Technique opératoire. Système de clou élastique en titane/acier. Pour un enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES).

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1 Technique opératoire Système de clou élastique en titane/acier. Pour un enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES).

2 Contrôle par amplificateur de brillance Avertissement Cette description est insuffisante pour l utilisation immédiate de l instrumentation. Il est vivement recommandé de suivre des cours d introduction à la manipulation de l instrumentation, dispensés par un chirurgien expérimenté. Reconditionnement et entretien des instruments Synthes Pour des instructions générales, la vérification du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, se reporter à la page suivante :

3 Table des matières Introduction Système TEN/STEN 2 Indications 4 Cas cliniques 5 Principe biomécanique de l enclouage centromédullaire 10 élastique stable (ECMES) Aspects biologiques de l ECMES 11 Technique chirurgicale pour les indications standard Fémur Technique ascendante (uniquement pour une 13 utilisation pédiatrique) Fémur Technique descendante (uniquement pour une 30 utilisation pédiatrique) Tibia Technique descendante (uniquement pour une 32 utilisation pédiatrique) Avant-bras 34 Humérus Technique ascendante 47 Humérus Technique descendante 48 Technique chirurgicale pour les indications étendues Radius proximal : col du radius 49 Fracture métaphysaire déplacée du radius et de 50 l ulna distal Clavicule 51 Informations sur le produit Implants 53 Instruments 54 Assortiments 56 Références 58 Synthes 1

4 Système TEN/STEN. Pour enclouage centromédullaire élastique stable. Implants pour une fixation sûre et stable Spatule du clou Facilite l insertion et le glissement du clou dans le canal médullaire La hauteur de la spatule garantit une relation correcte avec la cavité médullaire Facilite la manipulation du clou pour la réduction de la fracture Diamètres de clou Six diamètres de clou pour toutes les indications (stock réduit) Disponibles en alliage de titane (Ti-6Al-7Nb) ou en acier Les implants en alliage de Ti associent une excellente stabilité mécanique aux propriétés élastiques Les implants en acier répondent à des exigences mécaniques plus importantes Marquage du clou Permet un contrôle visuel direct de l alignement de la spatule du clou dans le canal médullaire afin de réduire l exposition à l amplificateur de brillance Casquettes de fermeture pour TEN Deux tailles de casquette de fermeture pour correspondre à tous les diamètres de clou Filetage autotaraudant coupant pour une fixation adéquate dans l os Assure une stabilité axiale supplémentaire en cas de situation instable Empêche l irritation des tissus mous Facilite l ablation Pour clous de diamètre : mm Pour clous de diamètre : mm 1.5 mm 2.0 mm 2.5 mm 3.0 mm 3.5 mm 4.0 mm

5 Instrumentation sophistiquée pour une utilisation facile et sûre Poinçon pour TEN La pointe aiguisée facilite l entrée dans le canal médullaire Le poinçon angulé facilite l accès à la clavicule, au radius et à l ulna, et permet d éviter une pénétration corticale bilatérale Instrument d insertion pour TEN Facilite l insertion du clou et son avancement dans le canal médullaire Le marquage sur l instrument indique l orientation de la spatule du clou dans le canal médullaire La tige conductrice permet une frappe contrôlée sur l instrument d insertion Pince d extraction pour TEN Excellente prise du clou par l extrémité de la pince Verrouillage à crémaillère pour faciliter la manipulation La tige conductrice facilite l extraction du clou avec le marteau Pince coupante pour TEN Permet une section très précise et nette du clou Peut être utilisé très près de la peau sans endommager les tissus mous Permet de couper tous les diamètres de clou Impacteur, pour TEN Mise en place finale contrôlée et précise du clou élastique grâce à la profondeur spécifique des cavités situées à l extrémité des impacteurs correspondants Permet une mise en place et une fixation optimale de toutes les tailles de casquette de fermeture Impacteurs disponibles en version oblique (grand/petit) ou droite Synthes 3

6 Indications Indications pédiatriques Un enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES) avec le clou élastique en titane (TEN) ou le clou en acier inoxydable (STEN) est indiqué pour le traitement des fractures diaphysaires et de certaines fractures métaphyso-épiphysaires des os long chez les enfants et les jeunes adultes. Outre son application pour l ostéosynthèse de fractures pathologiques chez l enfant, les TEN et STEN peuvent également être utilisés comme implants en orthopédie. Indications : fractures diaphysaires et certaines fractures métaphysaires des os longs certaines fractures métaphyso-épiphysaires (Salter Harris I et II), notamment les fractures du col du radius, les fractures sous-capitales de l humérus, les fractures métatarsiennes et métacarpiennes fractures claviculaires complexes : luxation significative raccourcissement > 2 cm lésions vasculaires-/nerveuses polytraumatisme lésions bilatérales de l omoplate («épaule flottante») fractures ouvertes menace de perforation de la peau aux extrémités de la fracture fractures pathologiques orthopédie Indications chez l adulte Chez les patients adultes, le TEN est utilisé pour l ostéosynthèse des fractures de la clavicule, de l avant-bras et de l humérus. Indications : fractures diaphysaires des os longs du membre supérieur fractures de la diaphyse claviculaire 4 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

7 Cas cliniques Cas 1 : Fémur pédiatrique Technique ascendante avec casquette de fermeture Préopératoire Postopératoire Suivi Cas 2 : Fémur pédiatrique Technique ascendante avec casquette de fermeture Préopératoire Postopératoire Suivi Synthes 5

8 Cas cliniques Cas 3 : Tibia pédiatrique Préopératoire Postopératoire Suivi Cas 4 : Humérus pédiatrique Technique ascendante Préopératoire Postopératoire Suivi 6 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

