ml de NaCl 0,9 % (20 mcg/ml). Donner IV lentement 1 ml/min DM : 0,5-5 mcg/min IV puis ajuster selon réponse Dose max : 30 mcg/min Administrer IV en 1 minute Perfuser au débit de 2-20 mcg/kg/min IV 20 mg IV lentement (>2 minutes). Des doses de mg peuvent être répétées aux 10 minutes, max 300 mg 0,5-2 mg/min IV Incompatible avec Md présent lors de la première dose mg IV = mg po Solution 1:5 000 équivalente à 0,2 mg/ml. Ne pas utiliser si coloration de la solution ou présence d un précipité. Protéger de l exposition à la lumière et à l air. Incompatible avec furosémide et solutions alcalines (ex : bicarbonate). Possède propriété analgésique / sédative. Première dose devrait être administrée par md. L effet hypotenseur maximal survient après 5-15 minutes. Dose max : 3 mg/min Incompatible avec les solutions alcalines (ex : bicarbonate). IH : nécessite dose plus faible. Lépirudine (Refludan) 50 mg/1 ml 1 ml $ Anticoagulant Lidocaïne (Xylocard) 20 mg/ml 5 ml 3,31 $ 4 mg/ml 250 ml (1 g)4,46 $ Antiarythmique classe Ib Lorazépam (Ativan) 4 mg/ml 1 ml 2,66 $ Benzodiazépine 9 Diluer ad concentration 5 mg/ml 100 mg/250 ml (VF : 252 ml) 1 g /250 ml Diluer dans quantité égale d ESI 10 mg/100 ml (VF : 103 ml) 20 mg/100 ml (VF : 105 ml) Injecter IV en secondes HIT DC : seulement si thrombose menaçant la vie 0,2-0,4 mg/kg (max : 44 mg) Syndrome coronarien DC : 0,4 mg/kg (max 40 mg) HIT DM : vitesse initiale 0,05-0,1 mg/kg/h IV si fonction rénale normale ad 110kg Syndrome coronarien DM: 0,15 mg/kg/h IV pendant 72h DC : 0,5-1,5 mg/kg IV donnée à 0,35-0,7 mg/kg/min Répéter 0,5-0,75 mg/kg q 5-10 minutes si besoin. Max 3 mg/kg au total. (Max : mg en 1 heure) DM : 1-4 mg/min IV (~20-50 mcg/kg/min) Vitesse d administration IV max. : 2 mg/min Débit : 1-2 mg/h IV (max 6 mg/h) Diluer le contenu de la fiole avec 1 ml d ESI. Ajustement en IR ou privilégier argatroban. DM : selon Clcr ml/min : 0,075 mg/kg/h ml/min : 0,045 mg/kg/h ml/min : 0,0225 mg/kg/h < 15 ml/min : à éviter. Viser aptt 1,5-2,5 x la normale. Faire aptt aux 4h jusqu à anticoagulation stable puis die. Toxicité: paresthésie péribuccale, étourdissements, tremblements, vomissements. Fioles au frigo. Soluté stable 12h. Privilégier les bolus, car moins de risque de précipitation que lors de la perfusion. Attention toxicité avec perfusion prolongée à haute dose (NTA, acidose lactique) associée au solvant (propylène glycol).

