EXPATRIÄS GLOBE EXPAT

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1 EXPATRIÄS GLOBE EXPAT GARANTIE FRAIS DE SANTÄ NATURE DES GARANTIES HOSPITALISATION (1) HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE SEJOUR EN ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE **** *** (3) max / an NIVEAU DES PRESTATIONS Au 1er uro (2) max / an ** (3) jusqu'ä de dçpenses 100 % des frais réels audelä de de dçpenses max / an * (3) FORFAIT JOURNALIER CHAMBRE PARTICULIERE LIT D ACCOMPAGNANT D UN ENFANT DE MOINS DE 12 ANS TRANSPORT EN AMBULANCE (SUR PRESCRIPTION) MATERNITE (1) FRAIS LIES A L ACCOUCHEMENT (HONORAIRES DE L ANESTHESISTE, PERIDURALE...) max. 70 / jour pendant 30 jours / an max. 50 / jour pendant 30 jours / an max. 50 / jour pendant 30 jours / an max. 50 / jour pendant 30 jours / an max. 50 / jour pendant 30 jours / an max. 50 / jour pendant 30 jours / an max 50 / jour 30 jours / an max 50 / jour 30 jours / an dans la limite de : Zone 1 et 2 : Zone 3 : dans la limite de : Zone 1 et 2 : Zone 3 : dans la limite de : FECONDATION IN VITRO (1) (3 ACTES MAX. PENDANT LA DUREE DE VIE DU CONTRAT) MEDECINE (4) CONSULTATIONS/VISITES dans la limite de : Zone 1 et 2 : 800 par acte Zone 3 : 500 par acte max. 110 / acte pour les gçnçralistes max. 150 / acte pour les spçcialistes dans la limite de : Zone 1 et 2 : 800 par acte Zone 3 : 500 par acte 90 % des frais rçels max. 50 / acte pour les gçnçralistes max. 65 / acte pour les spçcialistes dans la limite de : Zone 1 et 2 : 800 par acte Zone 3 : 500 par acte max. 25 / acte pour les gçnçralistes max. 30 / acte pour les spçcialistes ANALYSES/RADIOS 90 % des frais rçels BILANS DE SANTE 1 bilan tous les 3 ans (limitç Ä 400 / bilan) 1 bilan tous les 3 ans (limitç Ä 400 / bilan) PHARMACIE 90 % des frais rçels AUXILIAIRES MEDICAUX SOINS INFIRMIERS, 90 % des frais rçels ORTHOPHONISTES (4) KINESITHERAPEUTES (4) max. 80 / sçance 90 % des frais rçels max. 80 / sçance max. 25 / sçance DENTAIRE PROTHESES DENTAIRES/SOINS DENTAIRES (1) ORTHODONTIE JUSQU A 16 ANS (1) OPTIQUE MONTURE/VERRES 100% des frais rçels max. 550 / dent (limitç Ä / an / pers) max. 460 / semestre (limitç Ä 3 ans d indemnisation) max. 500 / an / pers 100% des frais rçels max. 400 / dent (limitç Ä / an / pers) 90 % des frais rçels max. 230 / semestre (limitç Ä 3 ans d indemnisation) 90 % des frais rçels max. 310 / an /pers 80% des frais rçels max.160 / dent (limitç Ä 800 / an / pers) max. 200 / semestre (limitç Ä 3 ans d indemnisation) max. 110 / an / pers LENTILLES max. 230 / an / pers 90 % des frais rçels max. 160 / an/ pers max. 80 / an/ pers AUTRES PROTHESES MEDICALES (1) max. 800 / an max. 400 / an max. 160 / an CURE THERMALE (1) FRAIS DE SEJOUR / TRANSPORT max. 550 / an (1) Actes soumis Ä accord prçalable (voir conditions gçnçrales) (2) Les Çventuelles prestations versçes au möme titre par tout rçgime de prçvoyance dont pourrait relever tout bçnçficiaire de la garantie sont Ä dçduire des prestations prçvues cidessus (CFE : Caisse des FranÜais de l Etranger SSF : SÇcuritÇ Sociale FranÜaise (3) Les garanties sont limitçes Ä par an et par personne (4) Les actes en sçrie doivent faire l objet d un accord prçalable Zone 1 : Monde Entier Zone 2 : Monde Entier Ä l exception des Etats Unis Zone 3 : Monde Entier Ä l exception des pays suivants : Afrique du Sud, BrÇsil, Emirats Arabes Unis, Etats Unis, Grande Bretagne, Hong Kong, Italie, Japon, Liban, Russie, Suisse.

