40% Mortalité in utero 20% Mortalité périnatale 20% Séquelles graves Dr Nadjet Benhaddou-Mihoubi

Transcription

1 la Syphilis congénitale 40% Mortalité in utero 20% Mortalité périnatale 20% Séquelles graves Dr Nadjet Benhaddou-Mihoubi

2 Transmission SYPHILIS ET GROSSESSE Elle est soit directe => par contact cutané ou muqueux avec des sécrétions infectées soit verticale => d une mère infectée à son enfant. Contact sexuel avec personne infectée => risque de transmission de 30% L infection n est pas immunisante => recontamination après un traitement complet La transmission mère/enfant survient soit : => En anténatal Pendant l accouchement au contact de sécrétions maternelles infectées. La contamination fœtale est possible pendant 8 voire 10 ans après contamination d la mère en l absence de traitement. La transmission post natale est exceptionnelle. Aucun cas de transmission par le lait n a été rapporté.

3 SYPHILIS ET GROSSESSE Les paramètres associés à une transmission verticale : le terme de la grossesse plus le terme est avancé plus la transmission le stade de l infection est élevée Table 1. transmission mère /enfant en fonction du stade la syphilis primaire est associée à une transmission beaucoup plus élevée que les autres stades (lien avec une spirochétémie?) Stade Syphilis primaire ou secondaire précoce Syphilis latente précoce < 1 (2 ans) Syphilis latente tardive > 1 (2 ans TME % 40% 8% En moyenne 70% de TME si syphilis dans les 4 dernières années à 40% perte fœtale à 35% infection congénitale

4 Syphilis Maternelle Exposition Incubation (10-90 j) Phase contagieuse +++ Syphilis primaire Chancre indolore, induré + passe souvent inaperçu adénopathie satellite Régression spontanée (3-6 semaines) Invasion du SNC 25-60% Neurosyphilis précoce Examen direct ++ PCR ++ FTA + ( j5) Elisa Ig totaux + Elisa IgM + (j5) VDRL - Asymptomatique 95% Symptomatique 5% Méningite++ Atteinte nerfs crâniens Atteinte oculaire++ meningovascularite

5 Syphilis Maternelle Syphilis primaire 1-3 mois après le chancre 20% des cas Phase contagieuse +++ Invasion du SNC 25-60% Neurosyphilis précoce Syphilis secondaire Dissémination septicémique Éruption cutanée polymorphe sur le tronc, membres (roséole, syphilide ). Atteinte muqueuse Régression spontanée (3-6 semaines) Asymptomatique 95% Symptomatique 5% Méningite++ Atteinte nerfs crâniens Atteinte oculaire++ meningovascularite PCR ++ VDRL ++ Elisa (Igtotaux et IgM)++ TPHA ++ FTA ++ LCR PCR +/- VDRL +/- TPHA + FTA ++ Elisa IgM??

6 Syphilis Maternelle Syphilis secondaire Phase contagieuse +++ Récurrence 24% Syphilis latente précoce < 1an VDRL + TPHA + FTA + Elisa + Syphilis latente tardive > 1 an (jusqu à 30 ans) VDRL +/- TPHA +/- FTA +/- Elisa +

7 Syphilis Maternelle Syphilis tertiaire Neurosyphilis tardive Syphilis Cardiovasculaire 10% (aortite, anévrisme) Paralysie générale 2-5% (2-3 ans) Atteintes cutanées 15% Gommes, tubercule ulcération chronique VDRL +/- TPHA +/- FTA +/- Elisa + Tabes 2-9% (3-50 ans) LCR PCR + VDRL +/- TPHA + FTA + Elisa IgM??

8 Syphilis chez le foetus 40% mortalité in utero, 20% mortalité périnatale 20% séquelles graves MFIU, RCIU Stries osseuses Anasarque foetoplacentaire Fausse couche, mort fœtale in utero : 30-40%. Anomalies échographiques évocatrices de syphilis congénitale signes échographiques évocateurs de syphilis congénitale Prématurité Infection patente d emblée (1/3) ou retardée (2/3)

9 SYPHILIS ET GROSSESSE PRISE EN CHARGE DE L INFECTION MATERNELLE Le traitement au premier trimestre réduit de plus de 90% le risque de mortalité périnatale. L enjeu est donc de dépister et de traiter avant 16SA. Sérologie de dépistage : -Dépistage réglementaire à l examen prénatal, premier trimestre de la grossesse -Dépistage à refaire à 28SA si patiente à risque (partenaires multiples, IST récente ou actuelle) -Dépistage à faire avant la sortie de la maternité pour toute grossesse non suivie. Quels marqueurs? TPHA / Elisa + VDRL sur tube sec (bouchon rouge).