6 Magnésium, sulfate MgSO mg/ml 2 ml 1,53 $ 10 ml 2,57 $ Mannitol 20 % 0,2 g/ml 500 ml 17,74 $ Diurétique osmotique Méthotriméprazine (Nozinan) 25 mg/ml 1 ml 1,50 $ Neuroleptique Métoprolol (Lopresor) 5 ml 4,65 $ Antiarythmique classe II (bêta-bloquant) 10 2 g/100 ml 5 g/100 ml (VF : 104 ml) (VF : 110 ml) 5 g/250 ml (VF : 260 ml) 100g/500 ml 50 mg : diluer dans 50 ml > 50 mg : diluer dans 100 ml 20 mg/50 ml (VF : 70 ml) Torsade de pointe : 1-2 g/20 ml IV bolus puis perfusion IV au besoin 0,5-1 g/h (max 150 mg/min) Hypomagnésémie : 2-6 g IV perfuser à 1 g/h Hypertension intracrânienne / œdème cérébral DC : 1 g/kg IV DM : 0,25 à 0,5 g/kg IV q 4-6 h perfusée en 30 à 60 minutes La dose, la concentration, la fréquence et la vitesse d administration varient selon l'indication et l'état clinique du patient Dose 50 mg : IV en minutes Dose > 50 mg : IV en 1-2 heures Peut aussi être donné IM profondément (de préférence) ou sous-cutané 5 mg IV en 1 minute q 2 min ad maximum 15 mg DM: 1-5 mg/h IV 1 g de MgSO 4 = 4 mmol = 8 meq de Mg Attention hypotension si administration rapide. Antidote : gluconate de calcium 1 g Utiliser une tubulure munie d un filtre pour les solutions concentrées 20 % Agent vésicant : nécrose de la peau lors d extravasation. Ne pas administrer avec les produits sanguins. Hypotension sévère possible (antidote : norépinéphrine ou phényléphrine). Contre-indiqué lors d IH sévère. Équivalence : 1 mg IV = 2,5 mg po Première dose par md seulement. Midazolam (Versed) 5 mg/ml 1 ml 1,85 $ 10 ml 8,31 $ Benzodiazépine Milrinone (Primacor) 10 ml 5,55 $ Diluer dans 5 ml de ESI 125 mg/100 ml (VF : 125 ml) 312 mg/250 ml (VF : 312 ml) 20 mg/100 ml (VF :120 ml) 1 à 5 mg IV en 2 à 3 minutes 0,04 à 0,2 mg/kg/h IV Peut aussi être donné IM profond ou souscutané DC : 50 mcg/kg IV en 10 minutes DM : 0,375 à 0,75 mcg/kg/min IV Préparation soluté Ajouter 125 mg (25 ml) à un soluté de 100 ml ou Ajouter 312 mg (62,5 ml) à un soluté de 250 ml Réduire la dose en IR. Vasodilatateur et agent inotrope Morphine 1 ml 0,63 $ 50 mg/ml 1 ml 3,29 $ Analgésique opioïde 11 Diluer ad 10 ml de NaCl 0,9 % Diluer dans 5 ml de ESI 100 mg/100 ml (VF : 102 ml) Administrer IV en 4 à 5 minutes Dose de départ : 2-5 mg/h IV Peut aussi être donné IM ou sous-cutané Réduire la dose en IR ou IH.

7 Naloxone (Narcan) 0,4 mg/ml 1 ml 12,21 $ 2 ml 35,79 $ Antagoniste des opiacés Nitroglycérine (Nitroject) 5 mg/ml 10 ml 8,09 $ Vasodilatateur 12 Diluer 0,4 mg (1 ml) de naloxone avec 9 ml de NaCl 0,9 % pour une concentration de 0,04 mg/ml 2 mg/500 ml 10 mg/100 ml (VF : 502 ml) (VF:110 ml) 50 mg/250 ml sans PVC (VF : 260 ml) 100 mg/250 ml sans PVC (VF : 270 ml) Dépression respiratoire avec analgésie post-op : Donner 0,08 mg IV en 1 à 2 minutes aux 2 à 3 minutes prn Dose maximale : 10 mg Intoxication aux opiacés : Dose de charge : naïf narcotiques : 0,4 à 2 mg non dilué IV en 1 minute aux 2 à 3 minutes Narcodépendant : débuter à 0,1-0,2 mg DM (bolus ou perfusion) : Répéter la dose de charge aux 20 à 60 min prn Dose maximale : 10 mg 2/3 de la dose nécessaire lors DC par heure ou 0,4 mg/h IV et administrer un 2e bolus équivalent à la moitié de la DC 15 minutes après le début de la perfusion. Peut aussi être donné IM ou sous-cutané. DM : 5 mcg/min IV à augmenter par palier de 5 mcg/min aux 3 à 5 min selon la réponse Dose standard : 5 à 20 mcg/min IV. Si absence de réponse et d'effets indésirables à 20 mcg/min, augmenter par palier de 10 et ensuite de 20 mcg/min aux 5 minutes Dose maximale : 100 mcg/min La plupart des opiacés ont une durée d'action plus longue que la naloxone; des doses répétées ou une perfusion continue de naloxone peuvent être nécessaires. Ne pas donner IV tubulure, doit être dilué. S'adsorbe au PVC et perd de son efficacité. Utiliser la tubulure la plus courte. Ne pas utiliser de filtre. Sevrer graduellement. Au CHUM : préparé dans D5% (stabilité possible dans NaCl 0,9%). Nitroprussiate (Nipride) 25 mg/ml 