«Prix Banque de France 2016 du microcrédit accompagné» Formulaire de candidature pour le bénéficiaire d un microcrédit professionnel

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1 Association : Projet : Nom du candidat : Prénom du candidat : «Prix Banque de France 2016 du microcrédit accompagné» Formulaire de candidature pour le bénéficiaire d un microcrédit professionnel Pour marquer le soutien de la Banque de France au microcrédit accompagné, le gouverneur a décidé de créer un prix récompensant l exemplarité et la qualité d un projet bénéficiaire d un microcrédit accompagné professionnel. Cette initiative vise à récompenser des initiatives originales et exemplaires, à forte plus-value économique, sociale, culturelle, technologique, d'ores et déjà mises en œuvre depuis au moins un an. Le montant du prix est fixé à euros au titre de Le règlement du concours est disponible au lien suivant : Les candidatures ne pourront être retenues que si le présent formulaire est intégralement rempli. Tout document susceptible d étayer une candidature (rapports d activité, documents financiers, illustrations, photos, revue de presse ) est également accepté. Date limite de dépôt des candidatures : le 6 mai 2016 à 20h, le cachet de la poste faisant foi.

2 1 Informations sur l association accompagnante et/ou prêteuse Dénomination : Statut juridique : Adresse : Date de création : N SIRET : Code APE : Site web : Contact : o Nom, prénom : o Fonctions au sein de l entité : o Téléphone fixe : o Téléphone portable : o Fax : o E mail : 2 Informations sur l entité emprunteuse Dénomination : Statut juridique : Adresse : Date de création : N SIRET : Code APE : Site web : Chef d entreprise: o Nom, prénom : o Sexe : o Situation de famille : o Date de naissance : o Adresse : o Téléphone fixe : o Téléphone portable : o Fax : o E mail : Agences bancaires : pour chaque banque : nom et adresse de l agence, nom et coordonnées du responsable d agence ou du chargé de clientèle (téléphone, adresse mail) 3 Effectifs de l entité emprunteuse au 31/12/2015 Nombre de salariés : Nombre d adhérents et de bénévoles, pour les associations ou les mutuelles : Nombre de coopérateurs ou de sociétaires, pour les entreprises coopératives : 2

3 4 Nature du projet financé Description du projet mis en œuvre par l entité emprunteuse : Résultats commerciaux (présentation générale, notamment qualitative) : Perspectives de développement et de rentabilité dans les années à venir : Originalité et utilité sociale : Caractère exemplaire du projet : 3

4 5 Rapport avec l association accompagnante Date d entrée en relation : Qualité de la relation : La relation s est-elle prolongée au-delà de la date d octroi du microcrédit? 6 Financement (montants en euros) Montant du ou des microcrédits professionnels obtenu : Organisme prêteur Microcrédits classique Microcrédits à caractère de fonds propres Autres financements éventuellement obtenus pour le projet présenté Organisme Montant des financements obtenus Date d octroi Montant restant dû Date de remboursement 4

5 7 Comptes de l entité financée (montants en euros) Exploitation Revenus d exploitation Produits d exploitation Production vendue Subvention de fonctionnement Autres (prévision) Charges d exploitation Charges de personnel Autres charges : impôts, frais administratifs, frais de fonctionnement, divers Résultat net d exploitation Bilan Actif Immobilisations matérielles (terrain, bâtiments, matériel ) moins amortissements Immobilisations financières (prêts divers, ) Créances Disponibilités (comptes-courants bancaires, OPCVM, caisses, Divers Total Passif Capitaux propres (capital social, réserves, report à nouveau) résultat Provisions de pour xercice, risques et charges Dettes (emprunt et dettes assimilées, comptes rattachés ) Divers Total (prévision) 5

6 8 Précisions complémentaires : L entité financée est-elle lauréat d'un ou plusieurs autres concours? Autres précisions que vous souhaiteriez porter à la connaissance du jury : Date : Je certifie exacts les renseignements figurant dans ce dossier. Nom de la personne au sein de l association habilitée à soumettre le dossier de candidature : 6