La nutrition parentérale chez le prématuré. Caron Nicolas, interne Service de Néonatalogie CHU Poitiers

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1 La nutrition parentérale chez le prématuré Caron Nicolas, interne Service de Néonatalogie CHU Poitiers

2 Plan Caractéristiques du prématuré Indications de la NPT chez le prématuré Accès vasculaires Apports hydriques nécessaires Composition de la NPT Complications de la NPT Conclusion

3 Caractéristiques du prématuré Prématuré < 37SA Réserves insuffisantes de graisses, d hydrate de C. Objectif de croissance : 20g/j (modèle fœtal) 1ers jours de vie : phase de transition Phénomène de rattrapage

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6 Indications de la NPT chez le prématuré Immaturité digestive (Dès J0) Réserves très faibles : maintenir un statut nutritionnel correct. Concernant essentiellement < 1500g ou < 32 SA Complications de la prématurité (ECUN) Intolérance digestive (Hirschsprung, postopératoire ) Bon déroulement de la croissance postnatale

7 Moyens: accès vasculaires KTVO KTEC VVP Cathéter central installé chirurgicalement (tunellisation S/C à/p de la veine jugulaire)

8 Apports hydriques spécifiques Prématuré Immaturité cutanée (pertes insensibles +++, 65% des pertes par évaporation) => diminution de 25% à 40% par humidification et couverture plastique. Immaturité rénale (diminution du pouvoir de concentration des urines) Photothérapie, berceau radiant (+ 50% à 190%)

9 Importance du secteur extracellulaire

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11 Apports hydriques spécifiques (2) Rester vigilant p/r aux situations exigeant une régulation des apports hydriques: Bronchodysplasie Défaillance cardiaque Persistance du canal artériel Hémorragie intraventriculaire Etc

12 Apports hydriques spécifiques (3) Poids (g) J 1-2 J3 > J5 <1500 sans DR avec DR >1500 sans DR avec DR

13 Composition de la NPT Apport azoté Apport énergétique Les électrolytes Les minéraux Les vitamines Les oligoéléments La carnitine

14 Apport azoté (Physiologie) Naissance = Pertes azotées obligatoires de 130 à 180 mg/kg/j (: équivalent à 1% des protéines endogènes/jour) Apport minimal des 1ers jours, nécessaire pour maintenir balance azotée nulle : 1g/kg/j AA semi essentiels : capacité limitée de synthèse de certains AA

15 Apport azoté (2) Type Primène, Vaminolact Apport des AA essentiels Apport protéique 1.5 à 2 g/kg/j (1ers jours) puis besoins de croissance (3 à 3.5 g/kg/j) Réduire les apports (Septicémie, insuffisance rénale) Augmenter les apports (Phénomène de rattrapage)

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18 Besoins énergétiques du prématuré (1) Dépense énergétique (: Glycolyse, Lipolyse) Régulation thermique, stress Energie stockée : Glycogénogénèse, Lipogénèse : Homéostasie glucidique Energie excrêtée

19 Besoins énergétiques du prématuré (2) Besoins énergétiques totaux (95 à 105 kcal/kg/j) = besoins énergétiques protéiques + non protéiques Non protéiques = glucides (75%) + lipides (25%) = 80 à 100 kcal/kg/j

20 Besoins énergétiques du prématuré (3) : Les glucides Source principale d énergie : apport moyen évalué à 12g/kg/j Commencer à 8 à 10 g/kg/j Ne jamais < 8g/kg/j (Insuline, si nécessaire) Augmenter progressivement de 2g en 2g jusqu à 18 à 20 g/kg/j maximum. Surveillance : diurèse, glycémie capillaire

21 Besoins énergétiques du prématuré (4): Les lipides Haute densité énergétique (1g = 9kcal) : diminution des besoins glucidiques Faible charge osmolaire Prévention carence en AGE Effet d épargne azotée Devenir : Oxydation (épargne glycémique), Incorporés aux lipides de structures, Réserve

22 Besoins énergétiques du prématuré (5): Les lipides Contre-indications : Syndrome infectieux non contrôlé Hépatopathie sévère Hyperbilibirubinémie (se discute) Détresse respiratoire Coagulation

23 Besoins énergétiques du prématuré (6): Les lipides Préférer émulsions à 20% (Médialipides vs Intralipides) Commencer : Dès que apports glucidiques à 12 g/kg/j Posologie de 0.5 g/kg/j Augmentation progressive de 0.5g/kg/j jusqu à 2 à 4 g/kg/j A perfuser sur période de 20 à 24 heures

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25 Besoins énergétiques du prématuré (7): Les lipides Pas plus de 30% des apports énergétiques non protéiques. Débuter L Carnitine simultanément Surveillance : Dosage des TG Cholestérol Phospholipides

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27 Besoins énergétiques du prématuré (8): Les lipides Perfuser séparément ( en «Y», autre VVP) Complications : Diminution des échanges gazeux pulmonaires ( CO2, PaO2) Perturbation du bilan lipidique (hypertg ) Déplacement de la liaison Albumine/Bilirubine Stress oxydatif

28 Apports en Electrolyte Prématuré, incapable de retenir le Na+ si bilan Na+ négatif Et incapable d éliminer une charge de Na+ excessive. Besoins: Sodium : <30 semaines: 5 mmol/kg/j <36 semaines: 2.5 à 4 mmol/kg/j

29 Apports en Electrolyte (2) Potassium : 2 meq/kg/j ( quand instauration d une diurèse satisfaisante ) Chlore : 4-5 meq/kg/j ; modification de l équilibre acido-basique Surveillance : les 1ers jours (besoins variables) Adapter en fonction du ionogramme sanguin

30 Besoins en minéraux Ca = 120 mg/kg/j P = 70 mg/kg/j ; «Calcium dépendance» Ca absorbé (mg/kg/j) N déposé (mg/kg /j) Rétention P = (mg/kg/j) Mg = 3 à 6 mg/kg/j

31 Vitamines et oligo-éléments Recommandée si alimentation parentérale exclusive Besoins méconnus, recommandations théoriques Si durée limitée de la NPT, seuls les apports en zinc sont nécessaires Zinc, fer, cuivre, sélénium, chrome, molybdène, manganèse, iode, fluor.

32 Comment prescrire une NPT Attention : ne pas augmenter simultanément lipides et hydrates de C Tenir compte Des apports hydriques annexes (nutrition entérale, autres TTT). De l osmolarité de la solution p/r à la voie d abord

33 Complications de la NPT Inhérentes aux voies d abord ( infections nosocomiales, obstruction, déplacement, perforation, thrombose, diffusion...) Métaboliques Cholestase hépatique (NPT prolongée ++) Nutritionnelle Atrophie de la muqueuse intestinale

34 Conclusion Préférer la voie entérale si possible Interrompre dès que tolérance alimentation entérale (100 à 120 ml/kg/j) Prévenir l atrophie de la muqueuse intestinale par alimentation mixte. Apports en fonction du terme, du poids, de l âge post-natal, état clinique. Surveillance : croissance optimale