2 ASSISTANCE & RAPATRIEMENT SANITAIRE (TARIF INCLUS DANS LA GARANTIE FRAIS DE SANTÄ) L ensemble de ces prestations a ÑtÑ ÑtudiÑ pour les expatriñs ; nous avons choisi GARANTIE ASSISTANCE pour un service de qualitñ et l accös Ü certaines prestations spñcifiques : Conseils mñdicaux par tñlñphone & Services d informations concernant les vaccinations Recommandations de prestataires mñdicaux et orientations mñdicales NATURE DES GARANTIES Rapatriement sanitaire (envoi d une Ñquipe mñdicale sur place si nñcessaire, envoi de mñdicaments introuvables...) Transport mñdical d urgence vers l hápital le plus proche oà les soins mñdicaux adñquats sont accessibles Mise Ü disposition d un billet d avion pour le retour dans le pays d expatriation Ü l issue de la convalescence Mise Ü disposition d un billet d avion A/R pour un proche en cas d hospitalisation Ü 7 jours consñcutifs Rapatriement du corps en cas de dñcös Frais de cercueil et frais annexes Mise Ü disposition d un billet d avion en cas de dñcös d un membre de la famille (ascendants ou descendants directs, parents ou enfants) Transmission de messages urgents LIMITE DES GARANTIES max Assistance juridique honoraires d avocat avance d une caution COTISATIONS 2009 max max COTISATIONS AU 1 er URO : Annuelles en uro par personne TARIFS FRAIS DE SANTE + ASSISTANCE RAPATRIEMENT ZONE 1 ZONE 2 ZONE 3 * ** *** **** 0 Ñ 20 ans Ñ 30 ans Ñ 40 ans Ñ 50 ans Ñ 60 ans Ñ 69 ans Ñ 20 ans Ñ 30 ans Ñ 40 ans Ñ 50 ans Ñ 60 ans Ñ 69 ans Ñ 20 ans Ñ 30 ans Ñ 40 ans Ñ 50 ans Ñ 60 ans Ñ 69 ans ZONE 1 : Monde Entier (incluant les Etats Unis ZONE 2 : Monde Entier Ä l exception des Etats Unis ZONE 3 : Monde Entier Ä l exception des pays suivants : Afrique du Sud, BrÇsil, Emirats Arabes Unis, Etats Unis, Grande Bretagne, Hong Kong, Italie, Japon, Liban, Russie, Suisse. GLOBE EXPAT

3 GARANTIES DÄCÖS / INVALIDITE ABSOLUE ET DÄFINITIVE (TOUTES CAUSES) Cette garantie vous permet d obtenir le versement d un capital en cas de DÑcÖs ou d InvaliditÑ Absolue et DÑfinitive (nñcessitñ d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie), Ü choisir Ü l adhñsion parmi les montants indiquñs cidessous (InvaliditÑ Absolue et DÑfinitive constatñe avant l âge de 60 ans). CAPITAL COTISATIONS ANNUELLES Jusqu'Ñ 30 ans ans ans ans ans GARANTIES DÄCÖS ACCIDENTEL ET INFIRMITÄ PERMANENTE ACCIDENTELLE (CETTE GARANTIE PEUT ätre CUMULÄE AVEC LA PRÄCÄDENTE) Cette garantie vous permet d obtenir le versement d un capital, Ü choisir Ü l adhñsion parmi les montants indiquñs cidessous : En cas de dñcös accidentel ou d invaliditñ absolue et dñfinitive (nñcessitñ d une tierce personne), En cas d infirmitñ permanente accidentelle. Le capital versñ est Ñgal au capital choisi multipliñ par le taux d infirmitñ dñterminñ en fonction du baröme ã Accident du travail å de la SÑcuritÑ Sociale française. En cas de dñcös accidentel postñrieur au röglement d un capital infirmitñ permanente accidentelle, ce dernier sera dñduit du capital dñcös accidentel. CAPITAL COTISATIONS ANNUELLES GARANTIE RENTE EDUCATION (OBLIGATION DE SOUSCRIRE LE CAPITAL DÄCéS INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE) Cette garantie vous permet en cas de dñcös, de prñvoir le versement d une rente annuelle aux enfants Ü charge survivants et poursuivant des Ñtudes, en fonction de son âge (3 options possibles) : Cotisations appliquñes pour l ensemble des enfants Ü charge. AGE RENTES ANNUELLES Option1 Option 2 Option 3 jusqu'ñ l áge de 11 ans inclus de 12 ans Ñ 17 ans inclus de 18 ans Ñ 26 ans inclus COTISATIONS ANNUELLES GLOBE EXPAT

