Douleur abdominale chez l enfant et Helicobacter pylori

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1 Douleur abdominale chez l enfant et Helicobacter pylori Mostefa MOUBRI CHU Hussein Dey - Alger Constantine - 24 Octobre 2013

2 Nesrine 9 ans Consulte pour épigastralgies Antécédents familiaux: - Père ulcéreux. Mère RAS - Niveau socio-économique mauvais (habitat précaire, promiscuité++) Histoire de la maladie: - DAR épigastriques à type de torsion depuis 05 mois - Nombreuses consultations sans résultats Examen clinique: RAS - Bon état général - Abdomen normal, a peine sensible en épigastrique

3 Douleurs abdominales récurrentes de l enfant Définition: 3 douleurs en 3 mois altérant les activités normales de l enfant (APLEY)

4 Place d H.pylori dans les douleurs abdominales de l enfant 30 à 90% selon les séries (Helicobacter 2003) Algérie: - 43% (Helicobacter 2006) - 71% (Moubri M Thèse 2011) Forte association entre DAR et H.pylori, mais NS* (Indes 77%; Turquie 89%) * Moubri M et al. Colloque Helicobacter pylori, Alger 2004, 2008, 2010

5 H. pylori & douleur abdominale récurrente Une méta-analyse sur 45 études pédiatriques : Conclue pas d évidence d association entre DAR et l infection à H pylori chez l enfant (Macarthur C et al, JAMA 1995) Une méta-analyse: Conclue pas de relation entre DAR et l infection à H pylori chez l enfant (Spee LA, PEDIATRICS 2010) Pas de lien significatif en cas-contrôles

6 Faut-il faire une FOGD? Oui

7 Constatations de l endoscopie digestive Gastrite nodulaire de siège antral

8 Prévalence de la gastrite nodulaire chez l enfant de la région d Alger N = 160 enfants symptomatiques N = 112 enfants Hp (+) % 68% Enfants Hp (-) Enfants Hp (+) Gastrite nodulaire Autres Gastrite nodulaire est hautement caractéristique de l infection à Hp, apanage du grand enfant. * Moubri M Thèse 2011

9 Faut-il rechercher Hp devant des douleurs non ulcéreuses de l enfant? 1) Recommandations pédiatriques: NON 2) EHSG (Maastricht III): OUI Symptômes digestifs hauts persistants inexpliqués Malfertheiner P, et al. Gut 2007, ESHG (European Helicobacter Study Group)

10 Faut-il rechercher Hp devant des douleurs non ulcéreuses de l enfant? 1) Recommandations pédiatriques: NON 2) EHSG (Maastricht III): OUI Symptômes digestifs hauts persistants inexpliqués Malfertheiner P, et al. Gut 2007, ESHG (European Helicobacter Study Group)

11 Comment rechercher Hp chez l enfant? Fibroscopie OGD + B x gastriques (antre + corps) Test rapide à l uréase Anatomo-pathologie Culture Koletzko S, et al. JPGN 2011

12 Quels précautions prendre avant la réalisation des tests dans la recherche Hp? Pas de prise récente d antibiotiques ou d antisécrétoires (IPP) pendant les 4 semaines précédant la réalisation des tests * ESPGHAN, NASPGHAN, LARH

13 Conclusions d endoscopie de Nesrine (1) - Gastrite nodulaire - Test rapide à l uréase (+) - Biopsies gastriques multiples (histologie + culture)

14 Par quels autres tests rechercher l infection à H.pylori? Examen anatomopathologique

15 Paramètres du sydney system LESIONS HISTOLOGIQUES ANTRE FUNDUS absent minime modéré sévère absent minime modéré sévère Charge Hp Inflammation chronique Activité Atrophie Métaplasie intestinale Follicule lymphoide

16 Histologie Compte rendu anatomopathologique de Nesrine: - Hp ++ H.pylori - Gastrite chronique ++ - Activité ++ - Atrophie + - Folliculaire ++ H.Pylori (coloration Giemsa modifié)

17 Profil histologique*des gastrites chez l enfant algérien Hp + L infection à H. pylori induit une gastrite histologique ce qui peut être la cause DAR. (Helicobacter = Gastrite) La gastrite folliculaire est généralement corrélée à la gastrite nodulaire. Le taux d activité élevé (56%) est à souligner. Un taux élevé d atrophie (31%) chez l enfant constitue un élément d interrogation qui nous a beaucoup interpellé. * Moubri M Thèse 2011

18 Degré de sévérité des lésions histologiques N Evaluables Absente Légère Modérée Sévère Activité (44%) 55 (50,5%) 6 (5,5%) Atrophie (17,4%) 56 (51,4%) 32 (29,4%) 2 (1,8%)