2 ml 93,71 $ Vasodilatateur périphérique Norépinéphrine (Levophed) 4 ml 2,04 $ Sympathomimétique Octréotide (Sandostatin) Format 1 ml : 50 mcg/ml1,38 $ 100 mcg/ml1,78 $ 500 mcg/ml7,97 $ Analogue synthétique de la somatostatine mg/250 ml (VF : 252 ml) 4 mg/250 ml (VF: 254 ml) 8 mg/250 ml (VF: 258 ml) 16 mg/250 ml (VF: 266 ml) 32 mg/250 ml (VF: 282 ml) Diluer la dose ad 10 ml ou diluer dans ml 500 mcg/100 ml (VF : 101 ml) Débit initial de 0,1-0,5 mcg/kg/min IV jusqu à réponse désirée Sevrer graduellement Débit max : 10 mcg/kg/min Débuter à 0,5-1 mcg/min IV et ajuster selon PA Dose habituelle 8-12 mcg/min Ajuster selon l effet Prudence pour dose supérieure à 30 mcg/min mg IV die à tid administré en 15 minutes Peut aussi être donné en sous-cutané Hémorragie provoquée par une rupture de varices œsophagiennes : DC : 50 mcg IV en 10 minutes DM : mcg/h IV Couleur normale : jaune à brun pâle. Ne pas utiliser et jeter toute solution bleue, verte, rouge ou brun foncé. Photosensible : emballer immédiatement dans un emballage opaque. Si IR, IH, utilisation prolongée ou débit > 3 mcg/kg/min, risque d'accumulation de métabolites toxiques (thiocyanate ou cyanure). Antidote lors de l intoxication au cyanure : thiosulfate de sodium. Incompatible avec NaCl 0,9 % Levophed = norépinéphrine = noradrénaline = lévartérénol. Doit être administré dilué dans une voie centrale. Incompatible avec les solutions alcalines (ex : bicarbonate). Antidote lors d'extravasation (risque de nécrose locale) : phentolamine. Ampoules au frigo. Attention, la suspension (formule dépôt-sandostatin LAR) doit être donnée IM.

8 Pancuronium (Pavulon) 2 mg/ml 2 ml 6,39 $ Bloqueur neuromusculaire Pantoprazole (Pantoloc) Fiole : 40 mg 1,60 $ Inhibiteur des pompes à proton Phénobarbital 30 mg/ml 1 ml 4,62 $ 120 mg/ml 1 ml 5,14 $ Anticonvulsivant 14 Diluer la poudre avec 10 ml de NaCl 0,9 % provenant d un minisac de 100 ml. Injecter la solution dans le minisac 40 mg/100 ml (VF : 100 ml) Diluer la dose ad 10 ml DC : mcg/kg IV en 1 minute DM : 0,03-0,082 mg/kg IV q 1-3 h prn et ajuster selon réponse au neurostimulateur 40 mg IV en 15 minutes die ou bid Hémorragie digestive haute non-varicielle DC : 80 mg IV en 30 minutes DM : 8 mg/h IV x 72 heures Status epilepticus DC : mg/kg + 5 mg/kg IV q 30 minutes ad 30 mg/kg prn DM : 1-3 mg/kg/jour IV divisé bid-tid Débit maximal : 60 mg/min adultes > 60 kg Sinon, débit maximal : 30 mg/min Peut aussi être donné IM profondément (volume maximal de 5 ml car irritant pour les tissus) Voie centrale ou périphérique. Début d action : 2-3 minutes Durée d action : minutes Ajustement en IR et IH nécessaire. Peut causer de la nécrose tissulaire en cas d extravasation. Concentrations visées : Épilepsie : 65 à 170 mcmol/l Coma barbiturique : 280 à 500 mcmol/l Contre-indiqué lors d IH sévère. Phentolamine (Rogitine) 1 ml 32,67 $ Antagoniste des récepteurs alpha adrénergiques 5-10 mg dans 10 ml NaCl 0,9 % Antidote lors d extravasation des médicaments alpha-adrénergiques 5-10 mg dans 10 ml NaCl 0,9 % Faire de petites injections concentriques sous-cutanées d environ 1 ml au niveau de l extravasation Prévention ou contrôle des épisodes d hypertension avant ou pendant une chirurgie pour phéochromocytome : 5 mg IV/IM à donner 1-2 heures avant la chirurgie. Répéter q 2-4 h au besoin durant la chirurgie Utiliser une aiguille de 27 à 30 G (gauge). La couleur de la peau où a eu lieu l extravasation devrait revenir à la normale en dedans de 1 heure. Utiliser dans les 12 h suivant l extravasation. Phényléphrine (NeoSynephrine) 1 ml 1,23 $ Sympathomimétique mg/100 ml (VF:101 ml) 20 mg/100 ml (VF:102 ml) 40 mg/100 ml (VF:104 ml) DC : mcg/min IV DM : mcg/min IV lorsque PA stabilisée Débit maximal jusqu à 10 mcg/kg/min en choc Voie centrale. Une perfusion périphérique temporaire peut être administrée à concentration maximale de 10 mg/250 ml Antidote lors d'extravasation (risque de nécrose locale) : phentolamine.