9 Cas 5 : Humérus pédiatrique Technique descendante Préopératoire Postopératoire Suivi Cas 6 : Radius et ulna pédiatrique R. antérograde /U. antérograde Préopératoire Postopératoire Suivi Synthes 7

10 Clinical Cases Cas 7 : Radius et ulna pédiatrique R. antérograde /U. rétrograde avec casquette de fermeture Préopératoire Postopératoire Suivi Cas 8 : Col du radius pédiatrique Préopératoire Réduction Suivi 8 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

11 Synthes 9

12 Principe biomécanique de l enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES) Les clous élastiques souples sont cintrés et insérés dans le canal médullaire. Cette déformation élastique dans le canal médullaire génère, à l intérieur de l os long, un moment de flexion non rigide mais suffisamment stable pour réduire et fixer la fracture 1,2. Stabilité en flexion R F F R Stabilité en translation R R F R R 1 Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg. 2 Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme. Stabilité rotatoire R F Stabilité axiale F F F R R F = force agissant sur l os R = force de restauration du clou S = force de cisaillement C = force de compression C S C S 10 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

13 Aspects biomécaniques de l enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES) Consolidation osseuse Le développement de la technique ECMES est basé sur l objectif d obtention d une consolidation osseuse rapide, tout en respectant toutes les propriétés de consolidation osseuse spécifiques de l enfant. Chez l enfant, les ostéoblastes de la couche cellulaire interne du périoste épais sont capables de produire plus rapidement de l os nouveau. Plus tard dans la vie, le périoste s amincit et le processus de consolidation osseuse se prolonge en fonction de l âge du patient. En préservant le périoste, cette méthode permet donc une consolidation plus rapide chez l enfant. Figure 1 A B Modèle à double cadre Le modèle à double cadre illustre le principe de la technique ECMES. Le cadre interne est représenté par le canal médullaire contenant les clous élastiques souples et l os (A dans les figures 1 et 2), alors que les muscles des faces antérieure/postérieure, médiale/latérale forment le cadre externe (B dans les figures 1 et 2). Les deux cadres doivent être fonctionnels afin d assurer une stabilité suffisante pour la réduction et le maintien de la réduction de la fracture. Exceptions Dans le tibia, l application du principe de l ECMES est plus exigeante à cause de l absence de cadre externe et de couverture musculaire sur les faces médiale et latérale. Les clous élastiques sont utilisés pour traiter certaines fractures de la clavicule. On n applique cependant pas une technique ECMES standard ; le clou élastique est utilisé parce qu il s adapte aux caractéristiques anatomiques spéciales de la clavicule. Figure 2 A B Synthes 11

14 Technique chirurgicale pour les indications standard La section qui suit décrit les techniques chirurgicales principalement utilisées. De manière générale, une planification préopératoire soignée, une sélection correcte de l implant et une vérification précise en rotation, sur la base du membre non opéré, sont essentielles pour le succès de l intervention. 12 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

15 Fémur Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) Les fractures fémorales de l enfant sont généralement stabilisées avec deux clous de même diamètre, insérés de manière rétrograde depuis des points d entrée médial et latéral juste au-dessus du cartilage de conjugaison distal. L enclouage antérograde, avec un point d entrée latéral pour les deux clous, est normalement réservé aux fractures fémorales très distales. Cette technique opératoire décrit de manière détaillée la technique rétrograde la plus fréquente. Pour les fractures fémorales chez les enfants de taille moyenne, il est recommandé d utiliser des clous de diamètre 3.0 mm, 3.5 mm ou 4.0 mm, adaptés à l anatomie du patient. L utilisation des casquettes de fermeture augmente la stabilité axiale, protège les tissus mous de l irritation et facilite l extraction ultérieure des implants. 1 Positionnement du patient 1 Positionner l enfant en décubitus dorsal sur une table d opération radiotransparente (1). Une table orthopédique (2) peut être utilisée pour les enfants de plus grande taille. Attacher les enfants de petite taille à la table d opération. L assistant doit étendre le membre à opérer. Un positionnement libre permet un meilleur contrôle de la position et de la rotation du clou. Positionner l amplificateur de brillance de manière à ce que toute la longueur du fémur puisse être visualisée dans les projections A-P et latérale. 2 Synthes 13

16 Fémur Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 2 Détermination du diamètre du clou Mesurer l isthme du canal médullaire sur l image radiographique. Le diamètre du clou individuel (A) doit correspondre à % du diamètre le plus étroit du canal médullaire (B). Sélectionner des clous de diamètre identique (indiqué par la même couleur) de manière à ce que les forces de flexion opposées soient égales, pour éviter un malalignement avec un mauvais positionnement en varus ou en valgus. A= 1 3 B 1 3 B A= 1 3 B Pour l enclouage fémoral d enfants de taille moyenne, utiliser les recommandations suivantes pour la sélection du diamètre du clou en fonction de l âge : Âge (ans) Taille du clou (mm) Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

17 3 Précintrage du clou Instrument Instrument d insertion pour TEN Pour les propriétés biomécaniques, il est essentiel d obtenir un bon contact du clou avec la paroi corticale interne, particulièrement pour les fractures obliques, en spirale ou complexes, quand il existe un risque de raccourcissement du membre. Dans ce cas, il est fortement recommandé de procéder à un cintrage préalable. Pour obtenir un bon contact en trois points du clou élastique dans le fémur, il est recommandé de précintrer le clou sur la longueur de l os de trois fois le diamètre du canal médullaire. Les clous peuvent être précintrés à la main, ou en utilisant l instrument d insertion et la pince. Fixer la pointe du clou dans l instrument d insertion et cintrer le clou à la main ou avec la pince ; il est important de précintrer le clou dans le plan de sa spatule. Le vertex de l arc doit être situé au niveau du site de la fracture. Les deux clous doivent être précintrés de la même manière. Synthes 15

