Homme,64ans,LAM2,sepsis sévère

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1 Homme,64ans,LAM2,sepsis sévère No Chawarma around Chemotherapy! D Mokart Réanimation IPC, Marseille

2 Contexte ATCD=0 LAM2 diagnostiquée 13/01/2012 C1L1 le 13/01: Dauno-AraC Aplasie fébrile le15/01 Hémocultures : 15/01->17/01 Serratia M (HCASE),Proteus,Candidémie Antigénémie aspergillaire: index=3 le 23/01 Plaie cutanée: S aureus OxaS Scanner: condensation base Dte, H hiatale

3 Admission en Réa le 26/01 Sepsis sévère Aplasie fébrile Collapsus = 3 litres cristalloïdes Oligurie, Créat 175µmol/L Ablation VVC et mise en culture ATB : Stop : Ceftazidime, Ambisome TT: Imipénème, voriconazole Pas d O2 dépendance

4 Évolution Microbiologie Hémoc: Candida lusitaniae Vorico S 2 eme Ag aspergillaire: index = 6 Clinique: Amélioration, apyréxie, aplasie (J1-J3) sub-occlusion, SNG= 2L/J (J4) Fièvre, occlusion, DRA= O2 (5L/min) Linézolide (atteinte cutanée) Scanner :TAP sans injection

5 Scanner Thoracique

6 Scanner abdominal Constitution d'un syndrome occlusif sans obstacle mécanique constitué posant la question d'un iléus réflexe. On notera l'absence d'injection de produit de contraste ne permettant pas d'analyser avec fiabilité à la fois une éventuelle souffrance pariétale digestive et une participation ischémique mésentérique. Une entérocolite du neutropénique est évoquée

7 Scanner abdominal On demande une réinterprétation sur l importance de l occlusion Syndrome jonctionnel signant un obstacle mécanique

8 Scanner abdominal

9 Chirurgie en urgence à J6 Anse grêle incarcérée dans la racine du mésentère, aspect nécrotique Résection segmentaire du grêle X 2 4 stomies en canon de fusil Per-op = 3H Noradrénaline 3mg/h 2CGR,2CP,2PFC Anurie

10 Chirurgie

11 Anatomopathologie Deux segments de résection iléale sièges d'une mycose invasive compatible avec une aspergillose invasive avec lésions ischémiques muqueuses secondaires étendues. Colorations spéciales : Les filaments fungiques précédemment décrits sont nettement colorés par le PAS et le Grocott. Ces images sont évocatrices de filaments aspergillaires. Pas de localisation tumorale.

12 Colora&on au PAS ; objec&f X 10 Filaments mycéliens

13 Colora&on au PAS ; objec&f X 10 Filaments mycéliens fins septés orientant vers un hyphomycete

14

15 PCR sur le bloc anapath Aspergillus Flavus

16 En post-op immédiat Choc septique Amines pressives 4J VM 4J Dialyse Traitement antifongique Voriconazole IV Voriconazole PO Posaconazole (cholestase)

17 Séjour en réanimation Durée de séjour : 4 mois 13 J de TT/ vasopresseurs 14 J de sédation 17J de VM (PAVM sténotrophomonas) 92 J de dialyse Cholestase persistante Aracytine sous-cut (C1) J45 Remise en continuité digestive à J 94 Biopsies grêle & PBH

18 2 problèmes durant le séjour Insuffisance rénale Cholestase persistante

19 Insuffisance rénale chronique PBR (J35) Nécrose tubulaire aigue Facteurs favorisants Pertes digestives +++ Sepsis Néphrotoxiques Colistine Vorico IV 46 jours Dialyse 3 séances par semaines

20 Cholestase

21 Cholestase Biopsie hépatique montrant des lésions de choléstase devant faire rechercher un obstacle sur les voies biliaires. En l'absence d'obstacle, les étiologies possibles sont une septicémie, la nutrition parentérale ou une origine médicamenteuse. Absence d'aspergillose. Absence de structure parasitaire.

22 Cholestase Sepsis Nutrition parentérale Voriconazole Médicaments Chimiothérapie? Aspergillose Echo des voies biliaires Nle

23 Cholestase Arrêt voriconazole Posaconazole Arrêt parentérale Actuellement Bilirubine Nle Phophatases alcalines 3N γgt 3N

24 Cholestase AraC Remise en continuité Résection chir Stop vorico Stop parentérale

25 Aujourd hui Domicile + HAD PS 1-2 RC1 Dialyse 3 fois par semaine Plus de cholestase C2 AraC sous-cut imminente

26 Aspergillose invasive extra-respiratoire Série autopsique 107 pts Dans 97% des cas(104 pts) atteinte respiratoire associée Pas d infos sur les sinus

27 21 pts en 13 ans,17 centres Pas de caractéristiques cliniques ou radiologiques particulières Précédé par des symptômes évocateurs d une entérocolite du neutropénique, mucite chimio-induite (AraC) Localisation sous-mésocolique +++ Disséminée> localisée (n=8)

28 Aspergillose digestive isolée Porte d entrée probablement digestive Ingestion d aliments contaminés à Aspergillus Colonisation asymptomatique et chronique -> rôle de la mucite et immunosupression Rôle des aliments épicés (4/8)

29 Antigénémie aspergillaire: que faire des faux positifs? Faux positifs? Index élevé (>4) Absence d atteinte respiratoire Symptômes digestifs Persistance d une antigènémie aspergillaire positive sans atteinte respiratoire ni sinusienne Recherche d une atteinte digestive

30 Cinétique de l antigènémie aspergillaire sous traitement Négativation est de bon pronostic pour la survie à 4 mois Traitement: chirurgie, antifongique

31 chirurgie

32 Antigènémie légèrement positive Malgré stérilisation digestive à J94 Biopsie grêle: stérile Biopsie hépatique: stérile Intérêt des associations d antifongiques? Bruit de fond Colonisation digestive pour des index à la limite?

33 Conclusion L intestin est site rare de localisation aspergillaire Diagnostic difficile: pas de signes spécifiques Mortalité est de l ordre de 57% Un galactomannane +, sans atteinte respiratoire mais avec des signes digestifs en est fortement évocateur et ne doit pas être considéré comme un faux positif Des procédures diagnostiques doivent être réalisées sans délai (radiologie, anapath, fibroscopie digestive,pcr ) Elles doivent être orientées sur l aspergillose Le traitement est à la fois médical et chirurgical