CHR de Namur Belgique

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1 CHR de Namur Belgique

2 À 4 mois œdème visage et urticaire généralisée lors du passage de l'allaitement maternel exclusif au lait artificiel éviction du lait 1ere âge - remplacement par Pepti Junior Antécédents familiaux - atopie chez la maman Q1 Diagnostic? Q2Conseil concernant la diversification, quand et comment réintroduire le LV? Bilan Tests cutanés: lait 4/10 négatifs pour les autres aliments blé, morue, soja, arachide, noisette, amande, BO et JO IgE ku/l : lait 6; caséine 4,9; alpha lactalbumine 7,8 ; betha lactoglobuline 3,25

3 Apres 2mois de régime par Pepti Junior poids stationnaire clinique de RGO important, persistent transit variable ( alternance constipation - selles normales ) associe a une rhinite récurrente et HRB exacerbations fréquentes 1x/3 semaines R/Flixotide 200mcg mauvais contrôle! Q3 Bilan complémentaire?

4 Bilan complémentaire Phmétrie : +7% - R/ Omeprazole 6 semaines non efficace PT: pour Pepti Junior 2/5, Nutramigen,Neocate,lait soja(hi 5/10) APT: - pour Pepti Junior,Nutramigen, Neocate, lait soja Hypothèse allergie au Pepti Junior évoqué et Traitement d épreuve 3 sem.par Neocate et vu persistance du RGO-HRB, IgE lait augm. à 12kU/l - passage au lait de riz Nette amélioration de tous les atteintes Stop IPP après 3 mois au vu disparition des sy. de RGO et régularisation du transit Diagnostic APLV par mécanisme mixte Allergie aux laits de substitution Q4 Suivi comment?

5 APLV réintroduction? Type nonige - à domicile Par palier selon tolérance Type IgE - TPO - HDJ TPO à 18 mois IgEs KU/l au lait à 13,54 ; caséine 5,2 Rhino conjonctivite ++ et urticaire tronc à la dose de 5ml lait essai de ITO par voie sublinguale mais tolérance très difficile avec réapparition des symptômes de type RGO et bronchites spastiques TPO à 24 mois RA par RC et douleur abdominale à 10 ml lait ITO - en cours - bien toléré

6 Refaire bilan (PT- IgE sp.) soit à 1 an Shek & JACI 2004: model prédiction tolérance : le % de chute des ku/l dans l intervalle de 1 an 50% - chances d acquisition de tolérance sont de 31% 90% - 2 chances/3 de tolérance l intervalle de 5 ans 90% offre 56% de chances de tolérance TPO après 6 mois d éviction, vers l'âge de 1 an(18mois Bidat) si + après autres 6-8 mois

7 Eviction PLV jusqu à 1 an En général Allaitement maternel (éviction LV chez la mère) Laits de substitution hydrolysats poussées PLV /acides amines soja >6 mois riz Diversification entre4-6 mois (légumes, fruits,viande,poisson, œuf, blé ) ajout systématique huile végétale ou margarine sans lait (5ml/100g ) Supplémentation en calcium 6-12mois besoin de Ca 500mg/j HPP 67mg/100ml,Nutramigen2 94mg/100ml Si apport de 500ml/j supplémentation Ca - 200mg/j

8 Hydrolysats poussés de protéines(hpp) : Caséine: Nutramigen LGG, Pregestimil,Galliagène, Allernova, Nutriben APLV Lactosérum: Peptijunior(sans lactose),alfare De collagène de porc et d isolats de soja: Pregomine,Aptamil Hydrolysat de riz : Novarice,Modilac Riz Hydrolyse poussée Petits peptides (PM et daltons) et des acides aminés libres 50 % des lipides totaux = TCM pour améliorer digestibilité enrichis en huile végétale(ac. gras essentiels) ni saccharose ni lactose sucrage par des dextrines-maltose et des polymères de glucose HPP conviennent à plus de 90% des NRS atteints d APLV 1 à 2% ne tolèrent pas les HPP: Solution à base d acides aminés de synthèse Après avoir testé les différents hydrolysats par TC, APT Néocate(advance>1an), Nutramigen AAR

