PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE, THERAPEUTIQUE ET EVOLUTIF DES HEPATOPATHIES AUTOIMMUNES A PROPOS DE 15 CAS

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1 6 ème congrès Franco-Maghrébin de Médecine Interne ORAN, 0-2 MAI ème journée nationale de la SAMI PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE, THERAPEUTIQUE ET EVOLUTIF DES HEPATOPATHIES AUTOIMMUNES A PROPOS DE 5 CAS L. HENNEB, S. BENKANOUN, N. DAHMAN, S. BOUMEDINE, RACHEDI-OURAB, S.TIBAOUI, Z.BENYAA, M.YOUNSI Service Médecine Interne, CHU Beni Messous, Alger

2 INTRODUCTION Pathologies rares et hétérogènes représentées par Hépatite auto-immune HAI Cirrhose biliaire primitive CBP Cholangite sclérosantes primitive CSP Tableaux cliniques, biologiques et immunologiques très divers difficultés diagnostiques, classification, thérapeutiques syndromes de chevauchement (HAI-CBP / HAI-CSP)

3 OBJECTIFS - Les caractéristiques épidémiologiques cliniques, biologiques et immunologiques de ces pathologies rares. - Les modalités diagnostiques - L intrication avec d autres pathologies auto-immunes - Les limites et difficultés diagnostiques - L aspect évolutif (réponse au traitement)

4 HAI Prévalence : 0, à,2 pour personnes 4F/H 2 pics d âge (0-30 )ans (40-50) ans HLA DR3, DR4 (Europe du nord) HAI type + fréquente Diagnostic: Transaminases > 5-0 NL, hyper Gamma IgG > 2 NL Titre significatif d Auto Ac circulants (FAN, AML, LKM) PBH +++: hépatite d interface, lésion de peace meal nécrosis Exclusion des autres étiologies Réponse aux immunosuppresseurs

5 CBP Prévalence: cas / million d habitants Femme d âge moyen: ans Diagnostic: Ictère, prurit Augmentation inexpliquée PAL / GGT( > 6 mois) AMA > /40 type M2 PBH: Non indispensable mais parfois utile Activité/ Staging Lésions ductulaires florides +++ Clinical epidemiology of primary biliary cirrhosis: incidence and prevalence, and impact of therapy. J Clin Gastroenterol 2007;4(5): Guidelines EASL 2009

6 CSP Rare Homme ans Association à une MICI Diagnostic: Choléstase chronique Episodes d angiocholite Aspect caractéristique à la Bili -IRM Auto AC: p ANCA+++, FAN PBH: non indispensable si anomalies évocatrices à l IRM Evolution: risque de cholangiocarcinome

7 Overlap syndrome Association rare Pathologies simultanées ou consécutives Diagnostic : Au moins 2 critères de chaque pathologie - HAI / CBP - HAI / CSP HAI : - ALAT 5N - Ig G 2N et/ou AML /80 - Lésions hépatiques inflammatoires péri portales et lobulaires marquées CBP : - PAL 2N et/ou GGT 3N - ACAM /80 - Cholangite destructrice lymphocytaire CSP : - Choléstase chronique, association MICI - Cholangite fibreuse et oblitérante - Anomalies radiologiques des VBIH et/ou VBEH Chazouillére et Al

8 PATIENTS ET METHODES () Etude rétrospective de 5 cas consécutifs d hépatopathies auto immunes colligés sur 4 an ( ) HAI: 4 cas Diagnostic établi sur un faisceau d argument cliniques, biologiques, immunologiques et histologique Score international IAIHG révisé 999, Exclusion des autres hépatopathies (virales et surcharge) CBP : 6 cas Diagnostic selon recommandations EASL 2009 CSP: cas Diagnostic selon recommandations EASL 2009 Overlap syndrome CBP-HAI : 4 cas Présence d au moins 2 critères de chaque pathologie (selon chazoullière)

9 PATIENTS ET METHODES (2) Traitement: HAI: corticoïdes + azathioprine CBP: acide ursodésoxycholique +/- choléstyramine CSP: acide ursodésoxycholique Overlap syndrome : corticoïdes + acide ursodésoxycholique Réponse au traitement: HAI: clinique biologie: normalisation des transaminases AASLD 2002 CBP: clinique bonne réponse biologique: Bil t <= mg/dl PAL<=3nl Transam <=2nl (critères de Paris) CSP: bonne réponse clinique et biologique Absence de complications Follow up de 3 à 46 mois.