4 GARANTIE ARRET DE TRAVAIL (OBLIGATION DE SOUSCRIRE LE CAPITAL DÄCéS INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE) Cette garantie vous permet en cas d arrèt de travail (suite Ü accident ou maladie) d obtenir le versement d IndemnitÇs journaliàres en cas d incapacitñ temporaire de travail aprös expiration de la franchise (au choix 30 ou 60 jours) puis le versement d une rente en cas d invaliditñ permanente. Le versement des prestations cesse au 65 Öme anniversaire de l assurñ en cas d incapacitñ temporaire de travail, au 60 Öme anniversaire de l assurñ en cas d invaliditñ permanente. Montants des IndemnitÇs journaliàres COTISATIONS ANNUELLES EN EUROS Jusqu Ñ 30 ans ans ans ans ans 30 jours * 60 jours * 30 jours * 60 jours * 30 jours * 60 jours * 30 jours * 60 jours * 30 jours * 60 jours * ,40 86,40 153,60 122,40 232,80 184,80 306,00 243,60 348,00 277, ,80 175,20 309,60 244,80 466,80 370,80 616,80 489,60 700,80 556, ,20 261,60 463,20 367,20 699,60 555,60 922,80 732, ,80 834, ,60 349,20 619,20 490,80 934,80 742, ,40 978, , , ,00 436,80 772,80 612, ,40 927, , , , , ,20 523,20 926,40 734, , , , , , , ,80 610, ,40 856, , , , , , , ,00 698, ,00 979, , , , , , , ,60 786, , , , , , , , , ,80 872, , , , , , , , ,60 * Franchise GARANTIE RESPONSABILITÄ CIVILE (VIE PRIVÄE) Cette garantie vous permet la prise en charge de dommages corporels, matñriels et immatñriels causñs Ü autrui dans le cadre de la vie privñe uniquement. Nature des garanties Limite des garanties Tous dommages confondus dont : Dommages matñriels et immatñriels consñcutifs * en complñment d une multirisques habitation locale pour les risques locatifs (dñgât des eaux, incendie etc.) DÑfense / sinistre / sinistre / sinistre FRANCHISE DE 305 SUR TOUT DOMMAGE AUTRE QUE CORPOREL Cotisations Annuelles par Famille Option 1 Option Monde entier hors USA/Canada Monde entier GLOBE EXPAT

5 EXTRAIT DES CONDITIONS GÄNÄRALES BÄNÄFICIAIRES Sont admis au prñsent rñgime : l adhñrent français exerçant une activitñ professionnelle, rñsidant Ü l'ñtranger, et âgñ de moins de 65 ans ainsi que, lorsque l extension des garanties frais de santñ et d assistance a ÑtÑ demandñe, moyennant cotisation(s) supplñmentaire(s): le conjoint ou en l absence de conjoint et sous rñserve de la fourniture d un certificat de concubinage notoire (ou Ü dñfaut d une attestation sur l honneur de vie commune), le concubin, Ü condition qu il n exerce pas d activitñ professionnelle, les enfants de l adhñrent et ceux de son conjoint/concubin, s ils vivent au foyer, âgñs de moins de 20 ans, les enfants de l adhñrent, et s ils vivent au foyer, ceux de son conjoint/concubin, âgñs de 20 Ü 28 ans inclus, poursuivant des Ñtudes secondaires ou supñrieures. Dans ce cas, un certificat de scolaritñ est exigñ chaque annñe. L attention des bñnñficiaires est attirñe sur le fait que la souscription au prñsent rñgime ne les exonöre pas de l affiliation aux rñgimes Ñventuels obligatoires du pays dans lequel ils sont expatriñs. TERRITORIALITÄ Les garanties sont valables dans le monde entier 24 heures sur 24. Cependant, lorsque les frais sont engagñs dans un pays autre que celui de la zone sñlectionnñe, la garantie n est acquise qu en cas d accident(1), de maladie inopinñe(2) ou imprñvisible apparue au cours dudit dñplacement. Dans tous les cas, l accord de GMC Services est requis. PRISE D EFFET ET CESSATION DES GARANTIES L adhñsion au prñsent rñgime prend effet Ü la date portñe sur le bulletin d adhñsion et au plus tát, au premier jour du mois suivant, sous rñserve de l acceptation du dossier par la GMC et du paiement d'un premier acompte de cotisations Ñquivalent Ü six mois d adhñsion (sauf pour le paiement par prñlövement automatique et par carte bancaire). L adhñsion se poursuit jusqu'au 31 dçcembre de chaque annñe et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque annñe. Elle cesse le dernier jour du mois civil au cours duquel : l