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10 Lait de vache Dénaturation C g/l de protéines Protéines du lactosérum (17%) Solubles : b-lactoglobuline 86C - 15 sec a-lactalbumine 100C - 5 min Immunoglobuline 74C - 15 sec Sérum-albumine 84C-15sec Lactoferrine Caséines (78%) : caséine as1 caséine as2 caséine b caséine k 125C+60min

11 Discussion sur le lait / produits laitiers et produits de remplacement /substituts (liste CICBAA) Lecture attentive des étiquettes lait, protéines de lait, protéines de lactosérum de lait, caséine de lait, caseinate, lactalbumine,sérumalbumine, lactose lactoglobuline, margarine, crème, beurre, graisse butyrique Fabrique dans un atelier /traces éventuelles /traces possibles/ peut contenir du lait Allergies croises et ingrédients cachés exposition accidentelle /involontaire par la contamination des aliments «sûrs» avec de petites quantités de lait restaurants et les comptoirs (des couteaux contaminés et grilles partagées) les pains et les pâtisseries peuvent être brossé avec du lait, céréales infantiles peuvent contenir du lait Tolérance pr. lait à cuisson importante lait bouilli ou gâteaux cuits au four TPO a réaliser pour connaitre seuil de tolérance sauf pour les patients tolérants déjà (biscuits) Eviction stricte pour les formes de gastrite /œsophagite à éosinophiles la tolérance au lait chauffée est un facteur de bon Pc ce régime peut accélérer le développement de la tolérance au lait moins chauffé Nowak Wegrzyn JACI % AA lait cru - tolèrent le lait cuit dans 6-35 mois muffins cuisson > 30min à 180C ;gaufres 1,6 cm cuisson 3 min à 260C

12 Homologie entre les caséines alpha : vache /chèvre /brebis Réaction croisée entre le LV et le lait de chèvre: 92% (Sicherer & 2001) La plupart des APLV ne tolèrent pas le lait de brebis, chèvres, cerfs, bouquetins, et les buffles Possibilité d allergie isolée au lait de chèvre et de brebis sans APLV (Rev Fr Allergol Clin 2005; 45:601-7) All. concomitante lait et viande, chez % (albumine sérique) Réactivité croisée avec la viande moins bien cuite

13 LV-les laits de jument et d ânesse :RC 4%( caséines) Carencés en lipides et trop riches en Ca Tolérance pr. le lait d'autres mammifères : chameaux, cochons, rennes, chevaux ( encore? )

14 «.. ne pas recommander pour la tranche d âge de 0-3ans l utilisation de PPS, si celles-ci ne sont pas à teneur réduite en isoflavones» Apport maximal: 1mg/kg Contenu de 17,5 et 38,1mg/l d isoflavones Allergie croisée fréquente pour les formes non IgE > IgE :47% vs 14%

15 >70% protéines avec PM<1000 kda (Fiocchi) Protéines: hydrolysat extensif de riz, enrichi en lysine et thréonine Composition conforme à réglementation européenne Correspond à la définition européenne d un hydrolysat utilisable pour l ALPV tolérance chez 90% enfants APLV 2 études nutritionnelles chez enfants sains: taille, poids, concentrations sériques Ca, Mg, Phosph alc, albumine =identique au groupe contrôle études chez enfants APLV:Hydrolysat de riz vs acides aminés -efficacité comparable Etude en DA sur volontaires adultes sains: gout «meilleur» des hydrolysats de riz et soja que HPP LV

16 Boissons à base amande, châtaigne, noisettes, riz, avoine, quinoa Médiocre qualité nutritionnelle(p) Trop sucrés Carencés en Ca (jus de riz) Carencés en AGE Risque allergologique+++

17 Forme nonige- a partir de 8-9mois si PT,IgE- Paliers lents 30ml/3-5 jours selon tolérance(+/-ah) Selon listes équivalences en laitages Ex :100ml=1/2yaourt 125g=petit suisse de 60g 3w.les-calories.com/famille- 1.html Forme IgE - ITO à partir de 12/18 mois Biscuits préemballés courants (cont.en lait) SL, orale, epicutanée a partir d une DCR de2ml Absence de standardisation

