Chimiothérapies voie orale

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Sylvaine Bernier
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1 Chimiothérapies voie orale Généralités Interactions médicamenteuses Observance Education thérapeutique Circulaire frontière Chimiothérapies voie orale En préambule : «Chronicisation» du cancer : TRT ambulatoires mal connus dispensés en pharmacie De ville et patient à domicile non suivi : problème d interactions médicamenteuses et alimentaires, De coût pour la société, d observance, Absence de consultation d annonce et consultation médicale chronophage d où besoin de nouveaux professionnels formés (ETP)

Chimiothérapies voie orale Chimiothérapies voie orale Les traitements anticancéreux oraux permettent : - une prise en charge ambulatoire - une amélioration de la qualité de vie des patients :

2 Chimiothérapies voie orale Chimiothérapies voie orale Les traitements anticancéreux oraux permettent : - une prise en charge ambulatoire - une amélioration de la qualité de vie des patients : confort, autonomie. Les difficultés rencontrées avec les traitements anticancéreux oraux : - Risque important d interactions médicamenteuses avec : le traitement habituel des patients, l alimentation, les compléments alimentaires - Nombreux effets indésirables - Population cible souvent âgée, avec des comorbidités, parfois dénutrie - Crainte des patients d une moindre efficacité des traitements oraux vs IV - Crainte des soins palliatifs Complexité de certains schémas, modalités d administrations parfois difficiles => risque de non-observance

3 Interactions médicamenteuses détection et signalement des IAM : part importante du travail des pharmaciens, hospitaliers et officinaux impossible de retenir toutes les IAM décrites : savoir distinguer les IAM cliniquement significatives, dans un contexte physiopathologique donné, de celles sans conséquences cliniques IAM : avec traitements chroniques de comorbidités, avec traitements symptomatiques ponctuels mais aussi avec médecines alternatives et complémentaires Attention aux tisanes/phytothérapie (interactions mal connues) Interactions médicamenteuses Les situations à risque d interactions dépendent de beaucoup de choses : La polymédication Le sujet âgé L insuffisance rénale L insuffisance hépatique La dénutrition Le diabète Les cardiopathies L infection par le VIH L épilepsie La tuberculose La migraine, etc..

4 Interactions médicamenteuses 4 niveaux de contrainte : Contre-indication : ne doit pas être transgressée Association déconseillée : le plus souvent doit être évitée mais examiner le rapport bénéfice risque et surveiller le patient si association maintenue Précaution d emploi : possible avec des recommandations simples pour éviter l apparition de l interaction A prendre en compte : le médecin évalue son opportunité et doit déterminer la pertinence clinique des interactions annoncées par le pharmaciens Interactions médicamenteuses : métabolisme Rappel : les cytochromes Les principaux impliqués dans le métabolisme des médicaments sont les CYP1A2, CYP2C8, CYP2D6, CYP3A4 Chez l homme le CYP3A4 est le plus important et représente 30% du contenu hépatique La moitié des médicaments sont métabolisés par CYP3A4 Inducteurs : alcool chronique, tabac, millepertuis, certains médicaments ( antiinfectueux antiépileptiques) Inhibiteurs : antifongiques azolés, macrolides, inhibiteurs de protéases, antagonistes canaux calciques, jus de pamplemousse Possibilité d augmenter poso si associé à un inducteur et diminuer si associé à un inhibiteur

5 Interactions médicamenteuses : métabolisme EXEMPLES 1) contre indication - AC substrat CYP 3A4 + bocéprévir (victrélis) : Évérolimus (affinitor), ITK (sprycel, tarceva, iressa, glivec, tyverb, tasigna, votrient, nexavar, sutent ) -MTX + trimethoprime (bactrim) : augmentation tox hémato du MTX par diminution excrétion rénale -Évérolimus et millepertuis 2) Association déconseillée - éverolimus (affinitor) + antiinfectueuxinhibiteurs CYP3A4 ( kétoconazole, itraconazole etc) ou ritonavir : augmentation très importante des C sanguines d évérolimus - ITK + rifampicine : diminution des C plasmatiques des ITK - tamoxifène + quinidine, terbinafine : risque baisse efficacité tam - vemurafemob (zelboraf) + antiinfectueux inducteurs enzym (rifabutine, rifam etc) - évérolimus et jus de pamplemousse Interactions médicamenteuses : métabolisme 3) Précautions d emploi EXEMPLES - Évérolimus et nombreux mdts (fluconazole, - ITK et certains macrolides clari, ery, teli) : aug EI des ITK 4) à prendre en compte - ITK et posaconazole (noxafil) : majoration des EI (conséquences sévères)

