Les protocoles thérapeutiques. Aspects juridiques et rôle des différents acteurs

Transcription

1 Les protocoles thérapeutiques Aspects juridiques et rôle des différents acteurs

2 Avertissement Cette présentation n est pas l œuvre d un spécialiste dans le domaine Les idées émises n engagent que leur auteur

3 introduction Protocoles thérapeutiques = des pratiques médicales? des approches types? de traitement d une pathologie en fonction des données actuelles de la science

4 Introduction Toute prise en charge médicale induit un protocole de traitement Une pathologie peut faire l objet de un ou plusieurs protocoles de traitement La décision relative au protocole à mettre en œuvre relève du médecin traitant en fonction et de la pathologie et du patient

5 Introduction Contrat moral entre le médecin et son patient (bilatéral) basé sur la confiance et l expertise Le médecin apprécie l état de santé de son patient, sa situation socioéconomique et décide du traitement Obligation d offrir les meilleurs soins possibles (en fonction des ressources disponibles et des contraintes).

6 Contexte Contexte de mise en œuvre de l Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

7 Contexte Introduction d une 3 ème partie dans le contrat : L assureur en qualité de tiers garant Veille aux intérêts du patient et à ceux de la collectivité assurée

8 Les sources textuelles 1. La loi Décret n du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour l application de la loi n portant code de la couverture médicale de base. 3. La charte relative à la mise en oeuvre de l assurance maladie obligatoire du 4 janvier Le cadre conventionnel type pour la convention nationale à conclure entre les organismes gestionnaires de l assurance maladie obligatoire de base et les médecins. 5. La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

9 Les sources textuelles Article 7 Loi n «L AMO de base garantit pour les assurés et les membres de leur famille à charge, quel que soit le régime dont ils relèvent, la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie ou l accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle».

10 Les sources textuelles Article 7 Loi n «L AMO de base donne droit, dans les conditions et selon les modalités fixées par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs et de réhabilitation médicalement requis par l état de santé du bénéficiaire et afférents aux prestations suivantes.(liste)».

11 Les sources textuelles Article 8 Décret n «lorsqu une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis au remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d un consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le remboursement s effectue sur la base du prix public de ladite molécule»

12 Les sources textuelles Article 26 loi «les organismes gestionnaires sont tenus d organiser un contrôle médical ayant pour objet, notamment, de vérifier des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis, de vérifier la validité des prestations au plan technique et médical».

13 Les sources textuelles Chapitre IV 6 La charte du 4/O1/05 «préparation et adoption des protocoles thérapeutiques à moyen et long terme pour la normalisation des soins et la maîtrise des dépenses»

14 Les sources textuelles Article 2 : cadre conventionnel type (objectifs) «mettre en application la maîtrise médicalisée des dépenses, par l application concertée des références médicales nationales qui leur sont opposables, des protocoles de soins ayant fait l objet d un consensus national.»

15 Les sources textuelles Article 7 : cadre conventionnel type (objectifs) «les médecins conservent la liberté de prescription dans le respect du médicalement requis par l état de santé des bénéficiaires. Toutefois, les références médicales ayant reçu un consensus national et faisant partie de la présente convention sont opposables aux médecins qui s engagent à les appliquer dans la délivrance des soins aux assurés».

16 Les sources textuelles 2ème partie, titre III, Chapitre II, article 12 de la NGAP : «à tout moment, le médecin prescripteur peut intervenir, en concertation avec l orthoptiste, pour demander une modification du protocole thérapeutique ou interrompre le traitement.»

17 Les sources textuelles 2ème partie, titre XVI, Chapitre II NGAP : «Soins demandant une actualisation des compétences, un protocole thérapeutique, l élaboration et la tenue des dossiers de soins, la transmission d informations au médecin prescripteur».

18 Les sources textuelles 3ème PARTIE, TITRE II, chapitre I, article 1er NGAP «La mise en œuvre de l irradiation de haute énergie au-delà de 0,5 MeV impose l établissement d un protocole de traitement comprenant etc.

19 Les sources textuelles 3ème PARTIE, TITRE II, chapitre III, article 2 NGAP «La mise en œuvre du traitement impose l établissement d un protocole de traitement comprenant : Le résumé clinique Le diagnostic histologique ou à défaut les bases de l indication thérapeutique La description des surfaces à irradier La prévision dosimétrique et le compte rendu de fin d irradiation Irradiation proprement dite, quelles que soient la surface à irradier et la dose».

20 Les sources textuelles 3ème PARTIE, TITRE II, chapitre IV, section 1 article 1er NGAP : «La mise en œuvre de la curiethérapie impose l établissement d un protocole de traitement comprenant : - Le résumé clinique - Le diagnostic histologique ou à défaut les bases de l indication thérapeutique - La description des volumes à traiter - La prévision dosimétrique et le compte rendu de fin d irradiation»

21 Les sources textuelles 5ème PARTIE, Chapitre V NGAP : «Diagnostic histopathologique, par inclusion et coupe d une pièce opératoire complexe ou de prélèvements nécessitant l application d un protocole complexe validé».

22 Les sources textuelles Titre II, chapitre V, section II, article 3 NGAP «chaque série de séances de chimiothérapie est soumise à la formalité de l accord préalable de l organisme gestionnaire et doit comporter l établissement d un protocole adressé au contrôle médical dans le même temps».

23 Les principes tirés des sources textuelles Globalisation des soins Territorialité des soins (art. 13 L) Le médicalement requis Liberté de prescription sauf existence de protocole thérapeutique rendu opposable et faisant de la convention nationale Qualité des soins

24 La finalité Définir les protocoles thérapeutiques les plus adéquats qui prévoient le nécessaire et évitent le superflu. Règle de l opposabilité : Ces protocoles, s ils sont retenus par l organisme gestionnaire, deviennent la référence opposable aux parties (patient-médecin-og [contrôle médical]). La maîtrise médicalisée des dépenses

25 Conclusion La définition et l application des protocoles thérapeutiques ne sont pas antinomiques avec la liberté de prescription. Elles sont l œuvre de la volonté éclairée du praticien.

26 Rôle des différents acteurs 1. les sociétés savantes Préalable : Maitrîse de la définition des concepts Protocoles thérapeutiques RMO évidence-based medecine Protocoles de soins Référentiels Guideslines Etc.. Comment saisir les nuances? sociétés savantes

27 Rôle des différents acteurs 1. les sociétés savantes Définition des protocoles thérapeutiques Réunion de consensus Validation opposabilité au médecin au plan moral (caractère de recommandation)

28 L ANAM : Rôle des différents acteurs 2. les acteurs de l AMO Retenir les protocoles en tant qu outils de régulation et de maîtrise médicalisée des dépenses opposabilité juridique via la convention nationale ou un autre outil juridique

29 Rôle des différents acteurs 2. les acteurs de l AMO Les organismes gestionnaires : Admettre les protocoles thérapeutiques en tant que référentiels de prise en charge et d exercice du contrôle médical. S engager à assurer la couverture des prestations rendues dans le respect de ces protocoles.

30 Rôle des différents acteurs 3. le ministère de la santé Le ministère demeure le premier responsable de la santé de la population, d autant plus que la CMB n est pas généralisée Rôle de supervision globale. Distinction entre la fonction de Gouvernance du système de santé : MS Gouvernance du système AMO : ANAM

31 Merci pour votre attention