L accouchement du siège pratique clinique. F. Goffinet, D Cabrol Maternité Port-Royal, Paris

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1 L accouchement du siège pratique clinique F. Goffinet, D Cabrol Maternité Port-Royal, Paris

2 Fréquence: 2 à 4% Diagnostic précis Repère de la présentation: le sacrum : S.I.D.A.; S.I.G.P.; S.I.G.A.; S.I.D.P. Modes : siège complet (25%;multipare) et décomplété (75%;primipare) Diagnostic: doit être fait au cours de la grossesse ( S.A.) Signes essentiels obtenus par la palpation de l abdomen Pôle céphalique c dans une corne ou dans le fond utérin Au moindre doute contrôle échographique Pendant le travail: Signes essentiels obtenus par le T.V. (Pôle podalique dans l aire de dilatation, repère = sacrum)

3 La voie d accouchementd Protocole médical m ayant l adhl adhésion généraleg Conditions optimales Confrontation foeto-pelvienne Parité et ATCDts obstétricaux tricaux Information et dialogue avec la femme

4 Conduite du travail Respecter les membranes jusqu à dilatation complète (ou quasi complète: cm) Analgésie péridurale p à n installer que lorsque le travail est franchement entamé Ocytocine IV Si arrêt de dilatation d une heure, due à une insuffisance des C.U La dilatation doit avoir progressé d au moins 1 cm dans l heure suivante (Si non Césarienne) Systématiquement à dilatation complète Déclenchement possible, à deux conditions Indication médicale m + Conditions locales favorables

5 L accouchement du siège Mécanique de l accouchement du siège: 3 accouchements Accouchement du siège (bi-trochant trochantérien) rien) Accouchement des épaules (bi-acromial) Accouchement de la tête dernière re

6 Mécanique généraleg Chacun de ces trois «accouchements» respecte les contraintes mécaniques m de tout accouchement: Engagement dans un diamètre oblique du D.S Descente associée à une rotation Dégagement dans un diamètre antéro ro-postérieur dans la fente des releveurs Ces trois «accouchements» se télescopent: t Le dégagement d du siège est contemporain de l engagement des épaules, le dégagement d des épaules est contemporain de l engagement de la tête dernière re

7 quelques principes au moment de l accouchement Équipe sur place Préparer le matériel pour l accouchement (forceps à branches parallèles) les) Perfusion d ocytocine et R.A.M. Pas de rér injection de périduralep Début des efforts expulsifs seulement lorsque le siège est sur le périnp rinée

8 Quelques principes au moment de l accouchement (2) Pas de manœuvres avant le dégagement d du siège Épisiotomie non systématique : prévention de la tête dernière re sur le périnp rinée manoeuvres (mains sur les hanches) Accompagnement Traitement d une d anomalie

9 Dos du fœtus f en avant pied Axe de progression Axe ombilico-coccygien coccygien

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12 Ampliation du périnp rinée

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15 Complication Transformation d un siège complet en siège semi-décomplété, par accrochage d un pied sur l arc antérieur du bassin

16 Accouchement des épaules

17 Symphyse pubienne

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19 Fente des releveurs

20 Complication Relèvement des bras avant engagement des épaules : Lié à une faute en généralg traction ou expression utérine en dehors d une d contraction et d un d effort de poussée

21 Manœuvres pour traiter le relèvement des bras Abaissement des bras Lovset

22 Manœuvre d abaissement des bras Bras postérieur = ici bras droit Dos en avant et à gauche

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26 Bras droit en avant du tronc fœtal (vue par transparence)

27 Manœuvre de Lovset

28 Vue d au dessus Plan antérieur de la femme Bras droit Bras gauche Plan postérieur de la femme

29 pubis Vue d au dessus Occiput et dos foetal Bras droit Bras gauche promontoire

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31 Manœuvre de LOVSET Bras gauche Bras droit

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33 Bras droit Bras gauche

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35 Bras gauche

36 Manœuvre d accompagnement d de l accouchement de la tête dernière re Bracht Wigand-Martin I et II

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38 WIGAND-MARTIN I 2 Doigts ds la bouche

39 WIGAND-MARTIN II

40 Complications: accouchement de la tête Rétention de la tête sur le périnp rinée Prévention = épisiotomie Rétention de la tête au détroit d moyen Prévention : pelvi-scanner Pas de tentative voie basse si BIP > Bi-épineux Rétention de la tête sur le col Prévention : ne faire pousser que lorsque le siège est sur le périnp rinée e maternel Pas de VB si fœtus f hypotrophe en particulier dysharmonieux Rétention de la tête au dessus du détroit d supérieur Prévention : Confrontation foeto-pelvienne

41 Manœuvre de traitement de la rétention de la tête dernière re Mauriceau Forceps

42 MANŒUVRE DE MAURICEAU 3éme TEMPS 2éme TEMPS 1er TEMPS

43 maintien à la verticale par un aide occiput sous la symphyse

44 Champetier de Ribes 44

45 En pratique à Port-Royal Tentative de VME à SA Salbutamol suppo 30 mn avant tentative RCF avant et après s tentative de VME CS le lendemain de la tentative de VME Information de la patiente Voie d accouchement discutée systématiquement en Staff Biométries récentes, r pelviscanner, dossier médical m et obstétrical trical

46 Indication de césarienne c programmée e (39 SA) si : Refus de la patiente Placenta bas inséré Un des diamètres < limites établies PRP= 10,5 / TM=12,0 / Bi- épineux = 9,5 BIP > 98 mm, BIP > Bi-épineux Suspicion de macrosomie (écho( + clinique)

47 Ce qui n entre n pas dans la décision Type de siège Parité prématurit maturité Cicatrice utérine Quantité de LA malformation utérine

48 Conduite du travail stricte et revue systématiquement le lendemain matin au staff Ocytocine et RAM autorisée e mais sur indication Péridurale conseillée e (prévenir l anesthl anesthésiste siste avant ré-r injection en fin de dilatation) Césarienne si : accouchement Stagnation d une heure sous ocytocine Ocytocine systématique à dilatation complète Équipe au complet à l accouchement Début des efforts expulsifs partie moyenne-partie basse Accouchement réalisr alisé par l interne l (ou la sage-femme) Manœuvres systématiquement