6 Interactions médicamenteuses : absorption Risques liés à l absorption : Prise en dehors des repas : Tarcéva, Tasigna, Nexavar, Tyverb, Temodal Endoxan Votrient Giotrif Tafinlar Pendant le repas : Xeloda, Glivec, Navelbine Zelboraf Indifférent : Sutent, Sprycel, Iressa, Afinitor, Natulan Caprelsa Xalkori Inlyta Jakavi prise d anti acides : 2h avant ou 2h après Interactions médicamenteuses : conclusion EXERCICE DIFFICILE donc Se référer à des bases de données à jour et/ou en ligne - Thésaurus des interactions médicamenteuses de ansm - «Éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuse». Revue prescrire Fiches de l observatoire dédié au cancer ( atoire dédiées au cancer) - Pour les plantes (module en ligne site de l anepf (assoc. Nationale des étudiants en pharmacie de France)

7 ETP Cadre législatif et réglementaire La loi HPST : 22 juillet 2009 TITRE III: Accès de tous à des soins de qualité TITRE VI : Éducation thérapeutique du patient Les arrêtés et décrets du 2 août 2010 et du 31 mai 2013 L ETP du patient nécessite une formation spécifique et agréée, pour tout professionnel de santé qui souhaiterait l exercer. Les compétences pour dispenser l ETP sont déterminées par décret (N du 31 mai 2013 modifiant celui du 2 août 2010).

8 ETP Elle vise à rendre le malade plus autonome par l appropriation de savoirs et de compétences, afin qu il devienne l acteur de son changement de comportement à l occasion d évènements majeurs de la prise en charge (initiation du traitement, modification du traitement, événements intercurrents ), mais aussi plus généralement tout au long du projet de soin avec l objectif de disposer d une qualité de vie acceptable par lui Tout le monde en fait : médecin, pharmacien, IDE mais pas toujours «organisé» comme tel ETP : 4 étapes : Le diagnostic éducatif ou Bilan éducatif partagé (BEP) La définition d un programme personnalisé avec les priorités d apprentissage et de projet La planification et la mise en œuvre des séances d ETP La réalisation d une évaluation individuelle de l ETP Utilisation de techniques participatives d apprentissage : l objectif étant de faire acquérir au patient des compétences pour qu il puisse gérer au mieux sa maladie (s assurer qu il a bien compris les infos qu on lui a donné) sans le transformer en médecin ou IDE! NB : techniques reformulation et questions ouvertes

9 OBSERVANCE Observance ou compliance : Degré de coïncidence entre le comportement du patient (notamment en terme de prise) et l avis médical ou la recommandation de santé qui lui a été prescrite. Elément clé du succès thérapeutique Non-observance : Intentionnelle ou involontaire Causes multiples : état clinique du patient, âge, comorbidités, effets indésirables du traitement, complexité du schéma thérapeutique, incompréhension des conditions d administration Conséquences : perte de chance, changement de traitement, recours accru à un système de soins. Problème majeur de santé publique Sur-observance : Exemples : surdosage, poursuite pendant les pauses À ne pas sous estimer Aides : carnet de suivi, calendrier, pilulier, alarmes sur téléphone OBSERVANCE L observance n est jamais acquise, elle nécessite un soutien Améliorer l observance : 4 stratégies recommandées par l OMS 1) Au niveau des patients - Diffuser des brochures - Développer des programmes d ETP - Promouvoir des outils d aide à l observance (pilulier, timer, alarme sms ). 2) Au niveau de l organisation des soins - Faciliter l accès aux services de soins - Développer des programmes pour réduire le nombre de perdus de vue. - Faciliter les dispositifs de remboursement des prestations médicales, biologiques et pharmaceutiques

10 OBSERVANCE L observance n est jamais acquise, elle nécessite un soutien 3) Au niveau des médicaments - Simplifier les traitements. - Prendre en compte les comorbidités et les traitements associés. - Améliorer les conditions de maniement et de stockage des médicaments. - Établir les conduites à tenir face aux effets secondaires. - Améliorer les conditions de délivrance des médicaments. 4) Au niveau des professionnels de santé - Améliorer l écoute et le dialogue entre professionnels et patients. - Promouvoir le travail en réseau. ETP : En pratique au CHBS En cours..

11 Autre exemple : «Circulaire frontière» Exemple : journées METEOR au CAC de Rennes (METEOR = Multidisciplinary Evaluation for TrEatment Oral) - Une journée d évaluation multi-disciplinaire HDJ pour voir médecin, IDE et pharmacien +/ autres professionnels - consultation pharmaceutique (présentation de la thérapie ciblée, que faire en cas d oubli, intérêt de l observance etc - Consultation IDE pour gestion des EI - Lien ville-hôpital, appel du pharmacien d officine pour l informer de la mise sous traitement (expliquer interactions etc ) La circulaire frontière du 15 juin 2010 définit les conditions de facturation d un GHS pour une prise en charge hospitalière < 1 journée Bibliographie - COMMENT DIRE, Dossier du CNHIM 2013, XXXIV, Base Thériaque - Institut de cancérologie de l ouest : OMEDIT - Etc..

12 Merci de votre attention

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