Séminaire DES Hépato-Gastroentérologie

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1 Séminaire DES Hépato-Gastroentérologie Cas Clinique Laetitia Fartoux Service d Hépatologie, Hôpital Saint-Antoine

2 68 ans HTA traitée par amlor Diabète non insulino-dépendant (régime seul) Intoxication alcoolique chronique et active (60 g/j) Intoxication tabagique 20 PA

3 Histoire de la maladie Cirrhose alcoolique (diagnostic en 05/2006 ) Épisode d hépatite alcoolique aiguë sévère (PBH) Introduction des β-bloquants pour VO grade II sans signes rouges Absence de lésion focale à l échographie (AFP N) Evolution Favorable avec le sevrage alcoolique Surveillance annuelle par un examen clinique, un dosage des transaminases et une échographie abdominale.

4 Histoire actuelle Découverte à l échographie en Janvier 2008 Foie dysmorphique Nodule des segments II-III Tronc porte et branches portales perméables Examen Clinique Asymptomatique, non sevré Hépatomégalie dure, 6 angiomes stellaires Pas ascite, pas ictère Biologie Hb 10,5 g/dl, plaquettes /mm3, TP 55 % Bili 25 µmol/l, albuminémie 31 g/dl, AST 3N, ALT 1,5 N, GGT 5N, PA N, AFP 112 ng/ml

5 Quelle surveillance auriez vous proposé à ce patient? 1- Surveillance proposée dans l énnoncé 2 - Echographie abdominale + AFP / 3 mois 3 - Echographie abdominale + AFP / 6 mois 4 - TDM (ou IRM ) hépatique + AFP / 6 mois 5 - Pas de surveillance particulière

6 Dépistage du carcinome hépatocellulaire

7 Comment affirmez-vous le diagnostic de CHC dans ce cas précis? 1- Seule la biopsie hépatique posera le diagnostic de certitude du CHC 2- L élévation de AFP > 100 ng/ml est suffisante pour affirmer le CHC 3- Réalisation d un TDM ou IRM hépatique pour une meilleure caractérisation de la tumeur 4- Pas d autre examen nécessaire.

8 Diagnostic de certitude du CHC

9 Quel(s) aspect(s) en imagerie peut vous permettre d affirmer le diagnostic de CHC? 1- Aspect hypovasculaire aux temps portal et artériel 2- Réhaussement au temps artériel 3- Prise de contraste artérielle en cocarde 4- Lavage au temps portal 5- Aspect hypervasculaire au temps artériel sans lavage au temps portal.

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11 Suite de l observation Le patient est finalement classé Child B8 FOGD : VO grade II sans signes rouges Le bilan d extension ne montre pas d autre localisation tumorale hépatique ou pulmonaire Par contre, le bilan ORL montre un cancer de l amygdale gauche accessible à un traitement local

12 Quelle est votre proposition thérapeutique? 1- Transplantation hépatique 2 - Résection chirurgicale 3 - Destruction percutanée par radiofréquence 4 - Chimio-embolisation 5 - Chimiothérapie systémique

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14 Proposition thérapeutique

15 Quelle est votre attitude après le traitement par RFA de ce nodule? 1 - Ce traitement est curatif. J arrête la surveillance 2 - Réalisation d une imagerie hépatique / 3 mois pour vérifier l inactivité du nodule traité 3 - Le risque de récidive est faible. 4 - Proposition d un traitement adjuvant compte tenu du risque de récidive élevé

16 Traitements adjuvants du CHC

17 Suite de l observation Après la RFA, le patient est perdu de vue pendant 18 mois. Il a interrompu toute consommation alcoolique. Il revient aux urgences pour douleurs de l hypocondre droit Clinique : HMG dure et sensible, pas ascite, pas d ictère Score de Child A6 TDM : 6 nodules hépatiques de topographie diffuse, entre 10 et 40 mm, tronc porte et branches portales perméables, pas de localisation pulmonaire AFP : 1550 ng /ml

18 Que proposez vous devant ce CHC multifocal? 1- Transplantation hépatique 2- Chimiothérapie systémique 3- Soins de confort 4 - Chimioembolisation 5 - Nolvadex (tamoxifène)

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20 Suite de l observation Le patient est hospitalisé pour la 1ère cure de CE. L échographie doppler abdominale réalisée 24 heures avant le geste révèle une thrombose portale complète. La cirrhose est classée child A6. Le patient est asymptomatique. Que proposez vous? 1 - Transplantation hépatique 2 - Chimiothérapie systémique 3 - Soins de confort 4 - Chimioembolisation telle que prévue initialement 5 - Radiothérapie

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22 Essai SHARP : Survie globale UMRS 893/lg Augmentation de 44 % en terme de survie globale

23 Proposition thérapeutique : NEXAVAR CHC multifocal (sans possibilité de traitement chirurgical ni de chimio-embolisation) Score de Child A PS 2 Absence de contre-indication cardiovasculaire (HTA sévère) Varices oesophagiennes contrôlées Nexavar: 800 mg matin et soir à distance des repas Scanner à 3 mois

24 Points-clés : le Carcinome hépatocellulaire Dépistage du CHC sur cirrhose par Echographie + AFP / 6 mois Choix du traitement fonction du stade tumoral et de la sévérité de l hépatopathie sous-jacente (Child) La transplantation hépatique est considérée comme le meilleur traitement du CHC sur cirrhose Le risque important de récidive après résection ou RFA doit faire envisager un traitement adjuvant La chimioembolisation est un traitement palliatif de 1 ère ligne du CHC avancé Le sorafenib est la 1 ère chimiothérapie efficace du CHC avancé.