10 Histoire naturelle et traitement de la syphilis chez la femme enceinte Latente précoce < 1 an d évolu7on Latente tardive > 1 an d évolu7on ou que l on ne peut pas dater séroconversion Incuba7on: jours post infec7on (moyenne 21 jours) Syphilis primaire (Chancre) Syphilis secondaire (Symptômes 20% des cas) Syphilis ter7aire (Symptômes 10% des cas) 1 an : 2 injec7ons > 1 an : 3 injec7ons semaine semaine 1 semaine TRAITEMENT Benzathine pénicilline G : Injec7on IM de 2,4 Millions d unités (2 injec7ons) Sigmacilline : Injec7on IM de 1,2 Millions d unités (4 injec7ons) (+ préven7on de la réac7on d herxheimer en cas de syphilis secondaire) SI ALLERGIE : INDUCTION DE TOLERANCE

11 Syphilis congénitale Précoce (< 2 ans) - Ecoulement nasal - Eruption cutanée maculo-papuleuse - Méningite ou atteinte neurologique centrale - Hépato splénomégalie - Ictère cutanéomuqueux - Ostéochondrites Tardive (> 2 ans) - Anomalies des incisives - kératite interstitielle - Atteinte du VIIIe paire crânienne = surdité - Défaut du palais osseux - Rhagades (fentes cutanées péri-orificielles) Inters//al kera//s Multiple, punched out, pale, blistered lesions, with associated desquamation of palms & plantars

12 Logigramme du diagnostic biologique d une transmission mère-enfant de la SYPHILIS LÉSIONS (cutanéomuqueuse, osseuses ) Sang de cordon ombilical Placenta Sécrétions nasales ou buccales SERUMS LCR Recherche par TAAN* SEROLOGIE TREPONEMIQUE Chez la mère : sérologie de dépistage Chez l enfant : sérologie de dépistage plus recherche d IgM spécifique (ELISA/EIA ou Western-Blot ou immunoline ou Immuno-Blot) Chez l enfant : TNT, TT et IgM Le fond noir ou la recherche d acides nucléiques spécifiques est positive Présence au moins d un des trois critères biologiques suivants Chez la mère en l absence de traitement bien conduit : TT positif confirmé par un autre TT positifs et TNT positif Chez l enfant : TNT du sérum de l enfant à 4 x le titre du TNT de la mère ou recherche d IgM spécifique positive Chez l enfant : TNT positif dans le LCR CAS CONFIRME DE SYPHILIS CONGENITALE Traitement des deux Recherche d autres IST (si non réalisé) Information précise à la patiente à qui on délivre un certificat daté mentionnant, la tréponématose évoquée, les résultats de la sérologie et le traitement. Partenaire(s) Contact < 6 semaines d une syphilis primaire ou secondaire : traitement systématique et sérologie Syphilis latente, tertiaire ou neurologique : Contrôle sérologique à répéter à 3 mois si négatif Suivi de l enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests soient négatif *"TAAN":"Technique"d Amplifica5on"des"Acides"Nucléiques" Dr N.BENHADDOU-MIHOUBI 12