18 Fémur Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 4 Détermination du point d entrée du clou Incision Dans chaque cas, pratiquer une incision sur les faces latérale et médiale du fémur distal, en commençant au niveau du point d entrée prévu, et en l étendant vers le bas sur 2 4 cm en fonction de la taille de l enfant. Points d entrée du clou Les points d insertion dans le fémur doivent être situés 1 à 2 cm au-dessus du cartilage de conjugaison distal. Chez l enfant, ce cartilage de conjugaison se situe à une largeur de doigt de la pointe supérieure de la rotule. 1 2 cm Remarque : Une bonne correspondance des deux points d entrée dans le canal médullaire est essentielle pour obtenir un calage symétrique optimal. Si nécessaire, vérifier les points d insertion désirés avec l amplificateur de brillance. 16 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

19 5 Ouverture du canal médullaire Instrument Poinçon pour TEN Diviser le fascia lata sur une longueur suffisante. Insérer le poinçon dans l extrémité supérieure de l incision, perpendiculairement à l os. Pratiquer une marque centrale en imprimant des mouvements de rotation. Incliner le poinçon à un angle de 45 par rapport à l axe de la diaphyse et continuer la perforation de l os vers le haut. L ouverture doit être légèrement plus grande que le diamètre du clou sélectionné.* 45 En cas d utilisation de casquettes de fermeture, vérifier que les trous correspondent au diamètre du noyau de la casquette de fermeture. Vérifier la position et la profondeur d insertion du poinçon avec l amplificateur de brillance. *Abord identique pour le côté médial. Synthes 17

20 Fémur Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) Autre technique Instrument Double guide-mèche 4.5/ Mèche de 2,7 mm, longueur 125/100 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide Mèche de 3,2 mm, longueur 195/170 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide Mèche de 4.5 mm, longueur 195/170 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide Si l os cortical est très dur, ouvrir le canal médullaire vers le haut avec la mèche correspondante et le double guidemèche 4.5/3.2. Pour ne pas casser la mèche, il ne faut l incliner de 45 que lorsqu elle est en rotation. Vérifier la position et la profondeur d insertion de la mèche avec l amplificateur de brillance. Remarque : Pour l ouverture du côté médial, il faut prendre garde à éviter tout dérapage de la mèche en direction postérieure, dans la région de l artère fémorale. 18 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

21 6 Insertion du clou Instruments Instrument d insertion pour TEN Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm Clé à crochet, pour n , , et Mettre le premier clou dans l instrument d insertion. Aligner le repère laser de la spatule du clou droit avec un des repères de guidage de l instrument d insertion. Serrer le clou dans l instrument d insertion dans la position désirée en utilisant la clé coudée ou la clé à crochet. 2 Insérer le clou dans le canal médullaire en orientant la spatule du clou perpendiculairement à la diaphyse de l os (1). Tourner le clou de 180 (2) avec l instrument d insertion et aligner la spatule du clou avec l axe du canal médullaire (3). 3 Si nécessaire, vérifier la position de la spatule du clou avec l amplificateur de brillance. Remarque : Le repère laser du clou indique l alignement de la spatule du clou. Il facilite l insertion du clou, réduit la durée d exposition aux rayons X et empêche un croisement excessif des clous (effet de tire-bouchon). Synthes 19

22 Fémur Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 7 Insertion du clou Instruments Instrument d insertion pour TEN Marteau combiné pour TEN Tige conductrice pour TEN Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm Avancer manuellement le clou jusqu au site de fracture en appliquant des mouvements d oscillation, ou frapper délicatement la surface d impaction de l instrument d insertion en utilisant la partie fendue du marteau combiné. Cette étape peut être facilitée en utilisant la tige conductrice pour TEN. Il faut éviter de diriger les coups sur la pièce en T de l instrument d insertion. Avancer le premier clou jusqu au niveau de la fracture. Remarque : Ne jamais tourner le clou de plus de 180. Surveiller la progression du clou avec l amplificateur de brillance. Vérifier que le côté convexe de la spatule du clou glisse le long de la face interne de la corticale. Le clou se courbe au cours de la progression dans le canal médullaire. 20 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

23 Ouvrir le canal médullaire de la même manière au niveau du point d insertion du côté opposé. Précintrer un clou de diamètre identique (même couleur) de la même manière, l insérer dans la métaphyse et l avancer jusqu au site de la fracture. Remarque : S il est très difficile d avancer le clou en frappant avec le marteau : 1. Vérifier que le clou est correctement orienté ou aligné. 2. Augmenter le cintrage de la partie antérieure du clou. 3. Passer au diamètre de clou immédiatement inférieur. Remarque : Dans certains cas, il est préférable d avancer le premier clou au-delà du site de la fracture pour stabiliser le fragment proximal. Synthes 21

24 Fémur Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 8 Réduction de la fracture Instrument Levier en F pour réduction, petit Remarque : Il est utile de procéder à une réduction préliminaire avant de recouvrir la jambe avec les champs stériles, surtout si on utilise une table orthopédique. Le fragment proximal peut être manipulé et une réduction précise peut être obtenue en utilisant comme leviers les parties non insérées des clous. Si cette manipulation ne permet pas une réduction acceptable, on peut faciliter la réduction peropératoire au moyen du levier en F pour réduction. Les deux bras du levier en F doivent être placés le plus près possible l un de l autre. Assemblage du levier en F : 1. Visser une tige filetée à l extrémité de la barre. 2. Visser une deuxième tige dans la barre de manière à ce que les tiges soient situées de chaque côté de la jambe, le plus près possible. 3. Visser la troisième tige du côté opposé de la barre. Remarque : Si une réduction à foyer fermé n est pas possible en min ou après plusieurs tentatives, il est recommandé de pratiquer une courte incision et une réduction à foyer ouvert. 22 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

