Jeune homme de 22 ans adressé pour douleurs de type mécaniques initiales, devenues inflammatoires associées à une tuméfaction d apparition rapide de

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1 Jeune homme de 22 ans adressé pour douleurs de type mécaniques initiales, devenues inflammatoires associées à une tuméfaction d apparition rapide de la cuisse droite. Devant cette symptomatologie un scanner est réalisé. Décrivez les images.

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3 Scanner On retrouve une zone d apposition périostée assez irrégulière prenant un aspect en «poil de brosse» intéressant a corticale postéro-interne du tibia gauche au niveau du segment diaphysaire. Cet épaississement périosté s accompagne d une lyse et effraction corticale en regard étendue sur 5 mm environ. Il n est pas mis en évidence d images de nidus cortical ni d anomalie au niveau de la médullaire. Epaississement minime des parties molles en regard de cette apposition périostée. Un complément d investigations par IRM est effectué.

4 Ax T2 fat sat

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7 Ax T1 Gado

8 oro T1 fat sat ado

9 IRM L exploration retrouve une lésion corticale développée au niveau de la corticale antérointerne du tiers inférieur du tibia, en région diaphysaire, il existe une prise de contraste à son niveau ainsi qu une image d apposition. Prise de contraste péri-lésionnelle ainsi qu en intra-médullaire. Pas d autre anomalie corticale remarquable au niveau du tibia ainsi qu au niveau de l extrémité distale du fémur. Aspect normal du péroné. Pas d autre anomalie intra-médullaire évidente. Pas d autre prise de contraste pathologique visible. L étude des différentes structures musculaires est sans particularité, sans anomalie de signal à leur niveau.

10 Ce patient est adressé dans un hôpital parisien pour avis devant cette lésion ostéolytique et condensante car un ostéosarcome est suspecté. Un bilan d extension est réalisé. Il est négatif. Il est d'abord proposé de procéder à une biopsie sous anesthésie générale.

11 Résultats de la biopsie : aucune cellule tumorale, fracture de fatigue Celle-ci est traitée chirurgicalement par greffe. Contrôle radiographique et TDM à 6 mois. Absence d anomalie notable.

12 LES FRACTURES DE FATIGUE DEFINITION Il s'agit de modifications en général très localisées de la structure osseuse causées par des microtraumatismes répétés, pouvant aller jusqu'à la fracture si le phénomène est itératif. C'est une pathologie très fréquente qui survient chez des groupes de population à risques. PHYSIOPATHOLOGIE La fracture de fatigue, est une fracture parcellaire de la corticale et/ou du tissu spongieux survenant à l'occasion d'efforts répétés et prolongés. La sollicitation excessive entraîne une intense activité ostéoclastique qui fragilise la zone de traction (traumatisme indirect secondaire aux contraintes musculaires) ou de pression (traumatisme direct par le poids du corps). Une réaction ostéoblastique secondaire reconstruit l'os. La population concernée est surtout le sportif surentraîné. Un arrêt prolongé des activités sportives avec reprise brutale peut aussi causer une fracture de fatigue. Les os les plus atteints sont: Le tibia, le péroné, les 2 et 3 métatarsiens, le calcanéum et plus rarement le cadre obturateur, le fémur et les sésamoïdes tarsiens. La fracture de fatigue est en général unique. Il y a une relation entre le siège de la fracture de fatigue et l'activité physique pratiquée.

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14 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE 1) Typiques a) Signes fonctionnels Le principal symptôme est la douleur, apparue progressivement quelques jours ou quelques semaines plus tôt. Elle permet généralement la poursuite des activités quotidiennes. C'est une douleur de type mécanique, accentuée par l'effort et cédant au repos, souvent associée à une boiterie quand elle siège aux membres inférieurs. Il n'y a pas de Signes généraux. b) Signes physiques On note la présence d'un point douloureux exquis et, souvent, la présence d'une tuméfaction traduisant l'inflammation locale modérée et le décollement périosté. 2) Atypiques Il est fréquent de constater une douleur de type inflammatoire incitant à rechercher des signes inflammatoires biologiques. 3) Par une complication La complication à redouter est la fracture vraie compliquant une fracture de fatigue méconnue. 4) Rares Le rachis lombaire peut être concerné: il s'agit alors d'une lyse isthmique avec ou sans glissement vertébral survenant le plus souvent chez l'adolescent en pleine croissance et en rapport avec la pratique de l'équitation.