19 Autres tests diagnostiques effectués Antigènes dans les selles: Ac monoclonaux (HpStAR): Hp (+) Breath -Test: positif (+) Culture + étude de sensibilité aux ATB (E-test): Hp (+), Résistant au Métronidazole

20 Comment affirmer le diagnostic d infection à H.pylori chez l enfant? Diagnostic de certitude* de l infection à H.pylori Histologie + TRU Positivité et/ou Culture * ESPGHAN, NASPGHAN, LARH

21 Faut-il traiter? Oui

22 Quel schéma thérapeutique allez vous proposer à ce patient? Inhibiteur Pompe à Protons (IPP) + 2 Antibiotiques Oméprazole (O) Amoxicilline (A) Métronidazole (M) Clarithromycine (C) * ESPGHAN, NASPGHAN, LARH

23 Quel traitement de première ligne proposé? OAC OU OAM

24 Schéma OAC 7 Guidelines et consensus recommandent cette trithérapie en 1 ère ligne Taux d éradication insuffisant au regard des seuils d efficacité exigés

25 Taux d éradication avec les trithérapies OAC 7 jours 100 % Taux d'éradication , Taux d éradication moyen = 71,7% (méta-analyse de R.Khurana,2007)

26 Taux d éradication avec les trithérapies OAM (dose classique métronidazole) % 100 OAM 7 : 67% OAM 14 : 72% Faber Oderda Nguyen Chen Zeroual Taux d éradication moyen = 76,6% (méta-analyse de R.Khurana, 2007)

27 Résultats thérapeutiques OAM 10 vs OAC 7* % éradication p = 0,03 71% 88% 68% 80% OAC 7 OAM PP OAC 7 n=55 OAM 10 n=50 *Moubri M Thèse 2011 ITT OAC 7 n=57 OAM 10 n=55

28 Le traitement préconisé pour Nesrine OAM 10

29 A Quelle Posologie? Médicaments administrés en 2 prises per os : - Oméprazole (Mopral R ) : 1 mg/kg/j - Amoxicilline (Clamoxyl R ) : 50 mg/kg/j - Métronidazole (Métrogyl R ) : 40 mg/kg/j - Clarithromycine (Zeclar R ) : 15 mg/kg/j

30 Faut-il contrôler? Oui

31 Quand et comment contrôler l éradication de H.pylori et par quels tests?

32 Quand contrôler? Le contrôle de l éradication après traitement est nécessaire Littérature : 4 à 6 semaines après arrêt traitement LARH : 8 à 12 semaines après traitement anti-hp initial (améliorer la sensibilité des tests)

33 Comment contrôler? Littérature : - Test respiratoire* à l urée marquée C Recherche de l antigène Hp dans les selles par ELISA Fiables, validés et indiqués pour le contrôle d éradication Algérie : - Idéalement, Test respiratoire (si disponible) - A défaut, Recherche de l antigène Hp dans les selles par ELISA - Histologie + TRU * ESPGHAN, NASPGHAN

34 Sensibilité des tests diagnostiques avant et après traitement anti-h.pylori (N=112) 4 13% % éradication ,5 99 Avant TRT Après TRT UBT TRU Histologie HpStAR Culture *Moubri M Thèse 2011

35 Evolution Post traitement Nesrine revue 02 à 3 mois après traitement anti-h.pylori Clinique: la patiente se plaint toujours d épigastralgies mais d intensité et de fréquence réduites.

36 Conclusions d endoscopie de Nesrine (2) 3 mois après traitement d éradication FOGD de contrôle: persistance Gastrite Nodulaire Test rapide à l uréase: négatif (-) Biopsies gastriques multiples (histologie)

37 Tests diagnostiques post traitement effectués HISTO: GC +, Activité -, Folliculaire +, Atrophie +, Hp - ANTIGÈNES DANS LES SELLES (Ac monoclonaux:hpstar): Hp (-) BREATH-TEST: négatif (-)

38 H.pylori est-il éradiqué? Oui

39 Diagnostic de certitude de l éradication de H.pylori Eradication = Négativité du ou des tests diagnostiques effectués* * ESPGHAN, NASPGHAN et LARH

40 Conclusion H.pylori est éradiqué

41 Que pensez vous de cette évolution post thérapeutique malgré l éradication? Persistance de douleur abdominale Persistance de la gastrite nodulaire

42 Devenir des DAR après TRT: étude thérapeutique Eradication inefficace sur le traitement de la douleur 100% 35 enfants douloureux 23.7% Hp+ 80% 70% 87% Douleurs persistent chez : % Hp % Hp+ non éradiqués pendant 20 mois 60% 40% 20% 30% 13% DAR - DAR + 0% éradiqués (Hp-) non éradiqués (Hp+) Viala J,Lin. Hepatogastroenterology. 2006