25 9 Franchissement de la fracture avec les clous Instruments Instrument d insertion pour TEN Tige conductrice pour TEN Marteau combiné pour TEN Quand les cavités sont correctement alignées, avancer successivement l un puis l autre clou, en donnant de légers coups de marteau ou en appliquant des mouvements d oscillation, suffisamment loin pour assurer un maintien ferme des principaux fragments. Avancer ensuite les clous jusqu à la métaphyse. Les pointes des clous dans le fragment proximal doivent être correctement alignées dans le plan frontal. À ce stade, vérifier la stabilité et la rotation. Il n est plus possible d ajuster la rotation après la fixation des clous dans la métaphyse. phénomène de tirebouchon En cas de doute, vérifier l alignement avec l amplificateur de brillance. Remarque : Si un clou a été pivoté de 180 pour franchir le trait de fracture, pivoter de nouveau le clou ensuite. L orientation du clou est facilitée par les repères de l instrument d insertion. Exemple : Départ Retour Remarque : Il faut s assurer que le deuxième clou est en face (ou derrière) le premier clou ; dans le cas contraire, il n est pas possible d aligner correctement les clous. Éviter le «phénomène de tire-bouchon». Synthes 23

26 Fémur Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 10 Raccourcissement des clous à la longueur appropriée Instrument Pince coupante pour TEN 2.5, 2.0 mm Si les spatules des clous sont correctement positionnées dans le fragment proximal, les clous peuvent être raccourcis à la longueur requise au moyen de la pince coupante pour TEN ; cette pince permet de couper les clous très près de la corticale. En cas d utilisation des casquettes de fermeture pour TEN 3.0 à 4.0 mm ( ), les longueurs de la pointe des clous qui ressortent de la corticale ne doivent pas dépasser 10 mm, ce qui est possible en utilisant l impacteur oblique ( ). Assembler la pince coupante pour TEN comme montré dans l illustration, et s assurer que l écrou de butée ( ) est serré. Tourner le boulon de coupe ( ) en position complètement ouverte. En position complètement ouverte, la gravure «TOP» est alignée avec le boulon de coupe et avec la douille de coupe ( ). 3.0 mm 4.0 mm, 3.5 mm Glisser le clou dans la douille de coupe comportant la gravure adéquate. La bague noire de la douille de coupe indique l emplacement de la section du clou. Placer la poignée sur le boulon de coupe. En les tenant fermement, rapprocher les poignées d un mouvement régulier pour couper le clou. La partie coupée du clou reste maintenue dans la pince coupante. Remarque : Une extrémité trop longue d un clou peut provoquer la formation d un abcès et gêner la flexion du genou. Cela peut également entraîner une perforation de la peau et des infections. 24 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

27 Autre technique Instrument Pince coupante pour boulons Si la pince coupante pour TEN n est pas disponible, on peut envisager la procédure suivante. Avec l amplificateur de brillance, estimer la distance (X) entre la position actuelle des pointes des clous (A) et la position d ancrage définitif (B) dans la partie proximale. Cette distance plus une longueur d extraction de 10 mm (Y) donne la distance entre l os et le site de section du clou. B A X Remarque : Si on utilise des casquettes de fermeture, il faut tenir compte de la longueur correcte de la pointe du clou. X Y Synthes 25

28 Fémur Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 11 Positionnement final des clous Instruments Impacteur pour TEN, oblique Marteau combiné pour TEN Pince d extraction pour TEN Après l insertion des clous et l ajustement de leur longueur, appliquer de légers coups de marteau sur l impacteur oblique pour TEN pour amener les clous dans la position d ancrage prévue dans la métaphyse proximale. Lors de cette manœuvre, la partie oblique de l impacteur doit atteindre l os cortical. Cette position garantit une protection d environ 8 10 mm. Remarque : Si le clou a été inséré trop profondément, utiliser la pince d extraction pour saisir et reculer le clou. Un léger cintrage du reste de la pointe du clou facilite l ablation ultérieure. Remarque : Si des casquettes de fermeture sont utilisées, il faut toujours utiliser l impacteur oblique pour s assurer que la longueur du clou qui dépasse est correcte. 26 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

29 12 Insertion des casquettes de fermeture pour TEN Instruments Instrument d insertion pour TEN Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de 3.0 à 4.0 mm (n ) Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm La casquette de fermeture ( ) doit être insérée sur la pointe du clou correctement coupée et vissée obliquement dans la métaphyse. L utilisation de casquettes de fermeture est indiquée dans les fractures instables, par ex. oblique longue, en spirale et comminutives. En outre, les casquettes de fermeture empêchent l irritation des tissus mous et facilitent l extraction du clou. Insérer le tournevis amovible dans l instrument d insertion et le serrer avec la clé coudée. Monter la casquette de fermeture sur le tournevis en alignant les plats du «D». Placer la casquette de fermeture sur la pointe du clou et la visser en sens horaire dans l os au niveau du site d entrée. La partie filetée de la casquette de fermeture dirigée vers l os doit être complètement insérée. Vérifier la position correcte de la casquette de fermeture avec l amplificateur de brillance. Synthes 27

30 Fémur Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 13 Soins postopératoires Les radiographies postopératoires doivent montrer une réduction anatomique adéquate pour un enfant. Les clous doivent être positionnés correctement avec un bon ancrage distal et proximal. En fonction de l âge de l enfant, il faut, dès le lendemain de l intervention, commencer une mobilisation passive par un kinésithérapeute ou une mobilisation passive continue. Le deuxième jour, une mobilisation sur des béquilles avec contact des orteils peut être possible, en fonction de la douleur. Le patient quitte généralement l hôpital après 3 à 5 jours. Les premiers contrôles cliniques et radiographiques sont généralement effectués 4 5 semaines après l intervention. Commencer l appui complet en fonction de la formation du cal osseux. Le patient peut généralement reprendre ses activités normales et le sport scolaire après 6 8 semaines. La consolidation osseuse est contrôlée après 4 6 mois, et l extraction du clou peut généralement être programmée après 6 8 mois. 28 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