adhñrent n est plus expatriñ (rupture du contrat de travail), l adhñrent a atteint : Son 65 Öme anniversaire pour la garantie Frais mñdicaux (ou 69 Öme anniversaire si l assurñ continue un exercice professionnel et dont il en apporte la preuve), Son 60 Öme anniversaire pour la garantie InvaliditÑ permanente, Son 65 Öme anniversaire pour les garanties DÑcÖs et IncapacitÑ de travail, Son 69 Öme anniversaire pour la garantie DÑcÖs Accidentel (cf. Frais MÑdicaux) dans tous les cas lorsque la pension de vieillesse de la SÇcuritÇ sociale franâaise a ÇtÇ liquidçe (Retraite). Elle peut ètre dñnoncñe : Ñ l initiative de l adhçrent ou de GMC Services par lettre recommandñe adressñe 2 mois avant le 31 dñcembre de l'annñe en cours, Ñ l initiative de GMC Services: Pour non paiement des cotisations aprös accomplissement des formalitñs prñvues, Pour fausse dñclaration concernant l'ñtat de santñ de l'adhñrent, En cas de rñsiliation des contrats souscrits auprös des Compagnies citñes. DÄLAIS D ATTENTE Des dñlais d attente sont appliquñs Ü compter de la date d effet de l adhñsion et sont fixñs comme suit : GARANTIE FRAIS DE SANTE : (*) 3 mois : hospitalisation et tous autres frais mñdicaux (*) 6 mois : prothöses dentaires & orthodontie, optique, prothöses nondentaires, cures thermales 10 mois : maternitç et frais liçs Ñ la maternitç (*) Ces dçlais d attente peuvent Ötre supprimés (exceptç pour la maternitç): si l assurç justifie Ä la souscription d une couverture sociale Çquivalente et immçdiatement antçrieure Ä sa demande d affiliation au prçsent contrat, en cas de maladie inopinçe (1) survenue postçrieurement Ä la date d admission Ä l assurance, ou en cas d accident (2) survenu postçrieurement Ä la date d admission Ä l assurance, en cas de mariage, lorsque la demande d adhçsion du conjoint parvient dans les 90 jours qui suivent la date du mariage. GARANTIE ARRET DE TRAVAIL : Un dñlai de 90 jours sera appliquñ en cas d incapacitñ temporaire de travail ou d invaliditñ permanente d origine non accidentelle. (1) accident : tout ÇvÇnement extçrieur, soudain et indçpendant de la volontç de l intçressç. (2) maladie inopinçe : toute altçration de la santç mçdicalement constatçe, soudaine, imprçvisible. GLOBE EXPAT

6 EXCLUSIONS Sont toujours exclues toutes les garanties non souscrites sur le Bulletin d AdhÑsion. D une maniàre gçnçrale ne sont pas pris en charge les actes (ou dçpenses) ayant fait l objet d un refus de la part de la Caisse des Franâais de l Etranger ou de la SÇcuritÇ Sociale franâaise ou qui auraient donnç lieu Ñ un refus de la SÇcuritÇ Sociale franâaise si l assurç y avait ÇtÇ affiliç. Exclusions communes Ä tous les risques. Sont exclues des garanties les consåquences : des accidents ou maladies antñrieurs Ü la date d effet et non dñclarñs Ü l assureur, des accidents ou maladies qui sont le fait volontaire du bñnñficiaire du contrat et de ceux qui rñsultent de tentatives de suicide ou de mutilation volontaire, des accidents ou maladies causñs par la pratique d'un sport Ü titre professionnel, des consñquences de la pratique de sports dangereux (sauf pour le ski pratiquñ Ü titre de loisir) tels que : alpinisme, arts martiaux et sports de combat, bobsleigh, deltaplane, escalade, jetski, parachutisme, parapente, rafting, saut Ü l'ñlastique, saut Ü ski, scooter des mers, skeleton, spñlñologie, ULM, varappe, vol Ü voile, sports nñcessitant l utilisation de vñhicules Ü moteur, des accidents de navigation añrienne sauf si l assurñ a la qualitñ de simple passager et se trouve Ü bord d un appareil pour lequel le propriñtaire et le pilote sont munis de toutes les autorisations et licences, de la participation de l assurñ Ü des rixes, sauf cas de lñgitime dñfense ou d assistance Ü personne