10 RESULTATS

11 CSP 7% cas Overlap 26,6% 4 cas CBP 40% 6cas CBP HAI 26,6% 4 cas HAI CBP-HAI CSP

12 REPARTITION DES PATHOLOGIES SELON SEXE 00% 75% 00% 50% 50% CBP femme 0% 25% HAI CBP- HAI homme CSP 0% H : 20% ; 0 F : 80%

13 REPARTITION SELON L AGE Age moyen : 40ans (20-60 ) CBP 0 CBP-HAI > 60 HAI

14 Circonstances diagnostiques CBP HAI CBP- HAI CSP Asthénie 50% (3cas) 00% (4cas) 50% (2cas) - Prurit 66.6% (4cas) - 25% (cas) + Ictère 50% (3cas) 00%(4cas) 50% (2cas) + HTP 50% (3cas) 75% (3cas) - Décompensation cirrhotique Perturbation du bilan hépatique 50% (3cas) 25% (cas) % 00% 00% 00% Insuffisance hépato cellulaire Manifestations extra hépatiques 6.% ( cas) 75% (3cas) 25% (cas) - 75% (3cas) 25% (cas) - Thrombose porte 25% (cas) -

15 Manifestations auto-immunes associées N= (73%) CBP CBP- HAI HAI CSP Thyroidite Hashimoto 4/5 (26%) Sclérodermie (Crest syndrome) 2/5 (3%) Sd Reynolds Syndrome Gougerot sjogren /5 (6.%) 2 2 AHAI /5 (6%) Lupus systémique /5 (6%) Arthrite /5 (6%) Lichen plan /5 (6%)

16 EXPLORATION FONCTIONNELLE HEPATIQUE N (%) CBP CBP HAI HAI CSP Cytolyse: 3 (86%) 0 < 5 NL 5-0NL >0NL 8 (33%) ( 6%) 4 (27%) 5 (83%) 35 (75%) 3 (75%) Choléstase 2 (80%) 6 (00%) 4(00%) IHC 5 (33%) 3 (75%)

17 PROFIL IMMUNOLOGIQUE CBP HAI CBP-HAI CSP FAN 5 (83%) 2 ( 50% ) AML 4 (00%) ANTI LKM AMA type M2 6 (00%) 4 ANCA _ -- Hyper gammag > 20g/l 6 Type IgM 3 Type IgG 4 type IgM/ IgG NP

18 MORPHOLOGIE CBP HAI CBP HAI CSP Foie dysmorphique 67% HTP 53% Splénomégalie isolée 6% 0 0 Thrombose porte / splanchnique 6 % 0 Ascite ( décompensation) 47% CHC sténoses dilatation des voies biliaires : cholangio-rm

19 HISTOLOGIE PBH 6/5 patients (contre indications) CBP HAI CBP-HAI CSP Lésion biliaires 4/6. 67% ( néogénése ductulaire) ( ductopénie) 2 2 Nécrose lobulaire 3/6.50% 2 Hépatite d interface 66% 2 2 Granulome Rosettes 6% Cirrhose 25%

20 Modalités thérapeutiques Traitement instauré chez tous les patients n=5 HAI: Corticothérapie + Azathioprine n=4 (Protocole mayo clinique) CBP: Acide ursodésoxycholique ( 3-5 mg/kg) n=6 CBP- HAI : CTC + AUDC n=4 CSP: Acide ursodésoxycolique (20 mg/kg) n=

21 Evolution / Complications CBP CBP- HAI HAI CSP Rémission 4 (66%) 3 (75%) 3 (75%) Effets indésirables 2 Décompensation oedémato- ascitique Décompensation hémorragiques Greffe néoplasique: CHC Cholangiocarcinome Echec thérapeutique Arrêt thérapeutique Décès /rupture VO, IHC sur LNH sous CMT)

22 COMMENTAIRES () - Pathologies rares, associations (overlap) encore plus rares - Diagnostic sur un faisceau d arguments cliniques, biologiques et immunologiques, histologiques (HAI) - Nette prédominance des formes choléstatiques - Nette prédominance féminine - CBP : l hépatopathie la plus fréquente dans notre série - Diagnostic tardif : HTP, Cirrhose décompensée, IHC

23 COMMENTAIRES (2) - Association fréquente de manifestations auto-immunes (73%) compliquant la prise en charge concomitante - Bonne réponse thérapeutique - Surveillance nécessaire au cours du traitement : iatrogénie et complicatios /hépatopathie chronique et greffes néoplasiques... - NB: CSP chez une femme, sans MICI PBH non faite (refus de la patiente), Diagnostic posé sur Bili-IRM +++, CSP? Forme atypique CBP / OS?

24 CONCLUSION Formes classiques de diagnostic aisé Un suivi de plusieurs années est souvent nécessaire pour affirmer la nature de l affection (formes atypiques et variantes) Efficacité certaine du traitement Durée du TRT problématique : PBH après rémission clinique et biologique (2-4 ans) Préciser la place des autres immunosuppresseurs (6 MP, MMF, Tacrolimus, anti TNF ) Nécessité de développer la transplantation hépatiques, seul traitement curateur