I) Généralités. Plusieurs formes de dépression :

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1 La Dépression Dr S. Bartolami 216 I) Généralités Plusieurs formes de dépression : Dépression unipolaire (principale) 13% population Dépression bipolaire (maniaco-dépressive) Dépressions saisonnières (trouble affectif saisonnier) Dépressions périnatales Maladies graves, potentiellement létales suicides (8% des suicidés seraient déprimés) -8 décès/an par suicide en France

2 Survient suite àun stress chronique, un traumatisme somatique ou psychique/affectif, une maladie, une toxicomanie (risques de dépression x5) Etudes gémellaires : Concordance pour la dépression = 6 % pour jumeaux monozygotes vs 2% pour jumeaux dizygotes Etudes sur l adoption : % de troubles affectifs > c/o parents biologiques que c/o parents adoptifs de sujets adoptés souffrants de dépression Terrain génétique prédisposant dans certains cas mais pas de gène de la dépression découvert (suspections gène du transporteur de la 5TH) Plusieurs gènes contribueraient àl établissement d une susceptibilitéàla dépression que déclencheraient des stress environnementaux (Cf. Schizophrénie) Durée: de très long mois Peut devenir chronique Traitements: pharmacologique et psychothérapique Si résistance = électrostimulations et chirurgie, Comorbiditéavec : La maladie de Parkinson La chorée de Huntington, Des dérèglements hormonaux (hypothyroïdie, syndrome de Cushing) Le diabète, Les maladies cardiovaculaires, Les toxicomanies

3 II) La dépression unipolaire ou dépression majeure ou mélancolie 1) Symptômes principaux Humeur malheureuse, mélancolie, désespoir, pensées morbides ou suicidaires Perte de l instinct de survie suicide Perte de l estime de soi (autodépréciation, appauvrissement du moi), culpabilité Perte d intérêt pour le monde extérieur, retrait social Perte d énergie, apathie, des activités Perte d appétit Difficulté de concentration Emotivité accrue (pleurs, angoisses ) Anxiété, agitation Troubles du sommeil Anhédonie, libido (régression) et incapacitésa fixation sur un nouvel objet La dépression peut atteindre un état paroxysmique d inhibition psychomotrice : La stupeur mélancolique : ralentissement extrême de la motricité masquant une douleur morale profonde Prostration, immobilité, mutisme et refus d alimentation Faciès de tristesse intense, regard fixe, paupières immobiles Risque de suicide extrêmement élevé La dépression peut être masquée -Lorsqu elle s accompagne de troubles somatiques : le patient nie la dépression et attribue sa baisse d humeur aux troubles somatiques -Lorsque le patient cache son état àl entourage par une dépression souriante trompeuse Risque de suicide élévé

4 2) Mécanisme psychique de la dépression Amour, passion(fixation de la libido sur un objet narcissique) Perte de l objet, préjudice portéàl investissement libidinal Conflit : moi vsobjet Retrait de la libido sur le moi (régression narcissique) au lieu de l investir sur un autre objet Identification narcissique pathologique Préserver l attachement libidinal à l objet perdu Une partie du moi devient l objet perte de l objet = perte du moi Instance critique du moi (conscience morale) Lutte pour la libido L instance critique s oppose au moi identifié à l objet Claustration dans une lutte haine vs amour du moi identifié Libération de la libido Aversion à l égard du moi identifié Libido maintenue sur le moi identifié Haine contre l objet de substitution = moi Apparition de l autodépréciation et autres symptômes dépressifs Le conflit qui déchire le moi devient conscient INCONSCIENT 3) Troubles du sommeil : Difficulté à s endormir fatigue, stress, angoisse Altérations de la structure du sommeil Sommeil paradoxal (fréquence durée) atteinte psychique (rêves) sommeil profond stades 3-4 fatigue Réveil précoce fatigue, stress, angoisse Gravité dépression

5 Sain

6 Sain 2 Dépressif 4) Modifications biologiques associées : - Dysfonctionnement de l axe Hypothalamo-Hypophyso- Surrénalien = perturbation du rétrocontrôle ACTH et Cortisol (principal glucocorticoïde humain)