en danger, des accidents ou maladies causñs par l ivresse, l alcoolisme (taux d alcoolñmie dñfini par le code de la circulation routiöre) ou l usage de stupñfiants, du fait de l assurñ ou du bñnñficiaire, des accidents ou maladies dus Ü la transmutation du noyau de l atome ou Ü l action de radioisotopes, des accidents ou maladies occasionnñs par guerre civile ou ÑtrangÖre, insurrection, Ñmeute, complot, mouvement populaire, si l assurñ, en y prenant part, a contrevenu aux lois en vigueur (dispositions de l art. L 1218 du Code des assurances). Exclusions liåes aux frais de santå : les frais engagñs avant la date d entrñe en vigueur et aprös celle de cessation des garanties, les frais engagñs pendant les dñlais d attente (ou dñlais de carence), les soins et traitements non prescrits par un mñdecin, les frais pour les traitements et interventions chirurgicales de caractöre esthñtique non consñcutifs Ü un accident, les services et fournitures qui ne sont pas indispensables au diagnostic et au traitement de la maladie, les hospitalisations chirurgicales et mñdicales non urgentes n ayant pas fait l objet d une demande de prise en charge prñalable, les actes soumis Ü ã entente prñalable å pour lesquels cet accord n aurait pas ÑtÑ demandñ et accordñ, les frais ayant pour but de remñdier Ü toutes anomalies ou malformations congñnitales, les frais affñrents Ü la mñdecine prñventive (sauf vaccins obligatoires ou mñdicalement recommandñs pour le pays d expatriation des bñnñficiaires), les soins pratiquñs par les chiropracteurs non conventionnñs et non diplámñs, les soins pratiquñs par les psychomotriciens, les Ñtiopathes, les psychologues, et les traitements psychanalytiques les produits non mñdicamenteux d usage courant tels que : coton hydrophile, alcool, crömes solaires... les frais jugñs somptuaires, dñraisonnables ou inhabituels compte tenu du pays dans lequel ils ont ÑtÑ engagñs, les frais annexes tels que tñlñphone, repas d accompagnant, etc. les frais de transport du mñdecin, sauf les indemnitñs de dñplacement prises en charge par la SÑcuritÑ Sociale, les traitements esthñtiques, les cures de thalassothñrapie, les frais d'hñbergement et de traitement en maison de repos ou de convalescence, en Ñtablissement de postcure, en Ñtablissement de rññducation professionnelle et fonctionnelle et en Ñtablissement pour alcooliques ou toxicomanes (ou Ñtablissements assimilñs), les frais relatifs au sñjour en chambre particuliöre de luxe. Exclusions liåes Ä l assistance rapatriement : tout rapatriement ou transport mñdical d urgence ou frais non approuvñs prñalablement et par Ñcrit par la Compagnie et/ou non organisñs par la Compagnie, toute dñpense contraire Ü l avis d un mñdecin, encourue lorsque le bñnñficiaire rñside Ü l extñrieur du pays d origine ou voyage Ü l extñrieur du pays de rñsidence habituelle ou encourue dans le but d obtenir un traitement mñdical ou un repos et un rñtablissement Ü la suite d un rapatriement dans le pays d origine, toute dñpense encourue si le bñnñficiaire ne souffre pas d une condition mñdicale grave ou si le traitement ne prñsente pas de caractöre d urgence afin d Ñviter le dñcös ou une dñtñrioration grave des perspectives de santñ, toute dñpense encourue dans le cadre d examens mñdicaux ou d une intervention chirurgicale prñvus prñalablement Ü la demande d assistance et ne prñsentant pas de caractöre d urgence afin d Ñviter le dñcös ou une dñtñrioration grave des perspectives de santñ au moment oà ils ont ÑtÑ prñvus, toute dñpense encourue lorsque le bñnñficiaire souffre d une affection d ordre psychologique ou psychiatrique ne nñcessitant pas une hospitalisation immñdiate dans un Ñtablissement spñcialisñ, toute dñpense encourue liñe Ü l automutilation, l