43 Devenir des DAR après TRT: étude thérapeutique Eradication inefficace sur le traitement de la douleur 111 enfants douloureux 71,8% Hp+ 100% 80% 89% Douleurs persistent chez : - 49% Hp- - 89% Hp+ non éradiqués pendant 03 mois 60% 40% 20% 51% 49% 11% DAR - DAR + 0% éradiqués (Hp-) non éradiqués (Hp+) Moubri M Thèse 2011

44 Devenir des GN après TRT: étude thérapeutique Eradication inefficace sur l évolution endoscopique de la gastrite nodulaire* 100% 94% 73 Gastrites Nodulaires Hp (+) 80% La GN persiste chez : - 53,6% Hp ,1% Hp +, non éradiqués pendant 03 mois 60% 40% 20% 54% 46% GN + GN - 6% 0% éradiqués (Hp-) non éradiqués (Hp+) * Moubri M Thèse 2011

45 La persistance de la GN malgré l éradication de Hp est une donnée classique 100% 54% 60% Algérie Japon Russie Evolution endoscopique de la gastrite nodulaire n est pas prédictive du succès du traitement éradicateur. Moubri M et al. 6eme colloque international sur Hp 2011, Kato S, et al. Pediatrics 1997, Nijevitch AA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2000

46 Que faut-il retenir?

47 Enfant présentant des douleurs abdominales persistantes ou graves Endoscopie haute + biopsies Le but essentiel de l examen endoscopique est : - Etude de la muqueuse digestive en vue de l identification d une cause physiopathologique des DAR - Non pas la recherche de H. pylori seulement Si H.pylori est identifié après une endoscopie, un traitement d éradication est recommandé Jones NL et al, Can J Gastroenterol 2005

48 Aim = eradication of H.pylori Combination of 2 antibiotics with PPIs TRT anti-h.pylori Trithérapie (IPP+ 2 ATB) - Amoxicilline, ATB clé dans le TRT anti-hp (pas de résistance) - Métronidazole 1 ére ligne (Résistance stable pouvant être «forçée» par augmentation dose) - Clarithromycine: Résistance en augmentation Intérêt en 2 éme ligne?

49 Problèmes spécifiques à la Clarithromycine Évolution dans le temps de la résistance primaire des souches H.pylori aux ATB 100% Mtz 80% Cla Mtz + Cla 60% 40% 41% 48% 37% 20% 0% 7% 11% 13% 5% 7,7% 7% Année Résistance primaire amoxicilline = Nulle

50 Proposition d une stratégie thérapeutique anti-h.pylori chez l enfant en Algérie TRT 1 ère ligne OAM* 10 Echec d éradication TRT 2 ème ligne OAC 7 Echec TRT 3 ème ligne Culture + Antibiogramme (Traitement guidé 14 jrs) - Thérapie séquentielle - Trithérapie à base de Bismuth?** * Posologie du métronidazole = 40 mg/kg/j, ** Non disponible en Algérie

51 Conclusion Les épigastralgies ne sont pas une indication pour rechercher l infection à H.pylori European Helicobacter Study Group, Pediatric Task Force (EHSG): Recommande la recherche de l infection à H.pylori par une endoscopie avec des biopsies gastriques que lorsque la symptomatologie est forte suggestive d une maladie organique (éliminer les autres causes organiques connues) L évolution de la douleur abdominale n est pas prédictive du résultat thérapeutique anti-h.pylori.

52 merci

53 Place de la culture dans la prise en charge des échecs des traitements de première ligne Elle est systématique

54 Faut-il maintenir des IPP au longs cours après obtention de l éradication Non (toute épigastralgie ne requière pas des IPP) Gastrite nodulaire persistante (pendant 01 mois)

55 Pas d IPP pour Rome Toute épigastralgie ne requière pas des IPP: Il n est pas recommandé de traiter un enfant par IPP en cas de dyspepsie, épisgatralgie, éructations, ballonnement. NB: A distinguer des douleurs de gastrite ou d ulcère Rasquin and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/AdolescentGastroenterology 2006;130: AFSSAPS 2008

56 Hp et PTI Rechercher et traiter Hp si : Prolongé Grave Toujours?

57 Hp et Anémie Lien non formel mais Eradication recommandée si : HP+ Anémie ne cède pas La recherche du H. pylori devrait être envisagée chez les enfants atteints d une anémie ferriprive réfractaire lorsque aucune autre cause n a été retrouvée* * ESPGHAN, NASPGHAN