15 DIAGNOSTIC POSITIF 1) Clinique Le diagnostic de fracture de fatigue est le plus souvent facile devant une anamnèse typique et un examen clinique évocateur. Mais on n'y pense pas de principe car elle est souvent considérée comme un diagnostic d'élimination alors qu'il n'en est rien. L'interrogatoire porte essentiellement sur la pratique d'une activité physique favorisante. 2) Biologie La biologie, si elle est pratiquée devant un tableau atypique, est tout à fait négative et oriente naturellement vers les examens d'imagerie. 3) Radiographies conventionnelles Elle n'étudient que la corticale et l'os spongieux. La moelle et le périoste ne sont pas visualisés. Les radiographies sont donc normales pendant 2 à 3 semaines, ce qui contribue à faire errer le diagnostic. Après ce délai, elles peuvent montrer dans la moitié des cas: - une ligne radiotransparente au sein de la corticale suivie d'une apposition sous-périostée fusiforme le plus souvent lamellaire au niveau de la diaphyse des os longs (diaphyse tibiale par exemple) - une ligne dense intraspongieuse perpendiculaire aux travées osseuses dans le cas d'un os trabéculaire (calcanéum par exemple) - au niveau du rachis, la lyse isthmique est retrouvée sur les clichés de 3/4, avec hyperostose controlatérale réactionnelle

16 4) Scintigraphie Très sensible mais peu spécifique, la scintigraphie visualise la fracture de fatigue par une hyperfixation du stade initial jusqu'au stade de reconstruction. Il est possible de retrouver d'autres foyers de fracture de fatigue. Les traces scintigraphiques peuvent persister pendant plusieurs années. 5) Scanner Le scanner a un pouvoir de résolution très supérieur aux radiographies conventionnelles. Un trait fin de fracture de fatigue devient alors visibles alors que les radiographies paraissaient normales. La fracture de fatigue s'accompagne d'une inversion de densité de la moelle osseuse et d'une diminution de densité des parties molles: l'injection de produit de contraste permet de faire la différence avec une éventuelle tumeur. De plus, elle a un grand intérêt dans le diagnostic différentiel. 6) Imagerie par résonnance magnétique Les modifications engendrées par une fracture de fatigue sont visibles dès les 24 premières heures. Son pouvoir de définition est très largement supérieur à celui du scanner et permet aisément de faire le diagnostic différentiel et le bilan d'extension de ces dernières affections: c'est l'examen de choix pour le diagnostic des fractures de fatigue qui se présentent alors sous la forme d'un hyposignal épais intramédullaire contigu à la corticale, visible en T1 et en T2. Un oedème les entoure (hyposignal en T1 et hypersignal en T2).

17 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant des douleurs osseuses à radio normale peuvent se discuter une infection en particulier l'abcès de Brodie, ou une tumeur maligne... justifiant la pratique d'une Imagerie par résonnance magnétique. Devant une fracture vraie sans notion de traumatisme, une fracture pathologique doit être discutée. DIAGNOSTIC DE GRAVITE La gravité tient à la localisation de certaines fractures de fatigue qui, si elles évoluent en fracture vraie, peuvent entraîner des complications mécaniques, voire neurologiques, en particulier pour les fractures de fatigue du rachis. EVOLUTION Sous traitement approprié, la maladie évolue favorablement et normalement sans séquelle. La poursuite de l'activité peut conduire à la fracture vraie, ou à la prolifération du cal, rendant le diagnostic rétrospectif délicat. Les récidives sont possibles notamment chez le sportif de haut niveau. TRAITEMENT Le but est d'empêcher la survenue d'une fracture vraie. La décharge pendant 1 mois. Eventuellement chez l'enfant ou le sportif non-coopérant, l'immobilisation plâtrée. Puis la reprise de la marche progressive pendant un mois et enfin, la reprise très progressive de l'activité physique sur un mois. SURVEILLANCE Elle est simple, consistant à détecter la fracture vraie. La reprise doit être particulièrement surveillée chez le sportif, des récidives étant possible.

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19 Douleurs de l avant pied: radiographies le 29/09. Scintigraphie le 6/10 montrant une hyperfixation

20 Radiographies le 14/11 montrant le cal de la fracture de fatigue de la diaphyse du deuxième métatarsien