abus d alcool, l accoutumance ou l abus de drogue. Exclusions liåes aux garanties dåcés ou invaliditå absolue et dåfinitive : lorsque l adhñrent se donne la mort au cours de la premiöre annñe d adhñsion au contrat d assurance, lorsque l adhñrent est atteint d une invaliditñ absolue et dñfinitive rñsultant d une tentative de suicide. Exclusions liåes Ä la responsabilitå civile. Sont exclus les faits råsultant : de l exercice de la profession de l adhñrent (sauf pour le trajet domicilelieu de travail aller et retour dös lors qu il n utilise pas un vñhicule Ü moteur), de l usage d armes Ü feu lors de tous actes de chasse visñs par une obligation locale d assurance, de la conduite de vñhicules Ü moteur, terrestres, añriens, fluviaux et maritimes (dommages causñs et/ou subis), de sa participation en tant que concurrent Ü des compñtitions sportives comportant des obligations lñgales d assurance, de tout immeuble dont les personnes assurñes seraient propriñtaires ou locataires, des dommages causñs par les personnes assurñes lorsque ces personnes demeurent en France, la garantie demeurant acquise pour les sñjours temporaires, des dommages intentionnellement causñs ou provoquñs par l assurñ ou avec sa complicitñ, de la participation de l assurñ Ü des rixes ou bagarres, sauf en cas de lñgitime dñfense, du personnel domestique de l assurñ, sauf si l assurñ est recherchñ en qualitñ de commettant civilement responsable, des dommages causñs par les chevaux appartenant Ü l assurñ et par les animaux sauvages mème apprivoisñs. 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7 PAIEMENT DES COTISATIONS Les cotisations sont payables d avance en Euro, trimestriellement, semestriellement ou annuellement, par chöque, carte bancaire, virement bancaire ou prñlövement automatique. Le röglement d un acompte de cotisations Ñquivalent Ü six mois d adhñsion est une condition nñcessaire Ü la prise d effet du rñgime, sauf en cas de paiement par carte bancaire ou par prñlövement automatique. Les cotisations sont modifiables le 1er janvier de chaque annñe en fonction notamment des rñsultats enregistrñs pour l ensemble des adhñrents au cours de l annñe prñcñdente, et de l accroissement de la consommation mñdicale. Les cotisations Ñtant exprimñes par tranche d âge, cellesci sont susceptibles d Ñvoluer en cours d annñe. A dñfaut de paiement des cotisations dues dans le mois qui suit l appel des cotisations Ñmanant de GMC Services, les garanties pourront ètre suspendues 30 jours aprös l envoi d une lettre recommandñe constituant la mise en demeure prñvue Ü l article L du Code des Assurances français, le droit de poursuivre le paiement des cotisations Ñtant rñservñ par ailleurs, ainsi que celui de rñsilier l'adhñsion 10 jours aprös l expiration du dñlai de 30 jours mentionnñ cidessus. COMMENT SOUSCRIRE? Si vous souhaitez que vos garanties prennent effet le plus vite possible, prenez soin de nous adresser un dossier complet : 1 Remplir le bulletin d affiliation et le questionnaire mçdical soigneusement en y apportant toutes les indications nçcessaires (si á oui à Ä une rçponse) 2 Joindre vos coordonnçes bancaires complâtes pour le remboursement de vos prestations 3 Joindre l attestation d une assurance immçdiatement antçrieure pour supprimer les dçlais d attente de 3 et 6 mois. 4 Calculez votre cotisation pour vous et vos proches si nçcessaire 5 Joindre le râglement correspondant Ä 6 mois de cotisation si vous n avez pas optç pour le prçlâvement automatique (Attention : le paiement de la premiére cotisation est une condition nåcessaire Ä la prise d effet de l adhåsion) 6 Envoyer l ensemble des documents Ä l attention du MÇdecin Conseil GMC Services 10, Rue Henner PARIS CEDEX 09 France Vous