31 14 Ablation Instruments Pince d extraction pour TEN Tige conductrice pour TEN Instrument d insertion pour TEN Marteau combiné pour TEN Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de 3.0 à 4.0 mm (n ) En cas d utilisation de casquettes de fermeture, retirer ces casquettes de fermeture en utilisant le tournevis amovible correspondant monté sur l instrument d insertion pour TEN. Rouvrir les incisions initiales et exposer les extrémités des clous. Utiliser d abord la pince d extraction pour TEN pour plier les extrémités des clous de manière à les dégager du cal osseux formé. Avec la tige conductrice pour TEN solidement vissée sur la pince d extraction pour TEN, on peut facilement retirer les clous en appliquant des coups de marteau en direction axiale le long de la tige avec le marteau combiné pour TEN. Synthes 29

32 Fémur Technique descendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) Cette «technique descendante unilatérale» est préférable pour les fractures du tiers distal du fémur ou de la métaphyse distale. La technique descendante pour le fémur nécessite une procédure différente puisque les deux clous sont insérés par voie latérale. Pour obtenir une configuration biomécanique adéquate pour la stabilisation des spatules des clous et du fragment métaphysaire, il faut cintrer un clou et le tordre d une manière différente cm Clou en C Incision Les incisions doivent commencer juste sous le grand trochanter et s étendre distalement sur 3 4 cm, juste sous le petit trochanter. Elles doivent être suffisamment longues pour exposer une longueur suffisante de la diaphyse proximale afin de permettre deux points d entrée séparés. 1 2 cm Clou en S Insertion du clou Le point d insertion du clou cintré en C se situe latéralement, et le point d insertion en S se situe antéro-latéralement dans la région sous-trochantérienne, comme indiqué dans l illustration. Les points sont séparés l un de l autre d environ 1 2 cm verticalement et d environ cm horizontalement. Si les points d insertion sont trop proches l un de l autre, l os pourrait se fendre lors de l insertion du clou. Précintrage des clous Cintrer un des clous de manière standard pour obtenir un calage symétrique optimal, c est-à-dire trois points de contact. Ce clou doit donc être cintré en C. 30 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

33 Insertion du clou Insérer le premier clou précintré en C dans le point d entrée latéral le plus proximal ; réduire la fracture avec le clou et assurer une stabilisation primaire. Insérer le deuxième clou précintré en C uniquement dans le premier tiers dans le trou le plus distal/antérieur jusqu à l obtention d un bon contact de la courbure avec la corticale médiale. Ce contact est obtenu quand le clou a été avancé sur deux tiers de sa longueur en direction distale. Dans cette position, pivoter le clou de 180 en sens horaire ou antihoraire. Cintrer ensuite la partie extérieure du clou de presque 90 en direction distale pour former un S. Clou cintré en C En peropératoire Clou cintré en S Positionnement final et ancrage des clous Après la réduction de la fracture, avancer le clou dans le fragment distal et aligner les spatules des clous de manière à ce qu elles divergent. Remarque : Des casquettes de fermeture peuvent également être utilisées avec la technique descendante. Synthes 31

34 Tibia Technique descendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) Pour les fractures du tibia, il faut toujours utiliser la technique descendante. Les fractures du tibia chez l enfant nécessitent généralement deux clous insérés dans le tibia proximal par des points d entrée médial et latéral. Le diamètre des clous est déterminé par le diamètre de l isthme du canal médullaire comme décrit plus haut (voir page 14) ; il est généralement compris entre 2.5 et 4.0 mm, en fonction de l âge du patient et de la taille de l os. Il est recommandé de procéder à un précintrage similaire à celui décrit pour la technique fémorale standard (voir page 15). 2 3 cm Incision Pratiquer des incisions cutanées symétriques au même niveau sur les faces médiale et latérale de la tubérosité tibiale. Ces incisions doivent s étendre proximalement sur une longueur de 2 3 cm par rapport aux points d entrée prévus. Insertion du clou Les points d entrée sont situés antérieurement sur les corticales métaphysaires proximale médiale et proximale latérale, 2 cm distalement par rapport au cartilage de conjugaison proximal, près de la tubérosité tibiale. Remarque : Des problèmes biomécaniques spéciaux relatifs à la stabilité se posent à cause de la position asymétrique du tibia par rapport à la couche musculaire, de sa forme triangulaire et de sa large métaphyse proximale. Il faut donc tenir compte de ces problèmes spéciaux. 32 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

35 Étant donné la forme triangulaire du canal médullaire du tibia, les deux clous ont tendance à se positionner dorsalement, ce qui provoque un recourbement. Avant d insérer les clous avec le marteau dans la position finale dans la métaphyse distale, il faut donc tourner les spatules des deux clous légèrement vers l arrière afin de rétablir l incurvation antérieure physiologique du tibia. Comprimer la fracture pour empêcher une fixation en distraction, puis raccourcir les clous à la longueur appropriée. Pour assurer une couverture minimale par les tissus mous, il faut garder courtes les extrémités des clous, sans recourbement vers le haut. Remarque : Comme les fractures du tibia, surtout les fractures obliques et en spirale, ont une grande tendance au raccourcissement, il est fortement recommandé d utiliser des casquettes de fermeture pour empêcher un malalignement. Synthes 33