7 Anomalie volumique de l hippocampe et de l amygdale Imagerie fonctionnelle : Zone d hypoactivitéet d hyperactivité chez le dépressif Sain dépressif

8 Dérèglement des innervations monoaminergiques(na, DA, 5HT) Hyporéactivité cérébrale, vigilance, motivation et motricité SUPERPOSITION DES VOIES MONOAMINERGIQUES INNERVATION INTENSE DES STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LES DESORDRES PSYCHIATRIQUES PARIETAL CORTEX FRONTAL CORTEX STRIATUM SEPTUM THALAMUS SNPC HIPPOCAMPUS ACCUMBENS VTA DOPAMINE SEROTONINE LOCUS COERULEUS RAPHE NORADRENALINE

9 Différence volumique mutants 5HTT vs contrôles Dépressif : hyperactivitécpf droit et GC et amygdale cingulate and amygdala differed in gray matter volume betweensubjectswiththe short version of the serotonintransporter geneand controls. Short version carriers showedthe greatestreductionsin the redarea, whichpreviousstudieshave linkedto depression. Défaillance des circuits neuronaux régulant les émotions négatives malgré l hyperactivité du CPF 5) Thérapie de la dépression Essentiellement Chimiothérapie (antidépresseurs) + Psychothérapie (si possible) ISRS : Traitement de première intention Ciblent spécifiquement l innervation 5HTmoins effets secondaires Délai thérapeutique: Effets bénéfiques des antidépresseurs ISRS n apparaissent qu au bout de quelques semaines Anxiolytiques en complément IMAO et Tricycliques: médicaments peu spécifique plus d effets secondaires IMAO ciblent neurotransmissions NA, DA et 5HT Tricycliques ciblent neurotransmissions 5HT et NA ou DA

10 Efficacitéde la neurotransmission Tricycliques bloquent la recapture de 5HT et NA ou DA IMAO bloquent la dégradation de 5HT, NA et DA inhibiteur de la recapture spécifique de la sérotonine (ISRS) : empêchent le recyclage spécifique de la 5HT dans les vésicules présynaptiques [5HT] dans la fente synaptique

11 Inhibiteurs de la Recapture Mixte NA 5-HT (ISRS) imipramine clomipramine amitriptyline venlafaxine milnacipran duloxétine désipramine maprotiline viloxazine miansérine fluoxétine fluvoxamine paroxétine Citalopram Escitalopram Augmentation Neurotransmission NA 5-HT DA ± ± IMAO Antagonistes alpha 2 ± ± ± 3% dépressifs répondent mal ou pas aux antidépresseurs Convulsivothérapie ou stimulation magnétique transcrânienne Electroconvulsivothérapie Stimulation magnétique transcrânienne

12 Stimulation de l activitécérébrale chez un sujet dépressif après stimulation magnétique transcrâniène Arret ici Cortex préfrontal Amygdale Atteintes gliales dans la dépression d majeure pertes importantes en myéline et oligodendrocytes, dans aires préfrontales, temporales, amygdale (insensible aux antidépresseurs) hypertrophie astrocytaire dans le GC (inflammation) Barres, Neuron 28, 6, 43-

13 intégrité de faisceaux myélinisés (Fractional Anisotropy) c/o déprimés Ma et al., (Am J Psychiatry 27; 164: ) middle frontal gyrus occipitotemporal gyrus subgyral white matter Angular gyrus Atteinte des faisceaux myélinis linisés IRM Fractional anistropy Amélioration par électroconvulsivo lectroconvulsivo- thérapie dans les faisceaux reliant cortex préfrontal et gyrus cingulaire/sl Nobuhara et al., Neuropsychobiology 24;5:48 53

14 Dernier recours: Stimulation cérébrale profonde Des électrodes implantées dans le gyrus cingulaire III - Le trouble bipolaire (TB) ou psychose maniaco-dépressive 1) Caractéristiques physiopathologiques Hippocrate Alternance de périodes de dépression et d excès (phase de manie) séparées par des intervalles de rémission (normothymie) Prévalence = dépression plus fréquente c/o et manie c/o % rechute important, entraine des déficits cognitifs, mauvaise qualité de vie

