Pneumothorax, Pleurésies et Pneumopathies infectieuses

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1 Pneumothorax, Pleurésies et Pneumopathies infectieuses I) Epanchement pleural liquidien A) Signes cliniques Toux sèche : lors des mouvements respiratoires ou des changements de position Dyspnée : o Révèle souvent les épanchements transsudatifs o Proportionnelle au volume de l épanchement o Si non en rapport : embolie pulmonaire? Douleur thoracique : o Latéralisée o Irradiant dans le dos ou l épaule o Augmentée à l inspiration, aux changements de position, à la toux o Parfois limitée à un point de coté Autres signes en rapport avec la cause B) Examen clinique Distension et immobilité d un hémi-thorax Syndrome d épanchement liquidien o Matité déclive o Abolition des vibrations vocales o Abolition du murmure vésiculaire Frottement pleural : o Aux 2 temps, cessant en apnée o A la partie supérieure de l épanchement Souffle pleurétique expiratoire Radio indispensable au diagnostique C) Ponction : geste médical En pleine matité 2 ème EIC sous la pointe de l omoplate Au bord supérieur de la côte inférieure de l espace Le vide à la main Adressage du liquide en biochimie, anapath, bactériologie, autres Risques du geste : Douleurs Malaise vagal Pneumothorax Hémothorax Plaie foie, rate

2 Infetion (rare) Contrôle par écho si petit épanchement, vérification de l hémostase et radio du thorax après la ponction Ponctionne tous les épanchements sauf : Si c est dangereux : petit épanchement (<10mm en décubitus latéral) Si c est inutile : o Déjà ponctionné o Insuffisance cardiaque connue D) Mécanisme de formation des épanchements liquidiens A l origine des transsudats : Augmentation de la pression hydrostatique Diminution de la pression oncotique et de la pression pleurale A l origine des exsudats : Augmentation de la perméabilité capillaire Obstruction lymphatique Liquide péritonéal Critères Exsudats Transsudats Light 1972 : o Protéines plèvre / sérum > 0,5 o LDH plèvre / sérum > 0,6 o LDH plèvre > 0,66 normale sérum Protéines plèvre > 30 g/l Gradient albumine sérum plèvre > 12 g/l Mais existence de limite du 1 er critère : Classent les patients sous diurétiques (par exemple) en exsudats au lieu de transsudats Reclassage possible par le gradient albumine sérum plèvre E) Etiologies 1. Transsudats ICG : bilatéral et symétrique Péricardite chronique constrictive Insuffisance hépatocellulaire : ascite pleural Syndrome néphrotique EP Causes rares (urinothorax) 2. Exsudats Pathologies tumorales Infections (tuberculose, purulentes ) Maladies systémiques (PR, Sarcoïdose ) Sous diaphragmatiques (hépatite, pancréatite ) Embolie pulmonaire Syndrome de Dressler

3 Amiante Médicaments, radiothérapie Traumatisme F) Cas particuliers 1. Chylothorax Accumulation de chyle dans la cavité pleurale Liquide trouble, lactescent Diagnostique : o TG > 1,1 g/l o Chylomicrons sur l électrophorèse des lipoprotéines Attention aux pseudo-chylothorax : o Pas de TG o Cholestérol > 2 g/l Causes o Compression / Sclérose / Rupture / Obstruction du canal thoracique Adénopathies Post-radique, fibrose médiastinale Post-opératoire, traumatisme, AVP (décélération) Filariose o Lymphangiectasies 2. Hémothorax Epanchement sanglant intra-thoracique (hématocrite plèvre / sang > 0,5) Causes : o Traumatisme o Iatrogène o Cancer o Embolie pulmonaire 3. Pleurésies purulentes Présentation clinique : o Aiguë : syndrome infectieux Fièvre, frissons Douleur thoracique de type pleurale o Subaiguë (sujet âgé) AEG Avec ou sans fièvre Terrain : o Alcoolique, dénutri, sujet âgé, fausses routes o Hygiène bucco-dentaire défaillante o Post-opératoire du thorax Exploration / Diagnostique : o Ponction : Liquide trouble ou purulent Parfois très épais Parfois malodorant (anaérobie)

4 o Cytologie : PN altérés Germes à l examen direct et/ou en culture : Bactéries d origine buccale, aérobies ou anaérobies +++ Plus rarement tuberculose Post-traumatiques ou post-opératoire : bactéries variables o Biochimie : Exsudat Glucose abaissé, parfois indosable Glucose plèvre < 0,5 sang Traitement : o Evacuation du pus : ponction / drainage o Antibiotiques II) Pneumothorax Epanchement gazeux dans la cavité pleurale : o Idiopathique : rupture de bulles sous pleurales fistules pleuro-pulmonaires o Post-traumatique (plaie transfixiante, fracture de côte) o Pathologie pulmonaire pré-existante : Emphysème, fibrose, cavernes tuberculeuses Asthme Histiocytose X Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune : o Sujet jeune, fumeur, longiligne o Début brutal o Douleur thoracique latéralisée o Toux sèche douloureuse o Dyspnée variable parfois insuffisance respiratoire aiguë o Examen : Distension et immobilité d un hémi-thorax Tympanisme (diminution des vibrations vocales et du murmure vésiculaire) Radio indispensable au diagnostique : o En inspiration ou en expiration si non visible en inspiration o Croissant gazeux limité au sommet o Hémi-thorax distendu, clair avec poumon rétracté au hile Traitement : o Evacuation de l air si abondant ou symptomatique : aspiration à l aiguille ou cathéter intra-pleural ou drain o Prévention des récidives III) Infections respiratoires : bronchite aiguë / pneumopathies / abcès A) Pneumopathie bactérienne : PFLA à pneumocoque Début brutal, d un moment à l autre Syndrome infectieux : fièvre (39 ), frissons, sueurs et tachycardie Douleur thoracique unilatérale de type pleural, parfois très vive

5 Toux ± expectoration rouille Parfois : o Chute tensionnelle, état de choc o Tableau à peine marqué Examen : syndrome de condensation alvéolaire : o Augmentation des vibrations vocales o Matité localisée non mobile o Foyer localisé de râles crépitants, fins, téléinspiratoires o Centré par un souffle tubaire en «U» inspiratoire Herpès labial Confirmation par une radiographie pulmonaire (Rappels sur le syndrome alvéolaire) Evolution : o Guérison sous traitement dans 95% des cas o Complications : Pleurésies Abcès Localisation extra-respiratoire (arthrite, méningite, septicémie )