18 composition du lait des mères allergiques et non allergiques diffère Pr F. Martinez : AM et asthme chez l enfant selon +/- asthme maternel < 3ans AM - sifflements que les non AM, que la mère +/- asthme >6 ans les enfants AM prolongée présentent 5,7 fois plus souvent un asthme si mère+ asthme Au total effet protecteur sur la survenue de sifflements chez le petit enfant augm. du risque d asthme chez l eft.> 6 ans si mère asthmatique et que l AM est prolongé pratique :limiter le risque que l eft. ait un asthme, AM<6 mois

19 NRS alim mixte/lm vs lait HA (Vandenplas 1995) diminution du risque de développer des HS alimentaires à 6m,1a,3a, 5a absence des nouveaux cas après 6mois impact principal a eu lieu dans les premières 6mois de vie Metaanalyse Cochrane 2006 plusieurs formules lait avantage de la formule HA qui diminue le risque de DA et en général de manifestations atopiques l utilisation prolonge(au min 3 mois, de préférence 6mois) des laits HA chez NRS a risque atopique réduisait significativement l incidence de l allergie (toutes allergies confondues) 7/9 études prenant en compte cet item, 1482 nourrissons, RR = 0,79, IC 95 % = 0,65 0,97), mais pas âpres l âge de 1 an (2/9 études). Aucune différence quant à la survenue de DA, d asthme ou de rhinite 1 étude a envisage la prévention de l APLV Elle montrait une réduction de 64 % du risque chez le nourrisson de moins de 1 an CONCLUSION : absence d arguments justifiant l utilisation de lait HA chez le NRS nonatopique

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21 Le lait de mère des enfants allergiques < de bifidobacteries par rapport a non allergiques Chez les enfants allergiques : <Lactobacilles rhamnosus, paracasei,casei(sjogrenym 2009) >Clostridium et Staphylocoques(BjorkstenB 2011) Ratio bacteroides corrélé avec le taux IgE (Kirjavainen 2002) Les prebiotiques + la conc. en lactobacilles et bifidobacteries dans le microbiote fecal avec un profil voisin de celui observe chez les enfants allaites (Ben XM2008) Enfants a risque d atopie, l utilisation de prebiotiques a diminue l incidence de la DA a 6 mois (Moro G 2006) et a 2 ans (Arslanoglu S 2008) La présence d allergènes de lait de vache dans certains probiotiques peut être la cause de réaction de sensibilisation! Mention d allergenes sur emballages des probiotiques! Environnement ferme effet protecteur dvpt.d AA chez le NN

22 Guérison spontanée 50% 1an,80%- 4ans,92% entre5-10 ans ATCD fam. au premier degré d asthme, de rhinite, ou d eczéma atopique coexistence d un asthme précoce associé à un eczéma ou à des symptômes gastro-intestinaux,sévérité de la DA des sy. sévères initiaux sont de pronostic évolutif plus mauvais l association à une autre AA tel que l œuf faible dose réactogène lors du TPO taux élevés d IgE spécifique LV (variable en fonction des équipes..) diamètre des prick-tests au lait > à 10 mm

23 réaction de type retardée les taux bas initiaux d IgE pour lait et caséine la baisse significative des IgE au cours du temps l augmentation de la concentration des IgG4 spec. persistance : épitopes séquentiels tels que la caséine qui résiste à l action de la chaleur tolérance :épitopes conformationnels, détruits par la chaleur d ou ds. un premier temps tolérance du lait cuit ou bouilli, puis secondairement du lait sous toutes ses formes l addition de lait cuit à l alimentation peut accélérer le dvpt. de la tolérance au lait cru (Kim JS, JACI 2011)

24 Intérêts financiers : néant Liens durables ou permanents : néant Interventions ponctuelles : néant Intérêts indirects : néant Merci pour votre attention!

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