Feuille d Accident du Travail ou de Maladie Professionnelle

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1 Service Accidents du Travail BP L Nouméa cedex Tél. : Fax. : accidentsdutravail@cafat.nc Ridet Feuille d Accident du Travail ou de Maladie Professionnelle arrêté n CG du 29 décembre L EMPLOYEUR Nom, prénoms ou raison sociale et adresse N compte cotisant LA VICTIME Nom Prénom(s) Adresse N assuré(e) Nom marital L ACCIDENT OU LA MALADIE PROFESSIONNELLE Accident du Sinistre n Maladie professionnelle constatée le Rechute du Lésions : Nature Siège Délivrée le à Feuillet à conserver pendant le traitement par la VICTIME et à adresser à la Caisse à la fin des Soins. REPRISE DU TRAVAIL (à remplir par l employeur lors de la reprise du travail) Je soussigné(e) interrompu le a été repris le atteste que le travail et cachet de l employeur Le COMMENT UTILISER CET IMPRIMÉ? L EMPLOYEUR : - Remet une seule fois les trois feuilles d accident (bleue, rose et verte) dûment complétées à la victime et remplit parallèlement la déclaration «accident du travail». - En cas de déclaration tardive, de rechute ou de renouvellement pour la suite des soins, l employeur ne doit pas délivrer ces feuilles : l assuré doit les demander au médecin conseil de la CAFAT ou à son médecin traitant s il réside en dehors de la Commune de Nouméa. LA VICTIME : - Doit présenter la feuille bleue n 1 au praticien à chaque consultation ainsi qu à chaque fois que des soins lui sont dispensés ou qu une ordonnance est exécutée. - Doit conserver cette feuille durant tout son traitement et y faire porter tous les actes pratiqués. - Doit respecter strictement les prescriptions médicales. La feuille rose n 2 doit être remise au médecin traitant qui n a pas à réclamer le paiement de ses honoraires. La feuille verte n 3 doit être remise au pharmacien qui délivre gratuitement les produits ou fournitures. Accidents du Travail - Cellule Communication

2 Cachet du médecin / du spécialiste / de l Établissement ARRÊT DU TRAVAIL PROLONGATION Date d interruption Date prévue de reprise Nombre de jours Date prévue de reprise Date des actes médicaux Des actes Désignation et cotation Certificat Médical Frais de déplacement Prescription de repos Délivrance d une ordonnance du médecin attestant la prestation des actes médicaux Montant de la facture EXÉCUTION DES ORDONNANCES Cachet du pharmacien ou du fournisseur AVIS TRÈS IMPORTANT : Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d honoraires à la victime qui présente cette feuille d accident.

3 Service Accidents du Travail BP L Nouméa cedex Tél. : Fax. : accidentsdutravail@cafat.nc Ridet Feuille d Accident du Travail ou de Maladie Professionnelle arrêté n CG du 29 décembre L EMPLOYEUR Nom, prénoms ou raison sociale et adresse N compte cotisant LA VICTIME Nom Prénom(s) Adresse N assuré(e) Nom marital L ACCIDENT OU LA MALADIE PROFESSIONNELLE Accident du Sinistre n Maladie professionnelle constatée le Rechute du Lésions : Nature Siège Délivrée le à Volet à utiliser par le PRATICIEN pour le règlement de ses honoraires. IMPORTANT : sauf en cas de rechute, le médecin traitant peut établir d autres feuilles d accident du travail (volet n 2) si un avis spécialisé ou des examens complémentaires en relation avec les lésions s avèrent nécessaires pour cette même victime. À REMPLIR PAR LE PRATICIEN OU L AUXILIAIRE MÉDICAL Je désire que les frais portés au verso de la feuille soient réglés de la façon suivante : Code praticien par virement postal (C.C.P.) ou bancaire (Banque) Compte n code banque code guichet numéro de compte clé RIB AVIS TRÈS IMPORTANT Tous les actes pratiqués par le médecin traitant, l auxiliaire médical ainsi que les périodes d hospitalisation doivent être portés en détail au verso des feuilles d accident rose et bleue (n 1).

4 À REMPLIR PAR LE PRATICIEN Date de l acte médical Désignation de l acte médical dispensé Frais de déplacement (nbre de km) Certificat médical Délivrance d une ordonnance Décompte du médecin TOTAL Je soussigné, déclare que pour l accident concerné, les actes médicaux désignés ci-dessus ont été dispensés et qu ils s élèvent à la somme totale de :.. F.cfp À Le Cachet du praticien du praticien

5 Service Accidents du Travail BP L Nouméa cedex Tél. : Fax. : accidentsdutravail@cafat.nc Ridet Feuille d Accident du Travail ou de Maladie Professionnelle arrêté n CG du 29 décembre L EMPLOYEUR Nom, prénoms ou raison sociale et adresse N compte cotisant LA VICTIME Nom Prénom(s) Adresse N assuré(e) Nom marital L ACCIDENT OU LA MALADIE PROFESSIONNELLE Accident du Sinistre n Maladie professionnelle constatée le Rechute du Lésions : Nature Siège Délivrée le à Volet à utiliser par le PHARMACIEN (ou le FOURNISSEUR) pour le règlement de la facture. ATTENTION : La délivrance de cette feuille d accident de travail engage la responsabilité de l employeur s il ne fait pas la déclaration d accident de travail à la CAFAT. Dans ce cas, il pourra être redevable des frais engagés par la Caisse. À REMPLIR PAR LE PHARMACIEN OU LE FOURNISSEUR Je désire que les frais portés au verso de la feuille soient réglés de la façon suivante : Code praticien par virement postal (C.C.P.) ou bancaire (Banque) Compte n code banque code guichet numéro de compte clé RIB AVIS TRÈS IMPORTANT Les montant des produits pharmaceutiques délivrés sur ordonnance médicale doivent être portés au verso des feuilles d accident verte et bleue (n 1). ATTENTION : certaines spécialités ou certains articles même médicalement justifiés ne sont pas remboursables : une participation peut exceptionnellement être demandée pour ces poduits.

6 À REMPLIR PAR LE PHARMACIEN OU LE FOURNISSEUR ORDONNANCE DU EXÉCUTÉE LE MONTANT TOTAL Je soussigné, déclare que pour l accident concerné, les fournitures prescrites par les ordonnances ci-jointes ont été délivrées et qu elles s élèvent à la somme total de :.. F.cfp À Le Cachet du pharmacien ou du fournisseur du pharmacien ou du fournisseur