disposez d un dålai de 30 jours durant lequel vous pouvez annuler votre adhåsion au pråsent contrat, Ä condition qu aucun sinistre n ait ÅtÅ pråsentå et råglå. Vous pouvez demander communication et rectification de toute information vous concernant et figurant sur tout fichier Ü l usage de GMC Services. Le droit d accös et de rectification peut ètre exñcutñ au 10, rue Henner, PARIS 9e (loi nê 7817 du 6 janvier 1978). GMC Services SAS de gestion et de courtage au capital de Euros Nê ORIAS : site web Orias : Sous le contrále de l ACAM, AutoritÑ de contrále des Assurances et des Mutuelles 61, rue Taitbout PARIS Garantie financiöre et assurance de RC professionnelle Conformes aux dispositions du Code des Assurances RCS PARIS B dont le siöge social est 10, rue Henner PARIS GLOBE EXPAT

8 GLOBE EXPAT QUESTIONNAIRE MEDICAL Merci de complçter ce questionnaire mçdical, une colonne par personne : Cochez la case correspondante Ñ la rçponse choisie. AssurÇ Conjoint 1er Enfant 2àme Enfant 3àme Enfant 4àme Enfant et suivants Nom : PrÇnom : Date de naissance : Sexe : Taille et Poids : Tension ArtÇrielle : Etes vous actuellement en arröt de travail pour raison mçdicale? Avezvous interrompu votre activitç plus de 15 jours consçcutifs pour maladie ou accident au cours des 5 derniâres annçes? Suivezvous actuellement ou avezvous suivi au cours des 5 derniâres annçes un traitement mçdical, un rçgime, une surveillance particuliâre? Au cours des 5 derniâres annçes, avezvous sçjournç dans un Çtablissement hospitalier (häpital, clinique, maison de santç, Çtablissement de cure, service psychiatrique...)? Avezvous subi ou devezvous subir une intervention chirurgicale? Etesvous atteint d une infirmitç, d une invaliditç ou d une maladie chronique? Si vous avez rçpondu á oui à Ä l une des questions veuillez nous donner les dçtails supplçmentaires concernant l Çpoque, les suites Çventuelles de la maladie ou de l accident* : Je certifie complàtes, exactes et sincàres les dçclarations cidessus et m engage Ñ fournir au MÇdecinconseil de la GMC tous les renseignements mçdicaux dont il aura besoin. ConformÇment Ñ l article L1138 du Code des Assurances, toute fausse dçclaration ou omission entraänerait la nullitç de l assurance Fait Ñ le Signature (s) de l adhçrent et Çventuellement du conjoint, prçcçdçe (s) de la mention ã lu et approuvç å. (*) Vous pouvez si vous le souhaitez rçpondre sur papier libre qui sera joint au prçsent questionnaire Retourner ce questionnaire sous pli confidentiel Ñ l attention du MÇdecin Conseil GMC International 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE GLOBE EXPAT

9 GLOBE EXPAT ASSURÄ (S) : BULLETIN D ADHESION au rçgime individuel de prçvoyance sociale des expatriçs Je soussignç(e) (nom, prçnom) NÇ(e) le Ä : NationalitÇ(s) Adresse (1) Adresse Ä l Çtranger (2) : Je souhaite recevoir toute correspondance Ä l adresse suivante : (1) En France (2) A l Åtranger TÇlÇphone Pays d expatriation Nã de SÇcuritÇ sociale (si vous en possçdez un) Je dçsire que cette adhçsion prenne effet le 01 Mois AnnÇe Je dñsire inscrire les personnes mentionnñes cidessous : LIEN DE PARENTE NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE CONJOINT ENFANTS COORDONNÄES DU SOUSCRIPTEUR OU PAYEUR (si diffçrentes de celles de l assurç) : Nom Adresse TÇlÇphone Je dçclare rçsider et travailler hors des frontiàres du pays dont je suis ressortissant. J ai bien notç que l adhçsion au prçsent rçgime sera effective sous rçserve : De l avis favorable du MÑdecin Conseil de GMCI, cet avis Ñtant donnñ aprös examen de la dñclaration d Ñtat de santñ dëment remplie pour chaque bñnñficiaire et jointe sous pli cachetñ Ü la prñsente demande d adhñsion, Du versement d un acompte Ñquivalent Ü 6 mois de cotisation (sauf si le prñlövement automatique ou le paiement par carte bancaire est demandñ). Je dçsigne comme bçnçficiaire(s) en cas de dçcàs : Mon conjoint survivant non sñparñ judiciairement, Ü dñfaut par part Ñgales entre eux, mes enfants vivants ou reprñsentñs et les enfants de mon conjoint, Ü dñfaut, mon pöre et ma möre par parts Ñgales ou le survivant d entre eux, Ü dñfaut mes hñritiers. Autre dñsignation de bñnñficiaire(s) : Je prends acte que les garanties dçcrites font l objet de contrats groupes souscrits par GMC Association : Contrat d assurance Frais MÑdicaux nê souscrit auprös d AXA France Vie, Contrat d assurance DÑcÖs, IncapacitÑ, InvaliditÑ nê souscrit auprös d AXA France Vie, Contrat d assurance ResponsabilitÑ Civile nê souscrit auprös d AXA France IARD, Contrat d assistance nê souscrit auprös de GARANTIE ASSISTANCE. GLOBE EXPAT

10 AprÖs avoir pris connaissance, de l extrait des conditions gñnñrales, du niveau des garanties et de leurs modalitñs d application ainsi que des tarifs correspondants, je demande mon adhñsion au rñgime individuel de prñvoyance sociale des expatriñs pour les garanties suivantes (cocher les cases correspondantes et reporter les montants) : FRAIS DE SANTÄ + ASSISTANCE RAPATRIEMENT Zone : RÇgime : 1 er uro Niveau de garanties * ** *** **** Personnes Ñ assurer : COTISATIONS Tout mois dçbutç est dç AdhÑrent Conjoint Enfant(s) de moins de 21 ans : nombre : Enfant(s) de 21 Ü 28 ans : nombre : DÄCÖS / INVALIDITÄ ABSOLUE ET DÄFINITIVE TOUTES CAUSES CAPITAL CHOISI: DÄCÖS ACCIDENTEL ET INFIRMITÄ PERMANENTE ACCIDENTELLE CAPITAL CHOISI: RENTE EDUCATION OPTION CHOISIE: ARRET DE TRAVAIL FRANCHISE : 30 jours 60 jours MONTANT DES INDEMNITES JOURNALIERES CHOISI : GARANTIE RESPONSABILITÄ CIVILE OPTION CHOISIE: 1 2 TOTAL COTISATION ANNUELLE Je souhaite recevoir mes dçcomptes de remboursement par : ou par courrier Je souhaite que mes appels de cotisations me soient adressçs par : ou par courrier GLOBE EXPAT

11 Au delñ du 1 er acompte, je dçsire que les cotisations appelçes d avance le soient : Mensuellement (uniquement pour le prçlàvement automatique d un compte en France) Trimestriellement Semestriellement Annuellement Je dçsire payer les cotisations : Par chàque Par virement Code Banque Code Guichet Compte ClÇ RIB SWIFT IBAN BNPAFRPPPLZ FR Par prçlàvement automatique sur un compte en France (Joindre un RIB et l autorisation de prçlàvement complçtçe, datçe et signçe) Par carte bancaire Fait Ñ le Signature de l adhçrent, prçcçdçe de la mention ã Lu et ApprouvÇ å Cachet du courtier CABINET BONNEFOY Didier Bonnefoy Les Myrtes Bât B 15, chemin du Colombier LE CANNET cabinetbonnefoy@yahoo.fr ou GMC International 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE GLOBE EXPAT

12 AUTORISATION DE PRÄLÖVEMENT J autorise l Ñtablissement teneur de mon compte Ü prñlever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prñlövements ordonnñs par le crñancier dñsignñ ci dessous. En cas de litige sur un prñlövement je pourrai en faire suspendre l exñcution par simple demande Ü l Ñtablissement teneur de mon compte. Je rñglerai le diffñrend directement avec le crñancier. NOM PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR Nê NATIONAL D EMETTEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER GMC GESTION UnitÑ de Gestion nê 11 10, Rue Henner PARIS CEDEX 09 Codes COMPTE A DEBITER ClÑ NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU CPT A DEBITER Etablisst Guichet Nê du compte RI.B ////// ////// //////////// /// FRANCE Fait Ñ le Signature: PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE Visa MasterCard Nom : NumÇro de carte : Date d expiration : signature : 3 derniers numçros au verso de la carte dans la zone de signature. GLOBE EXPAT