36 Avant-bras En cas d indication de stabilisation d une fracture de l avantbras d un adulte avec la technique ECMES, il est important de suivre la procédure correcte. Dans cette situation, la technique est similaire pour les fractures pédiatriques et les fractures de l adulte. Cependant, dans les interventions pédiatriques, il faut absolument éviter la pénétration du cartilage de conjugaison. Les fractures de l avant-bras nécessitent généralement l insertion d un seul clou dans chaque os puisque le radius et l ulna sont solidarisés par le ligament interosseux. Les clous peuvent être insérés par un abord antérograde ou rétrograde, en fonction du site de la fracture et des préférences du chirurgien. Dans cette technique opératoire, il est recommandé de toujours insérer le clou radial par un abord rétrograde afin d éviter tout risque de lésion de la branche profonde du nerf radial. Par contre, le clou ulnaire peut être inséré via un abord antérograde ou rétrograde. Des casquettes de fermeture pour TEN peuvent être utilisées pour éviter l irritation des tissus mous et des lésions tendineuses par les extrémités des clous, ainsi que pour faciliter l ablation. La section suivante décrit la technique pour les fractures pédiatriques et les fractures de l adulte. 34 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

37 1 Positionnement du patient Positionner le patient en décubitus dorsal, sur le côté latéral de la table d opération, avec le bras affecté posé sur un repose-bras radiotransparent (1). Positionner l amplificateur de brillance de manière à ce qu il n interfère pas avec le champ opératoire. Remarque : Un positionnement du bras directement sous l amplificateur de brillance (2) assure une meilleure qualité d image radiographique, réduit la durée d exposition au rayonnement, et permet de générer une image plus grande et mieux focalisée du site de fracture. 1 2 Synthes 35

38 Avant-bras 2 Détermination du diamètre du clou Le diamètre des clous doit correspondre à environ deux tiers de l isthme médullaire de chaque os. Sélectionner des clous de diamètre identique de manière à ce que les forces de flexion opposées soient égales, pour éviter un malalignement avec un mauvais positionnement en varus ou en valgus. Pour les fractures de l avant-bras, on utilise généralement des clous de 1.5, 2.0 et 2.5 mm de diamètre en pédiatrie, et des clous de 3.0 mm de diamètre chez l adulte. 36 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

39 3 Détermination du point d entrée du clou dans le radius Incision On décrit deux abords différents pour déterminer le point d insertion dans le radius distal : l ancien abord classique avec une insertion latérale distale, avec un risque de lésion de la branche superficielle du nerf radial ; le nouvel abord dorsal au-dessus du tubercule de Lister. Pratiquer une incision longitudinale classique. On peut également pratiquer une incision transversale en prenant compte de l aspect esthétique et du confort du patient. Remarque : Une dissection ouverte est recommandée pour éviter des lésions tendineuses. Point d entrée Le point d insertion dans le radius se situe environ 2 cm proximalement par rapport au cartilage de conjugaison distal ; chez l adulte, il se situe 4 cm proximalement par rapport à la ligne articulaire. Les étapes et les illustrations de la technique opératoire suivante décrivent l abord dorsal. Synthes 37

40 Avant-bras 4 Création du point d entrée du clou dans le radius Instrument Poinçon pour TEN Autre instrument utilisable Poinçon, angulé, longueur 180 mm Sous contrôle visuel, placer le poinçon directement sur tubercule de Lister. Insérer le poinçon dans le trajet initial, comme décrit. Remarque : Prendre soin d éviter de perforer la corticale opposée. Insérer le poinçon dans l extrémité supérieure de l incision, perpendiculairement à l os. Pratiquer une marque centrale en imprimant des mouvements de rotation. Incliner le poinçon à un angle de 45 par rapport à l axe de la diaphyse et continuer la perforation de l os vers le haut. L ouverture doit être légèrement plus grande que le diamètre du clou sélectionné.* En cas d utilisation de casquettes de fermeture, vérifier que les trous correspondent au diamètre du noyau de la casquette de fermeture ( ). Remarque : En cas d utilisation de casquettes de fermeture pour TEN, il faut utiliser les petites casquettes de fermeture ( ). 45 *Abord identique pour l ulna. 38 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

41 5 Insertion du clou dans le radius Instruments Instrument d insertion pour TEN Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm Clé à crochet, pour n , , et Comme le radius est souvent plus difficile à réduire, il doit être réduit en premier. Insérer manuellement le clou radial dans le canal médullaire avec l instrument d insertion pour TEN, avec la pointe du clou perpendiculaire à la diaphyse de l os. Tourner ensuite le clou de 180 avec l instrument d insertion et aligner la spatule du clou avec l axe du canal médullaire. Avancer le clou jusqu au site de fracture en lui imprimant des mouvements d oscillation. Remarque : L utilisation du marteau est contre-indiquée parce que la frappe pourrait provoquer des fractures supplémentaires des fragments. Synthes 39

42 Avant-bras 6 Détermination du point d entrée du clou dans l ulna a Deux techniques différentes peuvent être utilisées pour l enclouage de l ulna : a abord antérograde depuis la corticale latérale de la métaphyse proximale ; b abord rétrograde depuis la corticale médiale de la métaphyse distale. Les avantages de l enclouage rétrograde sont les suivants : pas de changement de la position de l avant-bras pendant la réduction bonne visualisation avec l amplificateur de brillance pas de modification de la position de l avant-bras pendant l insertion du clou b Incision Pour la technique antérograde, pratiquer l incision cutanée longitudinale sur la face dorso-radiale de l ulna proximal, 3 cm distalement par rapport à l épiphyse. Pour la technique rétrograde, pratiquer une incision de 2 3 cm au-dessus de l ulna distal en commençant 3 cm proximalement par rapport à l apophyse styloïde palpable de l ulna. Point d entrée Pour la technique antérograde, le point d entrée du clou se situe sur la face antéro-latérale de la métaphyse proximale, environ 2 cm en distal par rapport au cartilage de croissance de l ulna proximal. Pour la technique rétrograde, le point d entrée du clou se situe sur la face antéro-latérale de la métaphyse distale, environ à 2 cm de la ligne articulaire. La section suivante décrit la technique opératoire pour l abord rétrograde avec deux clous insérés par abord rétrograde. 40 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