9 Phénytoïne (Dilantin) 50 mg/ml 2 ml 4,72 $ 5 ml 11,46 $ Anticonvulsivant Phosphate de potassium KH 2 PO 4 3 mmol/ml 10 ml 4,88 $ Phosphate de sodium NaH 2 PO 4 3 mmol/ml 10 ml 6,09 $ 16 Standard Concentrée Administrer non dilué Augmenter le débit du soluté primaire de NaCl 0,9 % à 100 ml/h Voie périphérique : < 7,5 mmol/100 ml 15 mmol/250 ml 30 mmol/500 ml Voie périphérique : < 7,5 mmol/100 ml 15 mmol/250 ml 30 mmol/500 ml DC : 18 mg/kg IV DM : 5 mg/kg/jour IV (divisé bid-qid) Vitesse d administration : 100 mg : en 2 minutes mg : en 30 minutes >750 ad mg : en 1 heure Débit maximal : 50 mg/min Débit maximal chez personnes âgées ou cardiaques : 25 mg/min (risque d hypotension) NE PAS administrer en sous-cutané ou IM vu l absorption erratique et le risque de nécrose tissulaire Hypophosphatémie légère : (0,6- Voie centrale : 0,86 mmol/l) : mmol / dose < 30 mmol/100 ml modérée : mmol /250 ml (0,4-0,59 mmol/l) : mmol / dose sévère : (< 0,4 mmol/l) : mmol / dose Vitesse maximale : 7,5 mmol de P/heure Hypophosphatémie légère : Voie centrale : < 30 mmol/100 ml mmol/250 ml (0,6-0,86 mmol/l) : mmol / dose modérée : (0,4-0,59 mmol/l) : mmol / dose sévère : (< 0,4 mmol/l) : mmol / dose Vitesse maximale : 7,5 mmol de P/heure Rincer la tubulure avec NaCl 0,9 % avant et après l administration pour éviter précipitation avec d autres produits. La filtration avec un filtre 0,22 micron n est pas nécessaire si administré non dilué. Incompatible avec Niveaux visés : mcmol/l Correction si hypoalbuminémie = C obs C 0,025 Alb 0, 1 Correction si IR (<10 ml/min) = C obs C 0,01 Alb 0, 1 Correction si acide valproïque : C = (0,95+0,01(VPA/7) x PHT 1 ml KH 2 PO 4 contient 3 mmol PO 4 et 4,4 mmol K 1 ml NaH 2 PO 4 contient 3 mmol PO 4 et 4 mmol Na Potassium, chlorure KCl Procaïnamide (Pronestyl) 100 mg/ml 10 ml 11,87 $ Antiarythmique classe Ia Standard Concentrée : préparation commerciale 10 mmol/100 ml Voie centrale : 20 mmol/100 ml mmol/l Voie périphérique 60 mmol/l Voie centrale 80 mmol/l 1 g/100 ml (VF : 110 ml) 1 g/250 ml NaCl 0,9 % (Stable 8 h TP dans ) (VF : 260 ml) Débit : 20 mmol/h IV Débit maximal aux SI : 40 mmol/h lors d urgence DC : 500 à 600 mg IV en 25 à 30 minutes ou 100 mg IV aux 5 minutes jusqu à effet désiré ou effets secondaires DC max : 17 mg/kg (~1 g) DM : 1-6 mg/min IV selon réponse Débit maximal 50 mg/min Les solutés concentrés à plus de 40 mmol/l sont préparés par la pharmacie. Ajustement en IR. Voie centrale ou périphérique. Propofol (Diprivan) 20 ml 2,37 $ 50 ml 5,73 $ 100 ml 8,72 $ ou bolus DC : 10 à 50 mg IV DM : 5-80 mcg/kg/min IV Fioles stable 12 h après ouverture. Sédatif 17