15 La manie: Hyperactivité soutenue, grande énergie, euphorie, Logorrhées (débit rapide et continu de paroles souvent incohérentes), pensée dissolue et fuyantes, délires psychotiques (réalité du délire et négation de la maladie), Mégalomanie ( estime de soi, idée de grandeur), réduction du besoin de sommeil, attention défaillante, irritabilité, labilitéémotionnelle (enthousiasme et euphorie nervositéet agressivité), désinhibition(+ euphorie) conduites à risque L hypomanie Pas de délire psychotique, autres symptômes similaires à la manie mais d intensité réduite, Les épisodes dépressifs majeurs (EDM) : Tristesse, pensées négatives, Anxiété, Sentiments d exclusion, Irritabilité, agressivité, Anhédonie, Asthénie, psychomotrice, Trouble de l appétit, Insomnie (difficultés endormissement et réveil précoce) cognitive ( pensée, concentration, prise de décision, mémoires), Hallucinations et délires (4% des EDM) Les épisodes mixtes Alternance rapide de symptômes maniaques et dépressifs au cours de la même journée Idées noires dépressives + désinhibitionmaniaque risque suicide

16 Comorbidité: -Toxicomanie dans 6% des cas de TB (alcool, cannabis et tabac) Agravele pronostic : épisodes maniaques, risque de suicide, interaction avec traitements médicamenteux -Troubles anxieux de tous types -Trouble de la personnalité: borderline : impulsivité majeure et une instabilité des émotions, des relations interpersonnelles et de l'image de soi; narcissisme, dépendance, histrionisme : niveau émotionnel et de besoin d'attention exagéré -. -Les comorbiditéssont diagnostiquées pendant les phases de rémission Facteurs de vulnérabilité Prédispositions génétiques : Un enfant de parent bipolaire : 2 à25% de risque Concordance de 4 à 7% c/o des jumeaux monozygotes risque congénital : tabagisme fœtal probabilitéx 2 de souffrir TB lors d exposition prénatal au tabac Vulnérabilitégénétique + facteurs environnementaux déclencherait l apparition des troubles bipolaires

17 les facteurs déclencheurs Les Déclencheurs des épisodes maniaco-dépressif Manie et Hypomanie Dépression Tomber amoureux Psychostimulants Débuter un projet excitant Fêtes nocturnes Partir en vacances Ecouter de la musique forte Stress Fatigue Manque de sommeil Atteintes physiques Manque d exercice physique Menstruations 2) Les différents sous-types TB de type I ou àcycle rapide : > 4 dépression/manie par an, 1% population générale TB de type II : épisode maniaque d intensitémodéré: hypomanie Hypomanie : grande énergie, humeur positive, pas de délire de grandeur Cyclothymie: variations de l humeur moins grave que les TB dysthymie vs hypomanie Dysthymie : humeur triste et pessimiste, légèrement dépressive. Cyclothymie et TB de type II : 5% population générale

18 manie hypomanie dysthymie dépression 3) Thérapies du TB Régulateurs de l humeur(thymorégulateurs): le lithiuminhibe la synthèse de second messager modifie le fctmentde protéines et de gènes = effets àlarge spectre La réduction des manies par le lithium arrêt du traitement car les manies sont gratifiantes, Mais arrêt du Lithium retour aussi des phases dépressive

19 Autres régulateurs : les anticonvulsivants/neuroleptique (valproate, carbamazépine, lamotrigine) améliorent inhibition GABA, excitabilitédes neurones (actions sur canaux Na+ et Ca2+) et modulent l activité de l innervation Glu Améliorent les manies et parfois la dépression (lamotrigine) Antidépresseurs difficiles d utilisation car maniacogène Psychothérapie : Thérapie cognitive et comportementale (TCC) Si non traité: aggravation avec fréquences des cycles et périodes de normalité déficits cognitifs Lithium Valproate Atrophies de substance grise corticale (dont gyrus cingulaire) hippocampe, amygdale Effet neurotrophique des régulateurs (BDNF et plasticitéet apoptose) Volume du gyrus cingulaire antérieur mm3 VPA: valproate

20 Traitements de seconde intention: Electroconvulsivothérapie Stimulation magnétique transcrânienne Traitements de dernier recours : Cingulotomie