43 7 Création du point d entrée du clou dans l ulna Instruments Poinçon pour TEN Instrument d insertion pour TEN Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm Clé à crochet, pour n , , et Autre instrument utilisable Poinçon, angulé, longueur 180 mm Au niveau du point d entrée déterminé pour le clou, placer d abord le poinçon perpendiculairement à la corticale, puis augmenter progressivement l angle pour pénétrer dans le canal médullaire en imprimant des mouvements de rotation, comme décrit précédemment pour le radius (étape 4, p. 38). 45 Synthes 41

44 Avant-bras 8 Insertion du clou dans l ulna Instruments Instrument d insertion pour TEN Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm Clé à crochet, pour n , , et Insérer et avancer manuellement le clou ulnaire jusqu au site de fracture en utilisant l instrument d insertion pour TEN. 9 Réduction et fixation du radius Instruments Instrument d insertion pour TEN Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm Clé à crochet, pour n , , et Aligner la spatule du clou radial avec le canal médullaire du fragment proximal. Avancer ensuite manuellement le clou en imprimant de légers mouvements d oscillation jusqu à ce que la spatule atteigne le fragment proximal au niveau de l olécrane. Remarque : S il n est pas possible d obtenir une réduction avec cette méthode, il faut procéder à une réduction ouverte. Pratiquer une courte incision au niveau de la fracture et aligner les fragments en utilisant de petits daviers de réduction. Le clou radial peut franchir le trait de fracture et être avancé dans le fragment proximal. 42 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

45 10 Réduction et fixation de l ulna Instruments Impacteur pour TEN, droit Pince d extraction pour TEN Instrument d insertion pour TEN Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm Clé à crochet, pour n , , et Le plus souvent, l ulna se réduit spontanément avec la réduction du radius. Avancer le clou ulnaire avec l instrument d insertion pour TEN en franchissant le trait de fracture jusque dans la métaphyse proximale. Remarque : Indépendamment de la technique (radius rétrograde/ulna antérograde ou radius rétrograde/ulna rétrograde), les spatules des deux clous doivent être pivotées en direction du ligament interosseux pour obtenir un écartement maximal. Synthes 43

46 Avant-bras 11 Raccourcissement et positionnement final des clous Instruments Pince coupante pour TEN Impacteur pour TEN, droit Impacteur, oblique, petit, pour TEN de 1.5 à 3.0 mm Quand les clous sont correctement positionnés dans la métaphyse opposée, raccourcir les extrémités saillantes des clous à environ 1 cm de l os. En utilisant l impacteur droit pour TEN ( ou ), pousser les clous dans les deux os jusqu à leur position finale. Prendre soin de ne pas insérer le clou trop profondément ; l extrémité du clou doit dépasser de la corticale de 5 mm. Si les clous ont été insérés trop profondément, utiliser la pince d extraction pour TEN ( ) pour les reculer. L utilisation des petites casquettes de fermeture pour TEN est fortement recommandée pour empêcher l irritation des tissus mous et des tendons, ainsi que pour augmenter la stabilité (particulièrement chez les patients adultes). Comme on utilise généralement des clous de diamètre 1.5 à 2.5 mm pour les fractures de l avant-bras, il faut utiliser les casquettes de fermeture pour TEN correspondantes de 1.5 à 2.5 mm ( ). La partie saillante des pointes des clous ne doit pas dépasser 5 mm, sinon il n est pas possible de visser suffisamment les casquettes de fermeture dans l os. L utilisation du impacteur permet d assurer que la longueur du clou qui dépasse est correcte. Autre technique : Si des casquettes de fermeture pour TEN ne sont pas utilisées, la pointe du clou radial doit être laissée plus longue et placée suffisamment loin en dehors du compartiment tendineux pour éviter un frottement constant et une rupture du tendon. 44 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

47 12 Insertion des casquettes de fermeture pour TEN Instruments Clé coudée de 4.5 mm, longueur 120 mm Instrument d insertion pour TEN Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de 1.5 à 2.5 mm (n ) Impacteur pour TEN, droit Impacteur, oblique, petit, pour TEN de 1.5 à 3.0 mm La casquette de fermeture empêche la migration du clou et l irritation des tissus mous ; elle facilite également l extraction du clou. Insérer le tournevis amovible dans l instrument d insertion et le serrer avec la clé coudée. Monter la casquette de fermeture ( ) sur le tournevis en alignant les méplats du «D». Placer la casquette de fermeture sur la pointe du clou et la visser en sens horaire dans l os au niveau du site d entrée. La partie filetée de la casquette de fermeture dirigée vers l os doit être complètement insérée. Remarque : En cas d utilisation des casquettes de fermeture, il est recommandé de positionner les clous avec l impacteur pour TEN ( ou ). Synthes 45

48 Avant-bras 13 Soins postopératoires Aucune immobilisation postopératoire n est requise ; la mobilisation active peut débuter dès qu elle est tolérée. L extraction des clous est généralement recommandée après 4 à 6 mois en fonction du remodelage osseux sur l ensemble de la circonférence osseuse (os fibrillaire) au niveau du site de fracture. La durée de la consolidation osseuse dépend fortement de l âge du patient. 46 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