10 Protamine 5 ml 1,43 $ Antagoniste de l héparine Rocuronium (Zemuron) 5 ml 3,01 $ Bloqueur neuromusculaire Sodium, chlorure 3 % 250 ml 1,45 $ mg/100 ml (VF : 125 ml) NaCl 3 % Vitesse max d administration : 5 mg/min IV Calcul de dose : Dose protamine = volume d héparine reçu dernière heure + ½ volume d héparine reçu 2 h avant + ¼ volume d héparine reçu 3 h avant +1/8 volume d héparine reçu 4 h avant Dose max de 50 mg par période de 10 minutes (dose peut être répétée aux 15 minutes) Dose usuelle (intermittence) : DC : 0,6 mg/kg (1,2 mg/kg si intubation estomac plein) DM : 0,1-0,2 mg/kg/dose. Ajuster selon réponse au neurostimulateur Administrer IV tubulure en 5 à 15 secondes Dose usuelle (perfusion) : DC : 0,6 mg/kg IV en 5 à 15 secondes DM : mcg/kg/min IV. Ajuster selon réponse au neurostimulateur Hypertension intra-crânienne : ** Les posologies varient selon la documentation ** ml IV q 2-4 h Administrer les bolus en 30 minutes Correction d une hyponatrémie: Perfuser IV pour une correction de la natrémie ne dépassant pas 0,5-1 mmol/l/h (max 8 à 12 mmol/l/jour) Débuter à ml/h puis ajuster selon la natrémie Début d action en 5 minutes. Durée d environ 2 heures. 1 mg de protamine neutralise 100 unités d héparine sodique. Durée du bolus de 0,6 mg/kg varie de 15 à 85 minutes. Début d action : 1-2 minutes Durée d action : 30 minutes Utiliser le poids idéal. Voie centrale ou périphérique. Concentration en sodium 3 % = 513 mmol/l Perfuser dans une grosse veine afin de réduire l irritation de celle-ci et d éviter l extravasation. périphérique : donner avec soluté en dérivé. Dosage sodium plasmatique q 4 h. Tranexamique, acide (Cyklokapron) 100 mg/ml 10 ml 6,02 $ Agent antihémophilique, antifibrinolytique Trométhamine (THAM) 36 mg/ml 500 ml 150 $ Agent alcalinisant Vasopressine (Pressyn) 20 unités/ml 2 ml 14,63 $ Hormone hypophysaire / vasopresseur Vérapamil (Isoptin) 2,5 mg/ml 2 ml 1,38 $ Antiarythmique classe IV (BCC) 19 Diluer dans ml 18 g = 0,3 mole/500 ml 40 unités/100 ml (VF : 102 ml) 10 mg/kg/dose Administrer IV en 20 à 30 minutes DM : répéter q 3 h ad arrêt du saignement Acidose métabolique secondaire à chirurgie cardiaque Habituellement 500 ml IV administré en 1 heure Dose moyenne 9 ml/kg Dose max : 500 mg/kg (14 ml/kg) Acidose respiratoire / hypercapnie permissive Si bolus : 2-4 mmol/kg IV en 20 minutes, puis perfusion de 0,5-1 mmol/kg/h (environ 6-12 ml/kg en 20 minutes, puis perfusion :1,5-3,5 ml/kg/h) Perfuser IV au débit de 1-2,4 unités/h Dose pour arrêt cardiaque : 40 unités / 10 ml IV x 1 dose DC : 2,5-10 mg IV peut être répétée aux 15 à 30 minutes ad 30 mg total (Vitesse max : 2,5 mg/min) Ajustement en IR. Vitesse max : 100 mg/min Risque hypotension si donné trop rapidement. Équivalence : 100 ml=3,6 g = 30 meq =30 mmol Ne pas utiliser chez patient anurique. Voie centrale ou périphérique. Voie centrale de préférence (risque de nécrose si extravasation). Première dose par md seulement.