13 Cas confirmé syphilis congénitale chez le nouveau né Critères cliniques présents chez l enfant Amplification génique (PCR) sur prélèvements du Nouveau-né sang de cordon ombilical + Placenta + sécrétions nasales, buccales + lésions de la peau + LCR : PCR + Les critères sérologiques seront toujours présents Détection d IgM (WB/EIA), RPR/VDRL ++ Neurosyphilis néonatale : LCR : formule/ biochimie et VDRL + PCR Bilan complémentaire : NFS, Bilan hépatique, Radio des os longs, échographie, ophtalmologique Cas probable Tout nouveau-né ou enfant âgé <2 ans avec au moins un critère clinique plus un critère biologique Critères cliniques Hépatosplénomégalie, Syndrome néphrotique Ictère, Anémie, Malnutrition Lésions cutanéomuqueuses Pseudo paralysie, Condyloma lata Atteinte du système nerveux central Rhinite persistante Radio des os longs Chez la Mère diagnostic d une syphilis non traitée, mal traitée, non documentée ou traitement < 30 jrs avant accouchement Chez l enfant : TT positif et un titre VDRL + 4 x le titre du VDRL de la mère ou recherche d IgM spécifique positive LCR : VDRL positif TT positif > 15 mois Traitement : Pénicilline G IV U/Kg/J ( U/Kg/J) pendant 10 à 14 jours Surveillance sérologique 1, 3, 6, 12 mois jusqu à négativation des tests Dr N.BENHADDOU- MIHOUBI

14 syphilis congénitale chez le nouveau né Cas possible Tout nouveau- né ou enfant âgé < 2 ans sans critères cliniques et avec au moins un critère 1. Chez la mère diagnostic d une syphilis traitée correctement ou traitée plus de 4 semaines avant l accouchement avec une bonne décroissance sérologique ou persistance d un titre bas et stable du VDRL 2. Chez l enfant TT positif et titre du VDRL + mais < 4 x le titre du VDRL de la mère ou recherche d IgM spécifique négative Pas de bilan supplémentaire Traitement : Extencilline U/Kg en IM en dose unique Suivi Sérologique 1, 3, 6, 12 mois jusqu à néga7va7on des tests Transmission passive des anticorps maternels Nouveau né enfant Titre des anticorps IgG Titre des anticorps IgG Syphilis Congénitale IgG maternels IgM de l'enfant IgG de l enfant Seuil de détection Seuil de détection mois mois OMS et CDC (center for disease control aux USA) European Guideline on Management of Syphilis 2008

15 Interprétation de la sérologie syphilis chez la mère et l enfant TNT TT Interpréta7on Mère Enfant Mère enfant Néga/f Néga/f Néga/f Néga/f Pas de tréponématose (Syphilis) Syphilis en incuba/on chez la mère et l enfant, contrôle Posi/f Posi/f Néga/f Néga/f Pas de syphilis chez la mère Faux posi/f du TNT (passage passif des an/corps chez l enfant) Posi/f Néga/f Posi/f Posi/f mère traitée durant la grossesse ou syphilis latente possible infec/on chez l enfant Posi/f Posi/f Posi/f Posi/f Syphilis maternelle (/tres élevés) Syphilis infec/euse (primaire, secondaire, latente précoce) infec/on possible chez l enfant Néga/f Néga/f Posi/f Posi/f Mère traitée correctement avant ou en début de grossesse Tréponématose non vénérienne (Pian, Pinta, Bejel) Faux posi/f du TT (/tres au seuil)

16 En pra7que Facteur de risque de syphilis congénitale chez les mères Titre du VDRL élevé Stade inconnu de la maladie lors du diagnostic Un dépistage sérologique tardif Lacunes dans le suivi prénatal Terme de la grossesse au moment du traitement Signes cliniques / biologiques / radiologiques de syphilis congénitale Découverte d une syphilis en cours de grossesse Traitement par Peni G en fonction du type de syphilis Après 20 SA, réalisé une échographie pour évaluer l atteinte fœtale Surveillance Sérologique VDRL tous les trimestres Évolution attendue = décroissance de 2 dilutions en 3 à 6 mois Si patiente à risque de réinfection = contrôle sérologique mensuel et à l accouchement Échographie Une échographie de contrôle mensuel Si présences de signes écho = contrôles plus rapprochés Déclara/on obligatoire, Dépister les autres IST, Dépister et traiter les partenaires sexuels 16

17 Ciné7que des an7corps chez l enfant Transmission passive des anticorps maternels Nouveau né enfant Syphilis Congénitale Titre des anticorps IgG Titre des anticorps IgG IgG maternels IgM de l'enfant IgG de l enfant Seuil de détection Seuil de détection mois mois