49 Humérus Technique ascendante La technique ascendante unilatérale est utilisée pour le traitement des fractures de l humérus proximal et de la diaphyse de l humérus. Dans la technique ascendante, on insère deux clous par un abord rétrograde depuis la face latérale (radiale) ventrale de l humérus distal. Un abord ulnaire risque d endommager le nerf cubital et doit être évité cm Positionner le patient en décubitus dorsal avec le membre affecté posé sur le repose-bras. Pour les fractures sous-capitales, il faut positionner l épaule sur la table pour éviter que le bord métallique de la table n interfère avec l imagerie. 1 2 cm 1 2 cm Les diamètres de clou sont déterminés comme décrit plus haut pour la technique fémorale standard (voir page 14). Pour toutes les insertions unilatérales de clou, la technique de cintrage des clous est identique à celle décrite dans la technique fémorale descendante (voir page 30). Incision Commencer l incision cutanée 1 cm au-dessus de la saillie palpable de l épicondyle latéral et l étendre 3 4 cm en proximal sur la face latérale de l humérus. Il est recommandé de préparer la face ventrale de l humérus latéral distal par une dissection sous-périostique afin de pouvoir visualiser l os et les points d entrée. Insertion du clou Les points d insertion des clous se situent sur la face supracondylienne latérale ventrale, en dehors de la capsule articulaire. Avertissement : Tenir compte de l emplacement du nerf radial par rapport à la fracture. Remarque : Pour les fractures instables ou comminutives, il est recommandé d utiliser la casquette de fermeture correspondante. (Pour la technique opératoire, se reporter à la technique fémorale standard, étape 12, p. 27.) Synthes 47

50 Humérus Technique descendante La technique unilatérale descendante est utilisée pour les fractures de l humérus distal, y compris les fractures supracondyliennes de l humérus, chez les patients pédiatriques et adultes. Les diamètres de clou sont déterminés comme décrit plus haut pour la technique fémorale standard. Incision Pratiquer une incision cutanée de 3 4 cm chez les enfants et de 4-5 cm chez les adultes, proximalement par rapport au point d insertion prévu. Exposer ensuite l humérus sous-périostique cm Insertion du clou Les points d insertion sont situés latéralement et distalement par rapport à l insertion du deltoïde. Un point d entrée plus distal pourrait provoquer une lésion du nerf radial cm Les points d insertion des clous sont séparés l un de l autre de cm verticalement et de cm horizontalement. Avertissement : Tenir compte de l emplacement du nerf radial par rapport à la fracture. 48 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

51 Technique chirurgicale pour les indications étendues du radius proximal : col du radius Grâce à sa flexibilité, le clou convient parfaitement à la réduction et à la fixation fermée des fractures du col du radius ainsi que des fractures de Salter-Harris (SH) I et II du radius proximal. Le diamètre de clou est déterminé comme décrit plus haut pour la technique pour l avant-bras (voir page 36). On utilise généralement un diamètre de clou de 2.0 ou 2.5 mm pour les fractures du col du radius et SH I et II. Incision et point d entrée du clou L incision cutanée et le point d entrée du clou sont identiques à ceux décrits dans la technique pour l avant-bras (voir page 37). Réduction Aligner la spatule du clou bien cintrée avec la tête du radius luxée dans l incidence la plus luxée de l amplificateur de brillance. Avancer la pointe au travers de la fracture dans le col ou la tête du radius. On peut obtenir un décompactage de la fracture en appliquant une légère force axiale ou en donnant de légers coups de marteau sur le clou. Réduire ensuite la fracture en pivotant le clou de 180. Dans cas de luxation complète ou grave, appliquer une pression externe sur la tête du radius pour la placer en face de la spatule du clou. Une tête de radius fortement luxée peut être déplacée vers le clou et réduite à l aide d une broche de Kirschner de 1.2 ou 1.6 mm (méthode du levier). Remarque : En cas d indication chez l adulte, suivre la même technique que celle décrite pour les patients pédiatriques. Remarque : Dans cette technique le clou est d abord utilisé comme dispositif de réduction et ensuite comme implant. Synthes 49

52 Fracture métaphysaire déplacée du radius et de l ulna distal La technique standard pour les fractures de l avant-bras peut être utilisée pour ces types de fracture. Il existe cependant une différence majeure. Pour ces types de fracture, les clous doivent être précintrés alors qu il n y a pas de précintrage pour la technique opératoire dans l avant-bras. Avant que le clou radial ne franchisse le site de fracture, il faut plier le clou pour résister à la tendance de la fracture à se déplacer en malalignement en valgus. L apex du clou incurvé doit se situer au niveau du site de la fracture. Remarque : On ne peut obtenir une stabilité suffisante que s il existe un bon contact entre le clou et le fragment distal. Remarque : S il n est pas possible de réduire la fracture avec l ECMES, il faut utiliser une autre technique, par ex. le petit fixateur externe ( ). 50 Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

53 Clavicule Grâce à leur élasticité, les clous élastiques en titane permettent de traiter les fractures de la clavicule. Le clou s adapte aux exigences anatomiques et permet une intervention chirurgicale mini-invasive. L utilisation du TEN permet une courte incision, une reprise immédiate des activités et de la mise en charge, une réduction significative de la douleur et des résultats fonctionnels optimaux. Généralement, on insère un clou élastique depuis la partie médiale de la clavicule, en direction du côté latéral. Par rapport à un abord latéral, l insertion depuis le côté médial permet une meilleure identification de la face médiale de la clavicule et facilite la manipulation. Elle réduit également le risque de lésion des vaisseaux centraux. Incision Pratiquer une incision cutanée de cm de longueur audessus de l extrémité médiale de la clavicule. Insertion du clou Le point d entrée du clou se situe 1 à 2 cm distalement par rapport à l articulation sterno-claviculaire, au centre de la clavicule proximale, dans le quadrant antérieur. La corticale est fine au niveau de ce site. Il est fortement recommandé d utiliser les petites casquettes de fermeture ( ) avec l impacteur ( ou ) pour ces indications parce que les casquettes de fermeture pour TEN empêchent l irritation cutanée et la migration du clou. Synthes 51